宫颈leep知情同意书
LEEP刀手术同意书
兴义阳光医院
妇科宫颈LEEP刀手术知情同意书
患者姓名性别年龄病历号床号
诊断：拟诊手术方式：
医生已告知我上述疾病，需要在麻醉下举行宫颈LEEP刀手术。
我已了解LEEP刀是目前国内先进治疗宫颈疾病手段，有效预防宫颈癌。
医生已告知我可能发生的风险，我已了解此手术可能发生的风险及医生的对策：
（1）术中术后出血；（2）继发感染；（3）宫颈机能不全（习惯性流产）；（4）宫颈口粘连、闭经、痛经、宫腔积血。
（5）因该操作是医生按照临床经验举行，因此可能所取组织没有取到病理转变部位，该检查仍有漏诊可能；
（6）患有高血压、心脏病、慢性糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史，
以上这些风险可能会加大。
我已了解我个人的病情，需要进行上述治疗，一旦发生上面所说的风险和不测，医生会积极的应对措施。
患者知情选择：
1、我的医生已告知我将进行上述手术治疗及可能发生的并发症和风险，回答
了我
关于这次手术及术后的相关问题。
2、我同意进行上述手术治疗。
3、我权利委托医师对于手术涉及的病变组织或标本举行病理学检查。
患者签名：年月日患者授权人签名; 年月日
医生陈述：我已告知患者将此次进行的LEEP刀术及术后可能发生的并发症及风险、可能存在的其它
治疗方法向其进行了解释回答，并已交待了术后相关注意事项。
医生签名：年月日。
利普刀手术知情同意书
利普刀手术知情同意书-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
利普刀手术知情同意书
手术者姓名性别年龄住院号床号门诊号
住址联系电话手术名称
LEEP刀技术是采用高频无线电刀通金属丝由电极尖端产生超高频电波，瞬间完成各种切割、止血等手术目的，通过其产生的生物高热效应直接作用于病变组织，使病变组织发生不可逆转的凝固、变性、坏死，直至被机体吸收或排出，以达到消除病变、保全子宫的目的。
手术风险：
1、术中出血、损伤周围正常组织。
2、术中呼吸心跳骤停。
3、术后白带增多、感染，糜烂面增大。
4、术后糜烂面不愈。
5、盆腔炎等。
术后注意事项：
1.保持外阴清洁，勤换内裤、卫生巾。
2.术后15天，25天，55天分别复查。
3.禁同房一个月，禁盆浴。
4.其间有白带多、异味、外阴或是阴道瘙痒，一定要到医院检查。
5.个别患者有轻微下坠感，第二天即可好转。
6.术后一周阴道有少量淡黄色水分泌物，第二周后量减少，半个月后好转。
7.治疗后7—14天左右有少量出血，可以不必治疗；如出血量如月经量，色鲜红，应及时到医院止血。
8.宫颈糜烂手术后注意适当休息，不宜熬夜、不宜做重体力活，少吃辛辣食物。
本人已知情，同意手术。
患者（家属）签字：年月日
负责医生签字：年月日
2。
宫颈Leep术知情同意书
宫颈Leep术知情同意书
该手术较其他宫颈手术更为方便，手术时间短，出血少，无组织碳化，不形成疤痕，术后不影响组织弹性。
因诊断需要术后进一步做病理检查减少宫颈恶变的漏诊。
术后注意：
1、必须是在无生殖道炎症的情况下，于月经干净后3-7天进行。
2、术中有出血的可能。
3、术后有阴道少量排液和出血，持续2-4周为正常。
出血多于月经量需压迫及再次凝固止血。
4、术后禁止性生活2-3月，慎用阴道冲洗。
5、注意外阴卫生，如出现下生殖道感染或腹部不适症状需对症处理。
6、术后1周复诊，查看病理检查结果，如为恶性，需进一步手术治疗。
7、术后如有宫颈狭窄需行宫颈扩张术。
我已完全了解以上情况，自愿接受
手术，愿意积极配合医生，对可能发生的问题表示理解。
受术者签名：电话：
谈话医生签名：
伊人妇科医院
年月日。
宫颈LEEP刀术知情同意书
鄂托克前旗医院术前记录住院号：姓名年龄性别初诊日期年月日住址电话主诉：现病史：既往病史：药敏史：月经史：初潮年龄岁经期天周期天经量：多中少痛经：无轻重末次月经年月日婚育史：未婚已婚孕次产次哺乳：否是（个月）体格检查：体温℃脉博次/分血压 / mmHg 心肺腹部其他妇科检查：外阴阴道宫颈子宫附件辅助检查：血常规血型 Rh 乙型肝炎病毒表面抗原丙肝梅毒血清试验 HIV心电图其他初步诊断：处理方案：医生签名：年月日鄂托克前旗医院宫颈 LEEP 刀手术知情同意书患者_________ 年龄___ 岁联系电话___________________ ，诊断_______________________ _，拟定于______年____月____日行宫颈LEEP刀手术，以达到_______________________目的。
宫颈LEEP刀术是采取高频电刀利用LEEP金属丝由电极尖端产生3.8mhz超高频电波，接触身体组织产生高热，使细胞内水分形成蒸汽波来达到各种切割、止血等手术目的。
可进行宫颈赘生物摘除术、宫颈环形电切术、宫颈锥切术，分别适用于宫颈赘生物、宫颈尖锐湿疣、宫颈糜烂、宫颈上皮内瘤变等宫颈疾病的治疗。
具有出血少、无痛苦、组织无炭化、操作简便、愈合时间短、愈合效果较好等优点，同时又具有治疗、诊断双重效果。
术后休息30分钟，无明显阴道出血即可离院。
术后一周左右可能出现阴道排液，少量阴道出血。
虽然宫颈LEEP刀术具有出血少愈合效果好等优点但仍存在一定风险并可能发生如下情况：1．手术中出血不能停止，术后创面愈合过程中出血多，需来院进一步处理。
２.宫颈粘连，术后感染，术后复发。
宫颈病变组织愈合后有原组织弹性下降。
３.若术后常规病理提示切缘或补切组织有病变累及则可能需再次宫颈LEEP刀术以进一步治疗。
４.若术后常规病理提示送检组织恶化则需二次扩大手术等。
５.其他不可预料的情况等。
宫颈LEEP刀术后注意事项：①离院后阴道出血达到或超过平素月经量，请随时来院或当地就诊②术后一周复诊，并请到妇科门诊取病理报告单③术后禁性生活、禁盆浴、禁阴道冲洗3月。
宫颈LEEP刀手术知情同意书
宫颈L E E P刀手术知情
同意书
标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]
常德华山医院
宫颈LEEP刀手术同意书
姓名年龄地址电话
术前诊断：
执行手术名称：
我院接受您的委托，对你的疾病进行治疗。
医师针对患者的病情，告知了目前可进行的治疗方案，且说明了优、缺点。
经向患者充分告知，医患达成一致，选择了上述手术方案。
由于个体差异，依据现有医学科学技术诊断的条件，实行该手术可能出现以上无法预料或者不能防范的医疗风险：
1)麻醉意外。
2)术后出血，严重者需再次手术或介入治疗。
3)术后感染。
4)切除组织送病检，若为恶性病变则需要再次手术，手术范围将扩大。
5)术中术后可能发生无法预料的风险及并发症。
6)其他：
本医师已充分向患者（患者近亲属、授权委托人）交接并说明，一旦发生所述情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，请患者及家属配合治疗。
若同意，书面表明并签字。
是否同意手术：
患者（家属）签名：谈话医生签名: 日期：年月日日期：年月
日。
利普刀同意书Microsoft Word 文档 (3)
利普刀治疗手术知情同意书
受术者姓名：年龄：性别：科室：
联系电话：手术名称：
原理：利普刀磁热点击作为一种非入侵性的，由计算机工作站控制，通过细如发丝的点击，把电能转换为热能聚焦于病变部位，使糜烂创面均匀修复，并促进组织重建。
改善微循环，从而恢复宫颈如初。
优点：1、可以达到非常准确精细的手术效果。
2、不会产生瘢痕，手术时间短，平均3-5分钟。
3、操作简单，患者痛苦小，随治随走。
适应症：慢性宫颈炎，宫颈糜烂、宫颈息肉、宫颈肥大、宫颈腺囊肿、前庭大腺囊肿/脓肿、各类炎性增生、癌前病变（CIN1ORCIN2）锥切等妇科疾病。
禁忌症：
1.急性生殖道炎症
2.性传播性疾病。
3.宫颈浸润癌
4.生殖道畸形
5.血液系统疾病并有出血倾向者
6.高血压
7.严重的肝肾功能障碍。
手术风险：
1.术中术后出血、损伤周围组织
2.术后白带增多、感染。
3.术后愈合不良，需再次手术
4.盆腔炎
5.心跳骤停
术后注意事项：
1-2周脱痂时可有少许出血，都是属于正常情况
2.治疗后4-8周禁盆浴、性交和阴道冲洗
3.治疗后需定期到医院复查，观察创面愈合情况直到痊愈，同时注意有无宫颈狭窄等情况。
4、饮食清淡，禁吃辛辣刺激性食物。
我已经详细阅读以上内容，对医师的告知完全理解，经慎重考虑。
我决定做此手术。
患者签名：
手术医师签名：
日期：年月日。
宫颈手术知情同意书new
XXX医院
子宫颈手术（LEEP）知情同意书患者姓名：年龄：床号：住院号：
联系电话：身份证号码：
临床诊断：
患者因初步诊断为，为明确诊断，驱除病灶，建议对患者进行子宫颈环切术（LEEP）、活检术及病理检查，该手术一般是安全的，但由于医学的局限性和个体差异，存在一定的风险，现告知如下，包括但不限于：
1、出血；
2、感染；
3、因病变面积大，病变边缘一次不能切净，需二次或三次LEEP手术；
4、宫颈管粘连，继发不孕；
5、其他如：
为最大限度避免上述风险的发生，促进患者术后恢复，请患者注意以下事项：
1、术后两月内禁止性交、游泳和过度劳累，以免致手术创面出血感染；
2、术后1-2周内出现阴道排液增多或少量阴道出血是正常的，如出血量明显超过月经量需回院复诊；
3、体温如超过37.5℃应回院复诊；
4、术后严格按照医嘱用药，并按照预约时间来院随访检查；
5、术后24小时须回院取纱布。
我对手术的风险以及术后应当注意的相关事项已知悉并理解，愿意接受该手术并承担相应风险。
患者/家属签名：
代理人签名：
医生签名：代理人与患者关系：
年月日。
宫颈手术知情同意书三篇
宫颈手术知情同意书三篇篇一：宫颈LEEP刀术知情同意书患者__________，_____岁，联系方式___________________，诊断___________ _____________，拟定于______年____月____日行宫颈LEEP刀手术，以达到___ ____________________目的。
宫颈LEEP刀术是采取高频电刀利用LEEP金属丝由电极尖端产生3.8mhz超高频电波，接触身体组织瞬间产生高热，使细胞内水分行成蒸汽波来达到各种切割、止血等手术目的。
可进行宫颈赘生物摘除术、宫颈环形电切术、宫颈锥切术，分别适用于宫颈赘生物、宫颈尖锐湿疣、宫颈糜烂、宫颈上皮内瘤变、宫颈原位癌等宫颈疾病的治疗。
具有出血少、无痛苦、组织无炭化、操作简便、愈合时间短、愈合效果较好等优点，同时又具有治疗、诊断双重效果。
术后休息30分钟，无明显阴道出血即可离院。
术后一周左右可能出现阴道排液，少量阴道出血。
虽然宫颈LEEP刀术具有出血少愈合效果好等优点但仍存在一定风险并可能发生如下情况：1．手术中因出血不能停止，需入院进一步处理。
2．术后创面愈合过程中出血多，需来院进一步处理。
3．宫颈粘连4．术后感染5．宫颈病变组织愈合后原有组织弹性下降6．术后复发7．若术后常规病理提示切缘或补切组织有病变累及则可能需再次以宫颈LEEP刀术治疗8．若术后常规病理提示送检组织恶化则需二次扩大手术或其他不可预料的情况等宫颈LEEP刀术后注意事项：①离院后阴道出血达到或超过平素月经量，请随时来院或当地就诊②术后一周复诊，并请到妇科门诊服务台取病理报告单③术后禁性生活、禁盆浴、禁阴道冲洗3月④禁骑车2月，注意外阴清洁卫生，注意营养休息，避免劳累及剧烈运动⑤按医嘱用药，定期复诊患者或其法定代理人声明：对宫颈LEEP刀术的必要性以及可能出现的各种情况表示知情理解，同意进行宫颈LEEP刀术，签字为证：____________________ ____________________医院经治医师签字：___________________(对本知情同意书如有不理解，请勿签字)年月日咨询联系电话妇科门诊........LEEP刀室..........篇二：子宫颈L eep刀环行电切术知情同意书本人因患有：1、慢性宫颈炎：宫颈糜烂（轻、中、重）；宫颈息肉；纳氏囊肿；宫颈肥大；宫颈管增生。
LEEP手术知情同意书
LEEP手术知情同意书姓名年龄床位住院号一、疾病诊断与手术治疗名称：经过必要的检查和分析，术前诊断：目前需行的手术方式：1型（）:2型（）:3型（）二、手术治疗的并发症和风险：鉴于目前医学技术条件的限制，在术中、术后可能出现并发症和手术风险。
现特向患者告知如下：1、为了减轻手术时患者的痛苦，有时需要给患者应用一些止痛、镇静药物，可能出现过敏、恶心等副反应。
2、发生心血管意外，由于疼痛、紧张等刺激、加之患者可能合并心脑血管疾患，可能发生血压升高、脑出血、卒中、心肌梗塞等心脑意外。
3、术时损伤邻近组织、局部出血较多，心要时需输血。
4、术后继发性出血，术后3周内约有2%-4%患者可能发生出血较多。
5、术后阴道分泌物增多，约持续2周左右消失，但有5%患者可能持续数周以上。
6、术后有宫颈管狭窄、感染、不孕的可能。
7、术后病理报告若为恶性需扩大手术范围，如行全子宫切除等。
8、出现医学无法解释的并发症。
9、LEEP手术可能重复应用，术后治愈率大约95%-96%，但不意味着病变不复发。
故术后要定期随访，定期作细胞学随访和阴道镜评估。
目前，医师已经做好相关术前准备，并尽可能提供合理的手术方案，以期达到最佳疗效，并就疾病诊断、手术方案以及手术治疗并发症和风险向患者（患者委托人、患者家属）作详细解释。
手术医师签名：签字日期：三、患者（患者委托人、患者家属）意见：患者（患者委托人、患者家属）听取医生所作详细说明和解释，并在认真阅读上述内容、询问有关事项后，经慎重考虑，表示完全理解以上手术方案和手术风险（共项）愿意承担各项风险带来的后果，并配合医护人员共同完成手术。
是否同意手术方，签字为证患方意见：术中、术后如遇到特殊情况全权委托处理。
患者签名:或患者委托代理人签名:患者家属签名:与患者关系:签字日期：。
LEEP(高频电波刀)手术知情同意书
澜沧东方医院LEEP（高频电波刀）手术知情同意书病人姓名______________性别______年龄________，于________年_______月_______日在我院就诊，现诊断为______________________________。
经医生研究后提出需手术治疗，医生向我们详细说明了有关手术的各种问题：如手术的必要性、危险性，手术中及手术后可能发生的问题等，我们慎重考虑后，决定愿意与医生合作，对手术中及手术后可能发生的各种问题能够谅解，同意接受手术治疗。
有关手术中及手术后可能发生的问题如下：1.部分患者一次不能完全治愈，需再次治疗；2.术后阴道有较多分泌物，甚至可夹少许血性分泌物，需用护垫或卫生巾；3.脱痂期（术后10天左右）有少数患者出血较多，严重者需住院治疗；4.术后感染，严重者需住院治疗；5.宫颈粘连；6.书中出血量多，必要时需改行经腹全子宫切除术；7.其他意外或并发症；8.复查。
手术前后的注意事项：1.手术前后应按医生要求完善各项检查；2.手术应在月经干净后3——7天内进行，且在此期间不能同房，检查无阴道炎及其他炎性疾病；3.术后2月内严禁性生活及盆浴；4.术后阴道出血多及发热、腹痛等，请及时到医院就诊；5.按医生指导服药；6.术后3月，月经干净后复查。
受术人签字_______________身份证号___________________________________________联系电话_____________________________医生签字___________________澜沧东方医院___________年_______月_______日。
利普刀手术知情同意书
利普刀手术知情同意书姓名: 性别: 年龄: 住院号: 床号: 门诊号:住址: 联系电话:术前诊断:患者因患: 疾病，需行利普刀,LEEP,手术治疗，现对本手术优缺点予以说明。
子宫颈自凝刀治疗与激光，微波及锥切相比。
具有操作快速、简便、并发症少，经济安全等优点，在切除病变的同时，完整的保留组织标本。
具有诊断和治疗的双重功效。
一、主要优点:1、可以达到传统电刀达不到的非常精细的手术效果;2、不易产生传统电刀切割时组织被拉长、碳化现象，可以得到不影响病理检查的完好组织标本，对临近组织伤害小;、3、疼痛少、不易留下斑痕;并以症,出血、感染,少;4、没有电流通过身体的危险;5、电极板不需涂电极膏，不会有烧伤的危险;6、手术时间短，操作简单，疼痛轻，经济。
二、主要适应证:1、慢性宫颈炎、宫颈糜烂、息肉、白斑;2、CIN-I或残留CIN-I不能按期追踪或无条件随访者;3、CIN-II或CIN-III,仅指要求生育、年轻、病变范围小的患者,;4、怀疑宫颈不典型鳞状细胞或有病状的宫颈外翻;5、宫颈湿疣、亚临床HPV感染，阴道及外阴湿疣;6、病灶扩展至子宫颈管内，经直接活检，但组织学未能确定病变性质;7、怀疑为早期浸润癌，需进一步组织学检查确定诊断者。
注意:?利普刀,LEEP,不适应疑为浸润癌或原位癌侵犯腺体的患者治疗;?大于或等于CIN-II的行锥切手术;?小于CIN-II或宫颈糜烂行治疗手术;?ASCUS或CIN-I得行活检术;三、利普刀,LEEP,术禁忌症1、急性子宫颈炎;手术可引起炎症扩散，并增加出血机会;2、妊娠:3阴道出血原因未明4子宫颈浸润癌;5不合作的病人四、这是一种比较安全的手术，但在少数情况下可能出现以下情况，如1、宫颈刺激综合症;因刺激宫颈引起迷走神经兴奋，至恶心、呕吐，心率减慢、血压下降、少数严重者危及生命;2、少数因热刺激引起疼痛;3、术中术后大出血，发生率约1%，若有发生需住院治疗;4、感染:轻者创面延期愈合，重者引起败血症危及生命;5、术后流血排液一月余;您如对上述情况已经知晓，状并能对术中术后出现的并发症表示理解，并配合医生治疗请签字:患者,代表人,签名:患者的近亲属签名,注明与患者的关系,;手术医师签名: 时间: 年月日时分麻醉同意书患者: 因患拟在麻醉下行手术治疗，手术医师和麻醉医师本着负责的精神和高尚的医德，严肃认真地进行各项操作，但仍有可能出现如下并发症或麻醉意外; 1 、术前禁食禁饮6小时;2、术中可能发生误吸、返流、呼吸抑制、循环衰竭;3、术中及术后子宫颈出血、感染、宫颈粘连等情况;4、术中可能发生过敏或不可以预想的特异病症所致的人体伤害;5、其它;以上情况一旦发生，医护人员将尽力救治，希望家属及患者单位表示理解，并同意施行手术和麻醉。
LEEP手术同意书
**** 医院
L E E P手术知情同意书
姓名：年龄：生育：□有□无
住址及电话：
临床诊断：
□宫颈糜烂（Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°）
□宫颈息肉
□宫颈囊肿
□外阴、阴道、宫颈、肛周增生物（尖锐湿疣、乳头状瘤）
□前庭大腺囊肿/脓肿（左右）
其他：
LEEP手术可能出现以下情况：
1.宫颈刺激综合症：因刺激宫颈引起迷走神兴奋，致恶心、呕吐、
心率减慢、血压下降、少数严重者危及生命。
2.手术中可因炎症导致出血过多，一般情况下给予局部压迫或特
殊用药后可止血，严重者需住院观察。
3.术后第一周为伤口水肿渗出期，第二周为伤口脱痂出血期，若
大于月经量的出血，需止血治疗。
4.良性宫颈病变一次手术治愈率约为95%，因病情需要有些患者
需要做二次甚至三次手术。
5.宫颈管可能粘连导致经血排出不畅，出现腹痛，需及时就诊。
6.麻醉药物过敏、毒性反应、高热等。
7.为确保治疗成功，患者需遵医嘱用药并来院复查。
8.其他：
同意上述事项，接受手术，请签字。
患者签字：
家属签字：与患者关系：医生签字：
年月日年月日。
LEEP手术知情同意书
LEEP手术知情同意书
手术知情同意书
尊敬的女士：
您好，欢迎您行术，手术是治疗宫颈病变的有效方法，我们将竭诚为您提供高质量的医疗服务
您目前的诊断为：
为了充分尊重您对病情的知情权和对治疗的选择权，并行我们应尽的告知义务，现将您病情、预后、治疗方案、以及相关的并发症等问题向您讲明，希望您在了解病情的基础上慎重考虑并积极配合治疗，以便提高疗效、减少并发症和后遗症，手术是一种侵入性和性治疗方法，可能出现以下意外情况和手术并发症：
1 术中出血
2 术后一月内有黄色分泌物、并且可能伴有少许出血或洗肉水样黄色分泌物若出血多，及时就诊一月后大部分患者症状消失
3 术后感染
4 宫颈管狭窄、梗阴、宫腔积液、宫颈机能不全等
5 损伤邻近组织器官
6 手术效果不理想，或术后复发，可能需要再次手术或其他治疗
7 若术后病便报告为恶性病变需再次入院手术
8 其他
对于以上可能出现的意外情况和手术并发平，我们已给予充分关注并做好了各种预防和应对措施，并将在术后尽一切可能避免其发生如果出现这些问题，我们会及时采取适宜的处理和治疗已将其危害降低到最小希望您能充分理解、消除顾虑、充满信心、积极对待、大力支持和配合我们的治疗工作，从而减少并发症和后遗症，提高疗效和您的生活质量
患者和/或并委托人知情同意与选择
经医生解释，我们对病情、治疗方案、预后以及上述可能出现的并发症等相关问题已完全知道并理解，自愿选择手术，并愿意积极合格各项医疗工作
患者签字：年月日
被委托人签名：年月日与患者的关系：
医师签名：年月日。
宫颈手术知情同意书
.实用文档.
XXX医院
宫颈手术知情同意书
姓名：性别：年龄：床号：住院号：：
住址：预约手术日期：
符合以下诊断的打“√〞
1、宫颈糜烂〔I、II、III〕及其它良性病变〔〕
2、宫颈上皮肉瘤变〔CLN1，2，3〕〔〕
3、宫颈癌〔原位癌或微小浸润癌〕〔〕
4、宫颈湿疣/宫颈HPV亚临床感染〔〕
5、外阴/肛周湿疣〔〕
6、前庭大腺囊/脓肿〔〕
7、其它：
方式：LEEP 手术部位：宫颈〔〕、外阴〔〕、阴道〔〕、肛周〔〕
考前须知：
1、手术中可因炎症致出血过多〔3%〕，一般由医生给予局部压迫或特殊用药处理，
严重者住院观察。
2、手术第一周为伤口水肿渗出期，第二周为伤口脱痂出血期，大于月经量的出血
称为过多，发生率为3%，需止血治疗。
3、良性宫颈病第一次手术治愈约为95%，因病情需要有些病人需做二次或三次手
术。
4、为保证治疗的成功，病人需遵医嘱用药及护理并来院复诊。
经医生告知，我已理解手术的风险及考前须知。
我自愿接受该手术治疗。
患者/家属签名：
主治医师签名：日期：
.。
LEEP术知情同意书
XX医院特殊操作/治疗知情同意书宫颈电环切术1您的主诊医生是：您的经管医生是：2这是一份有关宫颈电环切术的告知书。
目的是告诉您有关医生建议您进行的宫颈电环切术相关事宜。
请您仔细阅读，提出与本次宫颈电环切术有关的任何疑问，决定是否同意进行宫颈电环切术。
3由于已知或未知的原因，任何宫颈电环切术都有可能：不能达到预期结果；出现并发症、损伤等。
因此，医生不能对宫颈电环切术的结果作出任何的保证。
您有权知道宫颈电环切术的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。
在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行宫颈电环切术。
在宫颈电环切术实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。
4拟施行的手术方案：5医生会用通俗易懂的语言给您解释：5.1 宫颈电环切术的性质、目的、预期的效果及大致费用：宫颈电环切术是目前治疗宫颈病变的有效手段,通过对宫颈癌好发部位及宫颈癌前病变的切除,减少了宫颈癌的发生。
5.2 告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险：该手术一般情况下无明显痛感,不需要麻醉,手术严重并发症不常见。
但也可能出现以下情况：口不可预计的潜在疾病发作口影响受孕、增加流产和早产的发生口术中出血、损伤口术后复发或再发口术中切除的标本破坏,影响病理诊断口手术切缘不够,需要再次手术或改行子宫切除术口术后出血、感染、宫颈管狭窄口术后仍需要定期随访口其它口术前术后诊断不一致5.3 针对上述情况将采取的防范措施基于宫颈电环切手术过程中可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护病人安全，使诊疗过程顺利完成。
1）由宫颈病变治疗经验的医生进行操作；2）术中仔细操作，严密观察。
5.4 可供选择的其它治疗方法：冷刀锥切6 担任您本次手术的医生：助手：7 拟定的手术/操作将根据您的授权和同意进行，术中如有紧急或事先没有预料的情况发生，医生将及时与家属取得联系，根据出现的情况，医生将根据专业判断采取任何必要的手术/操作。
LEEP手术知情同意书
LEEP手术知情同意书
宫颈(电环)手术知情同意书
一、适应症
1阴道镜检查或病检示Ⅱ或Ⅲ级的病例；Ⅰ或残留Ⅰ但不能按期追踪的病例； 3年轻患者Ⅲ或原位癌且要求生育的病例；
4阴道镜下子宫颈局部病灶轮廓不完全清楚，无法直接活检的病例；
5病灶扩展至子宫颈管，经直接活检，但组织学未能确定病变性质的病例；以及阴道镜检查不满意，但细胞学检查有异常者； 6宫颈炎治疗后有反复接触性出血者； 7宫颈糜烂、宫颈息肉或肌瘤； 8尖锐湿疣； 9其他特殊病例
二、注意事项
手术一般安全，同时具有诊断和治疗的双重作用，术中术后出血少，疼痛轻微，一般术后4-6周局部切口可愈合但由于个体差异，也可能出现并发症、其他意外情况或不良后果常见的有以下情况：
1术中可能出血，若出血过多可能需进行手术或其他治疗；继发性出血可能发生在术后三周内，其发生率约为2%-4%
2阴道分泌物增多一般两周左右，但有少数病人持续数周以上 3局部切口一般4-6周愈合，少数病人可能需6周以上； 4少数病人可能发生宫颈管狭窄
5不能完全切除病变，术后需继续做细胞学检查追踪观察，若术后病理诊断升级，需进一步治疗
6术后仍需定期随访少数病人可能术后复发 7术中可能因心血管隐匿性疾患突发而发生意外 8其他难以预料或防范的并发症、意外或不良后果 9其它:
如患者了解以上情况并愿意接受手术，请签字同时请注意以下事项：①若患有阴道炎必须先进行治疗后才能进行手术②术必须在月经干净3-7天内进行③术后需禁性生活、盆浴6-8周④为避免术后感染，常规给予抗生素预防感染⑤术后随访于术后第7、14、30和60天左右进行，以便观察创面愈合情况，并根据情况给予相应处理
医生签字：____________ 患者签字：____________ 年月日。
宫颈手术知情同意书
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XXX医院
宫颈手术知情同意书
姓名：性别：年龄：床号：住院号：电话：
住址：预约手术日期：
符合下列诊断的打“√”
1、宫颈糜烂（I、II、III）及其它良性病变（）
2、宫颈上皮肉瘤变（CLN1，2，3）（）
3、宫颈癌（原位癌或微小浸润癌）（）
4、宫颈湿疣/宫颈HPV亚临床感染（）
5、外阴/肛周湿疣（）
6、前庭大腺囊/脓肿（）
7、其它：
方式：LEEP 手术部位：宫颈（）、外阴（）、阴道（）、肛周（）
注意事项：
1、手术中可因炎症致出血过多（3%），一般由医生给予局部压迫或特殊用药处理，
严重者住院观察。
2、手术第一周为伤口水肿渗出期，第二周为伤口脱痂出血期，大于月经量的出血
称为过多，发生率为3%，需止血治疗。
3、良性宫颈病第一次手术治愈约为95%，因病情需要有些病人需做二次或三次手
术。
4、为保证治疗的成功，病人需遵医嘱用药及护理并来院复诊。
经医生告知，我已理解手术的风险及注意事项。
我自愿接受该手术治疗。
患者/家属签名：
主治医师签名：日期：。
利普刀手术知情同意书
利普刀手术知情同意书
手术者姓名性别年龄住院号床号门诊号
住址联系电话手术名称
LEEP刀技术是采用高频无线电刀通金属丝由电极尖端产生超高频电波，瞬间完成各种切割、止血等手术目的，通过其产生的生物高热效应直接作用于病变组织，使病变组织发生不可逆转的凝固、变性、坏死，直至被机体吸收或排出，以达到消除病变、保全子宫的目的。
手术风险：
1、术中出血、损伤周围正常组织。
2、术中呼吸心跳骤停。
3、术后白带增多、感染，糜烂面增大。
4、术后糜烂面不愈。
5、盆腔炎等。
术后注意事项：
1.保持外阴清洁，勤换内裤、卫生巾。
2.术后15天，25天，55天分别复查。
3.禁同房一个月，禁盆浴。
4.其间有白带多、异味、外阴或是阴道瘙痒，一定要到医院检查。
5.个别患者有轻微下坠感，第二天即可好转。
6.术后一周阴道有少量淡黄色水分泌物，第二周后量减少，半个月后好转。
7.治疗后7—14天左右有少量出血，可以不必治疗；如出血量如月经量，色鲜红，应及时到医院止血。
8.宫颈糜烂手术后注意适当休息，不宜熬夜、不宜做重体力活，少吃辛辣食物。
本人已知情，同意手术。
患者（家属）签字：年月日
负责医生签字：年月日。
利普刀手术知情同意书
医生签名签名日期年4月1日
5.患者应供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
6.术后注意事项：
□请于术后2个月内避免性交及盆浴
□如阴道持续出血需返院复诊，必要时行宫颈创面换药及阴道填塞止血。
患者意见：□同意□不同意手术
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
****医院
患者姓名：
性别：女
年龄：岁
病历号：
疾病介绍和治疗建议
患者初步诊断：宫颈病变：慢性宫颈炎？
需要在□宫颈局部麻醉□椎管内麻醉口静脉麻醉下进行：
□宫颈电环切术□电凝止血
手术潜在风险和对策：
宫颈电环切术（利普刀）可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同。
1.任何麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.此手术可能发生的风险：
1)心脑综合征；
2)术中或术后出血；
3)感染；
4)宫颈粘连；
5)月经失调；
6)复发；
7)术后病理结果如为恶性，须进一步治疗可能；
8)其他不可预料情况。
4.如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
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我的医生已经告知我将要进行的手术方式，此次手术及术后可能发生的并发症和风险，可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整
我理解我的手术需要多位医生共同进行
我并未得到手术百分之百成功的许诺
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等
患者签名并加盖手印签名时间年月日
如果患者无法Байду номын сангаас署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者亲属签名并加盖手印与患者关系签名时间年月日
医生陈述
我已经告示患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题
医生签名签名时间年月日
贵阳市南明区人民医院
宫颈LEEP刀手术知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我患有疾病，需要在麻醉下进行检查治疗。其目的和预期效果是：。
术前发现□宫颈柱状上皮外移□纳氏囊肿□息肉□肥大□宫颈CIN病变，现采用LEEP刀（超高频电波刀）进行治疗。
宫颈LEEP刀手术可能导致以下并发症：
1.手术时出血；
2.术后宫颈组织修复不良；
3.术后息肉复发；
4.术后继发感染。
我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能加大，以上这些风险可能会加大特殊风险或主要高危因素。
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极的应对措施