一级护理巡视记录卡
护理记录单书写范例
护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。
2、样例 2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖L，℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg 二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
1、样例 19-20 14:10T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。
言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。
心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。
自诉：“心慌、胸闷。
”长嘱输液已结束，于3L/min 吸氧中。
遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
2、样例 21-11 13:30T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。
滴流已结束。
三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
1、样例：患者血常规回报：RBC Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温℃，由护士XX 与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
护理巡视工作流程
一、准备巡视病房，了解分管床位情况， 做到巡视有重点
二、轻叩房门后进入病房向病人问好
三、按分级护理要求巡视
特级护理：设定专人24小时护理 一级护理：至少每小时巡视病房一次 二级护理：每两小时巡视一次 三级护理：每三小时巡视一次
四、巡视内容
（1）观察患者生命体征、意识状态、面色、体位、创 面、伤口、皮肤等； （2）查看各种管道（脑室引流管、胸腔引流管、尿管、 胃管等管道的深度、通畅情况、引流液的色和量）； （3）查看输液或深静脉置管是否通畅、滴速、穿刺处 局部皮肤情况，做到“三看一问”；（一看：输液袋/ 瓶内的液体量；二看输液滴速；三看穿刺点局部；一 问：患者有无输液反应）
五、询问病人，了解患者病情变化，满足 其身心两方面需要，有无擅、记录巡视卡，字迹清楚
护理床边巡视卡
10
查看取回存放的记录卡。
顺序排列错乱扣一分，保存不当或不按期限扣5分。
护理床边记录卡考核标准
标准与要求
分值
检查方法
扣分标准
检查记录
得分
（一）护理床边记录卡为大32开或16开本，正反面印刷。悬挂于病床床尾。护士为病人所做的治疗护理均应填写在记录卡上。
10
实地查看
版本与格式与模板差距大扣5分，悬挂位置不正确扣3分。漏记一项扣0.5分
（二）用蓝黑钢笔或圆珠笔记录，内容填写齐全，书写要认真，护士签全名。无执业资格人员不得独立签名。
10
对照医嘱查看记录卡并询问病人、提问护士。
按照各疾病健康宣教标准，每漏填一项扣0.5分。
（七）记录卡每用完一张后取回或每日更换，前后两张卡时间要衔接。取回时须经病人或家属确认签名，取回的记录卡护士长要签名确认，发现问题及时督促纠正。
10
查看取回存放的记录卡。
未及时取回或取回后未及时换新卡扣2分，病人或家属以及护士长未签名扣2分。不同日期的记录卡反复出现同类缺陷每处扣2分。
10
查看使用中的记Biblioteka 卡出现红笔记录每处扣1分。记录不能辨认一处扣0.5分。护士签名不合格一处扣0.5分。
（三）基础护理栏内填写为病人所做的基础护理，包括翻身记录、皮肤护理、口腔护理、管道护理、吸痰、吸氧、雾化吸入等内容。
10
对照医嘱查看使用中的记录卡
漏记一次扣1分
（四）严格按照护理级别巡视病房进行病情观察，在时间栏内记录相应时间，在巡视病房栏内打“√”，护士签名。
20
对照医嘱查看记录卡，询问病人
病房巡视制度及流程
泰兴市中医院护理部护理巡视制度巡视病房是临床护理工作中的一项重要内容，在分级护理指导原则中对巡视病房有明确要求.为落实分级护理制度的巡视规定，及时了解及满足病人合理需求，发现病情变化，制定护理巡视制度如下:一、巡视病房的时间1、护士长五巡视,每日提前15分钟到病房巡视、09：00—10：00及下班前、下午上班后及下班前进行。
2、责任组长巡视病房，每天6次,早晨上班后、10:00及下班前、下午上班后、16:00及下班前进行。
3、责任护士按分级护理指导原则巡视病房，每次接班后进行。
特级护理24小时专人负责；一级护理每小时1次;二级护理2小时1次;三级护理3小时1次。
对有病情变化的患者应随时巡查,及时观察病情变化，评估、处理存在的护理问题，满足合理需求。
二、巡视病房的内容1、一般巡视内容：查找护理问题;检查病区秩序；回答患者的问题；实施健康教育。
2、不同层级护理人员的巡视内容1)护士长的巡视内容:巡视病房过程中,检查责任护士提出的护理诊断是否准确，护理措施是否可行,护理质量是否达标；（1）早晨提前15分钟到病房，认真检查夜班护理质量，前1天新入院、手术、危重病人护理质量,为晨交班提供资源信息，便于晨会评价和指导.（2）09:00-10：00检查责任护士健康教育执行情况及病房管理质量，监督护理人员治疗的规范程度,了解病人需求（3） 11：30—12：00检查当日患者护理治疗落实情况（4）下午上班,检查连班护士的工作质量及重点关注病人的治疗护理及需求（5）下班前重点检查当日新入院、手术、危重及特殊情况患者的护理落实，对发现的问题及可能发生的问题给予指导。
a)全程督查护理安全措施的落实情况（设备带、各种标识、地面）b)征求患者和家属对护理工作的意见和建议，以不断改进护理服务。
2）责任组长巡视的内容（1）评估患者的睡眠时间与质量、饮食等，及时掌握患者的情况；(2）指导患者及家属完成一些简单的自我护理；（3）指导本组责任护士落实护理程序,验证已提出的护理问题，协助护士长搞好护理质量控制。
安徽省分级护理质量标准与实施要求
安徽省分级护理质量标准与实施要求（试行）一、分级护理质量标准（一）特别护理1、适用对象病情危重需随时观察或监护，以便进行抢救的病人。
如严重的创伤、大出血、各种复杂疑难的大手术后，器官移植、大面积灼伤和多脏器衰竭等。
2、质量标准（1）设24小时专人护理或成立专门抢救小组进行护理。
（2）运用护理程序，制定并执行护理计划，满足病人身心两方面的护理需要，作好必要护理记录。
（3）严密观察病情，掌握用药后的反应及效果。
严格执行各项诊疗及护理措施，准确控制输液（输血）速度，积极配合医生进行抢救处置。
及时、准备填写特护记录单。
（4）认真细致做好各项基础护理，依据病情需要建立翻身卡。
严防护理并发症，确保病人安全。
（5）送水、送饭、送药、送便器到床头。
（6）备齐急救药品器材，以应抢救之所需。
严防护理并发症，确保病人安全。
3、标准值特别护理合格分（大于等于）90%。
（二）一级护理1、适用对象病危、病重需要严格卧床休息的病人。
如各种大手术后、休克、瘫痪、昏迷、高热、出血、肝肾功能衰竭和早产婴儿等。
2、质量标准（1）严密观察病情变化，掌握病人用药后的反应及效果，每30分钟巡视病人一次。
（2）对危重病人要制定并执行护理计划，尽量满足病人身心两方面的护理需要。
做好必须要的护理记录。
（3）严格执行各项诊疗及护理措施，准确控制输液（输血）速度，建立输液巡视卡，积极配合医生进行抢救处置。
（4）认真细致做好各项基础护理，依据病情需要建立翻身卡。
严防护理并发症，确保病人安全。
（5）送水、送饭、送药、送便器到床头。
（6）备齐急救药品、器材，以应抢救之所需。
严防护理并发症，确保病人安全。
3、标准值一级护理合格分（大于等于）90%。
（三）二级护理1、适用对象病情较重，生活自理能力下降的病人，如大手术后病情趋于稳定者，年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。
2、质量标准（1）认真观察病情变化，掌握病人用药后的反应及效果，每1-2小时巡视一次。
（2）严格执行各项诊疗和护理措施，准确给药。
护士巡视病房存在问题原因分析及管理对策
护士巡视病房存在问题原因分析及管理对策摘要目的：了解临床护士不能按时巡视病房存在的原因，以便采取有针对性的管理对策。
方法：采用自行设计问卷对临床108名护士进行调查，调查内容包括各级护理要求巡视病房的时间、频次，实际巡视病房的时间、频次，未按要求巡视的原因。
结果：临床护士能按时巡视病房11人（10.0%），不能按级别护理要求巡视病房者均为不能达到一级护理的要求，即每1小时巡视1次；不能按时巡视病房的原因有护理级别与患者病情不符、一级护理患者太多、对陪护过度依赖等8个方面。
结论：护理部通过加强护士的业务学习，认真落实各项规章制度，使各项工作规范化、具体化、程序化，增强了护士工作责任心及积极主动性，提高了护理人员的素质及患者满意度，有效预防护患纠纷的发生。
关键词临床护士巡视病房分级护理护理管理巡视病房是临床护理工作中的一项重要内容之一，在分级护理中对巡视病房的间隔时间有明确要求。
为了提高护理工作质量及加强临床护士的责任心，减少护患纠纷的发生。
对临床护士巡视病房情况进行了调查，现将调查结果分析报告如下。
资料与方法2010年10月选取临床工作的护士108名，均为女性，年龄21～51岁，平均27.4±4.1岁。
文化程度：本科58名，大专42名，中专8名。
职称：副主任护师2名，主管护师56名，护师30名，护士20名。
方法：采取自行设计的问卷对临床护士进行调查，问卷内容包括各级护理要求巡视病房的时间、频次，实际巡视病房的时间、频次，未按要求巡视的原因。
每张表上有填表的简要说明，由调查者发放并说明调查的目的和方法，发放调查问卷108份，全部填完后当场收回，有效回收率100%。
结果本次调查结果显示，临床护士能按时巡视病房11人（10.1%），不能按级别护理要求巡视病房者均为不能达到一级护理的要求，即每1小时巡视1次，其原因：①护理级别与患者病情不符；②一级护理患者过多；③对陪护过度依赖；④对呼叫器过度依赖；⑤个别患者不希望被过度打扰；⑥护理人力资源不足；⑦护士责任心差；⑧护士分工不够明确。
护理等级
分级护理分别为：1、特级护理2、一级护理3、二级护理4、三级护理护理内容即要求为：特级护理：1、住抢救室，设专人昼夜护理，严密观察病情变化，随时准备抢救。
2、制定周密的护理计划，写好危重病员护理记录，详细观察病员的体温、脉搏、呼吸、血压，记出入量及各项护理内容，根据病员的各种特征、先兆症状，不断提出和实施各项护理措施。
3、床头卡为绿色三角标记一级护理：1、严格卧床休息，一般生活需要均由护理人员协助完成。
2、每30分钟巡视病员一次，严密观察病情变化及各引流管通常情况。
3、观察特殊用药的疗效及反应，注意调节输液速度。
4、注意病员的心理情况，了解病员的心理状态，心理护理。
5、认真做好基础护理，保证病室清洁整齐，空气新鲜，无菌操作规程，防止交叉感染，6、注意饮食治疗7、必要时制定计划护理及填写重症护理记录单。
8、床头卡为红色三角标记二级护理：1、卧床休息，根据病情可在床上坐起或床边活动。
2、每1—2小时巡视一次，注意观察病情、用药后反应及效果。
3、做好基础护理，协助翻身、功能锻炼，加强空腔护理及皮肤护理，防止并发症。
4、床头卡为兰色三角三级护理：1、每日巡视病房2—3次2、病员可以下床活动生活可自理3、每日测体温、脉搏两次，了解病员心理、身体康复等情况4、督促遵守院规，勿过劳。
注意饮食，按时治疗，进行卫生处理。
等级护理共分为4级，即特别护理（特别专护）、一级护理、二级护理和三级护理（普通护理）。
病人入院后，由医生根据病情决定护理等级，下达医嘱，并分别在住院病人一览表和病人床头卡上设不同标记，提示护士根据医嘱和标记具体落实，护士长进行督促检查。
下面分别讲一讲不同护理级别的不同要求。
1、特别护理（特护）用大红色标记，凡病情危重或重大手术后的病人，随时可能发生意外，需要严密观察和加强照顾。
特护的都是重危病人，但重危病人不一定都要特护。
特护派专门护士昼夜守护，有时需把病人搬入抢救室或监护室。
按照特护计划，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，密切观察病情，记录饮食和排出物的量，进行基础护理和生活护理，翻身按摩等。
护理记录单书写范例
护理记录单书写范例护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。
2、样例 2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖L，℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg 二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
1、样例 19-20 14:10T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。
言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。
心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。
自诉：“心慌、胸闷。
”长嘱输液已结束，于3L/min 吸氧中。
遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
2、样例 21-11 13:30T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。
滴流已结束。
三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
1、样例：患者血常规回报：RBC Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温℃，由护士XX 与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
病房一级质控档
各责任班抽出2份，体温单各种标识无遗漏、皮试有执行规范、医嘱执行有执业签字、入院宣教单、患者护理记录、安全评估表等按时完成、准确、及时连续性反应病情变化，输血患者护理记录按要求填写、危重患者按时做记录精确到分钟；过程准确；生命体征；心电监护检测结果按要求及时准确记录；出入量计算准确；格式规范；无证护士记录有上级护士的及时签名。护理记录与其它文件是否相符。记录出入量无固定容器，检查护理记录是否提前或超时、虚假数据，虚假一例扣5分。无皮试标识扣1分。输血记录不符合全院扣0.5分，其他不符合要求扣0.3分。
护理一级质控记录
检查日期： 年 月 日 质控护士签名：
一级质控周检查存内容检查存在问题 Nhomakorabea病区
安全
管理
1护士站.治疗室、换药室、护士值班室，整洁、物品放置有序、病房环境整洁、安静、安全；
2开水房有安全警示标识、有无漏水、垃圾、积水。
3.病区药品管理规范，无过期变质
4.病区冰箱药品管理规范，冰箱内无私人物品；
3.严格落实医嘱执行及查对制度，输血必须执行双人床边核对和签名。危重病人、大手术病人有转运交接程序和记录；应用静脉留置针；约束带；微量泵等告知到位有记录。
危重
患者护理
1.抽查危重病人1人，责任护士全面掌握患者信息做到十掌握、严密观察病情变化；定期巡回病房，发现异常及时报告医生，24小时出入量引流量记录准确.
整改结果
护士长追踪
2.各种仪器及导线摆放整齐合理，保障仪器功能正常、各种管道清洁通畅，护士对监护仪等仪器能有效使用，保持呼吸道及各种导管的通畅；有各类明显标识记录，定期更换。.报病重病危的患者必须执行危重患者护理记录单记录规范、及时、完整，过敏标识相符、输液卡、吸氧卡、翻身卡填写完整，签名清晰，发现压疮、管路滑脱、坠床等不良事件及时报告护理部并做好登记。
一级护理质量评价标准
一项不符合要求扣2分
11、晚间护理：床单位、面部、会阴、足部清洁，口腔无异味。整理床单位、面部清洁、口腔护理（B除外）会阴护理、足部清洁（协助B）
10
12、对非禁食患者协助进食∕水；保证进食水安全，患者∕家属满意。
2
13、卧位护理：病人卧位正确，管道通畅，措施到位。协助患者翻身及有效咳嗽（1次∕2h）、协助床上移动（必要时）、压疮预防及护理。
10
14、排泄护理：皮肤清洁、感觉舒适。失禁护理（必要时）、留置尿管护理（2次∕日）、床上使用便器（协助B）
5
15、床上温水擦浴（1次∕2-3日）：病人清洁，舒适
2
16、其他护理：协助更衣、床上洗头、指∕趾甲护理（协助B）
5
17、患者安全管理
（1）危重病人及行动不便病人外出检查有专人护送。
（2）有相应的安全标识，标识统一（防跌倒、坠床、药物过敏、各种管道、护理级别、防压疮）并及时告知病人。
一级护理质量评价标准
项目
检 查 内 容
分值
扣 分 标 准
观
察
病
情
15
分
1、每1h巡视病房，按本专科疾病护理常规要求观察和护理：包括意识、精神状况、生命体征、舒适度、体位；安全措施：管道、伤口、特殊用药有巡视、适时记录；病房环境，床单元，病人呼叫护士及时应答、有效处理。
2、发现问题及时报告并妥善处理。
（3）对有潜在危险行为的住院患者（心理抑郁、自杀倾向、走失、病情突发恶变等），进行逐级预警备案，严格交接班，确保各项防护措施落实到位，防止病人住院期间发生意外。
10
健康指导10分
18、提供护理相关的健康指导，包括入院宣教、相关检查注意事项、饮食、用药、术前术后宣教、出院指导，有记录。
护理记录单书写要求
护理记录单书写要求护理记录单的书写是非常重要的，以下是书写方法及具体要求：1.所有住院病人都需要建立护理记录单，根据病情不同，分为危重和一般两种记录单。
危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单，二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。
若病情变化或手术需要改变护理级别，应在记录单上注明并改用相应的记录单。
2.护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。
3.时间的书写应当准确无误，不能提前或拖后，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。
4.格式的书写应当按照记录单相关对应内容填写，眉栏所有项目及页码不能空缺。
5.统一使用黑色签字笔，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面。
一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6.护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。
7.记录频次原则上随病情变化及时记录。
所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成，危重患者书写更要及时（半小时内完成）医嘱未开记出入量不用记出入量。
一级护理患者至少每半小时巡视一次，每2小时记录一次生命体征（体温/脉搏/呼吸/血压）；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示（体温/呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度）；表格未含的特殊护理措施，伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，白班、夜班至少各记录一次。
遇特殊情况（临时降压、止痛、急诊检查等）随时记录。
2.所有接受外科手术的患者在手术结束后、回到病房后的30分钟、1小时、2小时以及术后24小时内，每隔一定时间（例如，手术结束时间为15:00，则需要在15:00、15:30、16:00和17:00测量患者的脉搏、呼吸和血压，并记录下来。
二级护理人员需要在患者的生命体征稳定后，改为每4小时测量一次，并记录至术后24小时后转为一般患者护理记录单。
一级护理质量标准
查记录
10分
1．病重（病危）患者护理记录或护理监测记录要客观、真实、及时、准确、完整、规范，签全名
2．有《危重患者风险评估及防范措施表》，填写符合要求
一项不符各扣1分
一人未建立扣2分，一处不符合要求扣0.5分
现场查看
5分
床头交接班情况（病情、治疗、护理、皮肤情况等）
一人一项不符扣1分
专科护理30分
查看患者
10分
1．输液通畅、用药及时准确，滴速与医嘱要求相符，无液体外渗
2．患者能按时服用药物
3．各种治疗（如吸氧、雾化、鼻饲等）及护理准确及时到位
一人一项不符扣2分
现场检查抽查护士10分
1．按病情需要，配备急救用物
2．熟悉现用仪器（如心电监护仪、负压吸引器等）的操作规程
不齐全扣5 分
3．根据患者病情和生活自理能力提供适宜的照顾和帮助
4．提供健康教育指导，介绍有关药物知识，饮食注意事项，患者手术或检查前，讲解有关注意事项、疾病康复的方法，患者或家属知晓
5．对不能自行翻身的患者做好压疮预防护理，定时翻身，有翻身记录
6．尊重患者的知情权、选择权，保护患者隐私
7．无护理并发症
一人次不符合要求扣2分
发Hale Waihona Puke 烫伤、压疮、坠床不得分一项做不到扣2分
宣教不到位扣1分，患者一人不知晓扣0.5分
一项做不到扣2分
一项做不到扣2分
发生护理并发症酌情扣5-10分
一人不掌握操作规程扣5 分
查看患者5分
管道护理做到：正确使用、做好固定、有标识，管道通畅、清洁，观察引流液颜色、性质及量，记录正确
导管脱落不得分。其他一项不符合要求扣1分
抽查护士5分
护理记录单书写要求及内容
护理记录单书写要求及内容.护理记录单书写要求与内容一、要求1、新入、各种穿刺术、发热、输血、压疮、介入术前和术后、化学治疗均要书写电子护理记录2、电解质紊乱的患者，口服补钾、补钙时需要写电子护理记录，按照PIO格式书写；3、因科室肿瘤晚期患者较多，5天未解大便者通知医生给于灌肠；灌肠和导尿在体温单记录，不需要写电子护理记录；4、疼痛患者需要建立疼痛评估单，不需要写电子护理记录；5、肿瘤晚期患者进展中成药补液的不需要写电子护理记录；6、突发事件的发生及处理经过如患者的失踪、坠床、、拒绝治疗或检查等意外情况，应书写电子护理记录，必要时患者或家属签字。
7、药物过敏试验阳性者告知患者或家属，并书写电子护理记录。
二、住院过程记录中特殊情况的书写说明1、每日均要进展的护理观察工程首次护理记录正常，以后无变化那么不需描述；首次记录有异常情况，那么需记录，直至正常或稳定，随时变化随时记录。
如：对静脉留置针穿刺部位的观察，正常，那么不需记录，异常，如：皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出，那么必须记录。
2、时间性的护理操作如病情稳定，可每班在交班前总结性书写护理的频次、效果。
如：需2小时翻身，不必每2小时记一次，交班前记录日间协助患者每2小时更换体位，按摩受压部位，观察患者皮肤完整，无红肿。
引流管：日间每2小时挤压引流管一次，日间共引出血性液体100ml。
3、手术前记录应重点记录患者拟行手术的名称、病情和心理状态，术前护理准备，病人的准备，主要安康教育内容。
术前如有特殊准备、特殊用药和特殊病情变化〔如发热、月经来潮〕等，应予以记录。
术前安康教育包括：训练病人床上排尿、深呼吸、有效排痰。
患者新出现的情况：新出现的病症、心理感受：尽量用原话。
如病人担忧明天的手术，病人诉切口疼痛。
手术前记录样例患者经应用抗生素药物后，下腹坠胀疼痛病症消失，各项检查已完善，医嘱定于明日上午时在硬腰联合麻醉下行阑尾切除术，向患者及家属进展术前安康教育，交代术前、术后考前须知，并给予术前各项准备，效果好。
护理一级质控内容原因分析如何书写
护理一级质控内容原因分析如何书写护理质控分析及整改措施:一、基础护理存在问题:1、病人指甲脏、胡须长。
2、输液卡巡视填写不规范,巡视不及时,输液实际滴数与输液卡填写的不符。
3、实际吸氧流量与医嘱不符。
4、床头卡填写错误。
5、床单元不洁。
缺陷分析:1、护士工作责任心不强。
2、基础护理工作落实不到位。
3、未严格按操作流程工作。
4、护士长督查力度不够,检查不仔细。
整改措施:1、加强护士责任心,工作认真、仔细。
2、加强基础护理。
3、加强安全意识,严格按护理规范执行。
二、整体护理存在问题:1、病人不知用药知识。
2、病人不知责任护士、护士长。
3、患者健康教育不到位。
缺陷分析:1、护士工作责任心不强。
2、健康教育制度落实不到位。
3、护士长督查力度不够。
整改措施:1、加强护士责任心的教育。
2、认真落实健康教育制度。
3、护士长加大督查力度。
三、消毒隔离存在问题:1、吉尔碘无打开时间、过期。
2、医疗废物处理不规范。
3、配置的液体无加药时间,加药时间大于2小时。
缺陷分析:1、护士工作不认真,未按操作流程工作。
2、护士院感意识不强。
3、护士长督查力度不够。
整改措施:1、加强护士责任心的教育,严格按操作规范工作。
2、加强安全意识,认真学习院感知识,并落实。
3、护士长加大督查力度。
四、病区管理存在问题:1、床上床下物品多、功能带上有杂物,床头柜上物品多。
2、陪护多、坐、睡床上。
3、高危药品登记本记录不及时。
4、病房使用电饭锅。
5、使用非医院配制的被褥。
缺陷分析:1、护士责任心不强,制度落实不到位。
2、护士忙于护理工作,忽视病房管理。
3、护士长督查力度不够。
整改措施:1、护士长加大督查力度。
2、加强病房管理,让病人参与病房管理。
3、加强护士责任心的教育。
4、高危药品按规范管理。
分级护理要求
一、一级护理（一）病情依据1、病情趋向稳定的危重患者2、手术后或治疗期间需要严格卧床的患者3、病情不稳定或随时发生变化的患者4、自理能力重度依赖的患者。
（二）护理要求1、严密观察病情，每1个小时巡视病房1次。
2、按医嘱及时执行各种治疗和护理，收集各种标本。
3、晨晚间护理每日各一次，协助病人洗脸、漱口、刷牙、梳头、洗脚或擦澡。
4、口腔护理：每日二次，清醒且禁食病人指导其每日刷牙漱口一次。
5、预防褥疮护理：必要时建立翻身卡，不能自行翻身的卧床病人每1—2小时翻身或协助翻身一次。
6、保持各种引流通畅、清洁、固定，定时更换并记录引流及色泽等。
7、协助完成就餐、服药、功能训练等。
每周更换被褥一次，随脏随换。
8、做好心理护理，健康教育，做好出院指导。
二、二级护理（一）适用对象1、病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察、且自理能力轻度依赖的患者。
2、病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者。
3、病情稳定或出于康复期，且自理能力中度依赖的患者。
（二）护理要求1、注意观察病情变化，每2小时巡视病人一次，每天定时监测生命体征，按病情及医嘱测血压并做好记录。
2、按时正确执行各种治疗及护理，协助指导晨晚间护理，督促个人卫生。
3、每周换床单被褥一次，随脏随换。
4、保持各种引流通畅，如留置导尿病人每天更换引流袋，并清洗导尿口。
收集各种标本。
5、根据病情协助病人每天在床上或床边轻微活动。
6、生活不能完全自理者协助或指导就餐、个人卫生及二便护理，指导病人剪指甲，每周称体重一次。
7、做好心理护理，健康教育，做好出院指导。
三、三级护理（一）适用对象：病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。
（二）护理要求1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化。
2、根据患者病情，测量生命体征。
3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
4、对患者提供适宜的照顾、康复和健康指导。
护理一级质控
病房管理质量考核表考核科室：考核时间：考核人员：项目考核内容分值扣分标准得分基础护理1床单位整洁，干燥2衣裤整洁3指（趾）甲短，清洁无污垢4头发清洁，胡须短5皮肤，口腔清洁无异味6患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求7不能自理的患者有安全护理措施，无护理并发症如烫伤，坠床，压疮（通过论证，备案者除外）8提供健康教育资料，介绍有关药物知识，饮食注意事项，患者检查前，向患者讲解有关注意事项，疾病康复方法，患者知晓9做好压疮预防护理，护理措施妥当10对不能自行翻身的患者定时翻身10分每空1分病情观察1.一览表、床头牌标记齐全，清楚，正确，护理级别与病情，诊断，医嘱相符2交接班内容包括病情，治疗，护理，皮肤情况等3观察T,P,R,BP及病情变化，发现问题及时处理，护理记录客观，及时，准确，签全名4熟悉现用仪器（如心电监护仪，呼吸气囊，输液泵等）的操作规程，识别故障并能及时处理20分每空1分培训考核1.年分层培训计划□：（核心制度□岗位职责□专科护理知识、技术□护理技术操作常见并发症预防与处理原则□文件书写规范□）每两周培训落实□护理业务查房实施□院级培训率≧40%□分层手册使用□技能培训□科内理论考核□科内技能考核□提问理论考核内容：2.实习生管理：带教计划□临床讲课教案□专人带教□带教讲课□出科考核□20分每空1分优质护理管理1.检查患者6人，床单位不规范人，个人卫生欠佳人，床头卡不规范人；2.询问患者2人，不知晓：主管医生人、护士人、疾病知识人、用药注意事项人、饮食知识人、检查目的及注意事项人，3.查危重病人1人床头交接班□护理措施到位□口腔清洁□，口唇无干裂□4.查责任护士1名知晓：患者姓名□性别□明确诊断□病情□治疗□护理□阳性检查结果□饮食□手术名称□手术日期□引流□健康指导□5.病区环境整洁：病房□储物柜□走廊□地面□护办室□治疗室□处置室□换药室□10分1、2条单项每人次0.5分，其他每空1分护士操作1.查一名护士操作：佩戴口罩□操作规范□严格执行手卫生□2.查输液卡5份，无执行者签字份，签字不易辨认份，滴数不符合要求份3.查使用留置针患者1人，固定不牢固人，标识不清楚人第2条每份0.5分，其他每空1分工作亮点100 加分项合计被考核科室签字：2护理安全质量考核表考核科室：考核时间：考核人员：项目考核内容分值检查及扣分方法扣分导管护理1.导管固定规范□标识清晰□无扭曲□保持通畅□2.患者或家属知晓注意事项□10分现场查看患者2人，每人次一项不符合要求扣1分。
护理安全管理(制度)
护理安全管理(制度)护理安全工作制度为确保患者的护理质量和安全，我们科室成立了护理质量安全管理小组。
小组定期组织检查，发现事故隐患及时报告，采取措施及时处理。
我们严格执行交接班制度、查对制度、分级护理制度和技术操作规程，防止差错事故发生。
同时，我们实施前瞻性管理，营造先进的护理安全文化，定期组织安全知识培训，强化安全意识，规范护理行为。
我们准确评估患者安全高危因素并及时采取措施，防范不良事件的发生。
统一使用各项警示标识，如药物过敏、防跌倒、防压疮、防脱管等，标识牌醒目清晰、规范。
我们制定重点护理环节的流程、预案及护理措施，定期组织培训，达到人人掌握。
定期对护理用具、仪器、设备等进行安全检查，发现安全隐患者及时上报，督促维修并做好记录。
各类药品分类放置、标签清晰；毒麻药品专人、专柜加锁保管；急救药品齐全，抢救器材做到四定（定品种数量、定专人管理、定期消毒灭菌、定位放置）三及时（及时检查、及时维修、及时补充），保持备用状态。
定期检查病区各项设施的安全性，对科室水、电、暖加强管理，如有损坏及时维修；注意病区治安、防火、防盗等。
严格执行手卫生和各项消毒隔离措施，防止院内感染发生。
各级护理人员必须持证上岗。
未取得资格证书的护士不能独立值班。
护理巡视制度为深化优质护理服务，加强对病人病情的观察和掌握，增加与病人及家属的交流沟通，随时对病人实施健康教育，促进各项护理工作的落实，我们制定了护理巡视制度。
参与巡视的人员包括当班在岗的所有护理人员。
护士长上午巡视一次；护理组长上下午各巡视一次，责护分组进行巡视；中午、夜间二人值班分二组进行巡视；一人值班时按整点巡视一次。
巡视时间根据医嘱病人护理级别完成重点及特殊病人的观察处置要求，保证整点全病区巡视；根据病情及时巡视。
一级护理病人1小时巡视一次；二级护理病人2小时巡视一次；三级护理病人3小时巡视一次。
根据病区住院患者病情及需求及时巡视。
一级护理患者需建立《分级护理巡视记录卡》，科室留存三年。