慢性静脉疾病的分类

1慢性静脉疾病的分类

1994年由一个国际静脉疾病研讨委员会提出的CEAP系统是一个综合分析评价慢性静脉疾病的分类法，有利于在病例报告和评价不同的诊断和治疗方式方面统一化，对外科治疗具有指导意义。该法于第二届泛太平洋静脉疾病研讨会(1997)得到确认，现已在大多数国家和地区广泛使用。CEAP法由临床分类、病因分类、解剖分类和病理生理分类四部分组成。临床分类采用0～6级，将各种静脉疾病的临床特征包括在内，如毛细血管扩张、静脉曲张、水肿、皮肤改变、溃疡等，级别越高提示症状和体征越严重。病因分类为先天性、原发性和继发性。解剖分类为三个系统(浅静脉、深静脉和交通静脉系统)18分段，比较完整地概括了下肢静脉系统。病理生理分类为返流性、阻塞性和返流阻塞合并性［1］。依据CEAP法可对下肢静脉功能不全进行评分，从而判断下肢静脉功能状况，为外科治疗提供依据。

2下肢静脉曲张和交通静脉功能不全的外科治疗

20世纪初，Homans提出按病因不同将下肢浅静脉曲张分为单纯性和继发性两大类。前者指隐－股静脉功能不全，血液从股总静脉返流入大隐静脉，逐渐破坏大隐静脉中所有瓣膜，使下肢浅静脉曲张。后者由下肢深静脉血栓形成而导致浅静脉代偿性扩张，并提出对单纯性者行大隐静脉高位结扎加抽剥术。Linton提出对溃疡形成者应作小腿部交通静脉结扎术。近一个世纪以来这些术式一直成为治疗下肢浅静脉曲张的传统手术方式［2］。80年代初，Kistner提出下肢深静脉瓣膜功能不全的概念后，许多研究转而集中于深静脉瓣膜功能修复

上，大家都比较注意深静脉瓣膜功能不全所导致的下肢静脉曲张。近年来，对于浅静脉功能不全在慢性静脉功能不全中所引起作用得到重新重视和强调。Hanrahan等［3］利用多普勒超声技术检查95例静脉性溃疡病人，发现16.8%仅有浅静脉功能不全，另外19%为浅静脉功能不全合并交通静脉功能不全，也就是说，有35%的肢体仅施以简单的隐静脉抽剥、曲张静脉切除手术即可治愈。Bergan等［2］对58条严重慢性静脉功能不全患肢进行的研究中发现：17%的肢体仅有浅静脉返流，另有近30%肢体的慢性静脉功能不全主要是由于浅静脉返流所致。沿着大隐静脉的血液返流可通过交通静脉重新进入深静脉而增加深静脉系统负荷，最终引起深静脉扩张和延长、瓣膜功能损害。大隐静脉抽剥、曲张浅静脉切除可以打断这种返流，对改善深静脉功能有极大的好处。

然而，传统手术方式仍有一些缺点，如临床上常遇到小腿部有极度曲张静脉的病例，范围广泛，或迂曲状或蔓状改变，不能顺利插入剥脱探条行静脉抽剥。多切口分段抽剥或长切口大块剥离皮瓣切除曲张静脉，既不能完全消除广泛的静脉曲张，且在小腿上留下许多手术疤痕，影响美观。1979年，Straith等提出曲张静脉的环形缝扎术，同年我院陈国锐等在此技术基础上进行改进、发展，在临床上开展了经皮浅静脉连续环形缝扎术(percutaneous continuous circumsuture,PCCS)治疗下肢静脉曲张病人。术中常规将大隐静脉高位结扎，大腿段静脉曲张行剥脱术至膝关节处，膝以下曲张静脉施以PCCS予以闭塞。大腿段如静脉曲张严重而难以抽剥者亦可用此术缝

扎。合并溃疡者，可围绕溃疡边缘缝扎以闭合周围静脉。此法在缝扎过程中也可缝扎阻断交通静脉。对于那些曾经行大隐静脉手术而复发的病例，采用此法缝扎复发曲张静脉亦可取得良好效果。

对于静脉性溃疡的外科手术治疗，在80年代中期，人们仍普遍持怀疑态度。但到90年代中期已明显改变为谨慎的乐观态度，认为外科手术对于治疗静脉性溃疡是有效的。这基于三个因素：(1)已证实静脉性溃疡并不完全是静脉炎后性的，在60%～70%的肢体中存在浅静脉功能不全，而这种浅静脉功能不全通过外科手术治疗是完全可以治愈的。(2)即使存在明显的静脉阻塞，浅静脉抽剥和浅静脉返流的完全阻断也可以安全地进行，且可使肢体状况明显改善。(3)交通静脉阻断对于加速溃疡愈合和降低溃疡复发率是有效的。采用Linton法结扎交通静脉，由于下肢长切口或范围广泛的多切口，术后常有切口延迟愈合、皮肤坏死和伤口感染等并发症。1985年德国的Hauer首先将腹腔镜技术引入治疗下肢静脉疾病，开展了腔镜筋膜下交通静脉手术(subfascial endoscopic perforator surgery，SEPS)。Gloviczki等［4］总结了1993～1997年的46例SEPS手术，其中有20条肢体患活动性溃疡。17条随访时已无溃疡形成，1条溃疡明显缩小，有2条溃疡复发，均为严重静脉血栓形成后综合征合并深静脉功能不全和部分静脉再通。Padberg等［5］采用浅静脉抽剥结合腔镜交通静脉结扎术。术后临床症状消失，经彩超、APG等检测，各种功能指标均恢复到正常范围。但也有人提出简单的大隐静脉手术也有治愈溃疡的可能，从而对SEPS治疗溃疡的疗效提出质疑。德国的Ulm

大学为此进行了一项专门研究，对既往曾经过隐静脉手术和返流性静脉曲张切除的32例病人40条肢体施行了SEPS。其中有15条肢体SEPS术前表现血栓形成后综合征，16条肢体有活动性溃疡。SEPS 术后2个月随访发现32例中有31例疼痛和水肿等症状明显改善，58%的病人血液流变学指标明显改善，16例活动性溃疡病人中，术后6周内有9例溃疡愈合，从而得出结论：SEPS可促进长期静脉性溃疡的愈合［6］。

长期以来，所有外科教科书都强调在深静脉阻塞情况下，大隐静脉抽剥和浅静脉曲张切除手术是绝对禁忌的，术前必须作深静脉通畅试验或检查。否则术后会加重肢体静脉淤滞，因为此时的浅静脉作为静脉回流的主要通道而起侧支循环作用。这种观念现已被证实是错误的。Raju等［7］对111例115条肢体施行了大隐静脉抽剥和静脉曲张切除手术，其中有81%的肢体同时行深静脉瓣膜重建术治疗深静脉瓣膜功能不全。有64条肢体患有深静脉阻塞疾病，其中有5例为急性下肢深静脉血栓形成病人。术后在静脉流出量、活动性静脉压、静脉再充盈时间、静脉充盈指数、阻力指数、静脉容量及射血量、残余静脉血量和Valsalva静脉压等指标方面，无静脉阻塞组和有静脉阻塞组之间比较均无显著性差异。静脉阻塞组无一例出现阻塞症状加重现象，无皮肤坏死、静脉性坏疽或静脉性跛行。术后对静脉阻塞的病人随访1～3年，保持功能稳定的占92%，只有8%的病人阻塞等级加重，且均为急性下肢深静脉血栓形成(DVT)和反复发作的静脉阻塞病人。从而证明了大隐静脉手术在深静脉阻塞情况下仍是可行的手术