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《金匮要略》成书新考——兼论宋以前整理者对张仲景原文的增改
㊃文献研究㊃基金项目:国家中医药管理局全国名中医传承工作室建设项目(刘茂才全国名中医传承工作室);国家中医药管理局高水平中医药重点学科建设项目(zyyzdxk⁃2023154)作者单位:510120 广州中医药大学第二附属医院(广东省中医院)刘茂才全国名中医传承工作室(包伯航);厦门大学附属中山医院中医科(刘辰鑫)作者简介:包伯航(1993-),硕士,研究实习员,住院医师㊂研究方向:名老中医学术经验传承及中医古籍文献研究㊂E⁃mail:619532971@通信作者:刘辰鑫(1995-),硕士,住院医师㊂研究方向:中医内科及中医古籍文献研究㊂E⁃mail:619134187@‘金匮要略“成书新考 兼论宋以前整理者对张仲景原文的增改包伯航 刘辰鑫【摘要】 文章通过考察唐以前史志目录及医学文献中有关张仲景著作的记载,发现今本‘金匮要略“在北宋校正医书局开始校正之前,便已经过历代整理者的更名㊁增删和校改,成书过程极为复杂㊂提出关于今本‘金匮要略“成书过程及成书年代的正确表述应为:北宋王洙发现的‘金匮玉函要略方“是一部以张仲景著述为主体,经宋以前历代整理者增㊁删㊁校㊁改,成书于唐以后的医学著作;‘金匮要略方“是北宋校正医书局在‘金匮玉函要略方“的基础上重新整理㊁校订而来的,初刊于北宋治平三年(1066年),其成书年代为北宋㊂【关键词】 金匮要略; 金匮玉函; 伤寒杂病论; 张仲景; 王洙; 北宋校正医书局【中图分类号】 R222.3 【文献标识码】 A doi:10.3969/j.issn.1674⁃1749.2024.05.006A new research on the completion of Jingui Yaolue Also on the addition and modification of Zhang Zhongjing ’s original text by the revisers before Song Dynasty BAO Bohang ,LIU ChenxinThe Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine /Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine ,Guangzhou 510120,China Corresponding author :LIU Chenxin ,E⁃mail :619134187@【Abstract 】 By examining the records of Zhang Zhongjing ’s works in the bibliographic information of historical records and medical literature before the Tang Dynasty,this paper found that the currentversion of Jingui Yaolue had been renamed,added,deleted,revised and modified by the revisers of variousdynasties before the Revising Medical Books Bureau of the Northern Song Dynasty.The process ofcompilation was extremely complicated.It was suggested that the correct statement about the completionprocess and age of the current version of Jingui Yaolue should be as follows:Jingui Yuhan Yaoluo Fang discovered by Wang Zhu in the Northern Song Dynasty is a medical work with Zhang Zhongjing ’s writingsas the main body,which was added,deleted,revised and modified by the revisers before the Song Dynasty.And it was completed after the Tang Dynasty.Jingui Yaolue Fang was re⁃organized and revised by the Revising Medical Books Bureau of the Northern Song Dynasty on the basis of Jingui Yuhan YaoluoFang .It was first published in the third year of Zhiping of the Northern Song Dynasty (1066).Itscompletion time was during the Northern Song Dynasty.【Key words 】 Jingui Yaolue ; Jingui Yuhan ; Shanghan Zabing Lun ; Zhang Zhongjing ; Wang Zhu ; Revising Medical Books Bureau of the Northern Song Dynasty 北宋仁宗年间,翰林学士王洙(公元997年~ 1057年)于翰林院馆阁蠹简中得‘金匮玉函要略方“三卷,上卷辨伤寒,中卷论杂病,下卷载其方并疗妇人㊂英宗年间,北宋校正医书局对该书进行了校订,汰去伤寒之文,断自杂病以下,整理为‘金匮要略方论“,于治平三年(1066年)刊行天下,是为现存各版本‘金匮要略“的祖本㊂一般认为,今本‘金匮要略“即张仲景‘伤寒杂病论“中的杂病部分,成书于东汉㊂然经笔者考证,今本‘金匮要略“成书过程及成书年代的正确表述应为:北宋王洙发现的‘金匮玉函要略方“是一部以张仲景著述为主体,经宋以前历代整理者增㊁删㊁校㊁改,成书于唐以后的医学著作;‘金匮要略方“是北宋校正医书局在‘金匮玉函要略方“的基础上重新整理㊁校订而来的,初刊于北宋治平三年(1066年),其成书年代为北宋㊂目前,学界以明洪武年间吴迁抄本‘金匮要略方“为最精善㊁最正宗的版本[1],故本文中所有 今本‘金匮要略“”均指代此本,所有‘金匮要略“中的文字内容均引自此本㊂兹将全部考证过程叙述见表1㊂1 唐以前史志目录及医学文献中的张仲景著作在考证今本‘金匮要略“书名来源及成书过程之前,需首先对唐以前史志目录及医学文献中记载的张仲景著作名目加以梳理㊂具体情况见表1~2㊂ 可见,在唐以前,张仲景著作主要有‘张仲景辨伤寒并方“‘张仲景辨伤寒“‘张仲景伤寒论“‘仲景伤寒论“‘伤寒论“‘张仲景杂方“‘张仲景方“‘张仲表1 唐以前史志目录及医学文献中关于张仲景著作的记载出处年代记载内容‘经方小品“残卷[2]南朝㊃宋‘张仲景辨伤寒并方“有九卷㊂‘张仲景杂方“有八卷㊂‘隋书㊃经籍志“[3]唐‘张仲景方“十五卷㊂仲景,后汉人㊂梁有‘张仲景辨伤寒“十卷 ‘张仲景评病要方“一卷 亡㊂‘张仲景疗妇人方“二卷㊂‘旧唐书㊃经籍志“[4]五代㊃后晋‘张仲景药方“十五卷,王叔和撰㊂表2 唐以前的医学文献中张仲景著作的引用名出处年代引用名‘肘后备急方“[5]东晋㊁南北朝张仲景诸要方㊁仲景方‘备急千金要方“[6]唐仲景要方[7]唐伤寒大论景药方“‘张仲景评病要方“‘张仲景疗妇人方“等,而未见‘伤寒杂病论“‘金匮玉函要略方“‘金匮要略方“㊂对表中内容稍加梳理后可以发现:‘张仲景辨伤寒并方“与‘张仲景辨伤寒“卷数基本相同;‘张仲景方“与‘张仲景药方“卷数相同;‘张仲景辨伤寒“与‘张仲景方“在‘隋书㊃经籍志“中并列出现,是两部不同的医书㊂由此可推知,从南朝至唐代,张仲景著述主要存在以‘张仲景辨伤寒并方“为代表的 伤寒线”和以‘张仲景方“为代表的 张仲景方线”两条传承路线㊂此外‘张仲景评病要方“在隋代便已亡佚,而‘张仲景杂方“和‘张仲景疗妇人方“的传承关系将在后面的章节中作具体阐述㊂2 唐以前‘伤寒论“的主要版本及传承关系现存的唐以前‘伤寒论“主要有‘金匮玉函经“㊁唐本‘伤寒论“(‘千金翼方“卷九㊁卷十所载的伤寒内容)和据‘外台秘要方“引文辑佚的‘伤寒论“(下简称王焘本‘伤寒论“)这三个版本㊂2.1 ‘金匮玉函经“应传承自‘张仲景辨伤寒并方“从内容上看,‘金匮玉函经“由太阳病㊁阳明病㊁少阳病㊁太阴病㊁少阴病㊁厥阴病㊁霍乱㊁阴阳易等篇构成,全书结构与宋本‘伤寒论“(严格来讲,北宋治平二年刊行的大字本‘伤寒论“和元祐三年年刊行的小字本‘伤寒论“均已亡佚,现今所谓的 宋本‘伤寒论“”实际上是明代赵开美依宋刊小字本翻刻的版本)基本一致,内容也仅限于伤寒㊂结合表1所列名目来看,‘金匮玉函经“应传承自‘张仲景辨伤寒并方“‘张仲景辨伤寒“一线㊂2.2 唐本‘伤寒论“应传承自‘张仲景辨伤寒并方“唐本‘伤寒论“由太阳病㊁阳明病㊁少阳病㊁太阴病㊁少阴病㊁厥阴病㊁霍乱㊁阴阳易等篇构成㊂其中太阳病篇虽被孙思邈 方证同条,比类相附”,细化为太阳病用桂枝汤法㊁麻黄汤法㊁青龙汤法等七篇,但其主体结构仍与‘金匮玉函经“㊁宋本‘伤寒论“基本一致,可认为是传承自‘张仲景辨伤寒并方“‘张仲景辨伤寒“一线㊂2.3 王焘本‘伤寒论“可能为‘张仲景辨伤寒“与其他张仲景论治杂病著作的合刊本而王焘本‘伤寒论“除含有 伤寒”内容之外,仍载有今本‘金匮要略“中多篇 杂病”的内容㊂张秀琴[9]对王焘本‘伤寒论“各条文所出卷数进行了整理,并将其内容与宋本‘伤寒论“㊁今本‘金匮要略“进行了比对分析,结果发现:王焘本‘伤寒论“共18卷,前10卷条文多可见于宋本‘伤寒论“太阳㊁阳明㊁少阴㊁厥阴及可与不可诸篇;11~18卷内容多见于今本‘金匮要略“痉湿暍病㊁百合狐惑阴阳毒病㊁疟病㊁肺痿肺痈咳嗽上气病等10篇㊂结合表1所列名目来看,王焘本‘伤寒论“前10卷主载 伤寒”,与‘经方小品“ ‘张仲景辨伤寒并方“有九卷”㊁‘隋书㊃经籍志“ 梁有‘张仲景辨伤寒“十卷”记载基本一致;后8卷主载 杂病”,与‘经方小品“ ‘张仲景杂方“有八卷”记载一致㊂故综合来看,王焘本‘伤寒论“可能是10卷本‘张仲景辨伤寒“(或9卷本‘张仲景辨伤寒并方“)与其他张仲景论治杂病著作(可能为8卷本‘张仲景杂方“)的合刊本,共18卷㊂伤寒与杂病内容合刊并非王焘本‘伤寒论“所独有㊂如在北宋高若讷(997年~1055年)所著的‘伤寒类要“中有: 张仲景‘伤寒论“云: 黄疸病,以麻黄醇酒汤主之㊂’”[10]528之语;北宋苏颂等编撰的‘本草图经“(成书于1061年)中亦有: 张仲景‘伤寒论“疗膀胱急,小腹满,身尽黄,额上黑及足下热,因作黑瘅,大便必黑,腹胪胀满如水状,大便溏者,女劳得之,非水也㊂腹满者难疗,消石矾石散主之㊂”[10]174 张仲景治伤寒有增减木防己汤及防己地黄㊁五物防己㊁黄芪六物等汤㊂”[10]604等记载㊂而以上诸条均为今本‘金匮要略“中的内容,并不见于宋本‘伤寒论“㊂可见在宋本‘伤寒论“刊行之前,社会上主要流传的应是这种伤寒与杂病内容合刊的‘伤寒论“㊂考北宋寇宗奭所著的‘本草衍义“(刊于1116年)有: 新校正仲景‘伤寒论“后言,四月已后,天气热时,用白虎者是也㊂”[10]236之语,其特意强调 新校正”三字,或许就是为了与古传的合刊本区别开来㊂3 金匮玉函”释义及与唐以前医家著作的关系在以上列举的唐以前史志目录及医学文献中,并未记载张仲景有名为 金匮玉函”的任何著作㊂那么 金匮玉函”是何时与张仲景著作产生关联的呢?要厘清这个问题,首先还要从 金匮玉函”一词本身说起㊂3.1 金匮玉函”本为保存重要物品或书籍的容器金匮,原指用金属(多为铜)封缄的盒子[11]㊂玉函,原指玉制的匣子[12]㊂二者均用于保存重要的物品或书籍,后也引申为 重要㊁宝贵”一义,常常并称或混用于书名之中,意指此书十分珍贵㊂如‘素问㊃气穴论篇“ 然余愿闻夫子溢志尽言其处,令解其意,请藏之金匮,不敢复出”[13]㊁‘千金翼方序“ 是故先王镂之于玉板,往圣藏之以金匮”[7]8⁃9等均属此用法㊂3.2 葛洪始用 金匮” 玉函”命名其医书关于金匮一词明确作为医书标题使用的记载,最早见于葛洪‘肘后备急方“: 省仲景㊁元化㊁刘㊁戴秘要㊁‘金匮“‘绿秩“‘黄素方“近将千卷㊂”[5]5在‘抱朴子㊃杂应篇“中,葛洪又提到: 余见戴霸㊁华他所集‘金匮“‘绿囊“㊁崔中书‘黄素方“及百家杂方五百许卷㊂”[14]可知此‘金匮“或为戴霸所集,而非张仲景著作㊂在史志目录中, 金匮”第一次与医书产生关联是在唐代编纂的‘晋书“中㊂‘晋书㊃葛洪传“中提到葛洪著有 ‘金匮药方“一百卷,‘肘后备急方“四卷”[9]㊂可见葛洪与 金匮”关联之密切㊂ 玉函”一词用于医书名也始于葛洪㊂‘肘后备急方“序有言: 余 收拾奇异,捃拾遗逸,选而集之,使种类殊分,缓急易简,凡为百卷,名曰‘玉函“㊂”[5]5在‘抱朴子㊃杂应篇“中,葛洪亦云: 余所撰百卷,名曰‘玉函方“,皆分别病名,以类相续,不相杂错㊂”[14]此处所言‘玉函方“与‘晋书“所载‘金匮药方“卷数均为100卷,且金匮㊁玉函因词义相近而常常并称或混用,故‘玉函方“与‘金匮药方“实为一书㊂丹波元胤‘中国医籍考“云: ‘晋书㊃葛洪传“曰: 洪著‘金匮药方“百卷’,据‘肘后方“及‘抱朴子“自云所撰百卷,名曰‘玉函方“,则二者必是一书㊂”[15]亦认为二者实为一书㊂3.3 六朝隋唐时期有人以 金匮玉函”命名张仲景医书金匮玉函”是何时与张仲景著作产生关联的呢?‘校正金匮玉函经疏“云: ‘金匮玉函经“与‘伤寒论“同体而别名 缘张仲景有‘金匮录“,故以 金匮玉函’名,取宝而藏之之义也㊂”宋臣认为‘金匮玉函经“以 金匮玉函”为名的原因是张仲景撰有‘金匮录“一书,故取 宝而藏之”之义㊂但据‘隋书㊃经籍志“ ‘金匮录“二十三卷,目一卷,京里先生撰”的记载,‘金匮录“的作者并非张仲景,而是京里先生[16]㊂梁永宣[16]㊁久保辉幸[17]等学者在对‘金匮录“一书作深入研究后发现,该书与张仲景著作无关,而与葛洪著作‘抱朴子“存在密切关联㊂那么宋臣为何会认为‘金匮录“是张仲景所作呢?梁永宣教授[16]认为有2种可能性:(1)宋臣校正‘金匮玉函经“时,民间流传有托名张仲景的‘金匮录“一书,被宋臣所取用;(2)宋臣参考了唐代著名学者贾公彦‘周礼注疏“中: 张仲景‘金匮“云: 神农能尝百药,则炎帝者也’”一语㊂笔者同意梁教授的观点,并同时提出第3种可能性:宋臣将‘金匮要略叙“中的 仲景‘金匮“录歧黄‘难“‘素“之方近将千卷”句读为 仲景‘金匮录“㊁歧黄‘难“‘素“之方近将千卷”,从而使得表 收录”义的 录”字进入到了书名号内,则‘金匮“变成了‘金匮录“㊂经沈澍农教授[19]考证,‘金匮玉函经“中存在避南朝梁太祖文皇帝萧顺之和唐高宗李治名讳的情况,故知其最终的抄成年代应在唐代㊂考最早记载张仲景著有以 金匮玉函”为名的著作的文献为唐代贾公彦(生卒年不详,主要活动于唐太宗㊁唐高宗在位年间)所著的‘周礼注疏“,而此前的‘经方小品“‘隋书“,及年代相近的‘备急千金要方“‘千金翼方“‘外台秘要方“等均未言及此事㊂故以 金匮玉函”重新命名张仲景著作一事应发生在南朝梁至唐初之间,尤以唐初的可能性较大,且改名后流传并不广泛,未被孙思邈㊁王焘等所收录㊂同理,‘金匮玉函要略方“一书的定名时间也不会在此之前㊂其实早在日本江户时期,丹波元简[20]便已在‘金匮玉函要略辑义“一书中指出: 盖唐时有合‘伤寒杂病论“改名‘金匮玉函“以传之者㊂”认为 金匮玉函”为唐代医家所赋名㊂并对用 金匮玉函”为张仲景著作命名的原因也给出了较为合理的解释: ‘金匮玉函“原是葛洪所命书,即唐人尊宗仲景者,遂取而为之标题,以珍秘不出之故,著录失其目欤㊂”综上,丹波元简提出的 唐人以葛洪医书标题 金匮玉函’为张仲景著作冠名”这一观点大致可从,但直接判其更名年代为唐代稍显武断㊂笔者认为, 金匮玉函”从 葛洪所命书”变为张仲景著作标题一事应发生在南朝梁至唐初这段历史时期内(尤以唐初的可能性较大),目的是为了表达整理者对仲景之学的珍视与珍藏㊂4 ‘金匮玉函要略方“与唐以前医家著作的关系4.1 ‘金匮玉函要略方“与‘张仲景辨伤寒“‘张仲景杂方“‘张仲景疗妇人方“‘脉经“等书异轨同源‘金匮玉函要略方“为今本‘金匮要略“的前身㊂据‘金匮要略方论序“记载,王洙发现的‘金匮玉函要略方“共有三卷: 上则辨伤寒,中则论杂病,下则载其方,并疗妇人㊂”与‘脉经“卷七论伤寒㊁卷八载杂病㊁卷九辨妇儿的结构基本一致,均较王焘本‘伤寒论“多出了妇人病篇的内容㊂结合表1所列名目来看,‘金匮玉函要略方“大致涉及了‘张仲景辨伤寒并方“‘张仲景杂方“‘张仲景疗妇人方“三种张仲景著作的内容㊂同时又考虑到除小儿杂病㊁杂疗方㊁饮食禁忌等篇章外,‘金匮玉函要略方“与‘脉经“卷七㊁卷八㊁卷九章节结构基本一致,因此也不能排除二者异轨同源的可能㊂4.2 ‘金匮玉函要略方“可能为‘金匮玉函方“的节略本要㊁略”二字均可泛指概要,合而为同义复词㊂‘淮南鸿列要略闲诂“注 要略”为: 略数其要,论其大体㊂”若用于书名,其卷数大多较少,应属主要内容之概要㊁纲领之意[12]㊂‘金匮玉函要略方“,顾名思义,即辑‘金匮玉函方“纲要而成的节略本㊂事实上,今本‘金匮要略“确有可能为节略本,理由如下:(1)该书书名为 要略”㊂‘校正金匮要略方叙“[21]2云: 其伤寒文多节略㊂”表明该书可能为节略本㊂(2)今本‘金匮要略“中部分条文可能是经过缩略处理的㊂如:①‘金匮要略方㊃胸痹心痛短气病脉证并治第九“: 胸痹,胸中气塞,短气,茯苓杏人甘草汤主之㊂橘皮枳实生姜汤亦主之㊂”[21]28该条,‘外台秘要方“引仲景‘伤寒论“作: 胸痹之病,胸中愊愊如满,噎塞习习如痒,喉中涩,唾燥沫是也,橘皮枳实汤主之方㊂”[9]235‘肘后备急方“‘经方小品“‘备急千金要方“与‘外台“所录基本相同㊂可见橘皮枳实生姜汤本有自己的主证,并非与茯苓杏人甘草汤共用一条,今本‘金匮要略“作 橘皮枳实生姜汤亦主之”,有经整理者缩略处理的可能㊂②‘金匮要略方㊃中风历节病脉证并治第五“: 风引,除热,主瘫痫汤方㊂”[21]15该条,‘外台秘要方“引‘崔氏方“作: 疗大人风引,少小惊痫痸疭,日数十发,医所不能疗,除热镇心,紫石汤方 此本仲景‘伤寒论“方㊂”[9]287⁃288对比来看,‘外台“引文详实连贯,语义通顺,‘金匮要略“则简约扼要,似经过缩略处理㊂既往认为这些条文属今本‘金匮要略“的佚文,但如今看来,这些条文可能本就不存在于其祖本‘金匮玉函要略方“之中,属于被‘金匮玉函要略方“编撰者节略掉的文字㊂4.3 ‘金匮玉函要略方“与‘证类本草“所载‘金匮玉函方“有一定渊源既然说‘金匮玉函要略方“可能是‘金匮玉函方“的节略本,那么‘金匮玉函方“又是何书呢?在‘证类本草“开篇罗列的 所出经史方书”[10]8中载有‘金匮玉函方“一书,但未题作者㊂李时珍在‘本草纲目㊃引据古今医家书目“中同载有‘金匮玉函方“一书,并题为张仲景所著[22]㊂不过由于在‘本草纲目“之前并未见有 张仲景著‘金匮玉函方“”的记载,无法确定李时珍之言究竟是确有凭据还是主观判断㊂因此,要考证‘证类本草“所载‘金匮玉函方“与‘金匮玉函要略方“前身‘金匮玉函方“究竟是否为同一著作,还需从内容入手㊂笔者将‘证类本草“所引‘金匮玉函方“内容与今本‘金匮要略“相对比,整理见表3㊂表3 ‘证类本草“所引‘金匮玉函方“内容与今本‘金匮要略“‘肘后备急方“对比序号‘证类本草“‘金匮要略“‘肘后备急方“2急无药可解,只煎甘草㊁荠苨汤服之,入口便活㊂[10]356凡诸毒,多是假毒以投之,知时宜煮甘草㊁荠苨汁饮之,通除诸毒药㊂[22]89饮食不知是何毒:依前,甘草㊁荠苨通疗此毒,皆可以救之㊂[5]2453‘金匮玉函“治小儿撮口及噤方:用生甘草一分细剉,以水一盏,煎至六分去滓,温与儿服㊂令吐痰涎后,以乳汁点儿口中瘥㊂[10]356未见未见4‘金匮玉函“治小儿中蛊欲死㊂甘草半两剉,以水一盏,煎五分去滓,作二服,当吐蛊出㊂[10]356未见未见5‘金匮玉函“治小儿羸瘦惙惙方:甘草二两,炙焦,杵为末,蜜丸如绿豆大㊂每温水下五丸,日二服㊂[10]356未见未见6‘金匮方“:温中坐药,蛇床子散方:蛇床子仁为末,以白粉少许和令匀相得,如枣大,绵裹内之,自然温矣㊂[10]481温阴中坐药,蛇床子散方:蛇床子人,右一味,末之,以白粉少许,和令相得,如枣大,绵裹内之,自然温矣㊂[22]78未见7‘金匮玉函方“:钩吻叶与芹叶相似,误食之杀人:荠苨八两,水六升,煮取三升,为两服解之㊂[10]644误食钩吻杀人解之方:钩吻与芹菜相似,误食之,杀人,解之方:荠苨八两,上一味,水六升,煮取二升,分温二服㊂[22]87钩吻叶与芥相似,误食之,杀人㊂方:荠苨八两,水六升,煮取三升,服五合㊂日五服㊂又云:此非钩吻㊂[5]243⁃2448‘金匮玉函“云:菌仰卷及赤色,不可食㊂木耳青色及仰生者,不可食之㊂[10]722木耳赤色及仰生者,勿食㊂菌仰卷及赤色者,不可食㊂[22]85未见9‘金匮玉函方“:治五噎,心膈气滞烦闷,吐逆不下食:芦根五两,剉,以水三大盏,煮取二盏,去滓,不计时温服㊂[10]771未见原文无此条㊂金㊃杨用和自‘证类本草“补辑此条附于卷之四㊃治卒胃反呕啘方第三十篇后10‘金匮方“:啖蛇牛肉杀人,何以知之?啖蛇者,毛发向后顺者是也,食之欲死,饮人乳汁一升立愈㊂[10]1055噉蛇牛肉杀人㊂何以知之?噉蛇者,毛发向后顺者是也㊂食之欲死方:饮人乳汁一升,立愈㊂[22]81未见11‘金匮方“:治食蟹中毒:紫苏煮汁饮之三升,以子汁饮之亦治㊂凡蟹未经霜者多毒㊂[10]1481食蟹中毒方:紫苏浓煮汁,饮之三升㊂紫苏子捣汁饮之,亦良㊂[22]84原文无此条㊂金㊃杨用和自‘证类本草“补辑此条附于卷之七㊃治食中诸毒方第六十九后12‘金匮方“:春秋二时,龙带精入芹菜中,人遇食之为病,发时手青,肚满痛不可忍,作蛟龙病㊂服硬糖三二升,日二度㊂吐出如蜥蜴三二,便瘥㊂[10]1495凡春秋二时,龙带精入芹菜中,人偶食之为病,发时手青腹满,痛不可忍,蛟龙病方:硬糖二三升,日两度,吐出如蜥蜴三五枚,差㊂[22]87原文无此条㊂金㊃杨用和自‘证类本草“补辑此条附于卷之七㊃治食中诸毒方第六十九后 ‘证类本草“共引‘金匮玉函方“文2条,‘金匮玉函“文6条,‘金匮方“文4条㊂检 所出经史方书”中仅有‘金匮玉函方“,并无‘金匮玉函“‘金匮方“,故此二者必是‘金匮玉函方“的简称㊂由表3可知,‘证类本草“引‘金匮玉函方“条文共计12条,其中第1㊁2㊁6㊁7㊁8㊁10㊁11㊁12等8条条文均见于今本‘金匮要略“,可见其与今本‘金匮要略“关联密切;第3㊁4㊁5㊁9等4条条文未见于今本‘金匮要略“,可见其较今本‘金匮要略“内容丰富㊂且在多出的4条条文中,第3㊁4㊁9条使用 盏”作水量的计量单位,具备北宋早期医学文献独特的文字特征[23],可知该书在北宋早期曾经过抄写或刊印;第3㊁4㊁5条为治小儿杂病方,与‘脉经“卷九 平小儿杂病证第九”一节相印合,增加了 ‘金匮玉函要略方“与‘脉经“异轨同源”的可能性㊂综上,再结合李时珍之言,可以认为‘金匮玉函要略方“与‘证类本草“所载‘金匮玉函方“有一定渊源,但尚无直接证据能够证明该‘金匮玉函方“的作者即为张仲景㊂另需注意的是,梁永宣[24]认为: 今本‘金匮要略方“卷下第23篇部分文字及24㊁25篇,可能在王洙发现的‘金匮玉函要略方“中已被视为张仲景内容,或者宋臣根据流传不可靠的张仲景医书抄本而加入‘金匮要略“中,本非张仲景文字㊂” 这些条文可能原属于葛洪‘肘后方“或‘葛氏方“内容㊂”并认为今本‘金匮要略“中 蜀椒毒㊁钩吻毒㊁莨菪毒㊁苦瓠毒㊁马肝中毒㊁六畜鸟兽㊁肝脏㊁郁肉㊁黍米中藏脯”等内容均出自葛洪的‘肘后方“,而与张仲景无关㊂考‘外台秘要方㊃卷第三十一㊃解饮食相害成病百件“食马肝中毒方㊁食诸六畜鸟兽肝中毒方㊁食郁肉及漏脯中毒方条下均有 王焘大字注”曰 仲景同”三字,而并非 宋臣小注”㊂因此,以上解诸食毒内容仍与张仲景相关,并非从葛洪医书抄录至此㊂检‘备急千金要方㊃卷第二十四㊃解食毒第一“中所载内容与今本‘金匮要略“相近,并言此为 神农黄帝解毒方法”,而据‘汉书㊃艺文志“记载, 经方十一家”中恰有 ‘神农黄帝食禁“七卷”[25]㊂故今本‘金匮要略“中饮食禁忌㊁解诸食毒等内容应承自‘汉书㊃艺文志“中记载的‘神农黄帝食禁“一书,亦属张仲景学术内容㊂经此梳理,也明晰了今本‘金匮要略“与部分西汉时期经方著作之间的学术源流和传承脉络㊂5 ‘金匮玉函要略方“版本考订北宋翰林学士王洙在翰林院馆阁蠹简中发现了今本‘金匮要略“的前身 ‘金匮玉函要略方“㊂关于‘金匮玉函要略方“的版本情况,诸史志医籍均无记载,也无学者对此问题进行研究㊂笔者尝试通过今本‘金匮要略“中的一些隐含信息,对该书部分版本情况稍加分析㊂5.1 ‘金匮玉函要略方“应为纸质书籍,而非简牍据北宋校正医书局‘校正金匮要略方叙“所述,‘金匮玉函要略方“一书共分三卷,上卷为伤寒内容,中卷为杂病内容,下卷为方药及妇人病内容㊂先看上卷伤寒㊂宋本‘伤寒论“为10卷,‘金匮玉函经“为7卷,‘张仲景辨伤寒并方“为9卷,‘张仲景辨伤寒“为10卷,单伤寒部分内容便已有7~ 10卷多,但在‘金匮玉函要略方“中仅有1卷㊂不过这也可解释为是因其 伤寒文多节略”导致的㊂再看中卷杂病㊂据王焘本‘伤寒论“引载篇目来看,该本前10卷为伤寒,后8卷为杂病,其杂病内容也占有8卷之多,但在‘金匮玉函要略方“中亦仅有1卷㊂最后看下卷妇人病并方㊂据‘隋书“记载,‘张仲景疗妇人方“为2卷,但在‘金匮玉函要略方“中妇人病篇加上全书方药内容也仅有1卷㊂可见‘金匮玉函要略方“仅用3卷就写完了原本17~20卷的内容,如此之大的卷数差异提示从‘张仲景辨伤寒“等书到‘金匮玉函要略方“,其书写媒介必然发生了从竹简到纸张这一质的变化㊂即‘金匮玉函要略方“应为纸质书籍,而非简牍㊂据学者考证,纸质文书㊁图书的普及大约是在东晋以后[26⁃27],这与前文考证的‘金匮玉函要略方“的定名年代也相吻合㊂5.2 ‘金匮玉函要略方“应为校本,而非简单的抄本‘金匮要略方㊃痰饮咳嗽病脉证并治第十二“甘遂半夏汤条 甘草如指大一枚,炙”下有 一本无”[21]39小字注文;‘金匮要略方㊃黄疸病脉证并治第十五“ 黄疸病,茵陈五苓散主之方”下亦有 一本云茵陈汤及五苓散并主之”[21]52小字注文㊂而据‘校正金匮要略方叙“ 今世但传‘伤寒论“十卷,杂病未见其书”所述,王洙发现的‘金匮玉函要略方“为当世孤本,并不存在其他对校本㊂那么这些同时存在于吴本㊁邓本两套系统中 一本如何如何”的小。
北大医药：抗癌药仍处筹备阶段
北大医药：抗癌药仍处筹备阶段
佚名
【期刊名称】《股市动态分析》
【年(卷),期】2013(000)031
【摘要】传闻:公司抗癌药物康普瑞汀磷酸二钠及注射剂Ⅱ期研究取得最新进展记者求证:公司证券代表告诉记者,目前,康普瑞丁磷酸二钠II期临床研究仍处于筹备阶段。
北大医药(000788)在医药上市公司中的业绩并不出彩,甚至还有点"拖后腿"。
其2011年的营业收入和净利润仅实现个位数增长。
2012年净利润则出现33.88%的大幅下滑,2013年一季度。
【总页数】1页(P44-44)
【正文语种】中文
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加快推进中医药国际化发展研究
使中医药如何因地制宜融入当地人民群众的生活仍 然面临很大挑战,而在未承认中医药合法地位国家 的发展和传播更为困难;传统医药在大多数国家处 于补充和替代地位,中医药理论体系尚未被世界广 泛理解和接受,进入主流医学地位仍面临多重考验; 中药产品贸易面临诸多政策法规、技术壁垒;中医药 国际教育模式有待创新发展;国际化中医药科技创 新和产业平台的建设发展不足等。 2 加快推进中医药国际化发展的建议 2. 1 加强中医药宣传,推动中医学理论“走出去”
中医药的形成发展基于不断汲取当时社会科学 和自然科学最先进的成果,不断创立新的理论学说。 当今时代大数据、云计算、人工智能飞速发展,只有 站在当代科技的前沿制高点,才能传承精华、守正创 新,加快中医药的国际化进程。 第一,积极鼓励国际 学术交流合作,加强传承创新驱动力。 要拓宽中医 药国际学术交流途径,鼓励科研人员、教师、研究生 等走出去,多参加 高 层 次 高 水 平 的 国 际 学 术 交 流 会 议,学习新理论、新思路、新技术、新方法;加强与国 外知名实验室、高 校 开 展 深 入 的 中 医 药 国 际 科 技 合 作,加快推进在中 医 药、 针 灸 防 治 重 大 疾 病、 中 药 新 药研制等方面取得创新性突破。 第二,加强中医药 国际化与互联网融合创新发展,利用大数据技术使 中医药与大数据进行更深层次地融合发展。 目前, 中医药大数据发展主要在健康管理、线上医疗、产品 服务这些方面。 西医大数据建立标本库,进行大样 本临床检测,以发现疾病发生与发展规律。 而中医 药在这一方面做得远远不够。 中医药古代、现代医 籍中均有着大量的临床宝贵经验,需要大数据技术 挖掘其中的精华,整合中医药临床疗效的确切证据,
中药新型饮片研究与应用现状及进展答案-2024年执业药师继续教育答案
中药新型饮片研究与应用现状及进展
执业药师继续教育答案
单选题
1.中药饮片按照来源分包括植物类饮片、动物类饮片和（B）
A.真菌类饮片
B.矿物类饮片
C.提取物类饮片
D.其他类饮片
2.以中药饮片为原料，按一定规格分装成小包装，调配时
无需称量直接拿取的一种中药饮片是（B）
A.袋泡剂
B.小包装饮片
C.定量压制饮片
D.流动性饮片
3.将传统中药饮片粉碎后，按照一定规格分装于滤纸袋
中，临用前加开水浸泡，服用药液的一种剂型是（A）
A.袋泡剂
B.配方颗粒
C.破壁饮片
D.流动性饮片
4.定量压制饮片适用的药材是（A）
A.全草类
B.种子类
C.果实类
D.皮类
5.将冷冻干燥技术应用于中药饮片炮制过程是（C）
A.破壁饮片
B.小包装饮片
C.冻干饮片
D.纳米中药饮片
6.可直接口服或冲服的饮片是（C）
A.破壁饮片
B.袋泡剂
C.直服饮片
D.冻干饮片
多选题
1.中药饮片的定义有（ABC）
A.可以直接服用的药材
B.药材经过炮制后直接用于中医临床或制剂生产的处方药品
C.制剂处方中的药味，均指饮片
D.药材凡经净制、切制或炮炙等处理后，均称为饮片
E.不用煮的药材
2.下列中药饮片属于新型饮片的有（ABCDE）
A.袋泡剂
B.小包装饮片
C.破壁饮片
D.配方颗粒
E.流动性饮片
3.流动性饮片的形状有（BCDE）
A.颗粒型
B.丸型
C.水丸型
D.片型
E.柱形。
关于中医基础理论名词术语的国际标准
目录CONTENTS第一部分中医药编辑与出版Section Ⅰ TCM Editing and Publishing面向海外的中医药出版战略与编辑出版对策（夏泽民、刘水）Essential Considerations in TCM Translation and Editing (Mei Li)试论汉英对照版中医药图书对中医药“走出去”的作用和意义（单宝枝）在华外国友人阅读中医出版物情况的调查（王淑丽）我国当前对外中医图书出版的几个条件（孙连民）PMPH Book Distribution in North America (NA) (Greg Jones)坚持个性与顺应潮流结合下的中医药发展（陈辉）中医药类图书输出版权的若干思考（寿亚荷）从市场的角度浅谈外版中医图书出版（郑俏游）努力提高中医药外文出版物的翻译和编辑水平（张晶晶）繁体中文版市场的中医药图书出版（何志韶）中国中医药院校留学生教育特点与双语教材的出版（孙勇）中药方剂类出版物的海外市场分析现状（周玲）中医海外推广的Globalization 及Localization（李云宁）The TCM Book Market in North America—Q & A with John O’Connor of Eastland Press (Harry F. Lardner)面向西方市场的英文版中医科普图书出版初探（张乃戈）Chinese Medicine Publishing in Australia: Australian Journal of Acupuncture and Chinese Medicine (Error! Bookmark not defined.)Patient Education through Publishing (Lara Deasy, Mark Mondot)Global Trend of Chinese Medical Publication (Suzanne Robidoux )面向海外的中医药出版战略与编辑出版对策夏泽民刘水人民卫生出版社，北京市朝阳区潘家园南里19号，针灸与中药是中国的国粹，因其毒副作用小、疗效好而被越来越多的西方人所接受。
耿建国教授回阳救逆治疗急危重症四则辨析
环球中医药2023年6月第16卷第6期 Global Traditional Chinese Medicine,June 2023,Vol.16,No.61215 ㊃医案析评㊃基金项目:第七批全国名老中医药专家学术经验继承工作项目(国中医药办人教函[2021]272号)作者单位:100053 北京,首都医科大学宣武医院中医科作者简介:陈玉静(1979-),博士,副主任医师,副教授㊂研究方向:脑病的中医药防治研究㊂E⁃mail:tcmcyj@耿建国教授回阳救逆治疗急危重症四则辨析陈玉静【摘要】 阳气为人身立命之本,临床很多急危重症均是阳气虚脱㊁阴盛格阳所致,治以回阳救逆,方可起死回生㊂耿建国教授在治疗急危重症方面以阴阳为纲,甄别寒热,尤其擅于辨别寒热错杂㊁寒热真假之证㊂临床用药注重顾护人体阳气,治疗以扶阳为先,以不变应万变,疗效显著㊂本文选录四则急危重症,出现不同程度昏迷㊁发热以及疼痛等症状㊂病案一,患者年高体弱,心㊁脾㊁肾阳气欲脱,真寒假热之昏迷,治以摄纳浮阳,回阳固脱;病案二,水漫高原,蒙蔽清窍之厥证,属阴盛格阳,治以温振温化,扶阳抑阴;病案三,下利不止,呃逆频繁,阴竭阳脱之厥证,急以回阳固脱,降逆止呃;病案四,阴盛格阳,心阳痹阻之心梗,峻补心肾之阳,通阳宣痹㊂四案病症虽异,病机均为真阳外脱,治以回阳救逆,挽回生机㊂【关键词】 名医经验; 耿建国; 急危重症; 阴盛格阳; 寒热错杂; 回阳救逆; 阴阳辨证; 扶阳【中图分类号】 R249 【文献标识码】 A doi:10.3969/j.issn.1674⁃1749.2023.06.030 耿建国教授,首都名中医,国家级名老中医,首都医科大学教授,主任医师,医学博士㊂从医40余年,精研岐黄,具有深厚的中医经典理论基础和临床功底,善于救治疑㊁难㊁急㊁重病症㊂临床诊治疾病不受现代医学诊断和分科的羁绊,以经典理论和辨证思维方法为指导,活用经方抢救多例急危重症患者,屡起沉疴㊂‘伤寒论“中的急症大多出现在少阴寒化证中,皆是由于阳气虚衰所致,因此回阳救逆是治疗急危重症的重要原则㊂急危重症不同于普通疾病,其特点在于急,治疗稍有耽搁,即有性命之忧㊂怎样理清错综复杂的临床症状㊁辨证精准㊁不延误病情是急危重症的治疗难点㊂耿建国教授临证以阴阳为纲统分万病,遵循‘内经“ 善诊者,察色按脉,先别阴阳”的理念,探求医理,遣方用药,应用到急危重症,将复杂问题简单化,执简驭繁,高屋建瓴㊂现整理耿教授回阳救逆治疗急危重症四则,以飨同道㊂1摇回阳固脱治疗发热昏迷患者,女,79岁㊂2018年3月9日初诊㊂主因发作性喘憋伴意识障碍(中度昏迷)1天入院㊂现代医学诊断为急性脑梗死㊂刻下症:昏迷,呼之不应,发热(37.4~38℃),舌淡不干,脉沉,细数无力㊂血压偏低,用去甲肾上腺素维持,呼吸机辅助呼吸,心率150余次/分,平素喜热畏寒㊂既往史:陈旧性脑梗死,重症肺炎,高血压,Ⅱ型糖尿病㊂辨证:阴盛格阳㊂治法:回阳固脱㊂方药:党参30g㊁桂枝45g㊁炙甘草30g㊁干姜45g㊁茯苓30g㊁炮附子先煎120g㊁石菖蒲30g㊁白芷15g㊂5剂,水煎服,日1剂㊂服药后,患者情况较前明显好转,意识恢复,心率74次/分,体温正常,血压稳定(去甲肾上腺素用量己大幅减少),喉间痰鸣,精神状态好转,眼神较前灵活㊂二诊,加大桂枝㊁甘草用量,温通心阳,重用附子㊁干姜温脾肾之阳㊂方如下:党参30g㊁桂枝60g㊁炙甘草45g㊁干姜60g㊁茯苓45g㊁泽兰30g㊁石菖蒲20g㊁炮附子先煎150g,5付㊂药后患者总体情况向好,意识较前清楚,心率维持在80~110次/分,收缩压已恢复至85~120mmHg,(去甲肾上腺素已停),体温正常,痰已减少,呼吸机间断停用(每次4小时),患侧肢体水肿㊂三诊用药:党参30g㊁生黄芪45g㊁桂枝60g㊁炙甘草30g㊁茯苓45g㊁陈皮20g㊁生麻黄15g㊁炮附子先煎200g㊁细辛15g㊁干姜90g㊁石菖蒲30g㊁泽泻30g㊁法半夏30g,5付㊂患者服药期间停用呼吸机,险证已去,后治以健脾温肾,扶正固本,病情渐趋稳定㊂按 患者年高病重,平素喜热畏寒,本已阳气衰弱,新患旧疾,身体难以加持㊂刻下见昏迷,呼之不应,脉沉细无力,提示阳气欲脱㊁生命垂危㊂患者发热乃是由于阴寒内盛,阳气不得潜藏,浮越于外所致㊂治疗宜回阳救逆,方可起死回生㊂药以茯苓四逆汤扶正祛邪,直追散失欲绝之阳,另加石菖蒲㊁白芷开窍醒神㊂恐药轻不足以挽垂绝之阳,故以大剂㊂耿教授临床辨证以阴阳为总纲,认为寒热为阴阳的具体表现形式,单纯的寒证和热证容易辨别,当出现寒热错杂,尤其是阴寒凝结于内,虚阳浮越于外的真寒假热之证,则难于辨识[2]㊂本患发热,但热势不高,若见热则用凉药,依外感之法治之,阳气本已衰微,定会加速阴阳离决,出现亡阳之险1216 环球中医药2023年6月第16卷第6期 Global Traditional Chinese Medicine,June2023,Vol.16,No.6象㊂二诊在温补脾肾之阳同时,温振心阳㊂心火下降于肾,肾阳得以温煦,心肾相交,气化正常㊂正常情况下,心阳对水液代谢有镇慑作用,若心阳虚衰,镇慑无力,则下焦水邪上冲㊂三诊加麻黄㊁细辛宣发肺气㊁温化水饮㊁通调水道㊂世有十八反”乌头反半夏之说,但附子和乌头并不等同,附子和半夏同用最早见于仲景‘金匮要略“附子粳米汤,二者配伍温中散寒,化浊燥湿,只要辨证准确,运用合理,煎煮得当,不是绝对禁忌㊂本病属中风神昏范畴,临床可由痰热腑实,气血逆乱,痰瘀互结,毒损脑络等因素造成,历代医家治疗通常采用通腑泻浊㊁醒脑开窍㊁活血化痰等方法[3]㊂本案以阴阳立论,断定此发热为虚阳外越,阳气欲脱,及时纳阳固脱,救命于危㊂耿教授临床治病,效法仲景,推崇阳气,临床擅用姜㊁附㊁桂,最常见四逆辈㊂‘素问㊃生气通天论篇“曰 阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰”,肾为水火之脏,真阳藏于肾水中,此为阳之所㊂当阴寒充斥于内,逼迫真阳逃逸体外,则阳失其所,火不归原㊂此时应导火归原,火旺则阴自消㊂姜㊁附㊁桂其性燥热刚烈,足以益火之源,消散阴翳㊂治疗上除了温补脾肾之阳,及时收摄心阳,阳气来复,正气壮盛,正复而邪自去㊂2 温振温化治疗脑梗死昏迷 患者,男,75岁,2017年7月2日初诊㊂刻下症:昏迷状态,呼吸时断时续,喉间痰鸣㊂舌淡胖,苔白干,脉沉细缓无力㊂既往史:脑梗死,高血压病,慢性阻塞性肺疾病,冠心病㊂中医诊断:厥证,证属水漫高原㊁机窍失灵㊂治法:温振温化,离空高照,阴霾四散㊂方药:炮附子先煎90g㊁干姜50g㊁桂枝60g㊁茯苓20g㊁法半夏45g㊁石菖蒲30g㊁青礞石45g㊁苍术20g㊁白芷20g㊁厚朴20g㊁泽泻30g㊁紫石英90g㊂3剂,水煎服,日1剂㊂当日灌服中药2次后,患者神志清醒,即能正常吃饭,下地走路,转危为安,化险为夷㊂二诊,2017年7月9日㊂患者神清,纳眠可,小便不畅,言语欠清,下肢无力;舌红黯,苔白而干;脉弦,寸脉大㊂继服以健脾补肾,温化寒湿㊂方药:炮附子先煎30g㊁党参15g㊁干姜30g㊁法半夏20g㊁桂枝20g㊁茯苓40g㊁石菖蒲20g㊁泽泻30g㊁紫石英60g㊁熟地黄50g㊁酒大黄9g㊁巴戟天30g㊂7剂,水煎服,日1剂㊂药后患者脱离险状,后续以中药调理㊂按 患者昏迷,喉间痰鸣,为痰湿上泛,蒙蔽清窍,水漫高原,机窍失灵㊂但究其根本,为少阴寒化,阳虚水泛㊂即痰湿内盛为标,脾肾阳衰为本㊂ 病痰饮者,当以温药和之”[4],治疗宜温化水饮,方用茯苓四逆合泽泻汤㊂ 百病皆由痰作祟”很多急危重症如昏迷㊁高热㊁抽搐㊁胸痛以及癃闭等,都可采取以化痰大法进行救治, 治痰为先”,常可使急症化险为夷,阻断病情的恶化[5]㊂虽然本患痰浊阻塞脑窍,但若治疗仅停留在痰饮表面,则丧失了治病良机,我们要挖掘产生痰邪的根源㊂昏迷患者,问诊缺失,增加了辨证难度,但万病总在阴阳之中, 病情变化,非一二端能尽,其实万变万化,不越阴阳两法”[6]㊂阳衰于上,不能镇纳浊阴,地气上腾,蒙蔽清窍㊂因此,不能见痰治痰,需将阴阳虚实辨清,方能治病于本㊂患者舌象㊁脉息显示无神,一派纯阴毕露,急宜回阳祛阴,故重用附子以其辛热直走下焦,大补命门真火㊂‘本草汇言“[7]曰: 附子乃命门主药 凡属阳虚阴极之侯,肺肾无热证者,服之有起死之殊功㊂”在元气欲脱,真阳衰竭,生命垂危之际,附子能起回阳固脱,起死回生之效㊂合重剂干姜㊁桂枝,回阳救逆,温肺化饮,通阳化气㊂水饮上犯,窍闭神昏,阴盛格阳,若不用此峻猛之剂,病重药轻,恐难以取效㊂3 温固脾肾治疗脓毒性休克 患者,男,84岁,初诊2020年5月11日㊂患者2020年5月1日因胆系感染住院进行穿刺引流,后予抗感染治疗,住院期间出现昏迷㊁呼之不应,求治中医㊂刻下症:昏迷,呃逆频频,大便失禁,舌淡红,有齿痕,苔白腻,脉寸滑缓大,关㊁尺弱㊁结代㊂既往房颤㊁心衰㊁脑梗(偏瘫11年)㊂中医诊断:厥证,证属脾肾阳衰,阴竭阳脱㊂治法:温固脾肾,回阳固脱,降逆止呃㊂方药:党参15g㊁旋覆花包15g㊁生赭石先煎20g㊁法半夏20g㊁炙甘草9g㊁茯苓20g㊁紫石英60g㊁陈皮15g㊁炒山药20g㊁生姜6片㊁大枣3枚㊂汤剂加附子理中丸5丸同煎服,鼻饲㊂上方服一剂后,患者大便次数和呃逆明显减少,眼睛已能睁开,眼球转动较前灵活㊂以上方加减服药近10剂,患者意识恢复,出院回家康复㊂按 本例患者神志昏迷,大便失禁(顺肛门外流),呃逆频繁,且便次愈多则呃逆愈甚㊂舌淡,齿痕,苔白腻,脉关尺弱,从舌㊁苔㊁脉可以判定属于阳气虚衰所导致㊂此系脾肾阳衰,阳不固阴,阴竭于下,阳脱于上,有阴阳离决之险,治疗以急温脾肾,回阳固脱为当务之急,方以四逆㊁理中为主,佐以旋覆代赭汤益气降逆止呃㊂服药一剂,患者大便次数和呃逆明显减少,神志昏迷好转,数剂后患者神志恢复㊂‘伤寒论“297条: 少阴病,下利止而头眩,时时自冒者死㊂”少阴病,并于太阴而出现下利,胃气不复,因里虚已极,无利可下而利止,此属精气泄尽㊂吐利而津液丧失太过,仲景指出此乃阴竭于下,阳气无所依附,虚浮于上,阴竭阳脱的表现㊂仲景以死终结,未出方药救治,说明此 少阴病死证”在当时条件下属无药可治的危候㊂本患大便失禁㊁下利无度㊁呃逆频频也是阴竭阳脱的表现㊂与眩㊁冒表现各异,但病机一致㊂急危重症多有元气不纳㊁气不归原,或者孤阳上浮㊁虚火上冲等表现,此因坎中之阳因水盛而外越,不能安在其位㊂耿教授根据多年临床经验,体会到上热下寒证脉象多出现寸脉浮而大,尺脉沉而弱的脉势特征[8]㊂本病治疗上,有医家梳理了脓毒症休克的病因病机,从经络脏腑㊁六经㊁卫气营血㊁气血津液等不同方面进行辨证[9]㊂而以阴阳为纲,明确寒热虚实,往往能将复杂问题简单化,提纲挈领,直中要害㊂火神派医家郑钦安在‘医理真传“中描述: 仲景立法,只在这先天之元阴元阳上探取盛衰,不专在后天五行生克上追求㊂”有形之阴难以速生,无形之阳所当急固,急宜大剂回环球中医药2023年6月第16卷第6期 Global Traditional Chinese Medicine,June2023,Vol.16,No.61217阳,以统摄阴液㊂4 通阳宣痹治疗急性心梗 患者,男,65岁㊂2004年6月5日突然出现胸部疼痛,冷汗淋漓,被当地医院诊断为急性大面积左下壁心肌梗死,陈旧性心肌梗死,冠心病,收入院治疗㊂刻下症:神志不清,躁扰不宁,胡言乱语,手足扪之不温,胸中憋闷难忍,痛苦呻吟,二便皆不通利,口鼻气冷,舌淡胖大,苔灰白浊腻,脉结代㊂耿教授诊毕,认为该患阴寒极盛,残阳欲脱㊂辨证:心肾阳衰,心阳痹阻㊂治法:急救回阳,通阳宣痹㊂方药:红参另煎10g㊁炮附子先煎30g㊁干姜20g㊁桂枝30g㊁炙甘草30g㊁煅龙牡先煎各30g㊁茯苓60g㊁半夏15g㊁丹参15g㊂6剂,水煎服,日1剂㊂同时建议医院注射参附针㊂取上药煎煮灌服,当晚服尽一剂后,患者神志清醒,胸闷躁扰缓解,共服上方6剂后病情稳定而出院㊂按 辨证从阴阳入手,患者手足凉,口鼻气冷,苔灰白浊腻,脉结代无力,此乃真阳亏损㊁阴寒内盛㊂所见躁扰不宁,胡言乱语乃阴气内充,无根之火浮游于外㊂而胸中憋闷难忍,二便不通为阳衰不能温通温化,寒湿之邪弥漫胸中所致,一线残阳欲脱,病情危重㊂当此病势垂危,阳衰阴盛,正衰邪实之际,回阳救逆刻不容缓,而如此危重之病情又非一方所能胜此大任㊂故以通脉四逆汤㊁茯苓四逆汤㊁桂枝甘草龙骨牡蛎汤等数方相合回阳救逆,峻逐阴寒而获效㊂患者五脏六腑被阴寒重重包围,生死存亡,命悬一线,此时重用姜㊁附㊁桂破阴回阳,治疗得当而及时,一付药化险为夷㊂辨证中始终以阴阳作为总纲,在阴阳双方对立统一的关系中,阳气处于主导地位,阳主阴从,阳统乎阴㊂此病情凶险之际,阳回则生,阳去则死㊂现世医家治疗心梗,多以益气活血化瘀论治[10],李可老先生治疗三阴阳衰㊁寒饮上犯之胸痹重症,亦主张径投回阳救逆之辛热大剂[11]㊂阳气温通是气血运行畅通的前提,若阳虚不能推动㊁温煦血液,痰浊㊁水饮㊁瘀血等阴寒实邪不断累积,阻碍气机的运行㊂积重难返,阴寒内盛到一定程度,阳竭于上,此时回阳固脱,为治病之根本㊂5 小结中医的属性首先是医学,医学的第一要务是救死扶伤,因此,履行使命,承担重托,救治急危重症,是对中医学的必然要求㊂且数千年来一直都是中医在抢救急危重症㊂急危重症体现在病症之急㊁治疗之急,争分夺秒处决断㊁决死生㊂以上四则医案,涉及脑梗昏迷㊁发热㊁脓毒性休克㊁心梗,治疗上没有见热治热,遇梗塞则活血化瘀,未落俗套㊂不受现代医学诊断的羁绊,谨守病机,治病求本,本在阴阳㊂暴病多亡阳,病有万端,治之但扶真阳,以不变应万变㊂四案治疗皆以回阳救逆,看似相同,又各有侧重:阳虚欲脱之昏迷,以收纳心脾肾阳气为主;阴盛格阳之厥证,治以温振温化;阴竭阳脱之脓毒性休克,急以温固脾肾,回阳固脱;心肾阳衰之急性心梗,峻补元阳,通阳宣痹㊂纳阳㊁温阳㊁回阳㊁通阳的目的皆是扶阳以抑阴㊂耿教授在用药上重病重剂,擅用姜㊁附㊁桂,效宏力专,单刀直入,配合紫石英潜降镇逆以引火归元㊂总之对于阳虚欲脱之急危重症,回阳救逆可转危为安㊂参考文献[1] 宣建大.中医急症源流及发展的探讨[J].现代中西医结合杂志,2004,13(17):2368.[2] 孙碧云,郑亚琳.耿建国教授从上下辨证论治内科杂病经验浅析[J].环球中医药,2016,9(8):994⁃996.[3] 曹守梅,刘文武,邱玉崇.中风神昏的中医药研究进展[J].实用中西医结合临床,2011,11(2):89⁃92.[4] 张仲景.金匮要略[M].北京:人民卫生出版社,2005:55.[5] 刘祥斌.急危重症从痰论治浅析[J].中医药学报,2010,38(3):53⁃54.[6] 郑钦安.医法圆通[M].北京:中国中医药出版社,1993:248.[7] 倪朱谟.本草汇言[M].上海:上海科学技术出版社,2005:285.[8] 崔民英,朱智耀,耿建国.耿建国寒热辨证经验举隅[J].世界中西医结合杂志,2015,10(5):617⁃619.[9] 王晓鹏,陈腾飞,罗丹,等.基于不同辨证体系的脓毒症休克中医病机探析[J].中国中医急症,2018,27(1):101⁃104. [10] 邢冬梅,李彬,朱明军,等.中医药预防急性心肌梗死后心力衰竭的新思路[J].中华中医药杂志,2017,32(1):3. [11] 王祚邦,周晓荣.李可老中医治疗急危重症学术思想初探[J].中华中医药学刊,2007,25(2):250⁃251.(收稿日期:2022⁃07⁃18)(本文编辑:王馨瑶)。
从肝论治咳嗽变异性哮喘的思路与方法
㊃争鸣㊃作者单位:102488 北京中医药大学中医学院[祝广钦(硕士研究生)㊁胡孙林(本科生)㊁孙霄(硕士研究生)㊁孙一珂(博士研究生)㊁张海蓉(博士研究生)㊁王若冲(博士研究生)㊁张亚鹏(博士研究生)㊁马淑然];北京中医医院肝病科[宁夏(硕士研究生)]作者简介:祝广钦(1998-),2022级在读硕士研究生㊂研究方向:天人相应理论与系统中医学㊂E⁃mail:tongtongxing@通信作者:马淑然(1964-),博士,教授,博士生导师㊂研究方向:天人相应理论与临床实验研究㊂E⁃mail:mashuran64@从肝论治咳嗽变异性哮喘的思路与方法祝广钦 宁夏 胡孙林 孙霄 孙一珂 张海蓉 王若冲 张亚鹏 马淑然【摘要】 风袭于外,肝必内应”,咳嗽变异性哮喘病因以 风”为主,是一个由咳嗽逐渐发展为哮喘的动态阶段,其病程与病机展现出 由外及内,日久则伏”的特点㊂中医学将以 风”为因的疾病责于肝之失常,本文基于此进行从肝论治咳嗽变异性哮喘的探索,并根据咳嗽变异性哮喘的分期与病证的标本,以 祛外风 煦肝风 搜伏风”为基本方法,从理论基础㊁病机阐释与临床应用等方面分别论述了从肝论治咳嗽变异性哮喘的理论依据与临床价值㊂疾病初起,拟 祛外风”为首则,以防肺风扰肝;至中期须用 煦肝风”法治本,以平肝气之乱;久病入络,则以 搜伏风”为要,防肝风之受引复动;三法相辅相成,分期分层次地应用,共奏良功㊂【关键词】 咳嗽变异性哮喘; 从肝论治; 肝风; 临床经验【中图分类号】 R249 【文献标识码】 A doi:10.3969/j.issn.1674⁃1749.2024.03.023 1970年,Stanescu 和Teculescu 声称其认识到了一种特殊类型的,症状仅有咳嗽而无喘息的哮喘㊂1972年,Gluser将这种特殊的哮喘命名为 变异型哮喘”[1]㊂时至今日,现代医学已将此类疾病从咳嗽与哮喘中分离出来,单独命名为咳嗽变异性哮喘(cough⁃variant asthma,CVA)㊂本病患者众多,且具备一定的 咳 喘”转化性,因而已成为一个新兴的疾病研究热点[2]㊂CVA 的病因病机,以及其临床的症状表现都具有以风”为主的特点[3],因此医家们多将CVA 归为 风咳”[4]㊂既为咳,病机当在肺气失宣;而‘素问㊃至真要大论篇“ 诸风掉眩,皆属于肝”之论,又将其责于肝之失常㊂‘杂病广要“言: 人之为风,有外之风,亦有内生之风 故无论贼风邪气从外来者,必先有肝风为之内因㊂”故本病主位在肝肺,是为 风袭于外,肝必内应”的病理逻辑㊂然而,目前中医学界对CVA 进行的临床探索中,从肺论治者众,从肝探讨者寡,从肝论治的实践与研究值得探索㊂1 风袭于外,肝风内动,日久风伏自古以来,中医界多认为咳嗽之病因与风㊁痰㊁瘀有关,而其中尤以风为首,由此医家们多将CVA 归为 风咳”[4];现代医学的相关研究中,普遍将CVA 归类为气道高反应性疾病,其病程存在慢性气道炎症㊁支气管充血水肿及炎症细胞浸润[5],认为其典型症状即咳嗽的发生,直接原因在于支气管平滑肌的强直㊁痉挛之状态[6],恰属于中医学 风”的病理范畴㊂学界关于CVA 发病机制的探讨很多,如晁恩祥[4]认为CVA 挛急性咳嗽的发作是由于风邪伏肺;刘圣康等[7]认为,CVA 病属风疾,将其风之动归因于虚,认识到了内风生成之因与内外风之间的关系;杜渊等[8]以 风㊁痰㊁瘀”为小儿CVA 的核心病机,分急性期㊁中期㊁缓解期论治,探讨了 风邪再生”的机制;李彦军等[9]提出五脏伏风是CVA 发病关键,一定程度上认识到了外风㊁肝风与伏风对于本病的影响㊂笔者团队在此基础上认识并提出,CVA 的病程是一个由咳嗽逐渐发展为哮喘的动态阶段,其中 风”的病机展现出 由外及内,日久则伏”的特点,可分 风袭于外” 肝风内动”与 日久风伏”三个随疾病进展而彼此叠加的阶段性病机,治宜分阶段运用或联用 祛外风-煦内风-搜伏风”之法㊂1.1 风袭于外,同气相召,肝风欲动程钟龄‘医学心悟“言 肺体属金譬若钟然,钟非叩不鸣自外击之则鸣 自内攻之则亦鸣”,提示外风和内风是致咳的两大关键病因㊂武维屏 外风始受于肺,内风始生于肝”之论[10],为从肝㊁肺论治CVA 提供了思路㊂外风犯肺,肺气失宣发为咳嗽的机制,学界探讨者甚,此风咳初起之征兆也㊂而‘素问㊃咳论篇“言 五脏六腑皆令人咳,非独肺也”,提示外风在直袭于肺以外,对其余脏腑仍存在某种致咳的影响㊂以侯岁明[11]为代表的学者肯定了这一观点,并认为外风致咳亦责于肝气之应: 风袭于外,肝必内应,风气相招也㊂”可见,外风致咳非独犯肺,亦能扰肝,内外风气相召,而在体内形成肝风欲动的整体环境㊂若仅注意肺气的受邪与失宣,忽略肝肺互相引动的风气之扰,或解一时之急,而肝风欲动的环境已成,如若再逢外风之扰,必当反复㊂1.2 肝阴亏虚,挟风内刑,木击金鸣CVA进展一段时间后,肝风频频受扰, 欲动”终成 已动”㊂此时表现出的咳嗽症状不再是普通的肺气上逆,而是刺激性的㊁难以平息的气道痉挛;为外风所引动的肝风上扰气道,发为肝风性的气道痉挛与喘嗽㊂李冠仙‘知医必辨“[12]言 上而侮肺,肺属金,原以制肝木,而肝气太旺,不受金制,反来侮金,致肺之清肃不行,而呛咳不已,所谓木击金鸣也”,大抵如是㊂叶天士[13]言 内风乃身中阳气之变动”,可见内风本为生理之风,是阳气在体内运转而成的温煦之风;其既生于肝,本意便为柔化肝之刚强㊂其之所以挟相火化肝风㊁失温煦而动乱,盖因肝阴血之不足㊂如‘本草经解“言: 肝血虚,则木枯火炎,乘以不胜,病咳逆上气矣㊂”受外风之扰动,肝气郁而难畅,壅为肝火,内风柔煦不及,则被肝火裹挟,共化为病理之肝风,进一步造成肝风内动的环境;此时肝风上袭肺位,使肺失肃降㊁气机紊乱,反应于气道则发为咳喘,此 木火刑金”之理也㊂如‘临证指南医案“之言: 肝风妄动,旋扰不息,致呛无平期㊂”肝风内动致风盛挛急有两大成因:一是外风干扰太强,引动内风;二是肝虚阴不制阳,阳欲化风㊂当人体进入肝风内动之环境后,肝气必乱而过旺,此时肺金难制肝木,肝亢直逆于肺,则击金而鸣,故见 呛无平期”㊂1.3 风扰日久,伏风入络,引则复动CVA经年不愈,进展到后期,始向经典哮喘恶化㊂此时其咳象已发作剧烈,一遇风便反复㊂此时肝阴血亏虚已甚,经络空虚,如叶天士 久病入络”之说,风邪既有伏处,与痰㊁瘀交错,更难祛除㊂外风复扰,肝风复应,伏风随之复动,故迁延难治;若伏风久与痰瘀互结,形成宿根,则恶化为支气管哮喘,为时晚矣㊂1.4 救肺能解一时之急,疗肝可为治本之道综上所述,中医学视角下,CVA是典型的直接病位在肺,间接病位在肝之病患[14],具备 风袭于外,肝必内应”的病理逻辑,并可概括出 风袭于外,肝风内动,日久风伏”的病程特点㊂拾‘内经“ 诸风掉眩,皆属于肝”之言,知其病性属风,当知其位在肝;从肺论治可解一时之急,从肝论治方是治本之道㊂2 从肝论治咳喘的理论基础2.1 体阴而用阳,肝为五脏万病之贼肝属厥阴风木,又为将军之官,体阴而用阳:其用阳,性本喜动,疏阳易亢;其体阴,功在藏血,泄血易亏㊂自古徂今的医家们已认识到了肝功能关系系统对人体生理㊁病理变化过程的巨大影响㊂如魏之琇‘续名医类案“[15]云: 肝为万病之贼㊂”刘鸿恩‘医门八法“[16]曰: 诸病多生于肝,肝为五脏之贼㊂”黄元御‘四圣心源“[17]则言: 风木者,五脏之贼,百病之长㊂凡病之起,无不因于木气之郁㊂”如今,现代系统科学把人的生命运动视作一个有机㊁复杂的开放巨系统,肝功能关系系统作为其中的运动着的一个功能子系统,与其他脏腑的功能关系系统各司其职又彼此交互,共同维持人的生命运动[18]㊂如清代魏念庭‘金匮要略方论本义“ 四时之气始于春,五脏之气始于肝”之言,肝功能关系系统 主疏泄,调气机,主藏血”的功能特点,决定了其在与其他脏腑功能关系系统协作运动的生理㊁病理过程中处于相对主动的位置与序位㊂综观古今各医家所论,大多肯定肝在各脏疾病的发病环节中都发挥着重要的使动作用㊂2.2 生成之终始,肝肺分主气之升降古时医家对肝肺的认识始于‘素问㊃刺禁论篇“ 肝生于左,肺藏于右”之论㊂其后讨论甚多,诸如‘素灵微蕴“ 阴阳之升降必由左右 右为肺金,左为肝木”之论,‘本草述钩元“ 木主升,金主降,升降相配”之论等等,大都认为肝之疏泄功能与肺之收敛功能对立统一,分主一身气机之升降㊂而肝与肺对气机升降影响之有别,则在于两脏腑之本性㊂肝性喜动喜升,则肝之疏泄功能在于鼓动脏腑始生之气,主司气之疏通发泄;肺性喜润喜降,则肺之宣肃功能常在于收敛运行一周的脏腑之气,主司气之循节有律㊂正如‘素问㊃天元纪大论篇“言: 金木者,生成之终始也㊂”肝木为始,主起而渐动之兴也;肺金为终,主周而复始之期也㊂可见,历代医家对于肝肺生理关系的认识,主要在于 肝始而肺终”,肝升气而肺降气,肝兴气而肺律气,肝肺分主气之升降也㊂这就决定了病理层面上,肺之罹患盖源于肝之始乱㊂2.3 肝刚而肺娇,肝木横恣可侮肺金历代医家对待肝肺之病理关系,常从气机升降失常而论[19]㊂如朱震亨 气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉”之论,李冠仙之 肝气旺盛,不受金制,反来侮金,致肺之清肃不行”之论等,大都从此而论㊂张介宾在‘类经“[20]中言道: 肝为将军之官,其志怒,其气急,急则自伤,反为所苦㊂”‘类证治裁㊃肝气肝火肝风“亦有言: 肝性升散,不受遏郁,郁则经气逆㊂”其皆阐述了肝郁自伤而导致肝肺气机升降失司㊁气行上逆发为喘嗽的病理路径与发病机制㊂如‘素问㊃五运行大论篇“言 气有余,则制己所胜而侮所不胜;其不足,则己所不胜,侮而乘之”,一方面,肝既为五脏气之始源,其性升发刚强,则其气固强于为 娇脏”之肺,即 肝强肺娇”,故肝易侮肺而乘之;另一方面,肝本内寄相火,常处于 阳有余”之状态,肝木过郁必将化火,相火妄动克制肺金,则肺易受其刑,正如‘医学衷中参西录“[21]所言 肝中所寄之相火,因肝木横恣,更挟虚热而刑肺”㊂3 祛外风 煦肝风 搜伏风”的诊疗思路与方法CVA是一个由咳嗽逐渐发展为哮喘的动态阶段㊂学界关于CVA论治的方法很多,朱毅等[22]对经方治疗CVA的文献资料进行了梳理,发现多数医家治疗中以解表化饮为主,宣肺化痰的方剂应用较广,从肝论治的思路较少;钱星佳等[23]总结发现,以 疏风之法”内外合治CVA,临床确有疗效,一定程度上认识到肝肺同调的重要性;王友鹏等[24]从风㊁湿论治小儿CVA,明确了风邪内外相引是本病核心病机,但究其病位在肺脾肾,或因小儿肝气常有余,未能从肝论治;崔文成等[25]则以 平寒” 清热” 解痉” 柔肝”四法,从肝论治儿童CVA,疗效确切,对于成人CVA的论治有一定参考价值㊂笔者团队结合多年临床经验,在此基础上认为:在其急性期的发病过程中,外感风邪是最直接且最有风险的诱发因素,是发病的导火索;但论及发病的根本原因,必须认识到与外风相应的是在内的肝气㊁肝风,以及肝风难受制约的根源所在 肝阴血之不足㊂因此,要控制乃至逆转这个疾病进展㊁恶化的过程,仅从宣肺祛风的角度出发远远不够,需要兼顾肝肺相召之风,总结为 祛外风-煦肝风-搜伏风”的诊疗思路与方法㊂3.1 祛外风 祛风为主,佐以缓肝CVA初起之时,患者往往出现受风而咳嗽不止的情况,此时病机首在风邪犯肺,次在引风于肝,扰动内风㊂患者肺受风邪,闭而失宣,多在于实,而虚尚轻,是故治以祛外风为要;既见肺闭失宣,当知风进则有动而扰肝之嫌,故应先安未受邪之地,佐以缓肝,使内风和缓,不应于外之骚动;凡风气郁闭,多郁而化热,熬津液而损之,故治应兼防阴虚㊂3.2 煦肝风 平抑相火,调肝调血病起些许时日,进入CVA的中期阶段,见呛无平期,夜间尤甚,则知肝风已动㊂此时似与初起症状相仿,只是加重;其病机却已非独肺气上逆,而是刺激性的㊁难以平息的气道痉挛㊂呛咳之反复,固因肺闭之清肃难行,更是肝风之旋扰不息;既见肝风上袭于肺,当知木始挟火,肝中相火始挟虚热以上刑,肝内阴血必虚㊂此时治疗既当平抑相火,息风止咳,又须调养肝之阴血,用药上须注意虚象既显,便不可过用清化药以致虚甚㊂3.3 搜伏风 搜剔逐邪,活血通络到了CVA的后期阶段,见患者久咳缠绵,甚则已有喘憋之症,便知风已入络,结于痰瘀,疾病欲向典型哮喘发展㊂风既入络,则肝风外风皆化其标,本在风邪之伏也㊂叶天士对此给出的解决方案是, 久则邪正混处其间,草木不能见效,当以虫蚁疏通逐邪”,因此治疗当需在中期治疗的基础上,应用地龙㊁蛇蜕等虫药搜剔络中留恋之风邪㊂但归根结底,其内伤病情尚未如经典哮喘一般严重,不必苦寻宿根,诊疗重点仍在于络中之伏风㊂4 祛外风 煦肝风 搜伏风”思路下的方药应用基于对CVA病机的独特认识,笔者团队在临床上以 祛外风-煦肝风-搜伏风”为整体思路,分期㊁分层次地用药㊂对于CVA初起,其咳轻而气道挛急弱的患者,病位以肺为主,在气道之浅处,兼有肝风欲动之患,可用止嗽散为主方,佐以乌梅㊁防风调肝,是为 祛外风”之首则, 煦肝风”以辅之;对于CVA中期,刺激性咳嗽而呛无平期的患者,须知肺之失肃为标,肝风动摇为本,病位在气道之深者,方用麻杏石甘汤合用加味过敏煎(防风10g㊁银柴胡10g㊁乌梅10g㊁五味子10g㊁生甘草10g㊁地龙10g),此以 煦肝风”法治本,祛外风”法治标,更略用地龙以防风邪留恋之伏也,此为 搜伏风”之防变;至于CVA后期,即将恶化为支气管哮喘之时,可在前方基础上多合用蝉蜕㊁蛇蜕㊁水蛭等平肝通络之虫药,以强 搜伏风”之功㊂临床用药时,可根据患者突出症状㊁本身体质与当时的运气环境,稍作化裁:如兼有痰浊者,加二陈汤;兼有大便干者加大黄㊁芒硝;兼阴血虚者加麦冬㊁天冬㊁阿胶珠;咳久者加诃子肉等㊂5 验案举隅患者,男,28岁,2023年2月15日就诊㊂自诉其咳嗽4年,每逢春季则复发加重,咽喉及气道痒感频作,今春已咳月余,遇风而甚㊂刻下其脉弦细微数,舌红苔少而黄,舌下络脉青紫㊂诊断:咳嗽变异性哮喘㊂处方:麻杏石甘汤合加味过敏煎加减,具体处方如下:蜜麻黄10g㊁炒苦杏仁10g㊁生石膏先煎15g㊁甘草10g㊁银柴胡15g㊁乌梅15g㊁醋五味子15g㊁防风15g㊁地龙15g㊁桔梗10g㊁蜜紫菀10g㊁蜜百部10g㊁生枇杷叶10g㊁桑叶10g㊁蜜桑白皮15g㊁制水蛭3g㊁麸炒枳壳10g㊁蝉蜕15g㊁前胡10g㊁天冬10g㊁荆芥10g㊂上药每日1剂,水煎服㊂服药7剂后,诉咳喘皆止,嘱其去麻杏石甘汤与蜜炙止咳药,再服7剂㊂随访,喜诉未复㊂按 该患者就诊时已咳嗽4年,且好于春季发病,根据就诊证候,辨病㊁辨证为CVA之肝气犯肺证,病性虚实夹杂,外受风寒而内热㊂患者平素胸闷易怒,可见本有肝郁;又逢春季肝主时令,其气盛而过用,外实内虚㊂虚,则阴血过泄耗于其内,肝风遂动;实,则外风内火击于气道,发为咳喘㊂案中,咽喉气道痉挛瘙痒,是为外风引动肝风上扰㊁肺热阴伤之故;脉弦细微数,其弦一为春之当令,二为肝之壅郁,其弦细而数,方知阴液有虚;舌红苔少而黄,为肝之火炽,煎熬阴血,继而阴血不足,虚火杂生;舌下脉络青紫为肝络之瘀阻㊂遍观患者之证候,则可见由外风引肝风而起㊁虚火与实热夹杂,上灼则伤肺阴,气道痉而咳喘发㊂根据患者临床证候,全方先 祛外风”,立解其咳喘难解之窘急;急标既解,则 煦肝风”,不予更泻,重在补肝肺阴,平其风动,借时运以复其肝之敷和;并 搜伏风”,添虫药剔除内恋之邪,防其伏风复动,标本兼治,疗效确切㊂6 结语CVA具有向经典哮喘发展的倾向性,多被视作经典哮喘的前发征兆㊂笔者团队总结认为CVA病因以 风”为主,病程与病机展现出 由外及内,日久则伏”的特点㊂故本文基于 风袭于外,肝必内应”的辨证思路,总结提出 祛外风-煦肝风-搜伏风”分层次从肝论治CVA的诊疗方法,此法临床实践疗效显著,值得同道借鉴,以期为CVA的临床治疗提供新帮助㊂参考文献[1] Miss International morning.Cough variant asthma(Review)[J].Journalof Clinical Pediatrics,1996,14(3):204⁃205. 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中医药行业PEST分析（五篇）
中医药行业PEST分析（五篇）第一篇：中医药行业PEST分析中医药行业PEST分析P：到2020年，中国政府将建立国际认可的中医药标准规范体系。
努力推动中医药进入西方国家的医院、药房和医疗保险系统。
《中医药创新发展规划纲要（2006-2020）》发布，政府希望以此争取中医药的合法地位，努力完善中医疾病防治、诊疗技术体系；促动中国传统医药的传承、创新和可持续发展。
《纲要》由科技部、卫生部、国家中医药管理局等16个部委联合发布，确立了我国中医药创新发展的总体目标：通过科技创新支撑中医药现代化发展，不断提高中医药对我国经济和社会发展的贡献率，巩固和加强我国在传统医药领域的优势地位；重点突破中医药传承和医学及生命科学创新发展的关键问题，争取成为中国科技走向世界的突破口之一；促进东西方医学优势互补、相互融合，为建立具有中国特色的新医药学奠定基础；应用全球科技资源推进中医药国际化进程，弘扬中华民族优秀文化，为人类卫生保健事业做出新贡献。
中医药是华夏人民几千年的智慧结晶，国家肯定会以各种政策支持中医发展与传承。
E：最近几年国家经济发展迅速，人们在不用担忧吃穿的同时，更加注重身体的健康与保健。
西药的副作用大已经是众所周知，而中医靠养治病的方法将会更受消费者欢迎。
只要中医能够被人们接受，会有大的前景。
S：几千年来中国受佛道儒思想的熏陶，重意不重形，重系统不重局部，重整体不重个体。
而这正是中医治病的方法：一处得病，系统治疗，养治结合。
中医药的理论与中国人的思维方式、价值观一致，只要宣传得当，肯定能得到广大人民的支持。
T：中医治病时将人看成一个整体，整体分析，整体诊断，注重人体的和谐，因此治疗对人体的伤害比西医下。
随着科学进步，中医也与现代科学相结合，同时引进西医的一些先进方法和技术。
生物学、化学、物理学及系统理论的发展都对中医有着重要的促进作用。
第二篇：保健品行业PEST分析保健品行业PEST分析（1）从政治法律角度看，政府主管部门的更迭带来保健品行业新变化据有关部门抽查显示，85%以上的所谓“保健食品”，要么没有监管部门的生产批准文号，要么就是套用食品、化妆品的批准文号违法生产的。
中医流派精解
中医流派精解我国历史上的各个中医学术流派，都是历经一段相当长的时期，在学术活动中自然而然形成的。
其鲜明的学术观点与主张，往往由某学术流派成员自己提出，但又为历代医家所公认。
但对某学术流派的命名，则往往是后人给予和约定俗成的。
正因如此，中医学术流派的命名不尽统一。
有以代表性人物命名的，如河间派、丹溪派；有以学科命名的，如医经派、经方派、伤寒派；有以观点或学说命名的，如补阴派、温补派、汇通派；有以地域命名的，如易水派、新安派、绍派伤寒，等等。
不统一反映了多样性，故不必强求一致。
中医学术流派的类别在中医学发展的历史长河中，学术流派灿若群星。
一般认为，中医学派的真正形成是在金元时代，以刘完素、张从正、李东垣与朱丹溪为代表的四大家，其依据是清,纪昀在《四库全书总目提要》中提出的“儒之门户分于宋，医之门户分于金元”。
近代中医学者谢利恒先生在《中国医学源流论》中说：“北宋以后，新说渐兴，至金元而大盛。
张刘朱李之各创一说，竞排古方，犹儒家之有程朱陆王。
”但也有学者认为，早在春秋战国时代，由于受当时百家争鸣学术氛围的影响，医家在临床中就有偏重针灸、主用方药和强调切脉的三个流派。
任应秋先生认为，汉代已有“医经”和“经方”学派。
〔4〕《汉书•艺文志》说：“医经者，原人血脉、经络、骨髓、阴阳、表里，以起百病之本、死生之分，而用度箴石汤火所施，调百药齐和之所宜。
”“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辩五苦六辛，致水火之剂，以通闭解结，反之于平。
”至于中国古代究竟有多少中医学术流派，可谓说法纷纭。
谢利恒先生在《中国医学源流论》提出有刘河间学派、李东垣学派、张景岳学派、薛立斋学派、赵献可学派、李士材学派等；范行准先生在《中国医学史略》提出有河间学派、易水学派、东垣学派、丹溪学派、折衷学派、服古学派、叛经学派等；《中医各家学说》二版教材提出有河间、易水、伤寒、温病四大学派，四版教材提出医经、经方、河间、易水、伤寒、温热、汇通七大医学流派；而《中医各家学说》五、六版教材则提出了伤寒、河间、易水、丹溪、攻邪、温补、温病七个医学流派。
中医药合作成“一带一路”建设新亮点
中医药合作成“一带一路”建设新亮点作者：刘馨蔚来源：《中国对外贸易》2023年第10期今年2月，国务院办公厅印发《中医药振兴发展重大工程实施方案》，统筹部署了包括中医药传承创新和现代化工程等在内的8项重点工程，安排26个建设项目，加大“十四五”期间对中医药发展的支持和促进力度，为中医药传承创新发展指明了方向。
近日，在第六届“一带一路”中医药发展论坛（下称论坛）上，国家中医药管理局局长余艳红在论坛上表示，十年来，搭载共建“一带一路”的列车，中医药在推进健康丝绸之路建设，推动构建人类卫生健康共同体中发挥了重要作用。
自古以来，中医药就伴随商贸活动在古丝绸之路共建国家落地生根。
如今，随着健康观念和医学模式的转变，中医药交流合作已成为共建“一带一路”高质量发展的新亮点。
“这十年是中医药高质量融入共建‘一带一路’的十年，国家中医药管理局注重顶层谋划、共建共享、守望相助、完善治理，促进中医药引领世界传统医药快速发展，推动中医药造福世界各国人民。
”余艳红指出。
当前，中医药已传播至全球196个国家和地区，全球治疗人数超世界总人口的1/3，成为中国与东盟、欧盟、非盟、拉共体及上合组织、金砖国家等地区和机制合作的重要领域，为世界各国民众提供优质的中医药服务。
同时，中国在“一带一路”共建国家和地区建立了30个中医药海外中心，布局了31个国家中医药服务出口基地，成为卫生健康领域合作新的增长极。
疫情发生以来，中国先后向34个国家派出38支抗疫医疗专家组；在摩尔多瓦、埃塞俄比亚、厄立特里亚、马来西亚等援助建设或合作设立中医中心，派遣中医专家提供针灸、推拿、中医內科等诊疗服务；为“一带一路”共建国家开展中医药诊疗技术、中医药养生保健文化等方面的在华培训项目；以青蒿素为技术核心，为30多个国家援助建设抗疟中心，培训专业人才3000余名等等。
“十年来，中国与‘一带一路’共建国家攜手共进、守望相助，积极向有需要的国家提供中医药援助和支持。
酸枣仁性味归经辨析及酸枣仁汤平脉辨证应用经验
环球中医药2023年5月第16卷第5期 Global Traditional Chinese Medicine,May 2023,Vol.16,No.5977 ㊃争鸣㊃基金项目:威海市中医药科技项目(2021N⁃26)作者单位:264200 山东大学附属威海市立医院中医科作者简介:倪博文(1987-),硕士,主治医师㊂研究方向:经方治疗常见病㊁疑难病的研究; 平脉用药”范式研究; 脉 证 方相应”模式研究㊂E⁃mail:490250030@通信作者:林雁(1962-),本科,主任医师,山东省名中医药专家㊂研究方向:经方治疗脾胃病㊁恶性肿瘤及亚健康的研究㊂E⁃mail:qingp2021@酸枣仁性味归经辨析及酸枣仁汤平脉辨证应用经验倪博文 林雁 于明【摘要】 中药酸枣仁,现代大多数学者沿用其味甘㊁酸,归肝㊁心经,补肝养心㊁安神㊁生津㊁敛汗,主治失眠㊁心悸㊁自汗的概念框架㊂回溯历史可以发现,其药味㊁归经认识的偏差源于医者将酸枣实与酸枣仁混淆,酸枣仁局限于治疗失眠是被酸枣仁汤治疗 不得眠”所束缚㊂提出酸枣仁性能应为气味甘㊁香,性平,归脾㊁心经而滋脾养心,进而提出酸枣仁汤的主治应为脾胃气阴虚损㊁阴火上乘之证㊂ 平脉辨证用(方)药”是仲景医学的核心,酸枣仁汤的应用要点亦在于平脉用方,提出酸枣仁汤的脉证应为:右关和(或)左寸脉或浮大芤迟,或浮虚弱涩,或沉弦细微,或沉小迟紧㊂脉同症异,可异病同治;脉异症同,同病须异治㊂如此运用酸枣仁汤可以开阔其用方思路,并可提高临床诊断的准确率与治疗的有效率,最大程度地恢复中医学 辨证论治”与 治病求本”的优势㊂【关键词】 酸枣仁; 性味归经; 酸枣仁汤; 平脉辨证用(方)药; 辨证论治【中图分类号】 R249 【文献标识码】 A doi:10.3969/j.issn.1674⁃1749.2023.05.027 酸枣仁是现代中医临床常用的镇静安神类中药㊂古人云 用药如用兵”,兵性即药性,不识兵性无以谈用兵,不识药性无以论用药㊂药物的性味㊁归经㊁功效㊁主治等性能医者均应准确辨识㊂然而,笔者发现,目前中医学界对酸枣仁性能的认识存在误区㊂现代普遍认为,酸枣仁味甘㊁酸,性平,归肝㊁心经,补肝养心㊁安神㊁生津㊁敛汗,主治失眠㊁心悸㊁自汗等㊂笔者认为酸枣仁并非酸味,归经亦非在肝,主治也不可局限于失眠㊁心悸㊁自汗等神经精神系统疾病㊂在重新认识酸枣仁性能的基础上,笔者以 平脉辨证用(方)药”范式为切入点讨论酸枣仁汤的应用指征,以期更好地指导临床工作㊂1 酸枣仁味甘㊁香,而非味酸1.1 酸枣仁药味之误源于将酸枣实与酸枣仁混淆现代教材‘中药学“‘金匮要略“皆认为酸枣仁味酸㊂如教材‘中药学“将酸枣仁之味表述为 甘㊁酸”[1];教材‘金匮要略“酸枣仁汤释义 枣仁,酸以补肝”[2]㊂通过考察不同时期本草著作中关于酸枣的记载可以发现,其药味之误源于将酸枣实与酸枣仁混淆㊂关于酸枣的记载最早见于‘神农本草经“,经云: 酸枣,味酸,平,主心腹寒热,邪结气聚,四肢酸疼,湿痹”[3]㊂从‘本经“之后到北宋时期,本草著作中记载的酸枣之酸大多是在描述酸枣果实,而非其种子㊂如南北朝‘名医别录“载 酸枣,味酸”[4];唐‘新修本草“载 酸枣,味酸,平,无毒㊂主心腹寒热 烦心不得眠”[5];唐‘本草拾遗“载 (酸枣)其果酸滑,好食”[6];北宋‘本草图经“载 酸枣 似枣而圆小,味酸”[7];北宋‘证类本草“载 盖(酸枣)其子肉味酸,食之使不思睡”[8]㊂有学者[9]通过文献回顾性研究指出,隋唐以前文献记载以酸枣为主,唐宋时期文献同时出现酸枣和酸枣仁,唐宋以后酸枣仁使用进入成熟阶段,其标志为用仁较用实为多㊂可见,医学史上,酸枣的应用经历了从酸枣实到酸枣仁的演变,并且酸枣仁使用的范围随着历史进程的推进逐渐扩大,但是对酸枣仁药味的认知却依然延续古代本草著作关于酸枣果实的认知㊂如明‘神农本草经疏“载 酸枣仁,其实酸平,仁则兼甘”[10];明‘本草汇言“载 酸枣仁之酸甘而温”[11];清‘本草备要“载 酸枣仁,甘酸而润”[12];清‘本草新编“载 酸枣仁,味酸”[13];清‘本草经解“载 枣仁 味酸”[14];清‘医宗金鉴“注解酸枣仁汤亦云 枣仁,酸平”[15];清‘温热经纬“载 枣仁之酸,入肝安神”[16]㊂自明清开始,酸枣仁几乎代替了酸枣实,清‘本草述钩元“曰 本经用实,今皆用仁”[17]㊂从以上论著可以看出,明清时期著名本草典籍普遍认为酸枣仁味酸㊂直至现代教材‘中药学“‘金匮要略“依然认为酸枣仁味酸㊂‘中药学“在中药的命名部分还讲到 酸枣仁以其味酸而得名,苦参以其味苦而得名,甘草以其味甘而得名,细辛以其味辛而得名”[1]㊂然而,实际上,以味酸得名的实为酸枣果实,而非酸枣仁㊂此外,古代文献常常出现后代引用前代的情况,文献在传抄过程中受传抄者思想以及当时用药特点的影响,使得原著面貌难以完整保存,也是酸枣实和酸枣仁记载的混乱的原因[9]㊂978 环球中医药2023年5月第16卷第5期 Global Traditional Chinese Medicine,May2023,Vol.16,No.51.2 酸枣仁味甘㊁香的理论依据药物的认识是先民用感官识别植物㊁动物㊁矿物的气味㊁质地㊁颜色㊁温凉属性等来实现的㊂‘中华人民共和国药典“从药材的质地㊁颜色㊁气味等性状角度出发,将酸枣仁的性状特征描述为 种皮较脆,胚乳白色,子叶2片,浅黄色,富油性㊂气微㊁味淡㊂以粒大㊁饱满㊁有光泽㊁外皮红棕色㊁种仁色黄白者为佳”[18]㊂这正是对酸枣仁药材性状的客观描述,并且,近年还有中药鉴定学者对酸枣仁外观性状进行质量分析时发现,正品酸枣仁 气微㊁味淡”,而伪品酸枣仁(理枣仁) 气微,味酸”[19]㊂可见,酸枣仁的真正气味应为甘淡㊁微香(炒后油性被激发,香味变浓),并无酸味㊂或有学者云酸枣仁之酸味是对其 生津㊁敛汗”作用的概括㊂不可否认, 五味”不仅仅是药物真实的味道(味道的味),也是对药物功效的高度概括(作用的味)[20],但是这种解释似乎并不适用于酸枣仁,因为这与其他 生津” 滋液”药物的药性相互矛盾㊂说明这个问题,首先要厘清 生津” 滋(增)液”两个概念的内涵和区别㊂ 生津”是间接的,是某种物质通过刺激感觉器官而间接地生成津液;而 滋液”是直接的,是含有液体的物质直接滋养机体组织器官㊂如柏子仁㊁火麻仁富含油性,故可 滋养阴液”,酸枣仁亦富含油脂,其机理同样是 滋液”,这种机理与乌梅通过刺激唾液腺分泌而间接地 生津”的机理不同㊂真正 生津㊁敛汗”的代表药为乌梅㊁芍药,如‘中医学“谓乌梅 味酸 善于生津液”㊁ 味酸 其性收敛”[1];白芍 味酸 酸敛肝阴 敛阴止汗”[1]㊂从另一个维度讲,即使认为酸枣仁可以 敛汗”,也不应赋予其酸味,否则具有收敛功效的药物,如牡蛎㊁麻黄根㊁浮小麦㊁肉豆蔻等均应赋予酸味,但事实并非如此㊂笔者认为,酸枣仁 敛汗”也是基于 滋液”的作用,阴液(正气)足则汗自敛,这是间接止汗法,而非敛汗法㊂值得注意的是,现代也有一些医家发现酸枣仁药味之误㊂如近年有学者[21]提出 酸枣仁味甘,归脾,养脾 不可误认为酸枣仁味酸”㊂历史中也不乏辨误之言,明㊃李时珍[22]在‘本草纲目“中载 酸枣其仁甘而润”;明㊃贾所学[23]在‘药品化义“中载 枣仁 因其味甘,炒香,香气入脾,能醒脾阴”;清㊃张璐[24]在‘本经逢原“中记载 酸枣,本酸而性收,其仁则甘润”;明㊃张志聪[25]在其注释‘本经“的著作‘本草崇原“中更是直接指出历代讹传‘本经“所致的谬误: 酸枣肉味酸,其仁味甘而不酸,今既云酸枣仁,又云气味酸平,讹也,当改正”㊂张志聪之言可谓一语中的,可惜的是,医学史上持这种观点的医家凤毛麟角,不足以影响学术界对酸枣仁药味的主流认识㊂药味与归经关系密切,药味的错误又导致了归经㊁功效认知的谬误㊂2 酸枣仁归脾㊁心经,而非肝经2.1 酸枣仁归经之误源于其药味之误教材‘中药学“将酸枣仁的归经表述为 归肝㊁胆㊁心经”[1]㊂教材‘金匮要略“指出酸枣仁汤治疗 肝阴不足的虚劳不寐”,方解说: 酸枣仁养肝阴”[2]㊂有学者统计近10年CNKI㊁VIP㊁CBM三大数据库关于酸枣仁汤的研究,结果显示酸枣仁汤证的主要病位在肝[26]㊂酸枣仁作为酸枣仁汤的君药,在全方中用量独重,决定着全方的归经走向,酸枣仁汤主治病位在肝之误亦是因酸枣仁归肝经之误㊂认为酸枣仁归肝经的医家是基于对酸枣仁味酸,又基于‘素问㊃至真要大论篇“ 五味入胃,各归所喜,故酸先入肝”的理论得出的结论㊂如清㊃叶天士[14]在‘本草经解“中曰: 枣仁 味酸,无毒,得地东方之木味,入足厥阴肝经”㊂应看到的是,当代也有学者[9]发现其中端倪,提出酸枣果实味酸,主入肝经;而酸枣仁味甘,酸性小,以补脾为主,兼可养肝㊂此观点虽然已经发现酸枣仁味酸似有不妥,且以入脾经为主,但是遗憾的是仍未能完脱离酸枣仁味酸㊁入肝益肝的桎梏㊂2.2 酸枣仁归脾㊁心经的理论依据‘素问㊃至真要大论篇“理论认为药味是决定归经的主要因素㊂基于前文对酸枣仁气味甘㊁香的再认识,重新思考其归经,则 甘入脾” 土爱暖而喜芳香”,这种甘香之味首先入脾经而非肝经;质地油润可直接滋养脾胃之阴液而非肝阴㊂明㊃薛己在‘正体类要“中用四君子汤合酸枣仁治 心脾气血两虚”,正是取酸枣仁归脾㊁心二经而滋脾养心,故名曰 归脾汤”;明㊃张志聪的‘本草崇原“将酸枣和酸枣仁的归经做了明确的界定: 枣肉味酸,肝之果”,而 枣仁形圆色赤,禀火㊁土之气化,火归土中则神气内藏 枣仁色赤象心,能导心气以下交,肉黄象土,能助脾气㊂”基于上述文献,笔者认为,酸枣仁应以入脾经为主㊂‘中药学“言酸枣仁 养心补肝”,治疗 心肝阴血亏虚,心失所养之虚烦不眠,惊悸多梦”有待商榷,因为补益心肝阴血亏虚,酸枣仁远不如当归㊁川芎㊁熟地㊁芍药㊁阿胶等药㊂此外,如薛己㊁张志聪所言,酸枣仁除了入脾经,尚可入心经㊂现代有研究表明,酸枣仁经炒制后,可以增强其芳香健脾㊁养血安神的作用[27],也证明了酸枣仁入脾㊁心二经㊂3 酸枣仁功效滋脾养心,主治不可局限于失眠3.1 酸枣仁局限治疗失眠源自酸枣仁汤治疗 不得眠”的束缚教材‘中药学“将酸枣仁的功效表述为 养心补肝,宁心安神”,临床应用表述为 虚烦不眠,惊悸多梦:本品味甘,入心㊁肝经,能养心阴㊁益肝血而宁心安神,为养心安神之要药”[1]㊂教材‘方剂学“将酸枣仁汤归为 补养安神剂”,主治 肝血不足,虚热内扰之虚烦不眠”[28]㊂酸枣仁主治失眠是对酸枣仁汤治疗 不得眠”的桎梏㊂张仲景的酸枣仁汤开创了治疗 不得眠”的先河,对后世影响深远㊂仲景为医圣,仲景治疗失眠以酸枣仁为主药,以至于在后世诸多医家心目中,酸枣仁近乎成为治疗失眠的庙堂之药㊂如南北朝㊃陶弘景[4]在‘名医别录“中载 酸枣仁主治烦心不得眠”㊂唐㊃孙思邈[29]‘千金方“中的酸枣汤,唐㊃王焘[30]‘外台秘要“中的小酸枣汤,宋㊃王怀隐[31]等‘太环球中医药2023年5月第16卷第5期 Global Traditional Chinese Medicine,May2023,Vol.16,No.5979平圣惠方“中的酸枣仁煎方,宋‘太平惠民和剂局方“中的宁志膏[32],元㊃忽思慧[33]‘饮膳正要“中的酸枣粥,元㊃危亦林[34]‘世医得效方“中的大安神丸,明‘普济方“中的酸枣仁煎[35]等均以酸枣仁为主药治疗失眠㊂清代流传最广的医学教科书‘医宗金鉴“盛赞酸枣仁汤擅治失眠,曰: 肝伤精绝则虚劳虚烦不得卧 用酸枣仁至二升以生心血㊁养肝血 水壮而魂自宁,火清而神且静㊂此治虚劳肝极之神方也”[15]㊂不仅如此,在现代临床治疗失眠时,酸枣仁已成首选药物㊂有学者[36]统计表明,其在治疗失眠症的方药中,使用频率高达67.3%㊂并且,无论现代的理论研究㊁临床研究,还是实验研究大都以酸枣仁作为主治失眠㊁心悸㊁焦虑等神经精神类疾病的专药[37⁃42]㊂虽然实验研究表明,酸枣仁有镇静㊁催眠㊁抗焦虑㊁抗抑郁等作用[43⁃45],但是这是基于现代药理学的研究成果,是用现代医学 还原论”的视角看待问题,已经偏离了中医学整体辨证㊁治病求本的理念㊂3.2 酸枣仁滋脾养心的理论依据及其据证用药论其实,‘金匮要略“虚劳病是 从脾论治”,酸枣仁汤亦是治脾㊂基于上文对酸枣仁药性的再认识,笔者认为,张仲景用酸枣仁汤的本意应是滋脾养心,而非养血补肝㊁宁心安神,理由有三:第一,从‘金匮要略“虚劳病的治疗特点来看:(1)五脏气血虚损成劳,治疗上首先重视补益脾脏,其次为肾脏,并无心㊁肝二脏;(2)对于阴阳两虚的复杂病证治法要点是补脾胃㊁建中气,用药偏重甘温柔润㊁健脾补肾㊂虚劳病的治疗共载7首方剂,或是健脾,或是补肾,健脾之方就有5首(桂枝加龙牡汤㊁小建中汤㊁黄芪建中汤㊁薯蓣丸㊁酸枣仁汤)㊂第二,张仲景杂病重视从脾论治,这从‘金匮要略㊃脏腑经络先后病“也可见一斑,论曰 见肝之病,知肝传脾,当先实脾㊂四季脾旺不受邪,即勿补之㊂”第三,教材‘金匮要略“记载酸枣仁汤治疗 肝阴不足”之肝脏虚证[2],这与张仲景提出的肝虚证的治法不符㊂张仲景针对肝虚证的治疗原则为 肝之病补用酸,助用焦苦,益用甘味之药调之 肝虚则用此法”,按照这种原则,治疗肝虚证最佳处方应该是酸㊁苦㊁甘并重的胶艾汤㊁当归芍药散,而酸枣仁汤组方中并无酸㊁苦之药㊂这从另一个角度反映了张仲景用酸枣仁治失眠是 从脾论治”㊂张仲景用酸枣仁汤的着眼点应是治脾,因君药酸枣仁以入脾经为主故也,诚如唐‘新修本草“所云: (酸枣)似武昌枣而味极酸,东人啖之以醒睡,以此疗不得眠,正反已㊂今方用仁,补中益气”[5]㊂笔者认为,酸枣仁入心经而发挥的作用只宜记为 滋养心阴”,不宜记为 宁心安神”㊂因为心主神志的物质基础是心主血脉[46],血能养神,进而间接地起到治疗失眠㊁惊悸的作用㊂此外, 宁心安神”只是 对症治疗”,并不能体现中医学辨证论治的精神内核㊂引起神志不宁的原因众多,只要能够解除引起心神不宁的病因,诸药皆可宁心安神㊂如半夏可通过化痰祛湿解决痰浊扰心的问题而宁心安神;茯苓可通过健脾利水解决水饮凌心的问题而宁心安神;栀子可通过清心泻火解决心火亢盛的问题而宁心宁神,等等㊂记载 宁心安神”的另一个弊端是容易让学者忽视 辨证论治”,走入 对症治疗”的歧途㊂总而言之,酸枣仁的运用只要抓住 脾阴虚㊁心(阴)血虚”之证,据证用药,则其主治可不再局限于失眠㊂4 酸枣仁汤及其脉证解析寒温属性方面,酸枣仁不温不寒,性质平和,这一点历代医家基本没有争议,而如何通过客观手段辨识 脾阴虚㊁心(阴)血虚”证,需要对酸枣仁的应用指征重新思考㊂在此以酸枣仁汤 平脉辨证用(方)药”范式为例,介绍如下㊂4.1 脾胃气阴虚损㊁阴火上乘,可以酸枣仁汤主之酸枣仁汤出自‘金匮要略㊃虚劳病篇“,论曰: 虚劳虚烦不得眠,酸枣仁汤主之”㊂虚劳是指劳伤所致的慢性虚弱性疾病的总称[2]㊂‘金匮要略“首先提出虚劳概念,后世医家不断阐发,金元时期李东垣对本病的论述最为经典,其提出的 脾胃阴火”学说指出虚劳根源在于脾胃受损㊁阴火上乘㊂如 饮食不节,劳役所伤,以致脾胃虚弱”[47], 脾胃气衰,元气不足,而心火独盛㊂心火者,阴火也 阴火上冲,则气高喘而烦热”[47]㊂脾胃气阴不足,阴为火乘,不得内守,相火亢盛,引动心火,扰乱心神,正是虚烦不得眠的病机㊂脾胃阴虚,宜薄之味以养胃阴㊂ 饮食损胃,劳倦伤脾,脾胃虚则火邪乘之而生大热,当先于心分补脾之源”[47]㊂酸枣仁作为酸枣仁汤的君药,其味甘香㊁质地柔润,归脾㊁心经,为 于心分补脾之源”的代表药物㊂脾胃气虚,宜甘温益气㊂甘草在规划教材中对其释义多是调和诸药,为使㊂如‘方剂学“载: 甘草 和中缓急,调和诸药,为佐使药”[28];‘金匮要略“载 甘草清热缓急,调和诸药”[2]㊂然而,经方中甘草的主要作用在于补虚,而非调和使药[48]㊂因此,甘草为酸枣仁汤中健脾益气的代表药物㊂甘草合酸枣仁构成甘温对药,气阴双补,中焦气阴充足,谷气升浮,阴火自下行而归于本位㊂太阴本湿,脾虚湿益甚㊂茯苓甘淡,渗湿兼可健脾,尤可引虚热下行,如尤在泾所言: 阴虚者,气每上而不下 补阴益精而以茯苓㊁泽泻之甘淡助之下降”[49]㊂茯苓作为方中泻脾胃湿热的代表药物,其与酸枣仁一燥一润,渗湿不伤阴㊂虚火上炎不可苦寒清热,苦寒必然败胃㊁损伤阳气㊂治疗慢性虚损性疾病,仍应遵循李东垣之训: 以辛甘温之剂,补其中而升其阳,甘寒以泻其火 大忌苦寒之药,损其脾胃”[47]㊂知母正是方中甘寒清虚热的代表药物㊂教材对于酸枣仁汤中川芎的解释多是 疏肝”㊂如‘方剂学“酸枣仁汤方解说: 川芎之辛散,调肝血,疏肝气”[28];‘金匮要略“酸枣仁汤释义说: 川芎理血疏肝”[2]㊂笔者认为,不可将川芎的作用局限地解释为 疏肝”,疏肝是基于其辛散之性,亦即 风药”之性,风药不仅可疏肝,尤可发越上焦郁火,即李东垣所谓 泻阴火以风药”㊂李东垣又谓: 脾胃不足,皆为血病”,川芎性散,走而不守,为气中血药,可以 疏其血气,令其条达,而致和平”,进而促进神志恢复㊂此外,其温散之性尤可宣透因虚而客之外邪㊂980 环球中医药2023年5月第16卷第5期 Global Traditional Chinese Medicine,May2023,Vol.16,No.5纵观是方,补泻兼施,以补为主,寒温并用,不燥不腻,切中脾胃气阴虚损㊁阴火上乘之病机,从而达到滋脾(胃)阴㊁益脾气㊁养心血㊁清虚热㊁散外邪的目的㊂4.2 准确辨脉是 平脉辨证用(方)药”的关键脉象以其客观可察性,在揭示证候本质方面具有其他三种诊法所不具备的优势,其在诊断过程中占主导地位㊂张仲景是平脉辨证㊁据证用方的模式的首倡者,正如其在原序中所言 平脉辨证为‘伤寒杂病论“”,而且‘伤寒论“各篇篇名均为 **病脉证并治”㊂‘伤寒论“原文中,脉诊经常是指导辨证用药以及判断预后的重要依据,如 脉浮者,以汗解之;脉沉实者,以下解之(394条)”, 脉浮者,必结胸;脉紧者,必咽痛;脉弦者,必两胁拘急;脉细数者,头痛未止;脉沉紧者,必欲呕;脉沉滑者,协热利;脉浮滑者,必下血(140条)”㊂对于坏病的处置原则,张仲景亦是强调应 观其脉证”㊂‘金匮要略㊃妇人杂病篇“则云: 审脉阴阳,虚实紧弦㊂行其针药,治危得安㊂其虽同病,脉各异源㊂”可见脉象对于疾病的诊断㊁治疗㊁预后判断具有决定性作用,准确辨脉是辨证和用(方)药的前提和关键㊂基于精准辨脉的 平脉辨证用(方)药”范式作为临床指导,能够使处方遣药更加客观㊁准确,建立中医言必有物㊁事必有征的客观逻辑推理模式,脱离以往只是根据中医经典中以症状组合对选药用方进行佐证的推理模式[50]㊂4.3 右关和(或)左寸脉呈虚性脉象为酸枣仁汤的主要应用依据当今的临床与科研过度强调酸枣仁(汤)治疗失眠㊁心悸㊁多汗等病症,而弱化以辨证论治思想指导其应用㊂失眠㊁心悸㊁多汗只是一个个症状,症状是表象,其背后反应疾病实质的是证候,而获得证候唯一客观的手段就是脉诊㊂如‘伤寒论“提出小柴胡汤的典型脉证为 脉弦细(265条)㊁沉紧(148条)”,若 脉迟浮弱(98条)”,兼身目发黄㊁胁下满痛㊁恶风寒,非柴胡证,小柴胡汤不中与也㊂酸枣仁汤脉证,经文中未加论述,笔者依据上文所论述的 平脉辨证用(方)药”范式将酸枣仁汤脉证进行补充,以便临床应用㊂‘金匮要略“中记载虚劳病常见的脉象有 脉大㊁脉浮㊁脉虚沉弦㊁脉沉小迟㊁脉浮弱而涩㊁脉虚弱细微㊁脉弦大㊁脉极虚芤迟㊁脉芤动微紧”㊂以上经文对脉象的描述是基于脉形㊁脉势,而未能指出脉位,脉位对于提示病变部位有重要意义,如‘金匮要略㊃五脏风寒积聚病“云: 寸口,积在胸中 关上,积在脐旁 尺中,积在气冲㊂脉出左,积在左 各以其部处之㊂”由此也可看出,仲景脉法之寸口三部脉位分别对于人体上㊁中㊁下三焦㊂王叔和的‘脉经“在此基础上将左右寸口六部脉位进一步细分,并配属不同脏腑,沿用至今,即左寸主心与小肠,左关主肝与胆,左尺主肾与膀胱;右寸主肺与大肠,右关主脾与胃,右尺主命门与三焦[51]㊂综合虚劳病之脉形㊁脉势特点,以及对酸枣仁归脾经(右关所主)㊁心经(左寸所主)的认识,可以认为典型的酸枣仁汤脉证应为:右关和(或)左寸脉或浮大芤迟,或浮虚弱涩,或沉弦细微,或沉小迟紧㊂临床中,只要抓住酸枣仁汤的上述脉证特点,就可据脉灵活用方㊂具体来说包含以下应用要点:其一,同是不得眠,脉异须异治㊂临床中大量患者以不得眠为主诉,但是脉象各异,此时应舍症从脉,或以脉为主,平脉用药㊂如右关和(或)左寸脉或浮大芤迟,或浮虚弱涩,或沉弦细微,或沉小迟紧之不得眠,可以酸枣仁汤主之;若是以关脉滑数为主要脉象特征,兼见不得眠㊁心下痞等,提示痰热互结中焦,则可以半夏泻心汤化裁;若是以寸脉上溢而尺脉虚数为主要脉象特征,兼见不得眠㊁心中烦等,提示心肾不交,则可以黄连阿胶汤加减,等等㊂如此平脉辨证用(方)药才能有的放矢,而不致落入头痛医头㊁脚痛医脚的窠臼㊂其二,脉同症不同,平脉用药㊂尽管疾病的临床表现千变百端,只要辨准脉象,就可以把握证候,脉同则证同,异病可同治㊂如右关和(或)左寸部见上述虚性脉象,提示脾胃气阴或心血不足,无论脾胃气阴不足消渴㊁大便硬㊁反复口疮等症,或心血不足的心悸㊁失眠㊁贫血等症,均可以酸枣仁汤加减化裁㊂5 结语综上所述,历代本草和方书著作没有把酸枣实与酸枣仁的药性区别清楚,望文生义,辗转附会,贻误直至今日㊂医者又奉张仲景酸枣仁汤治疗失眠之说为金科玉律,酸枣仁几乎成为治疗失眠的专药㊂通过考察不同时期医学著作中酸枣仁药性的表述及其演变的历史,笔者对酸枣仁的药味㊁归经㊁功效㊁主治进行了重新梳理,并提出了酸枣仁汤的 平脉辨证用(方)药”范式㊂在该模式指导下应用酸枣仁汤,可以开阔其用方思路,并以此方作为出现上述脉型症候的多种病证的基础方㊂更重要的是,以该模式作为指导可以提高临床诊断的准确率与治疗的有效率㊂推而演之, 平脉辨证用(方)药”范式可以用于指导一切药物以及方剂的使用,它不仅简明可靠㊁客观实际,而且能探本求源㊁伏主索因,进而克服简单机械地 对症治疗”的缺陷,最大程度地恢复中医学 辨证论治”与 治病求本”的优势㊂参考文献[1] 钟赣生.中药学[M].北京:中国中医药出版社,2019:336,48,426,404,336,337.[2] 范永升.金匮要略[M].北京:中国中医药出版社,2008:88,88,88,76,88,88.[3] 孙星衍,孙冯翼.神农本草经辑校[M].南宁:广西科学技术出版社,2016:49⁃50.[4] 南朝㊃陶弘景.名医别录[M].北京:中国中医药出版社,2013:20⁃21.[5] 唐㊃苏敬.新修本草[M].合肥:安徽科学技术出版社,2004:182.[6] 唐㊃陈藏器.本草拾遗[M].芜湖:皖南医学院科研处,1983:85.[7] 宋㊃苏颂.本草图经[M].合肥:安徽科学技术出版社,1994:352.[8] 宋㊃唐慎微.证类本草[M].北京:华夏出版社,1993:67.。
宣肺固金汤联合循经按摩治疗痰热蕴肺型卒中相关性肺炎38例
1230 环球中医药2023年6月第16卷第6期 Global Traditional Chinese Medicine,June 2023,Vol.16,No.6㊃临床研究㊃基金项目:黑龙江中医药管理局项目(ZHY2022⁃163);黑龙江中医药大学附属第二医院研发计划专项课题(HX201901);黑龙江省自然科学基金(LH2020H100);哈尔滨市科技创新人才研究专项资金(青年后备人才公益类)(2017RAQXJ189)作者单位:150001 哈尔滨,黑龙江中医药大学附属第二医院肺病科(杨善军㊁阚书慧㊁王浩㊁封笑),重症医学科(孙宏);黑龙江中医药大学研究生院[张少琪(硕士研究生)㊁柏溪峻(硕士研究生)㊁张启全(硕士研究生)㊁甘仕虎(硕士研究生)㊁张思雨(硕士研究生)]作者简介:杨善军(1978-),硕士,副主任医师㊂研究方向:中西医结合治疗肺部疾病㊂E⁃mail:ysj119@通信作者:孙宏(1982-),博士,副主任医师㊂研究方向:中西医结合治疗重症心脑血管疾病㊂E⁃mail:sunhong821220@宣肺固金汤联合循经按摩治疗痰热蕴肺型卒中相关性肺炎38例杨善军 阚书慧 王浩 封笑 孙宏 张少琪 柏溪峻 张启全 甘仕虎 张思雨【摘要】 目的 探讨宣肺固金汤联合循经按摩治疗痰热蕴肺型卒中相关性肺炎(strokeassociated pneumonia,SAP)的临床疗效㊂方法 将80例痰热蕴肺型SAP 患者随机分为两组,每组40例㊂对照组脱落3例,剩余37例患者接受SAP 基础对症治疗㊂观察组脱落2例,剩余38例患者在对照组治疗基础上,采用宣肺固金汤联合循经按摩治疗㊂两组患者连续治疗14天后统计总有效率㊂运用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)评估两组患者的神经功能㊂运用临床肺部感染评分(clinical pulmonary infection score,CPIS)和肺部感染严重程度评分(confusion,urea,respiratory rate,blood pressure,age65,CURB⁃65)评估患者的肺部感染严重程度㊂检测两组患者治疗前后主要炎症指标[外周血白细胞(white blood cell,WBC)㊁中性粒细胞百分比(neutrophilicgranulocyte,NE%)㊁C⁃反应蛋白(C⁃reactive protein,CRP)㊁降钙素原(procalcitonin,PCT)㊁白介素6(interleukin⁃6,IL⁃6)㊁肿瘤坏死因子α(tumour necrosis factor,TNF⁃α)]的水平㊂结果 观察组治疗14天的总有效率(94.74%)高于对照组(78.38%),组间差异明显(P <0.05)㊂治疗后两组的NIHSS㊁CPIS㊁CURB⁃65均明显低于治疗前(P <0.05),观察组的CPIS㊁CURB⁃65低于对照组(P <0.05)㊂观察组患者体温恢复时间㊁咳嗽和肺部啰音消失时间均明显低于对照组(P <0.05)㊂两组治疗后的WBC㊁NE%㊁CRP㊁PCT㊁IL⁃6㊁TNF⁃α低于治疗前(P <0.05),观察组的WBC㊁NE%㊁CRP㊁PCT㊁IL⁃6㊁TNF⁃α低于对照组(P <0.05)㊂结论 宣肺固金汤联合循经按摩有助于提高痰热蕴肺型SAP 的临床疗效,进一步促进症状体征的改善效率,降低肺部感染程度,可能与降低全身炎症反应有关㊂【关键词】 宣肺固金汤; 循经按摩; 痰热蕴肺型; 卒中相关性肺炎; 症状体征; 肺部感染程度; 全身炎症反应【中图分类号】 R259 【文献标识码】 A doi:10.3969/j.issn.1674⁃1749.2023.06.034 中医认为卒中相关性肺炎(stroke associated pneumonia,SAP)的主要病因为内虚㊁饮食不节㊁情志不悦㊁外感六淫邪毒,证候的本质属于本虚标实,在内虚基础上,痰㊁热㊁瘀㊁湿等产物贯穿SAP 的病变进程[1]㊂中风日久,肺脾亏虚,气机升降失常,造成津液输布不利,聚液成湿㊁成痰,痰湿蕴里化热,痰热互结,累及肺络[2]㊂SAP 的病位在肺,与脾运化功能关系密切㊂脾主运化,脾虚可造成津血生化失源,肺卫失养,肺卫不固,外邪易乘虚侵袭,风热邪毒犯肺,肺失肃降,湿聚成痰,痰湿蕴肺,进一步影响气血运行,肺络瘀阻,易出现高热㊁烦躁㊁便秘等症[3]㊂笔者结合多年临床治疗经验,认为SAP 的根本病机以痰热蕴肺为主,临床治疗以宣肺祛痰㊁扶正固本为原则,选用宣肺固金汤治疗,同时中医手法按摩的特色治疗手段,结果总结如下㊂1 对象与方法1.1 对象将黑龙江中医药大学附属第二医院2022年7月至2023年1月收治的80例痰热蕴肺型SAP 住院患者以随机数字表法分2组,每组40例㊂观察组38例(脱落2例:1例放弃治疗㊁主动要求退出,1例失访)中男性21例,女性17例;年龄48~75岁,平均(59.85±6.10)岁;病程1~7天,平均(4.08±1.21)天;卒中类型分为出血性14例㊁缺血性24例㊂对照组37例(脱落3例:1例未按医嘱服药,1例失访,1例发生严重环球中医药2023年6月第16卷第6期 Global Traditional Chinese Medicine,June2023,Vol.16,No.61231并发症)中男性20例,女性17例;年龄47~75岁,平均(59.13±6.34)岁;病程2~7天,平均(4.32±1.37)天;卒中类型分为出血性12例㊁缺血性25例㊂两组的基线资料无明显差异(P>0.05),具有可比性㊂本研究经黑龙江中医药大学附属第二医院伦理委员会批准[批准号:黑(伦)2022006号]㊂1.2 纳入标准(1)SAP诊断标准参照‘卒中相关性肺炎诊治中国专家共识“的卒中相关性肺炎的诊断标准[4],脑卒中7天内出现:①发热;②咳嗽㊁咯痰或呼吸困难;③白细胞(white blood cell,WBC)≤4×109/L或≥10×109/L,或核左移;④影像学出现肺部浸润病灶;(2)中医符合‘中药新药临床研究指导原则“中痰热蕴肺证的诊断标准[5],主症为发热㊁咳嗽㊁咯痰㊁胸痛㊁胸闷,次症包括尿黄㊁腹胀㊁便秘㊁烦渴,舌红苔黄,脉滑数;(3)病情稳定;(4)签署知情同意书㊂1.3 排除标准(1)肺肿瘤㊁肺结核㊁肺水肿㊁哮喘㊁慢阻肺等其他肺病变;(2)既往脑卒中发作史;(3)需呼吸机;(4)卒中前肺部感染;(5)机体其他器官严重功能不全;(6)易过敏体质㊂1.4 脱落标准(1)接受其他方案;(2)未按医嘱服药;(3)发生严重并发症;(4)失访;(5)主动要求退出㊂1.5 治疗方法对照组:进行基础对症治疗,包括吸氧㊁平喘㊁化痰㊁补液㊁营养支持等,经验性广谱抗生素以抗感染,根据药物结果调整敏感抗生素㊂观察组:在对照组治疗基础上,联合宣肺固金汤治疗,处方:陈皮20g㊁川贝母15g㊁半夏10g㊁桔梗20g㊁金银花15g㊁桑白皮20g㊁生甘草15g㊁地龙20g㊁黄芪25g,以上药物均由黑龙江中医药大学附属第二医院中药局统一煎制,水煎成300mL的药液,每日1剂,早晚各温服一次,连续治疗14天㊂同时对患者进行循经按摩治疗,选取大椎㊁肺俞㊁丰隆㊁中府㊁云门㊁太渊,首先患者取俯卧位,选取大椎㊁肺俞㊁丰隆进行标记,使用大拇指指端进行手指点穴,每穴持续点压3分钟,以患者局部酸胀感为度,每穴重复5次,每日1次;然后患者取坐位,选取中府㊁云门㊁太渊标记穴位,沿太阴肺经涂抹按摩膏,使用拇指指腹循经做轻柔缓和揉动运动,经中府㊁云门㊁太渊时进行按压,每穴2分钟,双侧交替,每日1次,连续治疗14天㊂1.6 观察指标1.6.1 疗效评价[6] (1)显效:咳嗽㊁咯痰㊁胸闷㊁发热㊁肺部啰音症状体征基本消除,WBC正常,胸片肺病灶消失;(2)有效,上述症状体征限制好转,WBC基本正常,胸片肺病灶大部分吸收;(3)无效:症状体征㊁WBC正常㊁胸片均未发生明显好转㊂总有效率=(显效+有效)/各组总病例×100%㊂1.6.2 神经缺损程度 在入院时(治疗前)及治疗14天后(治疗后),运用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)[7]评分评估神经功能,包括意识㊁凝视㊁视野检测共11项内容,0~42分,缺损越轻则评分越低,由同组主治医师在入院时及治疗7天后,对患者的神经功能状态进行评估,由同组医师对患者运用言语指令或动作检查患者的反应及动作,填写并记录相应评分,全部患者均完成问卷评估,由同一医师进行总分计算㊂1.6.3 肺部感染程度 在入院时(治疗前)及治疗14天后(治疗后),运用临床肺部感染评分(clinical pulmonary infection score,CPIS)评分标准[8]:指导或引导患者完成体温㊁氧饱合度㊁WBC计数㊁胸片肺部浸润影等共7项检查,分值为0~12分,评分≥6分表示病死危险性高,分数降低提示感染程度缓解㊂由助理医师指导或辅助患者完全各项检查,并收集相关检查结果,由同组医师对患者的结果进行统计评分㊂1.6.4 肺部感染症状 在入院时(治疗前)及治疗14天后(治疗后),运用肺部感染严重程度评分(confusion,urea, respiratory rate,blood pressure,age65,CURB⁃65)评估标准[9],内容包括意识障碍㊁呼吸频率㊁血压㊁血尿素氮㊁年龄共5项,主治医师观察患者状态符合上述5项内容,若符合1项则计1分,若不符合则计0分,总分值0~5分,分值越小则症状越轻㊂1.6.5 症状体征消失时间 每日复诊记录体温恢复时间和咳嗽㊁肺部啰音消失时间㊂1.6.6 炎性指标 在入院时(治疗前)及治疗14天后(治疗后),抽取清晨空腹时4mL肘部静脉血标本,在全自动生化分析仪(贝克曼库尔特AUS800型)进行血常规检查,记录WBC㊁中性粒细胞百分比(neutrophilicgranulocyte,NE%)㊁C⁃反应蛋白(C⁃reactive protein,CRP)㊁降钙素原(procalcitonin, PCT)㊁白介素6(interleukin⁃6,IL⁃6)㊁肿瘤坏死因子α(tumour necrosis factor,TNF⁃α)的水平,操作严格按照试剂盒规范进行㊂1.7 统计学处理研究所得数据录入SPSS25.0分析,疗效等计数资料以百分率表示,以χ2检验进行组间比较;NIHSS㊁CPIS㊁CURB⁃65㊁症状改善时间㊁炎症指标等计量资料,经检验符合正态分布且方差齐,以均数±标准差(x±s)表示,以独立t进行组间对比,以配对t进行组内对比,P<0.05代表差异有统计学意义㊂2 结果2.1 两组患者临床疗效比较治疗2周后,观察组总有效率明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)㊂见表1㊂表1 两组SAP患者的治疗效果对比(例)组别例数显效有效无效总有效率(%)观察组382115294.74对照组371811878.381232 环球中医药2023年6月第16卷第6期 Global Traditional Chinese Medicine,June2023,Vol.16,No.6 2.2 两组患者神经功能㊁肺功能感染程度比较治疗后两组的NIHSS㊁CPIS㊁CURB⁃65均明显低于治疗前(P<0.05);观察组的CPIS㊁CURB⁃65低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)㊂见表2㊂表2 两组SAP患者的NIHSS㊁CPIS㊁CURB⁃65对比(x±s,分)分组例数NIHSS CPIS CURB⁃65观察组 38 治疗前9.27±1.747.28±1.67 3.08±0.92 治疗后 6.08±1.32a 3.09±1.25ab 1.16±0.31ab对照组 37 治疗前9.10±1.917.18±1.80 3.01±0.94 治疗后 6.25±1.41a 4.53±1.47a 1.47±0.48a注:与同组治疗前对比,a P<0.05;与对照组对比,b P<0.05㊂2.3 两组患者主要症状体征的改善时间比较观察组患者体温恢复时间㊁咳嗽和肺部啰音消失时间均明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)㊂见表3㊂表3 两组SAP患者的症状体征改善时间比较(x±s,天)组别例数体温恢复时间咳嗽消失时间肺部啰音消失时间观察组38 6.18±1.39a7.94±2.14a8.59±2.36a 对照组377.70±1.8410.05±3.2510.92±3.07注:与对照组对比,a P<0.05㊂2.4 两组患者炎症指标比较治疗前,两组的WBC㊁NE%㊁CRP㊁PCT㊁IL⁃6㊁TNF⁃α无明显差异(P>0.05);两组治疗后的WBC㊁NE%㊁CRP㊁PCT㊁IL⁃6㊁TNF⁃α低于治疗前(P<0.05);观察组的WBC㊁NE%㊁CRP㊁PCT㊁IL⁃6㊁TNF⁃α低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)㊂见表4㊂3 讨论SAP指脑卒中后发生发热㊁咳嗽㊁咳痰㊁呼吸困难等症状而原先无肺部感染,根据影像学或实验室检査等可确诊为肺炎[10]㊂脑卒中后气管切开患者肺部感染发生率较无气管切开患者更高,脑卒中后行气管切开术的患者往往病情较重,卧床时间较长,导致胸廓活动度减少,膈肌及肋间肌肌力下降,肺不张或吸入性肺炎发生率増髙[11]㊂SAP属于临床重症,其发病机制复杂,临床治疗难度较大㊂关于SAP的中医病因病机,临床各医家有不用意见㊂周子娇等[12]认为SAP的主要病因为 内虚”,外邪乘虚侵袭,风火夹痰窜于脏腑经络,上犯于肺,治疗当以宣肺平喘㊁消痰散结为主,故运用桑夏苓术汤单方治疗,有效减轻临床症状及炎症反应,调节淋巴细胞功能㊂胡徽星等[13]认为SAP的根本应激为肺气亏虚,肺是宣降,选用益气化痰方与针刺相结合的方式治疗㊂笔者认为,SPA基本病机应为痰热蕴肺㊂肺为娇脏,肺气亏虚,卫外不固,外感六淫邪毒,邪气入里化热,灼烧津液化成痰,痰热互结,腑气阻滞不通,发为此症[14]㊂本研究选用宣肺固金汤治疗,方中以桑白皮㊁金银花用作君药,桑白皮专入肺经,能宣肺平喘,泻肺中实热,行肺中痰水;金银花清热解毒,疏散上焦风热;陈皮㊁川贝母㊁黄芪用作臣药,陈皮能健脾理气,化痰燥湿;川贝母能祛痰止咳,清热润肺,消痈散结;黄芪能健脾益气,养肺固表;其余药用作佐使药,半夏能消痞散结,降逆止呕,祛痰燥湿;桔梗能止咳平喘,宣肺祛痰;地龙能清肺平喘,清热熄风;甘草能调和诸药,补中益气㊂全方合用共同发挥宜肺化痰㊁止咳平喘㊁消痈散结㊁健脾理气㊁扶正祛邪之效㊂同时联合循经按摩治疗,循经按摩以脏腑理论为基础,以经络学位核心,刺激机体腧穴,激发相应器官功能,调节气血阴阳,发挥扶正祛邪㊁防病护病之效[15]㊂选取选取大椎㊁肺俞㊁丰隆㊁中府㊁云门㊁太渊为主穴,能发挥宣肺祛痰㊁止咳平喘㊁舒筋通络㊁平衡阴阳㊁调节气血的作用,本研究结果显示,与SAP基础治疗相比,观察组疗效更佳,且CPIS㊁CURB⁃65评分㊁体温恢复时间㊁咳嗽和肺部啰音消失时间均显著低于对照组㊂结果表明,在SAP基础治疗基础上运用宣肺固金汤联合循经按摩治疗,可有效提高SAP 的治疗效果,进一步提高临床症状改善率,降低感染程度,对改善患者预后具有重要意义㊂WBC㊁NE%㊁CRP㊁PCT㊁IL⁃6㊁TNF⁃α是反映SAP机体炎症反应的重要治疗,监测其水平变化对评估疗效转归及炎症状态具有积极意义[16]㊂本研究结果显示,观察组治疗后的WBC㊁NE%㊁CRP㊁PCT㊁IL⁃6㊁TNF⁃α均显著低于对照组,表明宣肺固金汤联合循经按摩有助于降低SAP患者的炎症反应程度,有助于进一步控制病情发展㊂表4 两组SAP患者的WBC㊁NE%㊁CRP㊁PCT㊁IL⁃6㊁TNF⁃α比较(x±s)分组例数WBC(×109/L)NE%CRP(mg/L)PCT(ng/mL)IL⁃6(ng/L)TNF⁃α(ng/L)观察组 38 治疗前16.94±3.2187.42±9.3629.47±6.81 6.03±1.3773.21±19.4329.47±5.29 治疗后7.83±2.09ab62.38±5.94ab14.59±3.39ab 2.61±0.84ab31.47±10.92ab13.68±3.14ab 对照组 37 治疗前16.52±3.5886.10±9.5729.10±6.97 5.97±1.4273.06±19.1529.05±5.48 治疗后9.91±3.15a68.09±6.29a18.74±4.51a 3.50±1.08a42.58±13.27a18.20±4.05a 注:与同组治疗前对比,a P<0.05;与对照组对比,b P<0.05㊂环球中医药2023年6月第16卷第6期 Global Traditional Chinese Medicine,June2023,Vol.16,No.61233 综上所述,宣肺固金汤联合循经按摩的运用有助于提高症状改善效率,控制病情发展㊂本研究以宣肺固金汤为主辨证治疗,结合手法按摩,治疗手段简便,易操作,患者的依从性及接受性较高,具有临床推广价值㊂参考文献[1] 黎红,王法德.王法德主任医师辨证施治卒中相关性肺炎经验总结[J].中国中西医结合急救杂志,2019,26(4):485⁃486.[2] 王蓓蓓,崔娜娟.芦贝祛痰汤联合针刺对卒中相关性肺炎患者血清炎症因子㊁肺功能的影响[J].环球中医药,2021,14(12):2268⁃2271.[3] 孙忠人,朱嘉民,崔杨,等.电针颈夹脊穴联合血必净注射液治疗卒中相关性肺炎的临床观察[J].中医药学报,2022,50(5):59⁃63.[4] 中国卒中学会急救医学分会,中华医学会急诊医学分会卒中学组,中国老年医学学会急诊医学分会,等.卒中相关性肺炎诊治中国专家共识(2019更新版)[J].中国急救医学,2019,39(12):1135⁃1143.[5] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京:中国医药科技出版社,2002:204⁃207.[6] 朱文玲.内科疾病诊断与疗效标准[M].上海:上海中医药大学出版社,2006:92⁃93.[7] 全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)[J].中华神经科杂志,1996,29(6):381⁃382.[8] 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剖析中医药教育的国际化进程发展
随着全球对中医药的需求不断增加，国际 市场对中医药教育和专业人才的需求也日 益增长。
学术交流
文化传播
中医药领域的学术交流活动逐渐增多，促 进了国际间的知识共享和技术合作。
中医药作为中华文化的重要组成部分，其 传播和发展有助于提升中国的国际形象和 文化软实力。
中医药教育国际化的发展趋势
合作办学增多
未来中医药教育国际化将更多以合作办学的方式进行，国 内外高校、研究机构和企业将加强合作，共同培养中医药 专业人才。
世界各地的患者对中医药的独特疗效和治疗方法有着强烈的需求，这促使中医药在国际上得到更广泛的 传播和应用。
中医药的国际化发展，满足了全球范围内对传统医学的多元化需求，为世界人民的健康福祉作出了贡献 。
中医药教育国际化的意义
中医药教育国际化有助于推动中医药的国际传播和发展，提升中医药在国际医学领 域的地位和影响力。
国际化进程中的知识产权 问题
中医药独特的理论体系和治疗方法在国际化 进程中可能面临知识产权保护的问题。
中医药教育国际化发展的瓶颈
缺乏国际统一的认证标准和体系
目前中医药教育在国际上缺乏统一的认证标准和体系，导致中医药 人才在国际就业市场上受到一定限制。
国际化师资力量不足
中医药教育国际化需要具备国际视野和跨文化交流能力的师资力量 ，但目前这样的师资力量相对不足。
利用国际学术会议、展览、论坛等平台，宣传中 医药教育的特色和优势，提升中医药教育的国际 形象。
扩大中医药教育对外交流
鼓励和支持中医药教育机构与国外高校、研究机 构开展合作，共同开展中医药教育和研究项目。
加强中医药教育的国际交流与合作
建立国际合作平台
通过建立中医药教育联盟、国际 中医药教育中心等平台，加强各 国中医药教育机构之间的合作与 交流。
中医药在世界的状况及发展趋势
中医药在世界的状况及发展趋势1、中医药较早地传到世界各地。
中医药是我国医药宝库中的重要组成部分，它不仅是中国的优秀文化遗产也是世界的优秀文化遗产。
早在秦汉时期中医药就传到朝鲜、日本、越南，汉代中药材大黄远销欧洲，公元1至5世纪中国炼丹术多次传入阿拉伯国家，公元7至8世纪再由阿拉伯传到欧洲。
公元7—10世纪，中医药随着唐宋的强盛在世界范围内得到广泛传播，成为许多地方主要的治疗理论和手段。
唐代有不少国家派人来中国学习中医药，唐代传到印度的药材有人参、茯苓、当归、远志、乌头等被称为“神州上药”。
到了10世纪，宋朝与海外50多个国家通商，外运的中药品种、数量都大量增加，并且在广州还专门设立了专管药材出口机构──市舶司。
《马可波罗游记》就记载了大量中国药材被商人运往亚丁，再转运到北非的亚历山大等地。
1405年至1433年明成祖派郑和率领庞大的中国船队7次下南洋和西洋输出了大量的药材。
被英国生物学家达尔文赞誉为中国16世纪的百科全书《本草纲目》于17世纪传到日本和欧洲，随后被选译或全译成日、朝、拉丁、法、英、俄等文字，成为国际上的重要科学文献。
由此可见，中医药不仅在中国有着悠久的历史而且较早地传到世界各地，深受世界各国和各地区人民的欢迎。
2、新中国建立后中医药在世界的传播、影响和作用越来越大。
上世纪六七十年代全球性的“针灸热”、“中医热”遍及各地。
进入八十年代欧美发达国家率先又兴起了“中药热”，各国纷纷派留学生到中国来学习中医药，派使团来华参观、学习、考察中药资源、栽培、饲养、炮制、成药以及洽谈商贸和技术合作。
中药走向全世界最突出的成果是中国的青蒿素惠及全球，每年挽救上万个人的生命，因此被西方媒体誉为“20世纪后半叶最伟大的医学创举”。
目前我国的中药产品已出口到170多个国家和地区，据不完全统计，目前分布在世界130多个国家和地区的中医医疗机构达5万多家，医师超过12万人。
3、我国中药类商品的出口情况（1）中成药在中药产品整体出口额中占比不高。
通腑清热活血法“截断扭转”脓毒症浅析
982 环球中医药2023年5月第16卷第5期 Global Traditional Chinese Medicine,May 2023,Vol.16,No.5㊃争鸣㊃基金项目:国家重点研发计划(2018YFC1705902)作者单位:100029 北京中医药大学[陈嘉悦(硕士研究生)㊁苏雪莹(硕士研究生)㊁薛静雯(硕士研究生)㊁滕羽鸥(博士研究生)];北京中医药大学东直门医院急诊科(牛丽强㊁单敏敏㊁梁腾霄),重症监护病房(郭楠)作者简介:陈嘉悦(1997-),2020级在读硕士研究生㊂研究方向:中西医结合防治脓毒症㊂E⁃mail:cjy20200931409@通信作者:梁腾霄(1976-),博士,主任医师,教授,博士生导师㊂研究方向:中西医结合防治脓毒症㊂E⁃mail:136****3923@通腑清热活血法 截断扭转”脓毒症浅析陈嘉悦 牛丽强 单敏敏 郭楠 苏雪莹 薛静雯 滕羽鸥 梁腾霄【摘要】 脓毒症属中医 外感热病”范畴,毒邪侵袭是引起脓毒症的原因,邪正交争㊁毒损脏腑是其核心病机㊂剧烈邪正交争是脓毒症产生严重机体损伤的原因,毒损脏腑是脓毒症的结局,若病邪不能得到及时清除则易引起正虚衰败之证㊂通腑清热活血法治疗外感热病历史悠久,伤寒学派立通下法祛邪外出,河间学派择清热法清解热邪,温病学派以活血法祛瘀通络,通腑 清热 活血的治疗思路成熟连贯㊂后 截断扭转”的思想为脓毒症的治疗所引入,并在机制及临床研究中得到验证㊂治疗脓毒症的关键在于截断扭转病势,减轻脏腑受损,抓住干预时机是实现截断扭转的关键,毒邪侵袭,正邪交争而正气尚充之时是截断扭转病势的最佳干预时机,脏损正气未脱仍有逆转病势的机会㊂通腑清热活血法是实现脓毒症截断扭转的主要手段,临床需根据病机㊁表现不同审证治之㊂【关键词】 脓毒症; 脓毒症休克; 中医; 截断扭转; 通腑; 活血; 清热; 理论【中图分类号】 R259 【文献标识码】 A doi:10.3969/j.issn.1674⁃1749.2023.05.028 脓毒症是指由感染所引起的宿主反应失调而危及生命的器官功能障碍;脓毒性休克为脓毒症合并严重的循环㊁细胞和代谢的紊乱,其较单纯脓毒症具有更高的死亡风险,早期识别与采取适当治疗可改善脓毒症患者预后[1]㊂中医认为脓毒症属 外感热病”范畴,其以 热㊁毒㊁瘀㊁虚㊁腑气不通”为主要病机[2],呈现出腑实㊁热㊁瘀起始,邪盛毒损,正气亏虚甚至衰败的变化特点,至脓毒症病入为正气衰败则预后不佳㊂结合脓毒症愈后及病机变化,本团队认为早期识别脓毒症,以早期干预,能够及时清除病理毒邪,截断扭转脓毒症病势,减少脓毒症向休克转化为宜㊂本团队通过翻阅古籍与文献探寻脓毒症适宜的治疗方法,发现通腑清热活血法治疗脓毒症的大量依据,此法在临床上也取得一定疗效㊂故本文旨在探明通腑清热活血法 截断扭转”脓毒症病势的历史源流和机理,为临床提供理论支持㊂1 通腑清热活血法与截断扭转法引入脓毒症治疗的演变1.1 伤寒学派以通腑法祛邪外出,奠定脓毒症治疗基础‘伤寒论㊃序“记载张仲景时期的一次大疫 建安纪年以来,犹未十年,其死亡者,三分有二,伤寒十居其七”,张仲景立‘伤寒杂病论“,从六经阐释外邪伤人的传变规律和治疗方法,其通腑驱邪法为后世脓毒症的治疗奠定了基础㊂伤寒多以太阳病为始,医家多以汗吐下治之,然或用药不及 汗先出不彻”,或用药太过汗后下利而 亡津液,胃中干燥”皆可转属阳明,而见 不更衣,内实,大便难”的腑实之象㊂张仲景诊病强调 但见一症便是”,通常认为腑实证以胃中燥为因,以大便难为象,然细读伤寒,太阳病 若胃气不和谵语者,少与调胃承气汤”,又 伤寒十三日,过经,谵语者,以有热也,当以汤下之”,阳明病 胃中燥,大便必硬,硬则谵语,小承气汤主之”,二阳并病太阳证罢 大便难而谵语者,下之则愈,宜大承气汤”,少阴病 下利谵语者,有燥屎也,宜小承气汤”,可知谵语是提示病情进展,提示用药时机的标志之一㊂张仲景治病强调 观其脉证,知犯何逆,随证治之”,把握疾病传变时机,治法得当方可阻邪传变㊂腑实证常以承气汤类通腑为治,若 伤寒十三日不解,过经,谵语者 若自下利者,脉当微厥,今反和者,此为内实也,调胃承气汤主之”,此虽日久,但尚未及剧,故以调胃承气兼顾脾胃,但仍以汤下以求荡邪,以截断感邪神乱而生坏证㊂若 不大便五六日,上至十余日”则可见 日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状;若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视”的症状,此腑实不通,热甚于内,胃中水竭所致,张仲景以大承气汤主之,急下以存阴,防阴津干涸而病势难逆㊂脉弦转涩而不治是阳明内结 不治”之证的标志之一,张仲景以大承气汤截断邪热深入,神乱脉逆㊂以下法通腑,若时机不当可致太阳之邪深入阳明而为坏证,若时机得当脾胃得固,阴液得存,则疾病向愈㊂环球中医药2023年5月第16卷第5期 Global Traditional Chinese Medicine,May2023,Vol.16,No.5983除经典的三承气汤,治 热结膀胱㊁其人如狂 少腹急结”之桃核承气汤和治肠痈 少腹肿痞,按之即痛如淋”之大黄牡丹汤亦见于‘伤寒杂病论“,此皆取承气通腑之意,又加桃核㊁牡丹之类以求治血之效,是通腑法清热结合活血法去邪毒的有效尝试㊂张仲景的‘伤寒论“是外感热病奠基之作,其通腑法对后世治疗外感热病影响深远㊂部分医家沿袭张仲景的思想形成伤寒一派,承扬通腑以疗热病的治疗思想,如许叔微‘伤寒九十论“言 脏有热毒,虽衰年亦可下;脏有寒邪,虽壮年亦可温”,脏热不应受限于形气之盈亏而忌用下法㊂任越庵‘伤寒法祖“提出 急下以存其真阴”,急下通腑以存阴液,可截断热病津伤㊂另有医家在伤寒的基础上演变出新理论,河间学派即在其列,将火热理论引入热病认识,在通腑之上发展新的治疗理论㊂脓毒症由感染所诱发,病势传变迅速且病势深重,症状表现为发热及多脏器损伤,甚则休克,与伤寒传变入里的表现相应,故通腑为近现代治疗脓毒症的重要疗法之一㊂1.2 河间学派以清热法清解火热邪气,丰富脓毒症治疗理论张仲景时代以伤寒为主,而刘完素出生的河间地区土性刚燥,时人喜饮酒食肉,故易蕴生热邪㊂且刘氏所处的南宋金元时期,因南北战争,灾荒纷至,疫疠横行,而这些热病疗以‘局方“所推行温燥之品效不佳,故刘完素取前贤经验和道教医学理论,受‘内经“病机十九条多属于火的启示,创立火热论,一反当时流行的善用温燥药的习惯,多以寒凉之品清热泻火,对后世产生很大影响,亦为丰富脓毒症治疗理论做出了贡献㊂刘完素认为六经传变无寒热之分,皆为热病,如‘伤寒直格“中言 厥后朱肱奉议作‘活人书“,尚失张仲景本意,将阴阳字释作寒热,此差之毫厘,失之千里” 经曰 人之伤于寒也,则为病热’ 以至张仲景直言伤寒者,言外伤之寒邪也,以分风㊁寒㊁暑㊁湿之所伤,主疗不同,故只言伤寒,而不通言热病也”,即张仲景所言伤寒为感邪之因,刘氏所言热病为致病之机,对后世温病学的独立起到重要作用㊂刘完素在‘素问玄机原病式“中提出 皆属于热” 皆属于火”诸症,将火热证扩大为50余种,其中恶寒战栗㊁谵妄等热证,躁扰狂越㊁嗌食不下等与脓毒症的临床症状相似㊂刘氏以清热法祛除火热邪气,其‘素问玄机原病式“中以 寒药”论承气汤, 以使热极而为阳厥者,以承气汤之类寒药下之,热退而寒得宣通,则厥愈矣㊂慎不可用银粉㊁巴豆性热大毒丸药下之,而反耗阴气,而衰竭津液”,认为承气汤除通腑泻下之功外还有清里热之效,继承张仲景之理,又融入火热之思,扩展了承气汤的功能及应用范围㊂其‘伤寒直格“载 两感势甚者,通宜解毒加大承气汤下之㊂热不退者,宜再下之”,又载 腹满烦渴,脉沉实而有下证者,三一承气汤下之”,自创三一承气汤治邪热郁结在里,蕴含了以通腑法泻热的治疗思路㊂更言 凡一切大热狂躁喘满及阴厥极甚,蓄热内深”者用黄连解毒汤清热解毒,强调清热解毒是截断病势发展的关键, 势恶者,(三一承气汤)加黄连解毒汤下之”,热势重者,则清热解毒与通腑泻下之法同用,表明通腑清热合法是病情恶化时的重要治疗手段㊂但若阳厥深重或失下热极,不可 急下之”,否则阴绝阳脱,此时宜以 凉膈散或黄连解毒汤养阴退阳”,待热散脉复而有力,方可予 三一承气汤下之,或解毒加大承气汤尤良”,进一步阐明了通腑与清热时机的把控㊂刘完素受自然与社会环境的影响,在承袭古训之上,将火热概念引入外感热病体系,创立火热论的学术思想,为治疗热病提供了新的思路,对后世医家影响深远㊂马完素在‘伤寒医鉴“中提出三阴三阳,均为热证之理,承扬刘完素的思想㊂张从正‘儒门事亲“曰 攻里不远寒”,即 若病在里者,虽坚冰积雪之时,不避司气之寒,亦必以寒药攻其里”,明确里热之证需予苦寒药涌泄之㊂后历史将受火热论影响深远的医家统归为河间学派,河间学派的历史地位得以确立㊂此外,火热思想的引入,也为百年之后明清温病学说的成形和发展奠定基础㊂1.3 温病学派以活血法祛除瘀邪,脓毒症治疗初具雏形‘难经“载 伤寒有五:有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病”,张仲景独辨风寒,刘完素立论火热,王道安在‘医经溯洄集“中划寒热之界,极大程度上划清温病与伤寒之界限㊂至明代崇祯辛巳年发大疫,史载 疫气流行,感者多,于五六月益甚,或合门传染”,时 医者彷徨无措,病者日近危笃”,使吴又可意识到 夫温疫之为病,非风㊁非寒㊁非暑㊁非湿,乃天地间别有一种异气所感”,疫疠邪气的确立极大丰富了温病学说,其 异气所感”之说也为现代中医理解脓毒症等感染性疾病奠定了基础㊂其后叶天士‘温热论“开篇言 温邪上受,首先犯肺,逆传心包 若论治法,则与伤寒大异”,明确热病的发生并非均是伤于寒邪㊂吴鞠通‘温病条辨“提出 温病有九”之说,言 有风温㊁有温热㊁有温疫㊁有温毒㊁有暑温㊁有湿温㊁有秋燥㊁有冬温㊁有温疟”,以病因和相应症状区分温病,为后世依据脓毒症病因与症状将脓毒症归于外感热病提供了思路㊂外感热病从伤寒六经传变,到六气皆从火化,至温病阶段发展出了以卫气营血辨浅深,以上中下焦定病位的辨证方法,更适用于全身症状的辨治㊂ 在卫汗之可也”与伤寒派汗吐下法治外感互参, 到气才可清气”与火热派清热之法互参, 入营犹可透热转气” 入血就恐耗血动血”已然涉及清热与治血时机的把握㊂吴又可‘温疫论“曰 大小便蓄血,便血 邪热久羁,无由以泄,血为热搏,留于经络”,瘀热互结于下焦,迫血流行,则下焦血出, 应下稽迟,血竭气耗,内热烦渴谵语”,热灼阴血,热耗血竭,则神志不识㊂与伤寒所言的腑实胃燥伤阴不同,疫疬之邪在伤阴的基础上有动血的趋势,且易导致瘀热内生而产生严重疾病反应㊂治疗上,‘温疫论“载 温疫发热一二日,舌上白苔如积粉,早服达原饮一剂,午前舌变黄色,随现胸膈满痛,大渴烦躁,此伏邪即溃,邪毒传胃也㊂前方加大黄下之,烦渴少减,热去六七,午后复加烦躁发热,通舌变黑生刺,鼻如烟煤,此邪毒最重,复984 环球中医药2023年5月第16卷第5期 Global Traditional Chinese Medicine,May2023,Vol.16,No.5瘀到胃,急投大承气汤”,在达原饮清热化湿祛除疫邪之上,再以通下㊁活血药物急攻之,清热㊁通腑㊁活血合法方能奏效,吴又可急症需急攻的治疗思想和三法适时应用的时机把握是截断病情发展的关键,蕴含急攻祛邪㊁截断病势之意,为脓毒症 截断扭转”提供依据㊂叶天士‘临症指南医案“言 久病入络” 久病血瘀”,‘温热论“载入血分 直须凉血散血”,将活血化瘀法引入温病治疗㊂吴鞠通‘温病条辨“认识到温病发病并非单一卫气营血传变,可见卫气营血同病,治宜清热㊁活血㊁通腑诸法联用,如 热病经水适至,十余日不解,舌痿饮冷,心烦热,神气忽清忽乱,脉右长左沉,瘀热在里也,加减桃仁承气汤主之”,气营同病,需清除热邪并活血化瘀,以祛热瘀之邪从肠腑之道而出㊂急病急攻㊁适时施法㊁诸法联合是确保温病疗效的关键,通腑清热活血法治疗脓毒症的疗法趋于成熟㊂温病诸家将活血法融入温热重症的治疗,极大丰富了热病治疗体系㊂温病疫疠的提出同时启迪了近现代传染病学,现今传染病学的中医治疗与外感热病治疗体系息息相关,通腑 清热 活血治疗脓毒症的疗法脉络在历史经验及临床验证中也逐渐成形㊂此外,温病卫气营血概念的提出也为近现代 截断扭转”概念的提出打下基础㊂1.4 截断扭转”概念引入脓毒症治疗温病学的成熟为截断扭转法的提出奠定基础㊂姜春华教授依据温病卫气营血治疗总纲,首提 截断扭转”的治疗思路,即病之始用药得力,可阻断病势,需警戒 前后不循缓急之法,虑其动手便错”的错误㊂具体治疗上姜教授认为清热解毒是重要的截断方法,通腑攻下是治疗急症快速截断的重要手段,且需早用凉血化瘀[3]㊂贝润浦[4]解读其师 截断扭转”之思路为早期果断采取措施和特效方药以快速祛除病邪而打断疾病传变,若不能快速祛除病邪也要救急截危以阻止病情进一步恶化,并根据姜教授行医经历与用药特点总结为 截断扭转四法”,即重用清热解毒,早用攻下直折,及时活血化瘀,迅速固正防脱㊂其后顾伯华教授将 截断扭转”概念应用在外感热病范畴中脓毒症的治疗,并结合其师朱良春教授所提出治疗温热病需打破卫㊁气㊁营㊁血的传变规律和通下重在存阴的学术理论,提出治疗脓毒症应早㊁中期即荡涤毒邪,急下存阴,以 截断扭转”脓毒症病势的观点[5]㊂随着医学对于脓毒症的认识不断深入,在总结前贤治疗脓毒症的方法之上,现代医家也意识到脓毒症的干预节点也是治疗脓毒症的重要一环,在把握以通腑清热活血法治疗脓毒症的基础上,也需要抓紧脓毒症的治疗时机,及时干预,以防病势深入难以挽回㊂2 从通腑清热活血法截断扭转论治探讨脓毒症的病机2.1 毒热侵袭,正邪交争脓毒症因感受毒邪而起,热毒炽盛,热邪与正气交争则发热㊂临床需警惕老年患者热势不高的情况,患者年老体衰,感受毒邪后热势低微,然正气不充,毒邪入里传变迅速,较早出现脏器损伤的表现㊂热盛腠理开,则汗出,疫疠之疾邪热夹湿可见汗液黏稠,正气脱失可现浑身湿冷㊁大汗淋漓之表现,临床需仔细辨别㊂毒热之邪灼伤阴液,阴津受损,则患者表现为咽干㊁口渴㊁皮肤干燥等津亏之象㊂中焦气机是脏腑气机升降的枢纽,热毒阻滞气机,中焦气机升降失衡,则见脘痞胀满㊁恶心呕吐㊂胃为水谷之海,热灼水竭,胃腑受纳腐熟之力受损,津液不行,则大便燥结㊂中焦症状的出现及转变,对于脓毒症病势的传变具有提示意义,毒邪损伤胃腑,胃气衰败,则饮食不下,甚者食入即吐,此为脓毒症预后不良的征兆㊂热毒侵袭脏腑,伤津炼血,瘀血内生阻滞血脉,机体不得濡养,可见舌色紫㊁四末微凉㊁脉涩等㊂此阶段腑实㊁热邪㊁瘀血壅滞脏腑气血,以热证与轻度可逆的脏腑损伤症状为主,为脓毒症以通腑清热活血法逆转病势的最佳节点㊂毒邪侵袭,热毒㊁腑实㊁瘀血之邪损伤脏腑的过程中,剧烈邪正交争是脓毒症产生严重疾病反应的重要病机㊂如热毒侵肺,肺热壅盛,阻滞气机,肺失宣降则咳嗽㊁喘憋,然剧烈正邪交争影响机体内在平衡,邪热壅滞瘀血内生,气血失调,肺脏壅滞更甚,则可见面目青紫,呼吸微弱㊂现代研究认为由感染向脓毒症的转变是促炎介质引起的过度机体免疫反应的结果[6],与中医认为剧烈邪正交争是脓毒症严重疾病反应产生的思想相应㊂2.2 瘀热毒邪,损伤脏腑若未能及时清除毒邪,热㊁瘀㊁腑实搏结致病,则病势深入,累及多脏,造成毒损脏腑的结局㊂毒热壅滞,胃中水竭,水谷不充,正气来复无源㊂热灼胃腑,津液不行,则大便燥结,热与腑实相搏结,燥屎不下则腑气不通,又进一步影响气机升降㊂气机阻滞,血液不行,加之邪热进一步炼熬阴血,热瘀互结,四肢百脉失于濡养,则四末凉,脏腑失于滋养,则脏体受损而功能减弱㊂瘀热阻滞脉络,血络受损,则可见局部出血㊁斑疹㊂热㊁瘀㊁腑实交织,正虚邪盛,热势较前不显,腑实㊁瘀血之证突出,然正气未脱,若迅速祛除病邪,予机体恢复的时间,仍有截断甚至逆转病势的机会㊂此外,需谨防正气损伤过度,正虚欲脱之证,临床以饮食不下㊁神志改变㊁出血等为病势深入的前兆㊂2.3 正气损极,正虚欲脱若病理毒邪未得到及时清除,使得毒邪持续损害人体,病邪不断深入,正气损耗更甚,以致正气暴脱,则出现大汗淋漓㊁神昏㊁脉厥等一系列症状㊂邪盛正衰,正气损耗以致摄血无力,气虚血溢,轻则出现皮肤或孔窍的出血,重则出现脏器及体表的大范围出血,血不得止又使得承载之气不断逸散,气随血脱㊂阳气与阴血的亡脱均使得机体呈现一派暴脱之象,即进入脓毒症休克状态,难挽颓势㊂3 以通腑清热活血法截断扭转论治脓毒症3.1 治疗脓毒症的关键在于抓住截断扭转病势的时机,减轻脏腑受损脓毒症患者受毒邪侵袭,正气受损,祛邪乏力,邪气猖獗环球中医药2023年5月第16卷第5期 Global Traditional Chinese Medicine,May2023,Vol.16,No.5985于内,正气衰败,转为闭脱之证,即进入脓毒症休克阶段,此时机体平衡彻底打破,古代多为 不治”之 死证”,即使有现代医学技术的支持,也难以逆转其颓势㊂故临床早期识别脓毒症,以截断扭转其病势,阻断脏器的损伤,才能获得最大的生存机会㊂现代研究[7]也发现若不阻断机体过度应答进一步损伤组织脏器,将会引起机体出现循环休克㊁多脏器功能受损的休克阶段,且组织细胞的损伤是不可逆的㊂故在自身过度应答没有引发多器官组织损伤前及时运用有效手段进行治疗,截断进一步机体损伤是脓毒症治疗的关键㊂所以抓住截断扭转脓毒症病势的节点在脓毒症的治疗中尤为重要,此需结合脓毒症表现出的症状及内在病机转变而辨识㊂毒邪侵袭人体,正邪交争之时,正气有余,脏腑受损程度轻,此阶段是截断扭转脓毒症病势最佳时机㊂若热毒㊁血瘀㊁腑实夹杂致病以致多脏受累,仍有采取快速祛邪的治疗方法以获得病势截断甚至扭转的机会,使得脏器损伤得到控制,为机体正气来复创造机会㊂3.2 通腑清热活血法是实现脓毒症截断扭转的主要手段在把握脓毒症截断扭转的时机之上,需予治疗速清毒邪,截断甚至逆转病势,留存正气以供机体恢复㊂结合脓毒症病机及传变,通腑清热活血三法合用顺应病机病势,可快速逐邪,以达截断逆转病势之效㊂然临床应用需根据病机传变不同,审证治之㊂毒热侵袭,正邪剧烈交争之时,热毒炽盛,正气尚充㊂故需急用以通腑清热活血法为核心的祛邪之法祛除毒邪,平复剧烈邪正交争反应,截断疾病深入造成不可逆的损伤㊂脓毒症临床表现复杂,腑实㊁热毒㊁血瘀之症各有偏重,需随证治之㊂若临床以壮热㊁面赤㊁口干咽燥等表现为突出,则重清热,清泻实热可选用石膏㊁知母等清壮热邪气,佐以小剂量大黄㊁枳实等通腑泻热,并丹参㊁川芎等活血以行血散热㊂若以舌暗㊁脉涩㊁唇紫㊁皮下见瘀点等为显,瘀热互结,则重活血以逐瘀清热,如用丹皮㊁赤芍等凉血活血,以桂枝通行血脉,小剂量三棱㊁莪术增加逐瘀之功,佐以枳实㊁厚朴等通腑调畅气机,黄连㊁栀子等清热以预防血液进一步凝炼㊂若腹胀㊁大便不通等为主要表现,则重通腑,如生大黄㊁芒硝通腑泻下,佐以玉竹㊁芦根等滋胃阴清热邪,桃仁㊁红花等活血以预防血瘀加重气机阻滞㊂瘀热毒邪,毒邪深入,正气损耗,多脏受累,腑实㊁热毒㊁瘀血互结,故在治疗上通腑清热活血并重㊂如生大黄㊁厚朴㊁桃仁等攻下逐瘀,水牛角㊁黄连㊁丹皮等清热凉血,生地㊁三棱等凉血逐瘀,若脾胃运化功能差,也可采用中药灌肠的方式㊂此外,虽需急攻毒邪,但要防范正气进一步损耗,正虚闭脱,治疗上可加用人参补正防脱,临床亦可应用参附注射液㊁参麦注射液等中药注射液固护正气㊂此阶段病势险急,传变迅速,故用药需紧随病机,若不能在此阶段及时清除病理毒邪,予以机体正气来复的时机,则毒邪进一步耗竭人体,由脓毒症进入脓毒症休克的状态,病势逆转困难㊂正气损极,正虚欲脱之时,古代医家称之为 死证”,予以重剂人参㊁四逆,也是 半生半死”,同时此阶段急攻毒邪之法不再适用㊂即使医学发展至今,仍难以完全攻克,脓毒症休克的病死率高居不下㊂故在疾病发展的早㊁中期即需要积极干预,截断病势,扭转结局㊂现代临床及机制研究也证实了通腑清热活血法是治疗脓毒症的重要治法㊂临床研究上,顾伯华团队提出脓毒症早㊁中期即采用荡涤毒邪,急下存阴之法,以 截断扭转”脓毒症病势,化裁出锦红汤㊂锦红汤由大黄㊁红藤㊁蒲公英组成,取大黄泻下通腑㊁红藤活血化瘀㊁蒲公英清热解毒之效,以清除热邪㊁活血化瘀,并通腑达到祛邪外出的目的[5]㊂后锦红汤治疗脓毒症的临床研究得出锦红汤可抑制脓毒症炎症因子水平,缓解脓毒症症状,改善脓毒症患者预后,实验室研究发现锦红汤对脓毒症心肌损伤患者心肌细胞具有保护作用[8]㊂王健等[9]观察桃核承气汤治疗脓毒症胃肠功能障碍患者,发现桃核承气汤能促进患者胃肠功能恢复,且有较好的临床安全性㊂相关机制研究也发现通腑㊁清热㊁活血药物通过作用于多个信号通路,调节肿瘤坏死因子α㊁白细胞介素⁃6㊁高迁移率族蛋白B1等炎症介质水平及CD3+㊁CD4+等细胞免疫水平,起到改善脓毒症症状,保护脏器细胞的作用[10⁃13]㊂可见,脓毒症早㊁中期,正气未衰尚可与邪气交争,积极干预可取得良好疗效,一旦进入到脓毒症终末期,邪盛正衰,则难以逆转病势㊂故临床上应增强对脓毒症的诊断意识,早期识别脓毒症,及早干预以逆转病势,减少脓毒症休克的发生㊂而通腑活血清热之法应用于脓毒症早㊁中期,顺应脓毒症病因病机,得以截断扭转其病势,减轻脏腑损伤㊂4 小结中医学对于外感热病的研究已历经千年,伤寒学派提出通下泻腑实之法,进行了通腑活血并用的有效尝试;河间学派基于伤寒将火热的思想引入外感热病体系,并提出通腑清热并用除热毒之邪的治疗思想,同时也推动了温病学的发展;温病学派 疫疠邪气”的概念为近现代传染病学奠定基础,同时 卫气营血”的提出将血瘀病机与活血疗法引入外感热病的治疗㊂本团队结合三家学派的核心观点与理论联系,疏理出以通腑 清热 活血法治疗外感热病的历史脉络,为脓毒症以通腑清热活血法治疗提供历史依据㊂依据通腑清热活血截断扭转脓毒症的治疗,总结脓毒症病机分为三个阶段:热毒侵袭,正邪交争;瘀热毒邪,损伤脏腑;正气损极,正虚欲脱㊂脓毒症病机复杂多样,热㊁瘀㊁腑实常搏结致病,故本团队从疾病传变的角度探讨不同阶段的病机,更符合临床应用㊂随疾病逐级深入,至正虚暴脱则病势难以扭转,故早期识别脓毒症,在脓毒症早㊁中期即以通腑清热活血法快速祛除病理毒邪,辅助机体正气恢复,为机体正常功能的恢复创造条件,是理想的脓毒症的治疗思路,望为脓毒症的临床治疗提供方向㊂参考文献[1] Singer M,Deutschman C S,Seymour C W,et al.The Third。
梅万方教授——精选推荐
梅万方教授言论录二零零四年七月英国.伦敦目 录育教1. 中医医合结西2. 中代化现药医3. 中球化全医4. 中观法立5. 中医理念化华文6. 中展望想7. 设与1.中医教育1.1中医教育国际化的必要性梅万方教授非常强调“中医国际化，教育是根本”的方针。
他在2002年11月18日于北京中医药大学召开的由中国教育部主办的《国际中医教育大会》上发表了“中医教育国际化导论” 的演讲。
其中说：自黄帝内经面世以后，传统中医教育以两大基本形式“御医教育”和“民间师传教育”为主流。
1956年起中国先后成立了初期四家中医学院，至此，中医教育才开始一步步走向规范化，并在中西医并重的指导方针下在国内稳步发展与壮大。
然而在国际的大环境中，中医教育的发展尚未真正萌芽，正表明了现存中医教育缺乏一重要部分，即中医教育国际化的问题。
他在报告中还谈到了以上中医教育国际化发展存在的问题与中医教育之走向，是为了“旨在为中医教育走向国际化起抛砖引玉的作用，并希望中医教育能在保留中华民族优秀文化传统的基础上，使中医药在国际医学大舞台上大显身手。
”1.2中医教育在海外的忧患意识梅万方教授清醒地认识到：中国历来倡导科教兴业，以学术教育为本。
在海外发展中医事业，其道路并不平坦，“木秀于林，风必摧之”，“中医热”已经招来风波巨浪，引起外国医药界“权威”的反对和指控，言其为“神秘巫术”，是非安全的古老疗法，没有科学根据的民间医学，趁中医药在西方正处萌芽之际，欲致其于死地。
同时他们利用一些与中医疗法相关的意外事故，借助传媒大肆渲染，令病患者对中医产生怀疑。
在上述基础上，梅教授还进一步分析说：中医教育事业是开路及导航先锋，没有教育国际化作前提，中医国际化就如栽种了小苗却不灌溉浇水，中医的田园中无好农夫一般。
目前西方医药界及官方因缺乏对中医药的正确认识而引致的反中医浪潮及中医市场出现的诸多图谋眼前小利不顾中医大业的“中医外卖店”等不良现象，加上良莠不齐的行医资格带来的临床危害，都充分暴露了海外正规中医教育的危机，使本来已经缺乏西方法律保障及官方认可的中医进入更艰难，更坎坷的道路。
与世界接轨的中医药
34－ 今日视点 －FOCUS35来宾领略了现代中医的魅力。
里约奥运会中，泳坛名将菲尔普斯身上的一枚枚火罐印，让传统中医又一次火遍全球。
2016年12月16日，同仁堂国际中医药“走出去”平台（）正式上线，这是百年老字号北京同仁堂为中医药国际化实现“互联网+”的新布局。
2015年，同仁堂自有跨境电商平台天然淘上线，实现了将全球天然健康品“引进来”。
本次新布局是同仁堂与互联网再度联手打造的中医药“走出去”平台。
这不仅为外国友人提供了购买中医药产品和服务的平台，更为同仁堂海外发展注入了新活力，为中国老字号服务和销售模式赋予更多新时代的突破和创新。
目前该平台已经覆盖美国、加拿大、英国、爱尔兰、新西兰、澳大利亚以及新加坡等7个国家，支持美元、欧元、英镑等15种货币结算，到2017年中期，将全面覆盖东南亚、欧洲地区，并且计划2018年实现全球主要国家覆盖。
据统计，中医药已传播到183个国家和地区，中国政府已与相关国家和国际组织签订中医药合作协议86个。
在欧美澳等地区约5%的人群会尝试中医药治疗方法，仅在澳大利亚，每年就有超过200万人次接受中医诊疗。
据中国近期首次发布的中医药发展状况白皮书《中国的中医药》显示，2015年中药工业总产值7866亿元人民币，中药出口额达37.2亿美元，中药产业逐渐成为国民经济与社会发展中具有独特优势和广阔市场前景的战略性产业。
随着中医药越来越有“国际范”，为推动中医药更好、更快地走出去，建立健全中医药国际标准亟待提速。
华人助推中医药国际化从流传千年的针灸、推拿，到使用英文品牌打响西方市场的保利中医药业，海外华人助推中医药国际化的步伐一刻都未停止。
无论是身体力行，举办讲座，推广中医药文化，还是推动中医药企业转型，开拓海外市场，世界各国华侨华人都在共同努力，让中医药更有“国际范儿”。
卢林1990年就来到美国得克萨斯州开设诊所，担任中医针灸师。
多年来，在为当地患者治病的同时，他经常利用休息时间，为针灸师、中医爱好者及华人社团举办针灸与中医学讲座，还在当地多家报刊撰文介绍中华医学，甚至走进美国的广播电台、电视台，畅谈中华医学的博大精深。
桥头堡_澳大利亚：中医药走向世界的“桥头堡”
桥头堡_澳大利亚：中医药走向世界的“桥头堡”中医药如何走向世界？从中医药进军澳大利亚的成功经验中，可以得到怎样的启发？前不久，世界中医药学会联合会、中国医药保健品进出口商会、澳中友好交流协会在京举行新闻发布会，宣布由三方主办的“澳大利亚维多利亚州中医立法八周年纪念大会暨中澳中医药发展论坛”，将于2008年6月23～30日在澳大利亚墨尔本和悉尼举办，上述问题的答案就在其中。
大会将以“中医药走向世界的途径”为主题，通过实地考察和会议研讨，推动中医药国际化的步伐。
此次大会得到中国国家中医药管理局、中国人民对外友好协会、中国国际贸易促进委员会和中国驻澳大利亚大使馆的支持，借纪念澳大利亚维多利亚州中医立法8周年之机，并将作为2008“中澳友好关系促进行动”的首个活动。
澳中友好交往历史悠久，两国经贸文化交流日益密切，政治互信不断增强。
2007年12月，澳大利亚新任总理陆克文更提出推动澳中关系“更上一层楼”的主张，澳中关系进入历史最好时期。
逢此重要契机，为深化澳中两国的全面交流与合作，促进和谐共赢，中国人民对外友好协会与澳中友好交流协会特合作举办2008”中澳友好关系促进行动”。
中国人民对外友好协会李小林副会长担任“中澳友好关系促进行动”中方组委会主席，澳中友好交流协会周泽荣会长担任澳方组委会主席。
中医药走向世界不外两个途径，一是“医”，中医能否在所在国有合法行医地位；一是“药”，中药能否在所在国被列入药品管理。
自20世纪80年代，中医最先由针灸兴起于美国，而后在世界各地传播，中医因此被越来越多的国家认可。
然而，在不少国家，中医的行医范围受到限制，对中药的使用限制更是严厉。
而中医药被别国认可的最有效途径，就是立法。
这方面，澳大利亚走在了西方国家的前面，被誉为中医药走向世界的“桥头堡”。
最早承认中药为药物现在，澳大利亚将药品分为处方药（Prescription Medicines）、非处方药和辅助药物（Complementary medicine）3种。
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中医药论坛中医药国际化仍处成长阶段
2011年，受全球金融危机和欧洲债务危机的影响，国际需求不振，我国外贸行业增长速度明显放缓，但中行业出口却表现出明显的抗跌性。
2011年中药出口首次突破20亿美元大关，达到了23.3亿美元，同比增长36.5％。
随着世界范围内人们对天然药物的逐渐偏爱，加上中国政府的大力支持和外国政府及民众的逐渐认同，中医药企业开拓国际市场的意愿非常强烈，中医药国际化发展前景广阔。
这是《中国对外贸易》杂志记者从4月19日在北京举办的“第六届中医药国际发展论坛”上了解的情况。
中国贸促会张伟副会长、国家中医药管理局王笑频司长、中国医保进出口商会刘张林副会长、世界中医药联合会黄建银副秘书长、俄罗斯研究院斯米尔诺娃·欧丽嘉女士、美国保健品协会中国区首席执行官杰佛瑞先生、北京世纪博爱集团董事长任志杰先生，以及来自云南白药、东阿阿胶等知名企业代表约120多人出席了本次论坛，就如何促进中医药企业的国际化发展展开了热烈讨论。
出口仍在闯关
中医药是中华民族的瑰宝，在中国有几千年应用的历史。
近年来通过创新和国家的大力扶持，中医药产业得到了巨大的发展。
据王笑频司长介绍，目前中国已经形成了一个完善的中医药医疗保健、、科研体系，和一个完整的中医药种植、加工、生产和销售的产业链。
中医药占中国整个医药保健品市场30％-50％。
同时中医药企业积极走出国门，在源头药品注册、生产销售、市场开发等等方面，均取得了长足的发展。
刘张林副会长在论坛上说，“2011年，中药出口首次突破20亿美元大关，达到了23.3亿美元，同比增长36.5％。
其中提取物出口11.3亿美元，同比增长47％；饮片出口7.7亿美元，同比增长17.8‰中成药出口2.3亿美元，同比增长18.6％；保健品出口2.1亿美元，同比增长约100％。
”但他同时指出，目前这种结构不是很合理。
真正能体现中医药特色的是中成药和中药饮片，但这两项出口占比和增长速度还有待提高。
出口增长较快的提取物只有一部分用于医药，其余很大程度上用于食品增补剂。
刘张林告诉记者，2011年中药出口企业总共2960家，比2010年2596家增加了264家。
其中，出口1000万美元以上的企业共有41家，比2010年增加13家，出口100万美元以上的企业共有375家，比2010年增加了49家。
中成药在香港、日本、韩国、新加坡等地区，主要以药品形式销售；而在欧美国家，则主要以保健品形式销售。
总体来说，中成药出口的70％-80％在国外是以辅助药品形式销售的。
销售渠道仍然比较传统，一部分在中医药或者中医诊所，一部分在杂货店、超市等。
看到这些成绩的同时，王笑频司长指出，中医药走向国际还面临很多法律和技术上的困难和壁垒。
中医药传统医学能否获得现代医学的认可，中医药在。