2011年肾病综合征诊疗方案

肾病综合征
（2010版）
【概念】
肾病综合征（nephrotic syndrome,简称肾综）并非单一疾病，而是由很多病因引起的一种临床症候群，其共同表现为四大特点，即大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症及不同程度的水肿。

本病临床症状以水、钠潴留为主，在中医学中属“水肿”范畴。

【诊断及鉴别诊断】
具有肾综表现四大特点：大量蛋白尿（＞3.5g/d）、低蛋白血症（血浆白蛋白＜30 g/L）、高脂血症及不同程度水肿即可作出明确诊断。

其中前2条对诊断是不可缺少的。

临床上做肾病综合征的病因诊断时，需认真除外继发性肾病综合征的可能性，方可下原发性肾病综合征的诊断。

【病史采集】
1.浮肿：部位、严重程度、性质。

2.大量蛋白尿。

3.有、无慢性肾小球肾炎病史。

4.有、无诱发因素：感染、药物、毒素及过敏、肿瘤、家族遗传及代谢性疾病。

【体格检查】
1.全身系统检查：包括体温、呼吸、脉搏、血压，系统检查。

2.专科检查：浮肿部位、性质、严重程度、贫血及营养状态。

【辅助检查】
1.实验室检查：三大常规、24小时尿蛋白定量测定、血浆总蛋白和白蛋白测定、血脂、肾
功能。

2.器械检查：双肾B超、胸片、心电图。

3.特殊检查：肾穿刺活检（有条件医院）。

【中医治疗】
一、中医辨证施治
中医分阶段施治
首始阶段：
阴虚毒热
由于患者激素用量较大，往往多有湿热滞留或外感风热。

症状：面浮肢肿、倦怠乏力、头晕耳鸣、腰膝酸痛、口干咽燥或咽喉肿痛、舌质暗红、舌苔黄腻等湿热留滞证候。

治法：清热解毒，滋阴利水。

方药：清热健肾方（白花蛇舌草、生地、知母等）
减量阶段：
由于激素的撤减，患者常表现出气阴两虚之证。

气阴两虚
症状：疲乏无力、腰膝酸软、头晕耳鸣、易感冒、舌质淡红、脉细数。

治法：滋阴清热，活血化瘀。

方药：益气健肾方（生黄芪、太子参、生地、女贞子、旱莲草等）。

维持阶段：
此时大多属NS缓解期，大部分病人呈现脾肾阳虚表现，或阴阳两虚证。

症状：面色晄白，神疲乏力，纳差，小便清长，形寒肢冷，舌淡，舌体胖有齿痕，脉细
弱。

治法：健脾温肾，活血通络。

方药：补阳健肾方（生黄芪、党参、巴戟肉等）
二、对症治疗
活血化瘀中药（丹参、三七、益母草、泽兰、莪术等）贯彻治疗始终。

蛋白尿的治疗：益肾Ⅰ号胶囊（刘宝厚教授方：水蛭等）。

血尿的治疗：益肾Ⅱ号胶囊（刘宝厚教授方：三七等）。

合并上呼吸道感染：
银翘玄桔汤代茶饮（金银花15g、连翘15g、青果6g、桔梗12g、玄参15g、甘草6g）。

【西医治疗】
1.一般处理：休息与活动，饮食治疗，利尿治疗，降压治疗，降脂治疗，抗凝治疗。

2.根据病情选用糖皮质激素，细胞毒性药物及环孢素：糖皮质激素（强的松）的治疗原则
是首剂量要大（1～1.5mg/kg/d），减量要慢（每1～2周减量度10%），维持时间要长（要6个月以上）；环磷酰胺1疗程总量≤150mg/kg（一般6～8g）；环孢素不能作为肾病综合征的一线药物。

【疗效判定】
1.治愈标准：尿常规正常；水肿消失，血浆蛋白及血脂恢复到正常范围；肾功能正常；停药后半年无复发。

2.好转标准：
（1）完全缓解：肾病综合征表现完全清除；连续3天检查尿蛋白少于0.3g/24h；肾功能正常。

（2）部分缓解：肾病综合征表现完全消除；连续3d检查尿蛋白0.31～2.0g/24h；肾功能正常。

3.无效标准：水肿等症状与体征无明显好转，24小时尿蛋白定量＞2.0g，肾功能无好转。

【疗效评价】
中药的应用根据辩证论治，在激素治疗早期以治疗原发病为主；激素治疗维持期中药治疗的目的是防治激素的副作用；撤减激素时，中药治疗的目的是充分发挥中医药的代激素作用，从而阻止撤减激素所引起的“反跳”现象，使激素的撤减安全进行，缩短用药周期，以巩固激素所取得的对肾脏病的疗效，恢复受激素损害的脏腑功能，重新调整机体的阴阳气血平衡。

【中医治疗难点分析】
肾病综合征的辩证不是一个证型贯穿整个病程，而是随着治疗效果的出现即可改变临床证型，开始以水肿为中心的辩证分型可以转变为以蛋白尿为中心的辩证分型，也可以出现西药不良反应临床表现为中心的辩证分型，故给其中医辨证带来了难度，所以其中医辨证要重视苔脉，着眼于当时的治疗中心病证，即以阶段性治疗目的作为中医辨证分型的中心。

肾病综合征
（2011版）
【概念】
肾病综合征（nephrotic syndrome,简称肾综）并非单一疾病，而是由很多病因引起的一
种临床症候群，其共同表现为四大特点，即大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症及不同程度的水肿。

本病临床症状以水、钠潴留为主，在中医学中属“水肿”范畴。

【诊断及鉴别诊断】
具有肾综表现四大特点：大量蛋白尿（＞3.5g/d）、低蛋白血症（血浆白蛋白＜30 g/L）、高脂血症及不同程度水肿即可作出明确诊断。

其中前2条对诊断是不可缺少的。

临床上做肾病综合征的病因诊断时，需认真除外继发性肾病综合征的可能性，方可下原发性肾病综合征的诊断。

【病史采集】
5.浮肿：部位、严重程度、性质。

6.大量蛋白尿。

7.有、无慢性肾小球肾炎病史。

8.有、无诱发因素：感染、药物、毒素及过敏、肿瘤、家族遗传及代谢性疾病。

【体格检查】
3.全身系统检查：包括体温、呼吸、脉搏、血压，系统检查。

4.专科检查：浮肿部位、性质、严重程度、贫血及营养状态。

【辅助检查】
4.实验室检查：三大常规、24小时尿蛋白定量测定、血浆总蛋白和白蛋白测定、血脂、肾
功能。

5.器械检查：双肾B超、胸片、心电图。

6.特殊检查：肾穿刺活检（有条件医院）。

【中医治疗】
一、中医辨证施治
中医分阶段施治
首始阶段：
肺肾两（气）虚
症状：浮肿起于眼睑，继则四肢及全身皆肿，甚者眼睑浮肿，眼合不能开，来势迅速，多有恶寒发热，头痛鼻塞，肢节酸痛，畏寒肢冷，腹胀，小便短少等症。

治法：疏风宣肺，温阳利水。

方药：小青龙汤合四逆汤。

阴虚毒热
由于患者激素用量较大，往往多有湿热滞留或外感风热。

症状：面浮肢肿、倦怠乏力、头晕耳鸣、腰膝酸痛、口干咽燥或咽喉肿痛、舌质暗红、舌苔黄腻等湿热留滞证候。

症状：面浮肢肿、倦怠乏力、头晕耳鸣、腰膝酸痛、口干咽燥或咽喉肿痛、舌质暗红、舌苔黄腻等湿热留滞证候。

治法：清热解毒，滋阴利水。

方药：清热健肾方（白花蛇舌草、生地、知母等）
减量阶段：
由于激素的撤减，患者常表现出气阴两虚之证。

气阴两虚
症状：疲乏无力、腰膝酸软、头晕耳鸣、易感冒、舌质淡红、脉细数。

治法：滋阴清热，活血化瘀。

方药：益气健肾方（生黄芪、太子参、生地、女贞子、旱莲草等）。

维持阶段：
此时大多属NS缓解期，大部分病人呈现脾肾阳虚表现，或阴阳两虚证。

症状：面色晄白，神疲乏力，纳差，小便清长，形寒肢冷，舌淡，舌体胖有齿痕，脉细弱。

治法：健脾温肾，活血通络。

方药：补阳健肾方（生黄芪、党参、巴戟肉等）
二、对症治疗
活血化瘀中药（丹参、三七、益母草、泽兰、莪术等）贯彻治疗始终。

蛋白尿的治疗：益肾Ⅰ号胶囊（刘宝厚教授方：水蛭等）。

血尿的治疗：益肾Ⅱ号胶囊（刘宝厚教授方：三七等）。

合并上呼吸道感染：
银翘玄桔汤代茶饮（金银花15g、连翘15g、青果6g、桔梗12g、玄参15g、甘草6g）。

【西医治疗】
3.一般处理：休息与活动，饮食治疗，利尿治疗，降压治疗，降脂治疗，抗凝治疗。

4.根据病情选用糖皮质激素，细胞毒性药物及环孢素：糖皮质激素（强的松）的治疗原则
是首剂量要大（1～1.5mg/kg/d），减量要慢（每1～2周减量度10%），维持时间要长（要6个月以上）；环磷酰胺1疗程总量≤150mg/kg（一般6～8g）；环孢素不能作为肾病综合征的一线药物。

【疗效判定】
1.治愈标准：尿常规正常；水肿消失，血浆蛋白及血脂恢复到正常范围；肾功能正常；停药后半年无复发。

2.好转标准：
（1）完全缓解：肾病综合征表现完全清除；连续3天检查尿蛋白少于0.3g/24h；肾功能正常。

（2）部分缓解：肾病综合征表现完全消除；连续3d检查尿蛋白0.31～2.0g/24h；肾功能正常。

3.无效标准：水肿等症状与体征无明显好转，24小时尿蛋白定量＞2.0g，肾功能无好转。

【疗效评价】
中药的应用根据辩证论治，在激素治疗早期以治疗原发病为主；激素治疗维持期中药治疗的目的是防治激素的副作用；撤减激素时，中药治疗的目的是充分发挥中医药的代激素作用，从而阻止撤减激素所引起的“反跳”现象，使激素的撤减安全进行，缩短用药周期，以巩固激素所取得的对肾脏病的疗效，恢复受激素损害的脏腑功能，重新调整机体的阴阳气血平衡。

【中医治疗难点分析】
肾病综合征的辩证不是一个证型贯穿整个病程，而是随着治疗效果的出现即可改变临床证型，开始以水肿为中心的辩证分型可以转变为以蛋白尿为中心的辩证分型，也可以出现西药不良反应临床表现为中心的辩证分型，故给其中医辨证带来了难度，所以其中医辨证要重视苔脉，着眼于当时的治疗中心病证，即以阶段性治疗目的作为中医辨证分型的中心。