急腹症X线、CT诊断与鉴别诊断

重点确认或排除以下三个常见病：阑尾炎、 胆囊炎和憩室炎。
2.1 ： 阑尾炎
没有其他症状或化验结果的右下腹疼痛均 应视为阑尾炎，除非有其他证明。
如果无法找到阑尾，也不能排除阑尾炎的 诊断，除非找到一个好的替代诊断。
如果找不到阑尾，并且没有合适的其他诊 断来解释检查结果，不要轻易地下：“没 有阑尾炎”。
正常阑尾位置多样，常位于右侧髂窝回盲 瓣下3cm处，盲肠后内侧。最大直径6毫米、 周围为均匀的非炎性脂肪，管腔可闭合， 通常腔内含气体 、液体，密度混杂。
阑尾管壁一般小于3mm。
正常阑尾： CT 显示一个含气不扩张的阑 尾，周围围绕均匀的低密度脂肪影
2.1.2 炎性阑尾
一个发炎的阑尾直径大于6mm，周围通常 围绕炎性脂肪。
急腹症X线、CT 诊断与鉴别诊断
急腹症的定义
急腹症是临床工作中的常见病，是一组以 急性腹痛为主要症状的疾病总称，常伴有 胃肠功能紊乱、急性全身症状。病种多、 起病急、发展快、病情重、病因复杂是其 特点。临床实际工作中容易出现误诊、漏 诊、误治。
“急腹症”是以剧烈腹痛为特征，需要临床 医师迅速做出治疗的一类疾病。常见的急 腹症包括：急性阑尾炎、急性胆囊炎、胰 腺炎、肠梗阻、消化道穿孔、肠系膜血管 栓塞、泌尿系结石、妇科急症等等。
特征性“环征”表现与炎性器官腹膜外层 周围的大网膜肠脂垂相对应。
大网膜肠脂垂炎的CT特征性表现： 右下腹脂肪样肿块被高密度环包围
据报道，大约有1%大网膜肠脂垂炎的病人临 床怀疑为阑尾炎。
依据特征性表现明确诊断很重要，因为大网 膜脂垂炎是自限性疾病。
CT表现为邻近结肠的炎性脂肪肿块。
重要的征象： 邻近结肠的有特征性环的炎性 脂肪肿块
“小肠粪便标志”(SBFS) 是一 个非常有用的征象，它可以明确 梗阻部位及原因。 SBFS的表现是在扩张的小肠里 出现气体和类似于粪便形状的颗 粒样物质的征象。 下列系列图像显示SBFS征象， 表示梗阻的部位
SBFS征象：扩张的小肠内出现粪 便表示梗阻的近端。本病例为粘
连性肠梗阻
一个没有任何正常肠道的梗阻强烈提示 为麻痹性肠梗阻。这通常是广泛性腹膜 炎的反应，引起炎症反应的原因很多。
异位妊娠破裂，多见于输卵管峡部及间质部，发 病多在输卵管妊娠6-8周左右，我院基本做超声。
卵泡囊肿破裂，子宫内膜异位，急性输卵管炎等。
右侧卵巢囊肿蒂扭转， 见漩涡征
4.5 大网膜肠脂垂炎
肠脂垂是附属于大网膜的突出在结肠浆膜 表面的脂肪结节。
大网膜肠脂垂可能因扭转和继发性炎症引 起局灶性腹痛，位于右下腹类似阑尾炎， 位于左下腹类似于憩室炎。
除动脉瘤的存在。
动脉瘤破裂：左腹膜后积液
腹主 动脉 瘤破 裂， 腹腔 大量 积血
急性肠系膜上静脉血栓形成：小肠坏死
4.8 胰腺炎
CT 能显示胰腺的形态、大小及密度的改变， 并可发现胰周水肿及胰腺炎向各个方向扩 散的范围。其表现的脂肪束以炎症为中心： 环绕胰腺。
胰腺炎渗出，胰腺被脂肪束包围
气腹的常见原因只有两个： 胃溃疡穿孔。 结肠憩室炎穿孔。 阑尾炎穿孔通常不出现游离气体。 在肺窗图像中更易于发现游离气体。
怀疑阑尾炎患者的腹腔内游离气体。右 图肺窗显示气体更好
双侧 膈下 新月 形游 离气
体
四 . 鉴别诊断
日常工作中，一个可能导致急腹症原因的 完整列表没有多大用处，下面提供几种常 见急性腹痛原因的图像实例。
因此，在确诊胆囊炎之前必须明确是梗阻 引起的胆囊水肿
胆囊炎CT表现：增厚、水肿的胆囊 壁，周围可见一些脂肪束
三. 急腹症一般影像征象
排除上述常见的阑尾炎、憩室炎和胆囊炎 之后，系统地甄别整个腹部任何异常影像 表现：寻找发炎的脂肪、 肠壁增厚、肠梗 阻、腹腔积液和游离气体 。
3.1 炎性脂肪
4.7 动脉瘤破裂等腹部大血管病变
大多数腹主动脉瘤破裂在左侧腹膜后。 临床表现可类似乙状结肠憩室炎或由于受到相邻结构
对血肿撞击的肾绞痛。 但大多数病人有典型的三联征：低血压、搏动性肿块
和腰痛。 动脉瘤连续泄露导致在腹腔内破裂，最终死亡。 CT检查在诊断动脉瘤破裂方面，敏感性和特异性均较
高。 如果临床高度怀疑动脉瘤，通过CT扫描可以确诊或排
4.1 肠系膜淋巴结炎
肠系膜淋巴结炎是阑尾炎的常见的误诊病。 它是仅次于阑尾炎的右下腹痛的第二最常见原因。 它是一个右侧肠系膜淋巴结良性的自愈性炎症，
没有可证明的的基础炎症过程，儿童比成人多见。 只有发现了正常的阑尾才可以仅仅考虑该病，因
为阑尾炎也经常出现肿大淋巴结。 重要的征象是：一个正常的阑尾和正常肠系膜脂
左图： 乙状结肠憩室炎。高密度的脂肪包围 着憩室 。乙状结肠壁增厚。 右图：乙状结肠癌，周围有限的脂肪束
2.3 ： 胆囊炎
胆囊结石阻塞胆囊管时发生胆囊炎，受阻的 胆汁导致胆囊壁发炎。
CT通常难以发现胆结石，超声检查对评价胆 囊结石、胆囊炎更好。
对无压痛的胆囊不能依赖于测量大小作出水 肿型胆囊炎的诊断，一些胆囊很小，而另一 些胆囊很大
3.4 腹腔积液
正常人腹腔内没有游离液体，除外育龄妇 女在道格拉斯窝偶尔可以发现少量积液。
腹水不是腹部疾病的特异性表现，只是表 示“有病了”。
为了判断腹水是无菌性反应渗出液还是脓 液、血液、尿液或胆汁，可以通过穿刺抽 取腹水判断。
肝、脾周围，肝肾隐窝可见液性低密度影
3.5 游离气体
腹腔游离气体的存在是肠道穿孔的证明， 这是一个外科急腹症。
肪的淋巴结
正常阑尾和肿大的肠系膜淋巴结
4.2 腹股沟疝
腹腔内脏器在腹股沟通过腹壁缺损突出者， 称为腹股沟疝。分斜疝、直疝两种。
腹股沟疝是最常见的腹外疝，占全部腹外 疝的90%以上，右侧多见。
嵌顿性疝一般发生在强力劳动或排便等腹 内压骤增时，通常都是斜疝。
右侧腹股沟疝
4.3右侧憩室炎
右侧结肠憩室炎临床表现可以类似阑尾炎 或胆囊炎，尽管病人的病史通常较长。
局部结肠壁增厚的患者首要考虑结肠癌。
结 肠 粘 液 腺 癌
3.3 肠梗阻
阻塞或麻痹造成肠管病理性扩张，是肠内 容物通过受阻的急性症候群。
首先要确定有无梗阻、梗阻的部位及程度， 更需要了解梗阻的原因和病变肠管的血供 情况。
寻找正常不扩张的肠管，导致肠梗阻阻塞 的原因就在那里
阻塞性肠梗阻。CT 显示小肠扩张，但部分小肠和 全结肠不扩张。因此，这是一个小肠阻塞性肠梗阻，
CT可以表现为一个周围被脂肪束包绕、其内 充满积液的管状盲端结构的炎性阑尾。
增强CT表现为一个明显强化壁的延续阑尾。 CT静脉增强对比检查有助于显示炎性阑尾。
炎性阑尾增强CT：阑尾表现为积液 扩张和周围脂肪束
2.2 ：憩室炎
如果疼痛位于左下腹，主要考虑的是乙状 结肠憩室炎。
憩室炎CT表现为结肠壁节段性增厚和憩室 周围脂肪的炎性改变。
2.1.1 正常的阑尾
首先要识别阑尾。 阑尾X线检查意义不大，CT表现为起于盲肠基底部
的管状盲端结构。 不能把阑尾误认为小肠环。 其次判定阑尾是正常的或还是有发炎的。 在图像上测量阑尾的外部直径是最重要的标准。 偶尔可以发现正常阑尾和发炎阑尾部分重叠，但通
常还是以6-7毫米的为正常阑尾的阈值。
胆囊炎的CT表现为胆囊增大、水肿，胆囊 壁增厚，胆囊窝积液。
体格检查胆囊区压痛（即“墨菲征”）
胆囊炎通常伴有石块或泥沙，阻塞的结石 是否可以发现取决于它位于胆囊颈或胆囊 管的深度。
胆囊周围可能有炎性脂肪包围，但超声较 少发现，而CT有时可以显示脂肪束。
需要注意，胰腺炎、肝炎或右心衰可能导 致不伴有胆囊炎的胆囊壁增厚。
CT尤其是螺旋CT以及MRI的价值正日益受到重视。 优势：较全面、准确发现病变，显示病变的程度和范围； 显示腹内较早期、微小的病变；合理使用窗技术，有利于 显示腹腔内少量游离气体；在大多数情况下，还能判断病 变的性质。
通常大部分急腹症CT诊断的准确性较高。
一个肠梗阻病人腹部平片可以是正常的， 其原因是肠管内充满液体而腔内没有空气
急性胰 腺炎: 胰周渗 出、积 液，脂 肪间隙 模糊， 左侧肾 前筋膜 增厚
总结
急腹症存在高风险。 误诊可能带来严重后果。主张按下列骤
诊断： 1.首先侧重于最常见的疾病，明确它们或
排除它们。 2.掌握腹部常见疾病的影像学表现。
谢谢！
思考题
右下腹疼痛常见的病因有哪些？
图1：
图2：
炎性脂肪CT上表现为脂肪束，炎性脂肪出 现在哪里就表明哪里有问题。
一般来说，产生炎症的器官或结构就在炎 性脂肪的中心或最靠近处
CT平扫，右上方脂肪密度轻度增高，相 比正常的皮下脂肪为低密度。诊断：大
网膜梗死
3.2 肠壁增厚
肠壁增厚表明炎症或肿瘤，鉴别诊断较广 泛。
小肠增厚通常表示局部炎症，小肠肿瘤 （神经内分泌癌、淋巴瘤、间质瘤等）的 相对很少。
左侧大网膜脂垂炎患者，临床怀疑为 憩室炎，特征性的高密度的环征
4.6 泌尿系结石
尿路结石往往导致腹侧疼痛，但一个输尿 管结石偶尔可出现类似阑尾炎、胆囊炎或 憩室炎的临床症状。
另一方面超过25%的阑尾炎病人因为阑尾 发炎引起邻近的输尿管炎导致血尿、脓尿 和蛋白尿
右输尿管小结石导致右侧腹侧疼痛
我们主张对一个急腹症患者首先做出下面 两项判断：
1.确认或排除最常见的疾病 2.一般常见疾病的影像学表现
影像学检查方法
普通的腹部平片X线检查的价值不容忽视。 优势：显示腹腔内游离气体、肠腔内胀气或积液、腹内高 密度影等。 适应症：消化道穿孔、肠梗阻、泌尿系阳性结石、腹腔内 高密度异物或钙化等。
CT是排除憩室炎并发脓肿或穿孔的最佳检 查方法
乙状结肠憩室炎：脂肪束和结肠憩室区肠 壁增厚，没有形成脓肿
经常误诊结肠癌，影像表现相类似，尤其 是当结肠癌被周围因肿瘤侵犯、促纤维增 生性反应或炎症所致的脂肪束包绕时。