病历书写 诊断思维
从急诊病例谈谈诊断思维
收入消化科病 房 ， 经补 液 、 抗炎 、 纠酸处理 ， 仍腹痛不止 ， 血压不 升。床边再询病史 和体检 ， 患者近期阴道流血 ， 贫血貌 ， 腹部 下
有 压痛及反跳 痛 ， 动性浊音 （ ）腹穿 抽得不凝 血 ， 移 ＋， 尿妊娠试
验（ ）遂确诊为异位妊娠 ， ＋， 转妇科治疗 。 首诊根据腹痛呕 吐、 腹 泻即诊断 为急性肠 胃炎 ， 而未 详细询 问病史 、 体检 及辅检造成
下降 ，急性 胃肠炎 只有在大量吐泻失水严重 时才会 导致休克 ，
而本 患者血压下 降用急性 胃肠炎不好解释 ，应 考虑别的诊断 。
而异位妊娠 出现呕 吐腹 泻临床时有发生 ， 主要是血液淤积在子
宫直 肠窝刺激 了肠 壁引起腹 泻 ， 腔积血 量大 ， 腹 刺激膈 胸膜导
致呕 吐。
５ 剧烈胸痛伴呕吐一 急性 心梗一 夹层动脉瘤
Байду номын сангаас
解释 。遂让患 者家属将 邻家的 “ 罂粟花 ” 来看 看 ， 拿 当实 物拿
维普资讯
■ 鼢磨目鲸囤
从急诊病例谈谈诊断思维
封 乃 文
（ 泰兴市七圩镇医院 ， 江苏 泰兴 ２ ５ ５ ） ２ ４ ３
在急诊 工作 中， 特别是 在基层 医院 ， 运用科学 的思维 是迅
予 以补液 、 炎 、 抗 纠酸处理 ， 但病情不见好转 。 患者瞳孔缩小 、 皮 肤湿冷 ， 考虑有 机磷中毒 ， 详询病史 ， 但 家属及小 孩否 认误服农 药史 ， 虽然找不 到农 药接触病史 ， 而患者症状 、 征都符合 有机 体
虑 到阑尾 炎有转移性右 下腹疼痛 ， 而本例无此 特点 ， 患者先 且 发热 １ ， 突然腹痛 ， ０ 后 ｄ 而阑尾炎应先腹痛后发 热。 本患者 的腹
常用的诊断思维方法
常用的诊断思维方法
1、分析病史：了解患者的个人资料、疾病发病时间、疾病发展过程、症状变化、治疗措施等，有助于确定疾病的发展轨迹。
2、全面体检：通过体检以了解患者身体的各种状况，并可以判断身体得到保护的程度。
3、特定检查：通过一定的检查方法来帮助判断疾病。
例如，X射线定位、检查血常规及生化指标等。
4、系统分析：对于症状的产生，通过分析病理、生理、心理和社会环境等多方面因素所产生的协同效应，来找出疾病的病因和机制。
5、模式匹配：利用科学建模和匹配技术，对症状、特征和关键信息进行涵盖性分析，制定出相应的医学模型。
6、问题分解：将复杂的问题分解成多个小问题，逐个解决，最后整合成一整个问题的解决方案。
7、经验判断：基于医生的经验，依据以往的类似病例判断疾病的发展情况。
8、证据导向：通过收集和分析大量的证据，来判断患者的状况和诊断方法是不
是可靠的。
诊断方法与病历书写
1、入院病历 2、一般项目（general data） 3 、病史格式 4、体格检查 5、实验室及器械检查 6、摘要 7、拟诊讨论 8、诊疗计划 9、初步诊断 10、签名
病历格式
一般项目
入 院 病 历
姓名 性别 民族 籍贯 现住址 入院日期 病史叙述者 年龄 省 职业 婚姻 市（县） 记录日期 可靠程度
首次病程记录、上级医生查房记录、交接班记录、会诊申请和会 诊记录、病例讨论记录、转科（转出或入）记录
–
手术相关文件：
手术同意书、术前小结、手术记录、手术后病程记录
– 各种辅助检查及治疗的记录 – 出（转）院记录，或死亡记录
（如化验记录单、手术记录单、治疗单等）
三.病历编写(3)
(二）病历编写的重要意义： 医疗——是全部医疗工作的资料总和和真实记录，
（generaldata）
填写注意： 1、真实 2、准确 3、完整 4、不能缺项
病
史
主 述 ： —————————————————— ——————。 现 病 史 ： ————————————————— ——————————————————————— 。 既 往 史 ； ————————————————— ———————————————————。 个人史：（包括月经史、婚育史）—————— ——————————————————————。 家族史：————————————————— —————————————————————。
病情资料应具备的特点： 真实性，全面性，系统性
（二）分析、评价、整理资料
1、分析——各种临床资料
2、评价——资料的真实性、可信性
教你如何正确书写病例
拟诊讨论
诊疗计划 1.×××× 2.×××× 3.××××
初步诊断 1.主要疾病 2.次要疾病 3.他科疾病 住院医师/实习医师签名
例二： 1.慢性支气管炎 2.阻塞性肺气肿 3.慢性肺原性心脏病 4.肺性脑病 5.龋齿
病历书写
一、病历的重要性 1、病历是医疗质量和学术水平的反映 2、病历是医疗、教学、科研极为重要的原 始资料 3、病历是健康保健和医疗保险的依据。 4、病历也是法律性文件。
二、病案书写的要求和注意事项
1、客观真实反映病情 2、格式要规范 3、简明扼要，重点突出，文字简洁，标点符 号正确 4、书写要全面
诊断步骤与病历书写
疾病诊断的步骤 1.资料的搜集 2.分析综合、得出初步诊断 3.验证或修正诊断
临床思维方法概要
现象与本质 局部与整体 共性与个性 主要与次要 、实事求是的原则 2、最好能用一个诊断来解释全部临床现象 3、诊断疾病时应首先考虑常见病、多发病或 流行病，但亦不能忽略少见病。 4、当器质性疾病与功能性疾病鉴别有困难时， 应首先考虑器质性疾病， 5、首先考虑可治的疾病 6、简化思维程序的原则
心脏 视诊 心前区隆起，心尖搏动（位置、范 围、强度），异常的搏动。 触诊 心尖搏动，心前区搏动，细震颤及心 包磨擦感。 叩诊 浊音界 听诊
右侧(cm) 肋间 左侧(cm) Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 左锁骨中线距前正中线 厘米
腹部
视诊 触诊 叩诊 听诊 肛门 外生殖器 脊柱与四肢 神经系统
实验室检查 摘 要
完整诊断的内容包括：
1、病因诊断； 2、病理解剖诊断（部位、范围、性质及组织结 构的改变）； 3、病理生理诊断； 4、并发症诊断，在发病机理上与主病有关的病 5、伴发病诊断，与主病无关而同时存在的病
病历书写-诊断思维
基本概念
病历：指医务人员在诊疗工作中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总和。 医务人员通过问诊、查体、实验室及器械检 查、诊断与鉴别诊断，治疗、护理等全部医疗活 动收集的资料，进行逻辑思维整理形成的全部医 疗工作的真实记录。反映了病人发病、病情演变、 转归和诊疗情况的全过程，是临床医师进行正确 诊断、抉择治疗和制订预防措施的科学根据。
基本概念
病历书写：书写病历的过程及内容。
病历书写
为什么要书写病历？
病历反映了病人发病、病情演变、转 归和诊疗情况的全过程，是临床医师进行 正确诊断、抉择治疗和制订预防措施的科 学根据。
病历既是医院管理、医疗质量和业务 水平的反映，也是临床教学、科研、和信 息管理的基础资料；同时也反映了医务人 员医德考核、医疗服务质量和医院工作绩 效评价、医疗保险陪偿的主要依据；
临床医学导论
云南省第一人民医院 罗惠民
病历书写 第五章第六节 临床诊断思维 第十章
诊断学（diagnostics）： 运用医学基础理论、基本知识和基本技 能对疾病进行诊断的学科，是连接基础 医学与临床医学的桥梁。
绪论
基础医学：解剖学、生理学、生物化学、微生物学、组 织胚胎学、病理生理学、病理学等
病历书写基本要求
内容真实、及时书写 格式规范、项目完整 表述清楚、用词恰当 字迹工整、签名清晰 审阅严格、修改规范 法律意识、尊重权益
内容真实、及时书写
病历书写记录时间规定 门诊病历即时书写、记录 住院病历在患者入院24小时内完成 危重患者病历应及时完成，因患者危急 抢救未及时书写的病历，在抢救结束后6 小时内据实补记，并注明抢救完成时间 和补记时间
病历书写与诊断方法
个人史、婚姻史、月经生育史
1．个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有 无重大精神创伤。性病冶游史。
2．婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况
3．月经、生育史：
初潮年龄
经期（天） 未次月经日期（或绝经年龄）；
周期（天）
经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流
状况、分娩（早产、难产）；计划生育。
结核、伤寒、痢疾等。 3．预防接种史 4．外伤手术史 5. 输血史 6．局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎 7．药物过敏史：PNC、磺胺药过敏等 8．患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等
系统回顾
呼吸系统 心血管系统 消化系统 泌尿生殖系统 内分泌系统与代谢 造血系统 肌肉与骨关节系统 神经系统精神状态
角膜、瞳孔（大小、对光放射） 耳：分泌物、乳突压痛、听力。 鼻、副鼻窦： 口、牙、咽、扁桃体：
体格检查
颈、气管、甲状腺、颈静脉。 胸廓及肺：胸廓形态、
肺部视、触、叩、听诊 心：视、触、叩、听诊 血管：脉搏、周围血管征。 腹部：视、触、叩、听诊。 脊柱四肢： 肛门、外生殖器： 神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征 专科情况：
概述
病历书写的种类：
住院病历 住院病历、入院记录、首次病志、病程记录、 会诊记录、转出、转入记录、术前小结与术 后记录、麻醉记录、手术记录、出院记录、 死亡记录等。 门诊病历（包括急诊病历）
编写病历的基本要求
内容要真实： 格式要规范： 描述要精炼，用词要恰当：使用中文和
医学术语，通用的外文缩写和无正式中 文译名的症状、体征、诊断、药物名称 可使用外文。
临床综合诊断
有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以 其突出症状或体征为主题的“待诊”方式来处 理，如：发热待查（诊）腹泻待查（诊），黄 疸待查（诊），血尿待诊等，尽量根据收集的 资料分析综合，提一些诊断的可能性，按可能 性的大小排列，反映诊断的倾向性。
临床医生诊断思维的步骤与方法
诊断疾病的步骤和临床思维方法职业态度在临床诊断中的重要性诊断的定义：“诊”是医生对健康状况或病态所作的调查和分析，而“断”则是在调查、分析的基础上作出的结论或判断。
临床医生要坚持以下“三项原则”★坚持以人为本的原则核心是必须对病人具有同情心★坚持服务至上的原则重点是认真负责★坚持认真思维的原则要点是积极主动、灵活敏锐地思考根据信息（症状、体征等）→寻找证据（适当应用临床医学工程检查）→探索未知（学习新知识）→明确诊断。
第二疾病诊断的步骤一、搜集资料1.病史采集：要求客观、全面系统、真实可靠，可反映疾病的动态进程及个性化。
例:患者男,30岁,右上腹痛就诊…怎样问诊?2.体格检查：要全面系统又要重点突出还要贯穿始终例:上病人如果住院,体检应注意哪些?3.辅助检查：要常规检查与特殊检查相结合，要客观评价(敏感性、特异性、准确性、安全性、成本)例:上病人如果住院,应做哪些检查?二、分析综合资料三、修正诊断经过全程不断询问、体检进一步辅助检查或试验治疗进行切实的鉴别诊断详细观察疾病的过程作出最后诊断第三临床思维方法一、临床思维方法概述定义：是指对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别和做出决策的一种逻辑方法。
临床思维要依靠的两大要素★临床实践：实践出真知★科学思维：是指将疾病的一般规律用于判断特定个体所患疾病的思维过程；是对实践材料整理加工和分析综合的过程；是对具体的临床问题的综合比较、逻辑联系、判断推理的过程。
☆临床实践和科学思维的关系本科工作水平评估时卫生部专家问同学有关诊断思维问题二、临床思维方法例：患者男，30岁，右上腹持续隐痛伴发热、眼黄1个月，纳差。
血压120/70mmHg，巩膜黄染，胆囊区有压痛，Murphy征（一）。
Wbc12.0×109/L,N80%。
1．从解剖的观点，有何结构异常?（右上腹部-胆道？）2．从生理的观点，有何功能改变?（影响正常生活）3．从病生的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。
第八篇 病历书写、临床诊断方法
诊断学
主编 张维 雍怡敏
第八篇 病历书写与诊断思维方法
铜陵职业技术学院医学系 章绍清
第一章 病历书写
概念：病历是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符 号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病 历和住院病历 意义：是医院管理、医疗质量和业务水平的反映，是临 床教学、科研和信息管理的基本资料，是医疗服务质量 评价、医疗保险赔付参考的主要依据，是具有法律效力 的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据
（一）住院病历
主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经及生育史 家族史
科学出版社卫生职业教育出版分社
（一）住院病历
体格检查 体温 脉搏
呼吸
血压
体重
一般状况：发育，营养，神志，体位，面容与表情，体 位，步态，检查能否合作。
皮肤、黏膜：颜色，温度，湿度，弹性，水肿、出血、 皮疹、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕， 毛发的生长及分布。
科学出版社卫生职业教育出版分社
（一）住院病历
2.表格式住院病历（略） 主要对主诉和现病史以外的内容进行表格化书写
科学出版社卫生职业教育出版分社
（二）住院期常用医疗文件
1.入院记录 由住院医师(或床位医师)书写，其内容和要 求原则上与住院病历相同，但应简明扼要，重点突出， 必须24h内完成。其主诉、现病史与住院病历相同，其 他病史(如既往史、个人史、月经生育史、家族史)和体 格检查可以简明记录，免去系统回顾，摘要等。 2.再次住院病历(记录) 患者再次住院时,应在病历上注明 本次为第几次住院，书写内容基本同入院记录。 (1)如因旧病复发再次住院，需将过去病历摘要及上次出 院后至本次入院前的病情与治疗经过详细记入现病史中， 但重点描述本次发病情况。 (2)如因新发疾病再次住院，则需按住院病历或入院记录 的要求书写，并将过去的住院诊断列入过去史中。 (3)既往史、个人史、家族史可以从略，只补充新的情况， 但需注明“参阅前病历”及前次病历的住院号。
临床思维终版
9、对因与对症
病因治疗是治本，对症治疗是治标，标本兼治当然 最理想。但有时病因不能在短期内查清，症状却严 重地危害机体的健康，特别是急诊病人，不能一味 追求病因诊断，而对病人的症状视而不见，应该把 精力先放到危及生命的症状治疗上去，并为查明病 因、进行对因治疗争得宝贵的时间。
10、主要与次要
当一个病人同时罹患多种疾病或一种疾病有多种并 发症时，应该找出危及生命和健康的主要疾病、主 要矛盾进行治疗，以免“拣了芝麻，丢了西瓜”。
“感觉到的东西不一定完全理解它， 理解了的东西可以进一步去感觉它”
1、将表现出的症状归类、归因
失眠、多梦、烦躁、焦虑、 记忆力减退等→→→中 枢神经系统；四肢感觉异常、小腿肌抽搐（尤以夜
间为重） →→→周围神经系统→→→神经系统; 喘息、腹部痉挛性痛→→→平滑肌系统; 心悸、心律不齐→→→心血管系统;
症状
问
诊
体
体征
格
检
查
辅助 检查 异常
辅 助 检 查
诊断学
诊断过程
诊断重要性
正确的认识世界是有效地改造世界的前提，同样正 确的认识疾病也是有效地治疗疾病的前提。因此， 我们医生对于诊断都十分重视。
著名医学家张孝骞曾经意味深长地说：“临床医师 在诊治每一名患者时应当谨慎严肃，时刻警惕着自 己的判断或措施是否尽职、是否有疏漏或缺失，其 心情就像古人所说的如临深渊、如履薄冰”。
特点三：资料的不完备性
临床资料调查的内容极其广泛，项目繁多，在调查 时又往往会遇到各样的限制和困难。有人甚至把临 床思维说成是“用不充分的资料作出充分的决定的 过程”这种说法虽然未必恰当，但一定程度上反映 了临床工作的特点。
虽然疾病是一个有特点的自然历程，但临床上不可 能等待这一历程的充分表现，因为，等到这一历程 完全表现时，患者或许已濒临死亡，正是由于临床 诊断的时间上的紧迫性，因而决定了临床诊断常常 需要在不充分的资料上作出。
病史询问病历书写和诊断思维
病例一
5、根据以上病人资料，该病人应做哪些实验室检查？
●肾小管功能检查：尿β2微球蛋白、尿酸化功能试验、禁饮10小时 尿渗透压等 ——均在正常范围。 ●血尿素氮、肌酐测定 ——在正常范围。 ●泌尿系统B超（确定有无结石、梗阻等）。 ——B超正常。 ●正侧位X光胸片 ——胸片正常。
病例一
6、根据综合病史、体检、实验室检查结果，该病人诊断 和诊断依据及鉴别诊断是什么？ 诊断：急性肾盂肾炎
问诊示例
病例一
病例资料 黄××，女性，35岁，已婚，营业员。 因尿频、尿急、尿痛伴腰痛、发热一天入院。
病例一
诊疗思维程序与解析
病例一
1、围绕该病人尿频、尿急、尿痛，应该考虑到哪些疾病？
尿频、尿急、尿痛的主要病因包括： ●感染性炎性刺激：膀胱炎、肾盂肾炎、细菌性前列腺炎、泌尿系 统结核、妇科炎症、结肠炎、其它泌尿系统炎症（包括尿路真菌、 支原体、衣原体、滴虫、阿米巴感染、淋病）。 ●非感染炎性刺激：泌尿系统结石、尿道综合征、非感染性阴道炎、 慢性间质性膀胱炎、理化因素（环磷酰胺、放射线）、肿瘤、异物、 妊娠压迫。
病例一
5、根据以上病人资料，该病人应做哪些实验室检查？
●三大常规 ——血常规中WBC 11.2×109/L，N 0.80。尿常规中脓细胞++， 红细胞4~6个/HP，蛋白+-。粪常规正常范围。 ●清洁中段尿细菌定量培养（尿含菌量计算）及药物敏感性实验 ——培养3天，分离出大肠埃希菌，尿含菌量≥105/ml，对β-内酰胺 类及喹诺酮类抗菌药敏感。 ●尿涂片镜检细菌 ——平均每个视野≥1个细菌。 ●尿亚硝酸盐试验 ——阳性。
2、体检：着重记录阳性体征变化和新发现的阳性体 征
3、需要补充的辅助检查
病历书写、临床思维及临床诊断
案例三
总结词
病历书写和临床思维是临床诊断中不可或缺的两个环 节，通过将两者有机结合，可以提高医生的诊断准确 性和治疗效率。
详细描述
在临床诊断中，病历书写和临床思维是相辅相成的。 通过规范的病历书写，医生可以全面了解患者的病情 ，为后续的临床思维提供有力依据。同时，科学的临 床思维可以帮助医生更加准确地判断患者的病情，制 定出更加合理的治疗方案。因此，将病历书写和临床 思维有机结合，可以提高医生的诊断准确性和治疗效 率，为患者提供更加优质的医疗服务。
收集病史
详细了解患者的症状、体征、 家族史、用药史等。
实验室检查
根据病情需要，进行血液、尿 液、粪便等标本的采集和检测。
病理学检查
通过组织活检、细胞学检查等 方法，对病变组织进行病理学 诊断。
临床诊断的常见方法与技巧
鉴别诊断
根据患者的症状和体征，将可 能的疾病进行分类和鉴别，缩
小诊断范围。
排除法
对于一些难以确诊的疾病，可 以通过排除其他可能性较大的 疾病来初步确定诊断。
病历书写的基本要求
01
02
03
准确
病历记录的信息必须准确 无误，包括患者的病史、 体查结果、实验室检查结 果等。
完整病历记ຫໍສະໝຸດ 的内容必须全面， 包括患者的个人信息、就 诊时间、就诊科室、主诉、 现病史、既往史等。
及时
病历记录应当及时完成， 避免信息遗漏或失真。
病历书写的常见问题与改进方法
问题
病历书写不准确、不完整、不及时。
病历书写是临床诊断的重要依据，通过 规范、准确的病历书写，医生可以全面 了解患者的病情，为后续的诊断和治疗 提供有力支持。
VS
详细描述
病历书写是医生对患者病情的详细记录， 包括患者的主诉、现病史、既往史、家族 史、体格检查、实验室检查等。通过病历 书写，医生可以对患者的病情进行全面的 分析和评估，从而做出准确的诊断。同时 ，规范的病历书写还可以提高医生的工作 效率，减少医疗纠纷的风险。
全科医生最常用的诊断思维方法
全科医生最常用的诊断思维方法全科医生是基层医疗的核心力量，他们负责初步的疾病诊断和处理，所以具备良好的诊断思维方法非常重要。
以下是全科医生最常用的诊断思维方法。
1.模式识别法：全科医生经过长期医疗实践，对常见疾病的典型表现有一定的经验积累。
他们可以利用专业知识和经验快速识别出一些疾病的特征，然后进一步考虑相关的诊断和治疗。
2.问题导向法：全科医生在面对患者时，根据患者描述的病情和症状，提出问题并逐步排除或确认可能的疾病。
他们将患者的病史、体格检查、实验室检查和影像学检查结果作为线索，有条理地进行细致的分析和判断。
3.差异诊断法：全科医生会将可能的诊断列出来，并逐一进行比较和分析，以确定最有可能的疾病。
他们会评估每种可能性的概率和临床相关性，然后根据患者的病史和实验室检查结果进行排除或确认。
4.分类法：全科医生会根据疾病的分类和特征，将相关的疾病归纳到特定的类别中。
这样可以提高对特定疾病的诊断准确性，同时也方便给予适当的治疗和管理。
5.体系化方法：全科医生会采用一种系统的方法，将病史、体格检查、实验室检查和影像学检查有机地结合起来，进行全面和综合的诊断。
这种体系化的方法可以帮助医生准确诊断疾病，并及时给予治疗。
6.经验案例法：全科医生经过长期的医疗实践，积累了大量的临床经验案例。
当面临疑难疾病时，医生可以回顾类似案例的经验和处理方法，借鉴以往的成功经验。
7.多学科协作法：全科医生在诊断过程中会充分利用多学科协作的优势。
他们会与其他医生和专业人士进行交流和讨论，互相协助，共同制定诊断和治疗方案。
总之，全科医生在面对患者时会综合运用不同的诊断思维方法，以提高诊断疾病的准确性和有效性。
他们会结合临床经验、专业知识和科学研究，采用灵活和系统的思维，为患者提供优质的医疗服务。
病历书写和诊断方法
内科学教研室
山东省千佛山医院
病史— 现病史
注意事项：
现病史的时间应与主诉保持一致； 既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史，
婚姻状况，结婚、离婚年龄，对方健康 状况，夫妻关系，妊娠与生育次数和年龄， 生产情况，流产次数，儿女健康状况。
内科学教研室
山东省千佛山医院
病史— 家族史
家族中其他亲属（父母、兄弟姐妹、子 女）的患病情况，遗传病史，有无同类疾 病患者；对已死亡的直系亲属，要记录死 亡的原因及年龄。
内科学教研室
山东省千佛山医院
说明探查的目的。④ 术前准备情况，各种必要的 检查结果，病人对手术耐受性的估计。⑤ 术中应 注意的事项，术后可能发生的问题，或并发症的 预防措施。⑥ 麻醉方式的选择。⑦ 手术人员。 ⑧ 手术时间。
内科学教研室
山东省千佛山医院
门（急）诊病历的书写要求及内容
1. 门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册 封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影 像检查资料等。
2. 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、 出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、 住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、 年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
ห้องสมุดไป่ตู้内科学教研室
山东省千佛山医院
门（急）诊病历的书写要求及内容
3. 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历 记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科 别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的 阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医 师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科 别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结 果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
诊断方法与病历书写 - 临床思维方法与诊断步骤
诊断步骤
1. 收集临床资料 ①病史（详尽完整的病史大约可解决近半数诊
断问题） ②体格检查（全面、有序、重点、规范、正确） ③实验室检查与辅助检查（基本的、必要的，
意义、时机、敏感性、特异性、安全性及成本效 果分析）
诊断步骤
2. 分析、评价、整理资料得出初步诊断 分析评价：病史、体格检查、实验室和辅助检查结果
诊断思维的基本原则
5.首先考虑可以治疗的疾病。 6、实事求是原则：避免片面，主观，牵强附会地下诊 断。 努力寻找诊断和排除诊断的根据。 7、简化思维程序原则：当疾病表现多样，诊断不明， 尤其是急诊重症时，应抓住重点、关键的临床现象， 病人才能得到及时恰当的治疗。
常见诊断失误的原因
病史资料不完整、不准确 观察不细致或检查结果误差较大 先入为主，主观臆断 医学知识不足，缺乏临床经验 表现不典型，诊断条件不具备 伪病
2、病历书写：是指医务人员通过问诊、查体、 辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得 有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗 活动记录的行为。
病历的重要性
①病历记录了病人发病、病情演变、转归和诊疗 情况的全过程，是正确诊断、抉择治疗和制定预 防措施的科学依据； ②病历是医院管理、医疗质量和医生业务水平的 反应，也是教学、科研和信息管理的基本资料； ③病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗 纠纷和诉讼的重要法律依据； ④可作为健康保健档案和医疗保险依据； ⑤是医务人员医德考核、医疗服务质量、学术水 平和医院工作绩效评价的重要依据。
及治疗经过的真实性、系统性和完整性。 结合：已学的理论知识和已往的临床经验 归纳：将可能性较大的几个疾病排列出来，逐一进行
鉴别和排除，即去粗取精，去伪存真，由此及彼， 由表及里，总结主要问题，运用医学理论和临床经 验进一步综合形成印象，就是初步诊断。
医学病例报告中的病情描述与诊断思路提供
医学病例报告中的病情描述与诊断思路提供病情描述与诊断思路在医学病例报告中起着关键的作用，它们是医生对患者病情进行评估和准确诊断的基础。
本文将详细介绍病情描述与诊断思路在医学病例报告中的重要性，并提供一些实用的方法与技巧。
在医学病例报告中，准确描述患者的病情是非常重要的。
病情描述应包括患者主诉（症状）、体格检查结果和相关实验室检查等内容。
病情描述需要详细、准确地反映患者的情况，帮助医生正确判断病因和制定治疗方案。
首先，针对患者主诉进行详细描述。
主诉是患者主动向医生提出的症状，多半是患者最为关注和感到不适的部位和情况。
例如，患者可能会主诉头痛、腹痛、咳嗽等。
在病情描述中，需要询问患者的主诉的发生时间、频率、持续时间、性质和程度等，并结合患者的个人史、家族史等相关信息进行综合分析和判断。
其次，体格检查是对患者进行系统、有序的观察和检查，以获取更多与病情相关的线索。
体格检查应包括患者的一般情况、意识状态、体温、血压、心率、呼吸、头颈部、心肺听诊、腹部触诊、四肢活动等方面。
在病情描述中，需要准确描述患者的体格检查所见，例如是否有明显体征、异常表现等。
此外，相关实验室检查也是评估患者病情和制定诊断的重要依据之一。
实验室检查可以包括血常规、尿常规、生化指标、肿瘤标志物、影像学检查等。
在病情描述中，需要详细描述患者的实验室检查结果，并结合患者的症状、体格检查所见进行综合分析和判断。
在编写病情描述时，需要遵循以下原则：一、准确描述症状和体征的性质、程度、持续时间等，以便医生全面了解患者的病情。
二、使用专业术语和标准化的词汇，避免造成歧义和误解。
三、结合患者的个人史、家族史等相关信息，帮助医生寻找可能的诊断依据。
四、在描述实验室检查结果时，注意提供具体数值和参考范围，以便医生进行定量评估和判断。
除了病情描述外，诊断思路是医学病例报告中的另一个重要部分。
诊断思路是医生根据病情描述和相关检查结果对患者病因进行分析和推测的过程。
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病程记录
病程记录专用纸 是住院经过记录的重要证据，体现医疗水平，是继
住院病历或入院记录后，经治医师对患者病情诊疗 过程所进行的连续性记录。 内容包括患者的病情变化、重要的检查结果及临床 意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨 论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理 由，向患者及其近亲属告知的重要事项等。
病程记录
病程记录
2013-12-22 10:00 т г Т Н О ф ш ※¤§¿$&Θ Ω Ψ Σ Ξ Λ ζ σ ЖЙ Д ф ш ※¤§¿$&Θ Ω Ψ Σ Ξ Λ 2013-12-23 8:00 某某某 ×××主治医师查房录：
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病历书写的种类、格式与内容
住院病历 住院病历 门诊病历 初诊病历 入院记录 复诊病历 病程记录 急诊病历 会诊记录 （留观病历） 转科记录 出院记录 死亡记录 手术记录 再入院病历 知情同意书
住院病历格式与内容
姓名 性别 主诉 年龄 婚姻 现病史 民族 职业 既往史 籍贯 住址 （含系统回顾） 文化程度 医疗费用支付形式 个人史 入院日期 入院方式 婚姻史 入院医疗诊断 记录日期 月经史 病史叙述者 可靠程度 生育史 主管医生 主管护士 家族史 一般资料
病历的地位及作用
是临床医疗工作过程的全面记录 =问诊+体格检查+实验室检查+其他检查 反映医疗质量和学术水平 医疗、教学和科研工作的基础资料 健康保健档案和医疗保险依据 涉及医疗纠纷及诉讼的重要依据
病历书写的基本规则和要求
内容客观真实、准确完整、重点突出、层次分明
格式统一、项目完整
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病程记录 阶段小结
小结日期
入院日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、 入院诊断、诊治经过、目前诊断、目前情况、 诊疗计划、医师签名。 【交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结】
24小时内入、出院记录
入院不足24h出院的患者 内容：姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职
业、工作单位、住址、供史者(注明与患者关系)、入
院时间、记录日期、主诉、入院情况(简要的病史及
体检)、入院诊断、诊治经过、出院时间、出院情况
、出院诊断、出院医嘱、医师签全名等。
24小时内入院死亡记录
入院不足24h死亡的患者 内容：姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、 职业、工作单位、住址、供史者(注明与患者关系)、 入院时间、记录日期，主诉、入院情况(简要的病 史及体检)、入院诊断、诊治经过(抢救经过)、死 亡时间、死亡原因、死亡诊断、医师签全名等。
住院病历格式与内容
体格检查（表）
实验室及辅助检查
病历摘要 最后诊断 医师签名 日期 修正诊断 医师签名 日期 初步诊断 医师签名 日期
入院记录
入院记录为完整住院病历的简要形式 要求重点突出，简明扼要，在入院24小时内完成 由住院医师书写 其主诉、现病史与住院病历相同 其他病史和体格检查可以简明记录
再次住院病历
病人再次住院，应在病历上注明本次为第几次住院 因原病复发而再次住院，须将过去住院摘要以及上
次出院后至本次入院前的病情演变与治疗经过详细记 入病历中，对既往史、系统回顾、个人史可以从略， 但如有新的情况应加以补充。 因新患疾病而再次入院，须按首次住院病历格式编 写，并将过去的住院诊断按疾病性质分别列入既往史 或系统回顾之中。 既往史、个人史、家族史、可以从略，须注明前次 病历号，有新情况须补充
能及时书写病历的，应在抢救结束后6h内据实补记
并注明抢救完成时间和补记时间
修改病历应在72h内完成
病历书写的基本规则和要求
各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者划 “／”或“—”。每张记录用纸均须完整填写楣 栏 (患者姓名，住院号、科别、床号)及页码 各项记录应注明年、月、日 急诊、抢救等记录应注明至时、分 采用24h制和国际记录方式 如2003年7月6日下午3点8分，记录为： 2003-07-06，15：08
用词规范、语句正确
在书写过程中，若出现错字，错句，应在错字、 错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂 黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。 注重法律意识、尊重患者权利
病历书写的基本规则和要求
门诊病历即时书写 急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写 住院病历最迟应于患者入院后24h内完成 危急患者的病历应及时完成，因抢救危急患者未
☞病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录
☞病情稳定的慢性病或恢复期患者至少5天记录一次
☞手术后患者应连续记录3天，以后视病情记录
☞上级医师查房录 ☞内容确切，重点突出，有分析、有综合、有判断
病程记录
患者自觉症状、心理活动、睡眠、饮食等情况的变
化，新症状的出现及体征的改变，并发症的发生等 对现病史或其他方面的补充资料 对病情、预后、治疗反应和预见，进一步诊疗计划 实验室、器械检查的结果及分析判断 诊疗操作的经过情况 特殊治疗的效果及反应或疗程小结 重要医嘱的更改及事由 他科会诊意见和执行情况 病情的谈话要点(必要时可签字) 诊断的确定、补充或原诊断的修正依据
病程记录
首次病程记录：患者入院后由经治医师或值班医
师书写的第一次病程记录，在患者人院后8h内完成。
摘要记述和分析疾病特征，提出诊断依据及诊断，
制定诊疗计划，写明即予施行的诊疗措施。
对诊断不明确的病例应作诊断讨论，列出拟诊依
据及主要鉴别诊断。
病程记录
☞一般每天记录一次 ☞危重病例应随病情变化及时记录
病历书写的基本规则和要求
各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应 清楚易认。上级医师审核签名应在署名医师的左侧 并以斜线相隔。如：王真/王爽 凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明 规范使用汉字，简化字、异体字按《新华字典》 为准，不得自行杜撰。消灭错别字。双位以上的数 字一律用阿拉伯数字书写，一位数字一律用汉字。 各种检查报告单应分门别类按日期顺序呈叠瓦状 粘贴整齐