宫颈修复术知情同意书

妇科常用医疗知情同意书

15持续性异位妊娠（保留功能性手术）；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、凝血功能障碍等疾病或者有吸烟
史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
6.如果是宫内早孕，不能确定以上诊疗方法对胚胎造成的影响，是否仍要求保胎□是□否
4)经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术等可能会造成盆腹腔脏器如肠道损伤等。
2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下妇科检查/治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1)术中出血；
2)继发感染；
3)因该操作是医生根据临床经验进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能；
③介入治疗
④期待疗法
各种疗法疗效各异，各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点：
①手术创伤及并发症；
②持续性宫外孕；
③药物的全身副反应；
④可能导致不孕症或减少妊娠机会；
保守治疗失败需要手术；
保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下异位妊娠可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

妇产科各类手术同意书

精品文档妇科检查/治疗知情同意书医生签名签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1•我理解任何手术麻醉都存在风险。

2•我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3•我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：麻醉并发症，严重者可致休克、心律失常等，危及生命；术中、术后大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命；术中因解剖位置及关系变异变更术式；术中损伤神经、血管及邻近器官（输尿管、膀胱、肠管）；伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、不愈合，及手术并发症，如直肠阴道痿、膀胱阴道痿、输尿管及膀胱损伤、肠损伤、血管损伤等；脂肪、癌组织栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；呼吸并发症：肺不张肺感染、胸腔积液气胸、肺栓塞、播散性血管内凝血（DIC ）等; 心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；尿路感染及肾衰；10）脑并发症：脑血管意外、癫痫；11）精神并发症：手术后精神病及其它精神问题；12）因高血压、冠心病等服用对凝血系统有影响的药物，如阿司匹林等，易出现术中出血或术后下肢静脉血栓，甚至发生肺栓塞，导致死亡；13）除上述情况外，尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如：4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

妇产科门诊手术知情同意书(6个)

新泰友好医院《子宫及输卵管造影、通液检查知情同意书》姓名性别年龄病历号尊敬的女士：谢谢您对我们医疗工作的支持和信任，我们将竭诚为您提供优质和高效的服务。

根据您目前的病情，初步诊断为需进行：□ 子宫及输卵管造影□ 通液检查。

本医师已针对您的病情，详细说明了该检查的必要性及优缺点。

由于病情的特殊性及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，该项检查有其必然的局限性，而施行该检查可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。

本医师已充分向您或您的近亲属（或代理人）交代。

若发生所述情况,医务人员将按医疗原则予以合理的处置和必要的抢救，是否同意检查，请书面表明意愿并签字。

谈话医师签名：年月日时分知情选择同意书本人系患者（或受患者委托的代理人），因患疾病，需行上述检查。

医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，经慎重考虑，同意接受此检查。

我明白在此次检查中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更诊治方式，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并对检查中切除标本或组织进行合理的医学处理，本人愿意承担相应的风险和后果，并保证承担全部所需费用。

因系本人意愿，以后对此不提出异议。

患者签名：年月日时分被委托人签名：年月日时分子宫及输卵管造影、通液检查告知内容子宫及输卵管造影、通液检查是一种经子宫颈管和宫腔进行插管和注药的检查方法，主要用于了解宫颈管、宫腔和输卵管的通畅情况，是一种初步评估输卵管通畅度的简单检查手段。

检查时需要将双腔管插入宫腔，因而具有一定的创伤性，不可避免地存在一些风险和并发症，包括(但不限于)：□术中、术后腹痛。

□术中、术后出血。

□术中可能发生“人流综合症”（宫颈扩张时出现迷走神经兴奋和呼吸、心跳骤停等）等，严重者危及生命。

□造影剂过敏或进入血管，出现皮疹，严重者可出现呼吸困难、肺动脉栓塞、休克，甚至死亡。

□因宫颈瘢痕、粘连过紧致检查失败。

或因出现严重并发症而终止检查。

普通妇科手术知情同意书—

普通妇科手术知情同意书—为了保障患者的知情权和自主选择权，特制定本普通妇科手术知情同意书，望患者仔细阅读并签字确认。

患者姓名：____________________________手术日期：____________________________一、手术类型及目的根据医生的诊断，本次手术为普通妇科手术。

手术目的为____________________________。

二、手术过程1. 术前准备：包括但不限于身体检查、血液检查、药物忌口等。

2. 麻醉方式：根据患者具体情况选择适当的麻醉方式。

3. 手术操作：医生将按照标准操作程序进行手术。

三、手术风险和并发症任何手术都存在一定的风险和并发症，包括但不限于术后感染、出血、损伤器官等。

医生将尽力减少风险，但无法完全避免。

四、术后恢复和护理1. 患者应根据医生的指导进行术后恢复和护理。

2. 如果出现任何不适，应及时向医生或医院就诊。

五、手术后遗症和预后根据手术类型和个体差异，可能会出现一些手术后遗症。

医生将根据患者的具体情况向患者解释。

六、手术费用患者应承担本次手术的费用，具体费用可与财务部门咨询确认。

七、患者选择权患者有权选择是否进行本次手术。

如患者愿意接受手术，请签字确认。

八、知情同意我已经阅读并理解了以上内容，对手术类型、风险和费用等有充分的了解，并自愿接受本次手术。

患者签字：_________________________ 日期：_____________________________医生签字：_________________________ 日期：_____________________________。

宫颈修复术知情同意书

宫颈修复术知情同意书
患者姓名年龄岁联系方式
诊断，拟定于年月日行宫颈修复手术宫颈修复术具有出血少、无痛苦、组织无炭化、操作简便、愈合时间短、愈合效果较好等优点，同时又具有治疗、诊断双重效果。

术后休息30-60分钟，无明显阴道出血即可离院。

术后一周左右可能出现阴道排液，少量阴道出血。

虽然它具有出血少愈合效果好等优点但仍存在一定风险并可能发生如下情况：
1．手术中因出血不能停止，需入院进一步处理。

2．术后创面愈合过程中出血多，需来院进一步处理。

3．宫颈粘连。

4．术后感染或是术后复发。

5．宫颈病变组织愈合后原有组织弹性下降。

6．若术后常规病理提示切缘或补切组织有病变累及则可能需再次以宫颈修复术治疗。

7. 术后抗炎、抗感染7天治疗。

8. 术后回院复查前不能有性生活。

患者声明：我们已详细阅读以上内容，已充分了解以上手术风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解，对宫颈修复手术中、术后可能发生的各种问题能够认同。

经慎重考虑后，我们决定愿意与医院医生合作，（同意或不同意）___________做____________________手术。

患者签名：________________ 或法定监护人签名：______________
与患者的关系：________________
年月日。

妇科知情同意书

第一节妇科1、妇科检查/治疗知情同意书人民医院妇科检查/治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有或可疑疾病，需要在醉下进行检查/治疗。

其目的和预期效果是：女性生殖器官活组织检查是自生殖器官病变处或可疑部位取小部分组织作病理学检查，简称活检。

绝大多数活检可以作为诊断的最可靠依据。

常用的检查/治疗有局部活组织检查（外阴、阴道、宫颈、子宫内膜）、宫颈Leep刀切除、宫颈息肉的摘除术、宫颈的物理治疗、经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术。

手术潜在风险和对策：医生告知我如下妇科检查/治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1)术中出血；2)继发感染；3)因该操作是医生根据临床经验进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能；4)经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术等可能会造成盆腹腔脏器如肠道损伤等。

2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大。

特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择●我的医生已经告知我将要进行的检查/治疗方式、可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查/治疗的相关问题。

●我同意在检查/治疗中医生可以根据我的病情对预定的检查/治疗方式做出调整。

●我理解我的检查/治疗需要多位医生共同进行。

●我并未得到检查/治疗百分之百成功的许诺。

●我授权医师对检查/治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的检查/治疗方式、此次检查/治疗及检查/治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次检查/治疗的相关问题。

宫颈操作知情

宫颈操作知情同意书
姓名: ----------年-龄---------- 末次月经---------- 干净后-------天，绝经----------年，阴道清洁度----------度巴氏----------级，TCT ----------活检----------诊断---------- 根据病情目前需要做手术。

医生在术前已经向我清楚说明了有关手术中、手术后可能出现的各种问题。

包括手术中的需要性、危险性可能发生的问题如：
1.术中术后出血多，需要多次来院治疗，甚至住院。

2.术后感染盆腔炎，创面感染。

3.病变面积较大者，有再次手术的可能。

4.因为该手术为保守治疗，如潜在CIN/HPV感染者术后进一步治疗。

5.宫颈粘连，狭窄。

6.因特殊子宫扩张失损改为药流。

7.子宫穿孔。

8.吸宫不全。

9.吸漏。

10.继发不孕。

11.腰酸，腹坠痛。

12.人工流产综合症。

14节育器异位。

15.宫内节育器脱落。

16带器妊娠。

17.术中麻醉意外。

18.术后一周来院复查。

对上述可能发生的手术风险，我已经完全清楚并充分理解。

经慎重考虑，表示愿意与医院医生合作，同意接受手术。

患者本人签名：医生签名：
患者委托人签名：与患者关系
或单位负责人签名：职务：工作单位:
患者或委托人电话：。

宫颈修复术手术知情同意书

宫颈修复术手术知情同意书
患者：性别：年龄：门诊号：
婚姻状况：生育状况：拟定手术名称、方式：
临床诊断：(打“√”）
①宫颈糜烂（Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度单纯型颗粒型乳突型）
②宫颈息肉③宫颈湿疣④宫颈腺囊肿⑧宫颈上皮内瘤变（CINⅠ级Ⅱ级）
医生将如实告知患者及家属以下情况，如同意行宫颈修复术请签字。

一、术中腹部稍有不适或腹痛。

二、术中或术后可能有出血多，需来院治疗。

三、术后感染：有盆腔炎、阴道炎、创面感染的可能。

四、病变面积大者或创面炎性增生者有再次手术的可能。

五、宫颈狭窄的可能，对怀孕及分娩可能有影响。

六、其他不可预料的情况等。

医生签字：日期：年月日
经医生告知，我已了解手术的风险及注意事项，我自愿接受该手术治疗。

患者或家属(授权委托书）签字：
与患者关系：日期：年月日
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资料仅供参考！
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打造全网一站式需求。

宫颈LEEP刀手术知情同意书

宫颈L E E P刀手术知情
同意书
标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]
常德华山医院
宫颈LEEP刀手术同意书
姓名年龄地址电话
术前诊断：
执行手术名称：
我院接受您的委托，对你的疾病进行治疗。

医师针对患者的病情，告知了目前可进行的治疗方案，且说明了优、缺点。

经向患者充分告知，医患达成一致，选择了上述手术方案。

由于个体差异，依据现有医学科学技术诊断的条件，实行该手术可能出现以上无法预料或者不能防范的医疗风险：
1)麻醉意外。

2)术后出血，严重者需再次手术或介入治疗。

3)术后感染。

4)切除组织送病检，若为恶性病变则需要再次手术，手术范围将扩大。

5)术中术后可能发生无法预料的风险及并发症。

6)其他：
本医师已充分向患者（患者近亲属、授权委托人）交接并说明，一旦发生所述情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，请患者及家属配合治疗。

若同意，书面表明并签字。

是否同意手术：
患者（家属）签名：谈话医生签名: 日期：年月日日期：年月
日。

妇科手术知情同意书(通用)

妇科手术知情同意书姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号/门诊号：尊敬的患者：您因就诊，初步诊断/临床诊断为，拟行手术，以期达到目的和预期效果。

该手术是一种有效地诊疗手段，一般情况下是安全的，但也是具有一定的创伤性和风险性。

医生除口头向您说明外，同时要与您签订知情同意书，请您及家属认真阅读下文，慎重考虑是否接受该手术。

□1.麻醉方式及并发症（另附麻醉知情同意书）□2.当术中发现与术前诊断不一致，或病变侵犯邻近器官、血管等组织不能根治时，或病变广泛已失去手术意义，或出现患者不能耐受手术灯情况时，有改变术式或采用姑息手术，甚至终止手术的需要。

□3.有可能发生应激性溃疡、凝血功能障碍引起大出血，或术中、术后可因血管损伤或结扎脱落等，导致大量出血甚至休克危及生命，必要时需再次手术止血；□4.手术可引起心、肺、肾、脑等主要器官功能不全，甚至衰竭□5.手术有可能损伤邻近器官或组织，或引起周围组织粘连，导致出现相应并发症；□6.术后可出现各类感染，如：切口感染、肺部感染、泌尿系统感染、腹腔感染或腹腔脓肿等□7.切口吻合口不愈合，出现切口裂开，必要时需要再次手术□8.有可能发生血管性疾病，如动脉、静脉血栓等，引起心、脑、肺等器官功能衰竭□9.淋巴癌清扫术后发射功能淋巴囊肿，双下肢水肿，尿潴留□10切口疝：严重时形成肠瘘，需手术修补肠管.□11.如病情需要，手术扩大，创伤较大，可能丧失生育能力□12.如果为恶性肿瘤，手术和放、化疗治疗后仍有复发可能性□13.其他无法预知的意外和风险□14. 如不同意实施该项诊疗的风险在进行上述手术时，我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规，并做好充分的准备工作，以防范和减少以上不良现象的发生。

如发生以上情况，我们会积极采取相应的措施进行救治患方意见：我方已认真听取了医师对患方病情及治疗的介绍，并详细阅读了以上告知内容，完全理解医师的解释及知情同意书的打勾项目（共项）内容。

经慎重考虑，我同意/不同意接受该输血治疗，并愿意承担相应的风险和费用。

妇科手术知情同意书模板

8)心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；
9)尿路感染及肾衰；
10)脑并发症：脑血管意外、癫痫；
11)精神并发症：手术后精神病及其它精神问题；
12)因高血压、冠心病等服用对凝血系统有影响的药物，如阿司匹林等，易出现术中出血或术后下肢静脉血栓，甚至发生肺栓塞，导致死亡；
13)除上述情况外，尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如：
妇科手术知情同意书
xx医院
妇科手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的患有，需要在麻醉下进行
手术。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
4)术中损伤神经、血管及邻近器官（输尿管、膀胱、肠管）；
5)伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、不愈合，及手术并发症，如直肠阴道瘘、膀胱阴道瘘、输尿管及膀胱损伤、肠损伤、血管损伤等；
6)脂肪、癌组织栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；
7)呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸、肺栓塞、播散性血管内凝血（DIC）等；
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。

医院知情同意书-宫颈活组织检查术知情同意书

宫颈活组织检查术知情同意书
****医院
宫颈活组织检查术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有宫颈病变可能，需要在麻醉下进行手术。
宫颈活组织检查是一项有创性的检查，包括用组织活检钳在宫颈局部钳取可疑病变组织，以及用高频电刀环切宫颈部分组织和宫颈锥切术。即在患者的子宫颈处获取组织，然后将该组织送病理检测。得到组织病理学检查结果，以明确疾病的诊断。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1)类人流综合症：面色苍白、出汗、Байду номын сангаас晕、胸闷，心动过缓、心律失常、血压下降、甚至出现昏厥和抽搐；
2)术中、术后出血多，严重者可致休克，需要输血，子宫动脉栓塞等，甚至子宫切除，危及生命；术后出血可能发生在术后10~14天。
3)感染，瘘管及窦道形成，如直肠阴道瘘、膀胱阴道瘘等；
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。

妇科手术知情同意书

山西铝厂职工医院妇科手术知情同意书门诊号：山西铝厂职工医院宫颈活组织检查术知情同意书门诊号：住院号：山西铝厂职工医院诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书门诊号：山西铝厂职工医院剖宫产知情同意书门诊号：山西铝厂职工医院阴道分娩知情同意书门诊号：住院号：山西铝厂职工医院放置宫内节育器手术知情同意书门诊号：山西铝厂职工医院宫腔镜手术知情同意书门诊号：山西铝厂职工医院取出宫内节育器手术知情同意书门诊号：山西铝厂职工医院人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书门诊号：患者知情选择①我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

②我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

③我理解我的手术需要多位医生共同进行。

④我并未得到手术百分之百成功的许诺。

⑤我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名时间年月日时分如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权人签名与患者关系签名时间年月日时分山西铝厂职工医院药物流产知情同意书门诊号：患者知情选择①我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

②我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

③我理解我的手术需要多位医生共同进行。

④我并未得到手术百分之百成功的许诺。

⑤我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名时间年月日时分如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权人签名与患者关系签名时间年月日时分山西铝厂职工医院中期妊娠引产手术知情同意书门诊号：患者知情选择①我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

妇科产科手术知情同意书

第九章女性生殖系统第一节妇科3、异位妊娠诊疗知情同意书湘潭康美医院异位妊娠诊疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议1.疾病介绍：受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，又称宫外孕。

根据受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中输卵管妊娠最常见。

异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1%。

并有逐年增加的趋势。

由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。

临床常见异位妊娠有以下几种可能：附件包块；腹腔内积液（出血）；停经伴腹痛2.麻醉方式：依据病情及麻醉科会诊意见3.拟实施医疗方案的目的及预期效果：可选择的治疗方法：①手术治疗：包括切除患侧输卵管；切除异位妊娠病灶，保留患侧输卵管；根据异位妊娠病灶部位而行的相应手术。

②保守治疗：药物治疗：MTX，米非司酮，中药。

③介入治疗④期待疗法疾病介绍和治疗建议医生已告知我有症状，需要在麻醉下（或无麻醉下）进行手术治疗或进一步诊断。

诊断性刮宫术和分段诊刮术是进一步明确诊断、指导治疗的重要方法，但它是一项有创性检查，是经阴道在子宫颈及子宫腔内，刮取少量的子宫颈及子宫腔内组织，然后由病理科相关人员对该组织做组织病理学检查，帮助明确疾病的诊断。

诊断性刮宫术和分段诊刮术适用于：1)不规则阴道流血2)绝经后出血3)月经紊乱4)子宫内膜增厚5)子宫内膜增生药物治疗后复查者6)乳腺癌患者手术后应用三苯氧胺（或同类药物）治疗后子宫内膜增厚者）第二节产科●●●●●●●●●第三节计划生育科。

妇科常用医疗知情同意书

妇科常用医疗知情同意书1、妇科检查/治疗知情同意书2、妇科手术知情同意书XX医院妇科手术知情同意书患者姓名性别|年龄病历号疾病介绍和治疗建议'医生已告知我的患有，需要在麻醉下进行_________________________________________________________ 手术。

特殊风险或主要高危因素3、异位妊娠诊疗知情同意书XX 医院异位妊娠诊疗知情同意书患者姓名p 性别 p 龄病历号疾病介绍和治疗建议' 1. 疾病介绍:受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，又称宫外孕。

根据受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中输卵管妊娠最常见。

异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1%。

并有逐年增加的趋势。

由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。

临床常见异位妊娠有以下几种可能：附件包块；腹腔内积液（出血）2. 麻醉方式：依据病情及麻醉科会诊意见3. 拟实施医疗方案的目的及预期效果：可选择的治疗方法：① 手术治疗：包括切除患侧输卵管；切除异位妊娠病灶，保留患侧输卵管；根据异位妊娠病灶部位而行的相应手术。

② 保守治疗：药物治疗： MTX ，米非司酮，中药。

③ 介入治疗 ④ 期待疗法各种疗法疗效各异，各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点： ① 手术创伤及并发症； ② 持续性宫外孕； ③ 药物的全身副反应；④ 可能导致不孕症或减少妊娠机会； ⑤ 保守治疗失败需要手术；⑥ 保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。

手术潜在风险和对策医生告知我如下异位妊娠可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

;停经伴腹痛> •*醫鼻■稈*（电 2.3.+ 4.1-* aivffftK 7J.1•我理解任何介入治疗都存在风险。

08-﹙最新版﹚宫颈活组织检查术知情同意书 Microsoft Word 文档

宫颈活组织检查是一项有创性的检查，包括用组织活检钳或用高频电刀在患者的宫颈处获取组织，然后将该组织送病理检测，得到组织病理学检查结果，以明确疾病的诊断。

由于个体差异和现有医学科学技术条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险：1术中有轻微疼痛，2类人流综合征，3术中、术后出血多，需要输血、子宫动脉栓塞等，甚至子宫切除，危及生命，4感染，瘘管及窦道形成，如直肠阴道瘘、膀胱阴道瘘等，5如进行宫颈锥切术，则可能出现麻醉意外，6其他不可预料的情况。

如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，这些疾病可能导致的风险会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

﹙二﹚、对术后注意事项的告知：
1、术后需使用适量抗感染药及止血药物。

2、注意外阴清洁，二周内禁盆浴、游泳、性生活和阴道冲洗。

3、如果所取组织没有包含病理改变部位，该检查仍然有可能漏诊；
4、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。

宫颈LEEP刀术知情同意书

宫颈L E E P刀术知情同意书(总1页)-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除宫颈 LEEP 刀手术知情同意书患者_________ 年龄___ 岁联系电话___________________ ，诊断_______________________ _，拟定于______年____月____日行宫颈LEEP刀手术，以达到_______________________目的。

宫颈LEEP刀术是采取高频电刀利用LEEP金属丝由电极尖端产生超高频电波，接触身体组织产生高热，使细胞内水分形成蒸汽波来达到各种切割、止血等手术目的。

可进行宫颈赘生物摘除术、宫颈环形电切术、宫颈锥切术，分别适用于宫颈赘生物、宫颈尖锐湿疣、宫颈糜烂、宫颈上皮内瘤变等宫颈疾病的治疗。

具有出血少、无痛苦、组织无炭化、操作简便、愈合时间短、愈合效果较好等优点，同时又具有治疗、诊断双重效果。

术后休息30分钟，无明显阴道出血即可离院。

术后一周左右可能出现阴道排液，少量阴道出血。

虽然宫颈LEEP刀术具有出血少愈合效果好等优点但仍存在一定风险并可能发生如下情况：1．手术中出血不能停止，术后创面愈合过程中出血多，需来院进一步处理。

２.宫颈粘连，术后感染，术后复发。

宫颈病变组织愈合后有原组织弹性下降。

３.若术后常规病理提示切缘或补切组织有病变累及则可能需再次宫颈LEEP 刀术以进一步治疗。

４.若术后常规病理提示送检组织恶化则需二次扩大手术等。

５.其他不可预料的情况等。

宫颈LEEP刀术后注意事项：①离院后阴道出血达到或超过平素月经量，请随时来院或当地就诊②术后一周复诊，并请到妇科门诊取病理报告单③术后禁性生活、禁盆浴、禁阴道冲洗3月。

④禁骑车2月，注意外阴清洁卫生，注意营养休息，避免劳累及剧烈运动。

⑤按医嘱用药，定期复诊患者或其法定代理人声明：对宫颈LEEP刀术的必要性以及可能出现的各种情况表示知情理解，同意进行宫颈LEEP刀术。