周围血管疾病

周围血管疾病核心内容动脉粥样硬化性外周血管疾病血栓闭塞性脉管炎下肢静脉疾病单纯性下肢静脉曲张下肢深静脉血栓形成动脉粥样硬化性外周血管疾病危险因素（动脉粥样硬化共有）多见于男性，发病年龄多在45岁以上。

高血压、高脂血症、吸烟、糖尿病、肥胖和高密度脂蛋白低是高危临床表现（1）早期症状为间歇性跛行，远侧动脉搏动减弱或消失。

临床表现（2）疼痛：病变位于主-髂动脉者，疼痛在下腰、臀、髂、大腿后侧或小腿腓肠肌部位，有时伴阳痿；病变在股动脉者，疼痛发生于小腿肌群（3）后期可出现静息痛，皮肤温度明显减低、发绀，肢体远端坏疽和溃疡。

（4）其他：皮肤萎缩变薄、发亮、骨质疏松、肌萎缩、毛发脱落、趾甲增厚和变形。

核心临床表现小结溃疡坏疽间歇性跛行肢体疼痛动脉波动减弱皮温减低诊断与鉴别诊断①一般检查：血脂测定、心电图、心功能以及眼底检查等；②无创伤性血管检查：超声多普勒血流检查及节段动脉压测定③X线平片：有时可见病变动脉段有不规则钙化，患肢远侧段有骨质疏松等退行性变化；④动脉造影：能准确显示病变的部位、范围、程度、侧支和闭塞远侧动脉主干的情况，对确定诊断及选择有重要意义。

磁共振血管造影（MRA）和数字减影血管造影（DSA）都能达到诊断和指导治疗的目的。

治疗对易患因素加以控制和处理，症状明显，可考虑手术治疗。

1.非手术治疗降低血脂和血压，改善血液高凝状态，促进侧支循环形成。

处理方法有：减轻体重，禁烟和适当活动；常用药物有阿司匹林、双嘧达莫（潘生丁）、烟酸肌醇酯、前列腺素和妥拉唑林等。

2.手术治疗（1）经皮腔内血管成形术（2）内膜剥脱术：主要适用于短段的主-髂动脉闭塞病变者。

剥除病变段动脉增厚的内膜、粥样斑块及继栓，不需要置入人工血管且无感染危险。

（3）旁路转流术：采用自体静脉或人造血管，于闭塞段近、远端之间做搭桥转流。

血栓闭塞性脉管炎（一）病因与病理1.病因外来因素：吸烟、寒冷与潮湿、慢性损伤和感染。

吸烟是参与本病发生和发展的重要环节。

戒烟可使病情再度吸烟病情常复发。

内在因素：自身免疫功能紊乱，性激素和前列腺素失调以及遗传因素。

此外免疫功能紊乱在本病的发生中重要作用。

男，吸烟10年，近2月双下肢出现间歇性跛行，伴患肢怕冷、麻木、刺痛，确诊为血栓闭塞性脉管炎，疾病叙述不正确的是A.患者几乎都为男性，年龄在25～45岁间，病程缓慢B.发病后戒烟对治疗帮助不大C.多伴有游走性浅静脉炎病史D.出现肢体动脉搏动减弱或消失E.患肢发凉、怕冷，对外界寒冷敏感是血栓闭塞性脉管炎常见的早期症状[答疑编号700372120101：针对该题提问]【正确答案】B2.病理①始于中小动脉，然后累及静脉，由远端向近端进展。

下肢多见。

②病变呈节段性分布，两段之间血管相对正常。

③活动期为血管全层非化脓性炎症④后期：炎症消退，血栓机化，新生毛细血管形成。

动脉周围广泛纤维组织形成，常包埋静脉和神经。

⑤虽有侧支循环逐渐建立，但不足以代偿，因而神经、肌和骨骼等均可出现缺血性改变。

受累静脉的病理与动脉大体相同。

节段性分布远端向近端进展（二）临床表现和分期1.临床表现①患肢怕冷，皮肤温度降低；②皮肤色泽苍白或发绀；③感觉异常；④患肢疼痛，早期血管壁炎症刺激末梢神经，后因缺血性疼痛，即间歇性跛行或静息痛；⑤长期慢性缺血导致组织营养障碍。

严重者，患肢末端出现缺血性溃疡或坏疽；⑥患肢的远侧动脉搏动减弱或消失；⑦患肢出现复发性游走性浅静脉炎。

核心临床表现小结血栓闭塞性脉管炎的特征是A.没有间歇性跛行B.游走性血栓性浅静脉炎C.累及内脏D.肢体皮肤正常E.与酒精中毒有关[答疑编号700372120102：针对该题提问]【正确答案】B分期Ⅰ期：患肢无明显临床症状，或仅有麻木、发凉自觉症状，检查发现患肢皮肤温度较低，色泽较苍白，足（或）胫后动脉搏动减弱；踝／肱指数＜0.9。

患肢已有局限性动脉狭窄病变。

Ⅱ期：以患肢活动后出现间歇性跛行为主要症状。

分为：Ⅱa＞200m；Ⅱb＜200m。

患肢皮温降低、色泽苍为明显。

足背和（或）胫后动脉搏动消失。

下肢动脉狭窄的程度与范围较Ⅰ期严重，肢体依靠侧支代偿而保持Ⅲ期：以缺血性静息痛为主要症状。

剧烈持续，夜间更甚，除Ⅱ期所有症状加重外，趾（指）腹色泽暗红伴有肢体远侧水肿。

组织濒临坏死。

Ⅳ期：加重，患肢除静息痛外，出现趾（指）端发黑、干瘪，坏疽或缺血性溃疡。

如果继发感染，干性坏为湿性坏疽，出现全身毒血症状。

病变动脉完全闭塞，踝／肱指数＜0.3。

分期，核心知识点以缺血性静息痛为主要症状时，提示血栓闭塞性脉管炎的分期是A.Ⅳ期B.Ⅰ期C.ⅡA期D.ⅡB期E.Ⅲ期[答疑编号700372120103：针对该题提问]【正确答案】E（三）诊断与鉴别诊断临床诊断要点：①大多数患者为青壮年男性，多数有吸烟嗜好；②患肢有不同程度的缺血性症状；③有游浅静脉炎病史；④患肢足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失；⑤一般无高血压、高脂血症、糖尿病等易致动脉的因素。

男，40岁，3年前出现左下肢行走10余分钟后胀痛。

休息片刻缓解，再行走后疼痛又出现。

吸烟史，发年左足部外伤已治愈，体格检查：左下肢皮色较苍白，左足背动脉未触及。

最可能的诊断是A.动脉粥样硬化性闭塞症B.血栓闭塞性脉管炎C.雷诺病D.多发性大动脉炎E.结节性动脉周围炎[答疑编号700372120104：针对该题提问]【正确答案】B辅助检查：（1）一般检查：①跛行距离和跛行时间；②皮肤温度测定。

双侧肢体对应部位皮肤温度相差2℃以上；③患肢远侧动脉搏动减弱或不能扪及；④肢体抬高试验（Buerger试验），试验阳性者，提示患肢有严重供血不足。

（让患者抬高下肢80度，1分钟后下肢皮肤苍白，再让其下肢垂于床沿，大约1分钟后下肢皮肤颜色方常）患者右下肢疼痛1年。

让其抬高右下肢80度，1分钟后下肢皮肤苍白，再让其下肢垂于床沿，大约1分肢皮肤颜色方恢复正常。

该检查结果提示A.Buerger试验阳性B.下肢静脉通畅度（Trendelenburg）试验阳性C.大隐静脉瓣膜和小腿交通支静脉瓣膜功能（Perthes）试验阳性D.Prant试验阳性segue试验阳性【正确答案】A（2）特殊检查：①肢体血流图：利用容积描记仪测定并记录搏动血流量；血流波形平坦或消失，表示血流量明显减少，动重狭窄。

②超声多普勒检查：超声多普勒显像仪可显示动脉的形态、直径和流速等。

③动脉造影：患肢中小动脉多节段狭窄或闭塞是血栓闭塞性脉管炎的典型X线征象。

最常累及小腿的3支动脉（胫前、胫后及腓动脉）后期可以波及腘动脉和股动脉。

动脉滋养血管显影，形如细弹簧状，沿闭塞动脉是重要的侧支动脉，也是本病的特殊征象。

动脉造影：可见受累血管狭窄或中断，周围有侧枝血管，而近、远端血管正常，即呈节段性改变。

动脉造影直观、可为确诊和手术提供依据，是不可或缺的检查手段。

检查与诊断判断血栓闭塞性脉管炎的闭塞部位的准确方法是A.肢体位置试验B.静脉注射20%硫酸镁10mlC.仔细检查肢体各动脉搏动情况D.行交感神经阻滞E.行动脉造影【正确答案】E鉴别诊断：（1）动脉粥样硬化性外周血管疾病（2）多发性大动脉炎：多见于青年女性；活动期常有红细胞沉降率增速，免疫球蛋白升高；动脉造影可脉及其主要分支开口处狭窄或阻塞。

（3）糖尿病足：由糖尿病造成的肢体坏疽，都有糖尿病史及其临床表现（四）预防与治疗一般疗法：严格戒烟、防止受冷、受潮和外伤，不应使用热疗，以免组织需氧量增加而加重症状。

疼痛严重者，可用止痛剂及镇静剂。

患肢应进行适度锻炼，以利于促使侧支循环建立1.药物治疗①中医中药。

②扩张血管及抑制血小板聚集的药物，常用的药物有：a，前列腺素E1；b，α受体阻滞剂受体兴奋剂，如妥拉唑林等；C，硫酸镁溶液，有较好的扩血管作用；d，低分子右旋糖酐，能降低血黏度，对小板聚集。

③抗生素：并发溃疡感染者，应选用广谱抗生素，或根据细菌培养及药物敏感试验，选用有效抗生2.高压氧疗法3.手术疗法（1）腰交感神经切除术：适用于腘动脉远侧动脉狭窄的患者。

切除范围应包括同侧2、3、4腰交感神经经链，可解除血管痉挛和促进侧支循环形成。

（2）动脉重建术：手术方法有两种：①旁路转流术②血栓内膜剥脱术。

对于动脉广泛性闭塞，即腘动脉支动脉均已闭塞时，可试用以下术式：①大网膜移植术；②分期动、静脉转流术。

4.创面处理干性坏疽创面，应予消毒包扎，预防继发感染。

感染创面可做湿敷处理。

组织坏死已有明确界或严重感染引起毒血症的，需做截肢（趾、指）术。

下肢静脉疾病下肢静脉解剖及生理单纯性下肢静脉曲张下肢深静脉血栓形成下肢静脉解剖及生理下肢静脉血流能对抗重力向心回流，主要依赖于：①静脉瓣膜向心单向开放功能②肌关节泵③其他因素：胸腔吸气期与心脏舒张期产生的负压作用；腹腔内压升高及动脉搏动压力向邻近静脉传递。

静脉瓣膜解剖结构静脉曲张分类原发性（单纯性）：深静脉正常继发性：深静脉病变或动静脉瘘的合并症单纯性下肢静脉曲张1.病因和发病机制①遗传因素可导致静脉壁薄弱和静脉瓣膜缺陷。

②长期站立、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、习惯性便秘等，可增加血柱重力。

离心愈远的静脉承受的静脉压愈高，因此曲张静脉在小腿部远比大腿部明显。

临床表现浅静脉曲张：下肢皮下迂曲扩张的血管，随病变程度而范围不同，主要为大隐静脉及其属支曲张，管径大肿胀、疼痛、酸胀、沉重感皮肤改变：内踝周围色素沉着，甚至溃疡（特点：以大隐静脉曲张为多见）曲张，肿胀，疼痛，皮肤色素临床表现体格检查：大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）：①患者平卧，抬高下肢使静脉排空，大腿根部扎止血带，阻断大隐静脉②然后让患者站立，10秒钟内释放止血带，如出现自上而下的静脉逆向充盈，提示瓣膜功能不全。

如在未放开止血带前，止血带下方的静脉在30秒内已充盈，则表明有交通静脉瓣膜关闭不全。

大隐静脉瓣功能试验（Trendelenburg试验）A.平卧抬起患肢，在大腿上部结扎止血带；B.站立放松止血带浅静脉充盈为阳性（示瓣膜病损）天大地大Trendelenburg深静脉通畅试验（Perthes试验）：①正常人：用止血带阻断大腿浅静脉主干，嘱患者用力踢腿或做下蹬活动连续10～20次。

此时，曲张静脉②深静脉不通畅：如在活动后浅静脉曲张更为明显，张力增高，甚至有胀痛，则表明深静脉不通畅。

深静脉通畅试验（Perthes试验）正常人深静脉不通畅交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验）：①患者仰卧，抬高受检下肢，在大腿根部扎止血带。

②然后从足趾向上至胭窝缚缠第一根弹力绷带，再自止血带处向下，缠绕第二根弹力绷带。

③患者站立，一边向下解开第一根弹力绷带，一边向下继续缚缠第二根弹力绷带，如果在两根绷带之间的内出现曲张静脉，即意味着该处有功能不全的交通静脉柏氏试验Pratt试验---rat（老鼠）检查交通支瓣膜功能目前少用柏氏试验小结：几种试验Pratt试验交通静脉Perthes试验深静脉通畅Trendelenburg试验大隐静脉瓣功能交通静脉瓣功能静脉系统A.交通支静脉瓣膜功能B.大隐静脉瓣、小隐静脉瓣、交通支静脉瓣功能C.下肢功能D.深静脉功能E.浅静脉功能Trendelenburg试验可检查（）[答疑编号700372120201：针对该题提问]【正确答案】BPerthes试验可检查（）[答疑编号700372120202：针对该题提问]【正确答案】DPratt试验可检查（）[答疑编号700372120203：针对该题提问]【正确答案】A某女，40岁，教师，右下肢静脉迂曲扩张15年，长期站立有酸胀感，近2年右足靴区颜色加深，肿胀，脉瓣膜功能试验（+），深静脉通畅试验（－），诊断可能是（）A.单纯性下肢静脉曲张B.原发性下肢深静脉瓣膜功能不全C.下肢深静脉血栓形成D.动静脉瘘E.血栓性浅静脉炎[答疑编号700372120204：针对该题提问]【正确答案】A实验室检查：超声多普勒、容积描记、下肢静脉压测定和静脉造影检查等，可以更准确地判断病变性质3.鉴别诊断（1）原发性下肢深静脉瓣膜功能不全：症状相对严重，做下肢活动静脉测压试验时，站立活动后压力不能降至正常。