跌倒风险评估与干预对策

二、外 在 因 素
缺乏适当的陪护者训练以及监控机制、缺乏或未使 用适当的约束工具 、 环境改变 、病室走廊堆积杂物 、 不适当使用床栏 、不适当辅助器具 、不良临床警报系 统 、地面湿滑（浴室、厕所） 、光线不足
多个研究表明：病人跌倒时有陪护者比无陪护者多② 主 要原因： 1、认识不足。不知如何正确使用床栏致使跌倒； 扶持病 人如厕而等在门外，以致病人在厕所里跌倒；2、异 性子女照护病人如厕之困境； 3、病人不愿叫醒家属协助 4、 病人以及家属低估其跌倒的风险；5、 陪护者普遍缺乏预防 跌倒的基本知识和培训，部分对护理 指导的遵从性低； 6、 陪护者对协助病人的日常生活起主要作用
及时处理迅速报告
执行
海南省人民医院防跌倒护理措施 科室： 姓名： 年龄： 性别： 床号： 住院号：
注：对有跌倒危险的病人进行以下措施宣教，并在宣教措施栏内打√，因各种原因无法落实的措 施，请在栏内填“×”。
防病人跌倒措施
宣教时间 预
悬挂预防跌倒/坠床标志，列 入交班内容 向病人及家属宣教预防措施
教病人如何使用呼叫铃
病裤应长短合适 ；穿着鞋底为橡胶材 质或有止滑作用的鞋子 ；厕所和浴室 应有防滑设计，设置扶手、呼叫器等 ； 地板 、台阶和地面斜面落差处应清晰 易辨，可装设扶手 ； 改善照明，电灯 开关应设于伸手可及处，装置自动感 应灯；避免使用过长的床单
地板 病房随时保持开门状态，减少障碍物
和开门动作。病房通道保持通畅，避免堆 放过多杂物 更改病房设计和家具摆放，提 供更宽敞更舒适的 活动空间 避免电线或 其他管线横跨地面造成绊倒 病室内使用防 滑地板 清洁地面后应使用屏障或放置“地 面湿滑”警示 牌 保持地板清洁干燥
防范意识 醒目的防跌倒警示对认知障碍、
生活自理能力差、有跌倒史的患者， 日常活动（如起床、散步、如厕、洗 澡等）应确 保随时有人照顾。 对跌 倒高风险的病人，护士应患者与家属 进行沟 通，将患者病情、可能跌倒的 危险因素、护理采 取的措施做详尽的 说明，以取得理解和配合。
改善环境 定期探视病人；医疗设备的安全 ；
完成时间 测试者记录患者背部离开椅背到再次坐下（靠到椅背）所 用的时间（以秒为单 位）以及测试过程中可能出现跌倒的 危险性。 评定方法：患者着平常穿的鞋子，坐在有扶 手的背靠椅上 （椅子坐高约45cm，扶手高约20cm），身体靠着椅背， 双手放在扶手上。在 离座椅3m处划一条粗线作为标记。 当测试者发出“开始”的指令后患者从背靠椅上站起。站 稳后按照平时走路的步态向前走3米，过粗线后转身，然 后走回到椅子前，再转身坐下，靠到 椅背上。 工具：秒表、一张有扶手的凳子 <20s,说明患者有独立的活动能力；完成时间 > 30s说明患者需要协助方可完成大部分活动。
在住院期间存在跌倒/坠床风险，请您在住院期间注意以下几个问题：
（1）因您行动不便，无法自我照顾 , 家属需陪伴在您身边。
（2）如您需要协助，请呼叫器呼叫护士帮助。
（3）当您服用镇静剂或降压药时，下床活动应注意安全，必要时给予
协助。
（4）病床不宜过高并固定床脚刹车，必要时拉起床档；下床时，请您
先放下床档，切勿翻越；当您或家属使用完床摇把后立即还纳至原位，避免绊
三、跌倒风险评定量表
测评跌倒相关心理以及自我信念测 评平衡功能以及体能 Berg平衡量表⑥ 计
Morse跌倒危险因素评估量表时起立-步行试验⑦ 测评综合因素 莫尔斯
跌倒评估量表 托马斯跌倒风险评估工具
项目 近3月有无跌倒 多于一个疾病诊断
评分标准
无：0
有：25
无：0
有：15
MFS分值
（STRATIFY 量表） Hendrich Ⅱ跌倒风险 评估模型
标准护理措施
跌倒/坠床
提供足够的灯光，清除病房、床旁及通道障碍 保持病区地面清洁干燥，告知卫生间防滑措施（淋雨时有人陪
伴） 将日常物品放于患者易取处
教会患者使用床头灯及呼叫器，放于可及处
指导患者渐进坐起、渐进下床的方法
专人陪住，患者活动时有人陪伴
穿舒适的鞋及衣裤
高危险防止跌倒措施
除一般及标准护理措施外，还应包括以下措施： Δ 在床头卡上做明显标记 Δ 尽量将患者安置距离护士站较近病房 Δ 告知家属应有专人陪护患者Δ 通知医生患者的高危情况进行有针对性 的治疗 Δ 加强对患者夜间巡视Δ 将两侧四个床档抬起Δ 必要时限制患者活动， 适当约束
跌倒风险评估与干预对策
**科 **
跌倒风险评估与干预对策
一、内在因素
二、外在因素
三、跌倒风险评定量表 四、防跌倒管理流程及相关 规定
与病人疾病相关
一
、 内
与病人健康相关
在
因
与病人心理相关
素
与使用药物相关
神经系统疾病 中风、痴呆/精神错乱、颅脑外伤后、帕金森综合征 关节肌肉疾病 • 心脏疾病 心力衰竭、心律失常 • 内环境紊乱 脱水、 血生化指标异常、糖尿病低血糖 • 知觉障碍 视觉、听觉、平衡能力、 认知能力 • 体位性低血压
足够的照明
地面干爽，尤其是病人的活动 范围
环境
行人道通畅，无家具杂物阻路 尽快使病人熟悉病房的环境
指导病人使用病房及洗手间的 扶手
其它பைடு நூலகம்措施
护士签名
海南省人民医院住院患者预防跌倒 /坠床告知书
科室： 性别： 年龄： 住院号： 诊断：
尊敬的
患者：
目前我们对您进行跌倒/坠床评估，分值为 分，属高危险，即您
倒。
（5）您上下轮椅时，须固定轮椅刹车，收起脚踏板。
（6）地面有水时请待干后再行走，避免滑倒。
（7）请您随时收纳物品，保持病房走道整洁、畅通，无杂物。
（8）改变体位应遵守 "三步曲 " ,即平躺 30秒、坐起30秒、站 30秒后
再行走，避免体位改变性低血压，尤其是夜间。
（9）当您在行走时出现头晕、下肢无力、步态不稳和不能移动时，立
医疗设备的安全问题 设备的日常维护；防滑椅垫 ；教育病人使用轮椅；下轮椅时应先收起脚踏 ；适当使用床
栏 ；使用“较低病床”（35.5cm） ；调节床的高度，固定后床脚刹车 ；床和轮椅的刹车状态 是否良好 椅子的四脚是否等长且坚固 扶手是否坚固。
感谢下 载
患者签名：
家属签名：
家属与病人关系：
告知人：
日期：
病人跌倒/坠床登记报告表
备注：登记报告表由病区护士长或责任护士（当班护士）负责填写，一式 两份，一份上交，另一份留科室观察记录。
科别：
发生日期：
上报日期：
A：病人一般资料： 患者姓名： 年龄： 入院时间： 诊断： MFS分值：
性别： 床号： 住院号：
尽量让病人使用惯用的助行器
助行器放置在病人随手可取的 位置
病房 物品 的使用
约束 的使用
及时锁上病床及轮椅的轮轴
病床调至合适的高度 运送病人的轮椅及平车需加安 全带或护栏 为有需要的病人上肢体约束和 床栏 坐轮椅时上安全带
穿着 指导
给予病人合身的衣物，以免绊 倒
指导病人穿防滑鞋
药物 反应
评估病人现用药物的效果及副 作用并及时告知病人
年龄、 营养不良、体质虚弱 肌肉力量下降 平衡感差/走路不稳、 行动不便/需扶助器（拐杖等）协助 大小便失禁/需频繁上厕所（尿 频、腹泻） 骨质疏松 头晕、失眠 沟通障碍 认知力、记忆力下降
忧郁、精神上的意识欠情或躁动不安 对风险的认知态度 、缺乏自信或害怕跌倒
饮酒、利尿剂、泻药、心血管药物（洋地黄、异搏定、合心爽）、 抗癫痫药（丙戊酸钠、苯妥英钠等）、 镇静催眠药 （安定）、 抗抑郁药 三环类（阿米替林、多虑平等）、抗精神病类药物 （氯丙嗪、氟哌啶醇、多塞平等）
步行需要帮助 接受药物治疗
步态/移动
否：0 拐杖、助步器、手杖：15 轮椅、平车：0 否：0 是：20
正常、卧床不能移动：0 虚弱：10 严重虚弱：20
危险程度 零危险
低度危险 高度危险
MFS分值 0—24 25—45 >45
措施 一般措施 标准防止跌倒措施 高危险防止跌倒措施
精神状态
自主行为能力：0 无控制能力：15
管理层 制定预防跌倒/坠床规范
掌握高危人群信息
防跌倒管理流程
检查指导
填写跌倒/坠床登记报告表
查看患者指导追踪 明确责任制定改进措施
持续改进 总结分析
执行层 掌握方法与责任 跌倒/坠床风险评估 发现跌倒/坠床人群 实施预防跌倒/坠床措施 排除环境危险因素
巡视观察 发现跌倒/坠床事件 迅速评估受伤程度
B：跌倒/坠床情况： 跌倒/坠床经过： 伤情评估：
跌倒/坠床对病人的影响：
C：跌倒/坠床后的处理措施：
责任护士或当班护士： 护士长：
四、干预措施
改善环境 疾病治疗
功能锻炼
干预 措施
防范意识 健康教育
风险评估
健康教育 教育病人增加下肢肌力的方法；穿
着鞋底为橡胶材质或有止滑作用的鞋子 ； 教导使用警报器和呼叫铃 ；所需物品放 在伸手可及的范围 ；告知病房设备位置 并教导如何寻求协助 ；教导病人采取渐 进式活动以改变姿势；教育病人跌倒的风 险以及认识自身行动的限制。
即原地坐下，并叫他人帮助。
（10）术后情况许可时由护士搀扶去厕所大小便 ,如果病情危重则在床
上正确使用便器。
（11）请勿扶持家具辅助步行。
（12）若您的衣裤过长，请更换合适衣裤，避免绊倒。
病人陈述：本人已详细阅读以上告知内容，理解住院期间可能发生跌
倒/坠床的危险，理解以上预防跌倒/坠床的措施并遵照执行。
总得分
莫尔斯跌倒评估量表使用中存在的问题③ 不同的护士对于莫尔斯跌倒评估量表的认识存在差异，尤其在评价"行走辅助"、“步 态”
以及“认知状态”三项差异较大。 **造成差异的主要原因：1、概念不清：如虚弱乏力、功能 障碍、残疾三个概念 2、以询问代替观察 3、忽略患者的认知能力以及对护理指导的遵从性。 计时起立-步行试验
提高防范意识
告知病人体位转移或行走时寻 求护士的协助 指导病人勿跨越床栏及从床尾 下床
指导病人勿扶持家具辅助步行
告知病人从卧位至下床活动需 做到3个30秒
告知家属需陪伴病人身边
随身备带病人惯用品如眼镜、 鞋、助听器等
满足 需求
呼叫铃放在病人可触及的位置 协助病人入厕或及时给予便器
助行器的使用
安排合适的助行器并教会正确 的使用方法