从医院评审看临床护理质量持续改进PPT课件
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pdca在护理质量持续改进中的应用ppt课件
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12
现状分析
• 抽查2015年6月份 90份电子体温单，结果发现有 48 份体 温单有问题，不合格率为 53 %，其中主要问题有：16点 体温漏输入，换页时漏输入体重血压，医嘱测血压而体温 单漏记，漏输入出入量，新病人早晨8点体温漏输入等。
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13
原因分析
。 1.护理人员对电子体温单绘制的重要性认识不足，主观能动性欠缺，自我保护 意识薄弱，导致新病人入院时体温脉搏，体重血压等基本项目填写缺陷，护理 人员忙，电脑绘制不及时，容易遗忘，护理人员对正确绘制体温单掌握不熟练， 特别是年轻护士，核对医嘱不认真，没有做到班班核对交接，责任人未到人， 质控小组检查不及时。
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D阶段（实施阶段）
3.制定奖惩制度:对绘制体温单错误且次数较多者，予以一定的罚款，对登 记在护理差错本上的责任人要求其在发现问题的第一个工作日进行整改， 未及时改正者按照科室护士考核标准酌情扣分，对体温单绘制质量优秀及 管理到位的护士予以表扬，并号召全科室护士向其学习，并与护士考评挂 钩。
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8
PDCA循环的特点
• 1、循环往复：PDCA是一个循环而不是一
个终结。不断循环不断发现新问题。
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9
分析影响因素，找出主要因素的方法：
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10
鱼骨图
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11
查找原因
质控小组成员根据卫生部《电子病例基本规范》，浙江省 《护理文书书写规范》的要求收集本科室2015年6-12月出院 及在院患者病历电子体温单绘制中存在的问题及发生频率。
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6
（二）持续护理质量改进的特点
特点1：突破性，创新性 特点2：以服务对象为中心 特点3：整体优化和全员参与化 特点4：成果的潜在隐蔽性 特点5：投资的长期性、持续性
护理质量持续改进PPT幻灯片
依据
质量建设 依据
护理管理 规范
优质护理 指导意见
4
质量管理的第一步：质量建设
5
构建护理质量建设体系
建立—护理质量的标准 评价体系 有效的管理活动 达到质量不断持续提升
体现循环过程，没有终止
6
持续改进过程
P
D
A
C
• P即 • D即
• C即 • A即
7
护理质量建设六要素
• 组织建设（包括医院、护理部和临床科室3个层面的管理 组织，即医院质量管理委员会、护理质量管理委员会、 科室三级质控网）
出处 中国压疮治
疗网 浙大附属邵 逸夫医院 美国标
准 美国标
准
美国标 准
17
• 了解其他医院质量指标（浙大邵逸夫医院）
指标名称 院内获得性压疮发生率
相关感染率 针刺伤（护士） 针刺伤（护生）
参考数值
0.14% 2.8‰ 6.92‰ 1.29‰ 0.23‰ 1.27% 2.80%
18
对负性事件的理解和分析
25
心中有标准、以患者感受、 护理成效、患者安全衡量质量的高低
重临床
＋
改模式
建机制
＋ 强内涵
26
1
临床一线生产力的补充
2
床边工作模式条件的3创造
人才培育与优化
4
专科活力焕发
27
设立一个愿景： 患者满意、护士发展、社会尊重
凝练一种文化： 尊重生命、和谐护患
形成一个护理服务品牌： 服务无止境 质量无缺陷
20
不良事件的分级与分类
• 一、药物事件： • 二、跌倒事件：
• 三、医疗处置事件：医疗、检查、 治疗及护理 过程中的异常事件
医院等级评审促进护理质量持续改进
医院等级评审要求用PDCA质量管理方式 进行护理质量改进
医院等级评审与护理质量改进的一致性
PaPratrt othnreee
医院等级评审与护理质量改进的关联性
PaPratrtofnoeur
医院评审工作对质量持续改进的作用
是一次重要的培训 目标：质量持续改进的理念！
上级卫生行政部门培训
省外及医院培训 专家的现场培训
root cause
P阶段常用工具-找出主要因素
• 工具
– 排列图 – 散布图 – 关联图/亲和图 – 矩阵图 – 实验设计法
提示 原因仅限于那些对质量有直接影响的
天津汉邦企业管理咨询有限公司
P阶段常用工具-采取措施，制定计划
• 工具
– 行动计划 – 甘特图
提示 确保必要的协调，避免各项任务间的冗余 如果行动责任人不是小组成员，应和该责任 人分享相关信息
有利于在一定程度上保障患者医疗安全、 保障优质服务和患者的权益
实施医院等级评审，医院 从服务体制与机制进行建 立和完善，医疗服务内涵 质量进一步提升。
通过医院的等级达标，医院 的软、硬件系统得到明显的改 善，为医务人员搭建了强大的 医疗技术平台和良好的工作环 境，使医务人员的综合素质得 到快速提升。
– 控制图
– 直方图
– 流程图 – 其他图形
提示 要明白你为什么要作这些图形
“要避免没有目的地滥用图表”–戴明
天津汉邦企业管理咨询有限公司
Unit
检查表
DEFECTS IN FINAL ASSEMBLY
Week/March 2-6
Resp. Supervisor: Glen
Defect MO
医院等级评审 与护理质量持续改进
医院等级评审与护理质量改进的一致性
PaPratrt othnreee
医院等级评审与护理质量改进的关联性
PaPratrtofnoeur
医院评审工作对质量持续改进的作用
是一次重要的培训 目标：质量持续改进的理念！
上级卫生行政部门培训
省外及医院培训 专家的现场培训
root cause
P阶段常用工具-找出主要因素
• 工具
– 排列图 – 散布图 – 关联图/亲和图 – 矩阵图 – 实验设计法
提示 原因仅限于那些对质量有直接影响的
天津汉邦企业管理咨询有限公司
P阶段常用工具-采取措施，制定计划
• 工具
– 行动计划 – 甘特图
提示 确保必要的协调，避免各项任务间的冗余 如果行动责任人不是小组成员，应和该责任 人分享相关信息
有利于在一定程度上保障患者医疗安全、 保障优质服务和患者的权益
实施医院等级评审，医院 从服务体制与机制进行建 立和完善，医疗服务内涵 质量进一步提升。
通过医院的等级达标，医院 的软、硬件系统得到明显的改 善，为医务人员搭建了强大的 医疗技术平台和良好的工作环 境，使医务人员的综合素质得 到快速提升。
– 控制图
– 直方图
– 流程图 – 其他图形
提示 要明白你为什么要作这些图形
“要避免没有目的地滥用图表”–戴明
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Unit
检查表
DEFECTS IN FINAL ASSEMBLY
Week/March 2-6
Resp. Supervisor: Glen
Defect MO
医院等级评审 与护理质量持续改进
护理质量持续改进 ppt课件
质量控制：（ Quality Control, QC）
质控就是控制高危因素。把高 危因素的预防控制融于“质量标 准”中落实。
ppt课件 38
前瞻性护理质量管理系统
1.文化建设。创立前瞻性/质量建设的管理理念和文化 2.组织建设。根据“质控前移”的理念，重新调整护理质量管理 组织，建立“临床三级质控网”。各层级/各岗位职责权限明确。 质控重心和权限下移。 3.制度建设。根据层级责任制，以安全质量为本，落实护理工作 核心工作制度。 4.建立质量标准。（省）三大规范/等级医院评审标准 /十大安全 质量目标/临床护理质量评价指南/指标。（医院/科室）制定科学、 操作性强的护理工作标准/常规/指引，并动态调整。
ppt课件 22
在生物医学模式的基础上
执行医嘱和护理操作构成了护理 工作的全部内容。
生物-心理-社会医学模式
解决现有的和潜在的健康问题， 促进康复，病人满意。
ppt课件 23、考试是临床护理质量管理最重 要 的 手段； 2、质控检查标准高统一、简单化，非专业、 非专科引导； 3、质控方式：扣分、批评。重病人多的病区 扣分多； 4、质控行为自上而下，及使临床护士产生了 应付和对付心理，抵触和抗上的心理，规避错 误的心理。
建立前瞻性的护理质量安全管理体系 （行政/业务查房，工作流程与指引、 核心制度与工作日程的融合、病区质 量分析资料、培训等） 建立非惩罚性不良事件报告制度 / 质 量分析/改进措施 护理质量管理委员会 /各工作小组/临 床护理质量三级控制
ppt课件 47
建立不良事件上报系统
不良事件的范围
ppt课件 13
基 本 任 务
建立质量管理体系
进行质量教育
制定护理质量标准
等级医院评审及对护理工作要求PPT课件
秀护理人员，提高整体服务水平。
03
护理工作在等级医院评 审中的实践与改进
护理工作的现状和问题
护理人员数量不足
由于医院规模扩大和患者数量增加，护理人员数量相对不足，导 致工作压力大，工作质量难以保证。
护理服务质量参差不齐
不同护理人员的专业技能和服务意识存在差异，导致护理服务质量 不稳定，患者满意度不高。
护理工作未来的展望和建议
加强护理人才培养
加强护理人才的专业化培养，提高护理人员的专业素养和 服务水平。
推进护理服务模式创新
积极探索新的护理服务模式，满足患者多样化的需求。
加强护理管理信息化建设
利用信息技术手段，实现护理管理的信息化、智能化，提 高护理工作效率和质量。
谢谢观看
护理服务质量管理
01
提高患者满意度
关注患者需求和意见，加强与患者的沟通和互动，提高患者对护理服务
的满意度。
02
持续改进护理服务质量
通过收集患者反馈、内部质量检查等信息，持续改进护理服务质量，提
升患者就医体验。
03
建立完善的护理服务考核机制
制定科学的考核标准和程序，对护理服务进行定期考核和评价，激励优
护理工作的挑战与机遇
护理人力资源不足
随着人口老龄化和疾病谱的变化，护理人力资源不足的问题愈发 突出，需要加强护理人才的培养和引进。
患者需求多样化
患者对护理服务的需求越来越高，要求护理人员具备更加专业、 全面的知识和技能。
医疗技术的快ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ发展
医疗技术的快速发展对护理工作提出了更高的要求，需要护理人 员不断更新知识和技能。
04
护理工作未来的发展趋 势和展望
护理工作的发展趋势
二级医院评审标准解读护理PPT课件
▪ 体现在： 各种服务流程、制度建设、操作规范实施等相关条款 对维护患者权益、保护患者隐私及职业防护条款
护理管理与质量持续改进—特点
核心: 管理和质量的持续改进 中心: 病人安全 重点: 优质护理服务
护理管理与质量持续改进—特点
什么是护理质量？
护理质量不是一个固定的目标，而是持续改进的过程。 是为病人提供的护理技术、护理服务效果的优劣程度。
医院评审的表述方式
必须先符合“B-良好”档要求 必须先符合“C-合格”档的要求 基本要求
第五章 护理管理与质量持续改进
第一节 确立护理管理组织体系 第二节 护理人力资源管理 第三节 临床护理质量管理与改进 第四节 护理安全管理 第五节 特殊护理单元质量管理与监测
护理管理与质量持续改进
▪ “以人为本，以病人为中心” 医疗服务理念以持续质量 改进思维方式保证医院管理健康可持续发展
向扩大分配、提高医务人员收入水平。 三个提高: 提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效； 提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理； 提高待遇，通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性。
医院评审的表述方式
A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不适用，是指卫生行政部门 根据医院功能任务未批准的项 目，或同意不设置的项目。
➢ 1.护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位 2.对存在问题与缺陷持续改进有成效 A
确立护理管理组织体系—第四条
4.3护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性
➢ 1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。 2.护士掌握本专业的专科护理常规并执行 3.有专科护理质控措施（见第七章第三节）C
质质 量量 表形 现成
质量的形成
护理管理与质量持续改进—特点
核心: 管理和质量的持续改进 中心: 病人安全 重点: 优质护理服务
护理管理与质量持续改进—特点
什么是护理质量？
护理质量不是一个固定的目标，而是持续改进的过程。 是为病人提供的护理技术、护理服务效果的优劣程度。
医院评审的表述方式
必须先符合“B-良好”档要求 必须先符合“C-合格”档的要求 基本要求
第五章 护理管理与质量持续改进
第一节 确立护理管理组织体系 第二节 护理人力资源管理 第三节 临床护理质量管理与改进 第四节 护理安全管理 第五节 特殊护理单元质量管理与监测
护理管理与质量持续改进
▪ “以人为本，以病人为中心” 医疗服务理念以持续质量 改进思维方式保证医院管理健康可持续发展
向扩大分配、提高医务人员收入水平。 三个提高: 提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效； 提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理； 提高待遇，通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性。
医院评审的表述方式
A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不适用，是指卫生行政部门 根据医院功能任务未批准的项 目，或同意不设置的项目。
➢ 1.护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位 2.对存在问题与缺陷持续改进有成效 A
确立护理管理组织体系—第四条
4.3护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性
➢ 1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。 2.护士掌握本专业的专科护理常规并执行 3.有专科护理质控措施（见第七章第三节）C
质质 量量 表形 现成
质量的形成
护理质量检查与持续改进1精品PPT课件
入院接待：入院介绍，落实首问负责制 病史评估：做好首次入院护理评估 质控内容：
① 新病人入院接待程序标准
②住院首次护理记录单评分标准
住院过程
1、在护理病人过程中，不断进行评估分型。 2、护理措施落实：包括
交、接班内容的落实； 医嘱单的执行； 专科护理、基础护理、健康教育落实； 护理记录单真实、全面； 各种检查及会诊等预约及时； 手术病人护理落实； 费用清单明了等。
2 院感管理检查情况反馈及标准解析
主要成绩：
有完善的院感管理制度 消毒检测落实到位 消毒剂的管理规范 一次性用品管理规范
存在的问题：
院感及相关工作人员对院感知识掌握欠缺 重点部门布局有待改善 无菌观念有待增强 医疗废弃物的管理有待改进
院感管理检查标准解析
手术室布局分区与要求
半限制区：设在限制区和非限制区中间或将限制区与半限 制区分设在不同楼层的两部分。包括污染手术间及急诊手 术间、办公室及附属房间；如器械室、敷料准备室、麻醉 准备室（诱导室）、洗涤室、灭菌室、贵重仪器室、储物 室。
非限制区：设在手术室最外侧，包括接收病人区、鞋区、 更衣室、休息室、复苏室、污物处理间、器械清洗室、麻 醉医生办公室、值班室、家属等候室等。
供应室应建在相对独立、四周环境清洁、无污染 源、接近临床科室、方便供应、相对独立的区域。
严格区分污染区、生活区、清洁区、无菌区，可 采用由“污”到“净”的流水作业方式布局，工 作间通风良好，墙壁、地面光滑，有下水道。
污染物与清洁物品、无菌物品严格分开（包括下 送车及工作人员，专车专管）。
污染区
回收室 负责回收各种用过的污染物品，进行分类。 洗涤室 负责清洗各种回收物品，如注射器、针头、 输液器、导管及各种治疗物品。
① 新病人入院接待程序标准
②住院首次护理记录单评分标准
住院过程
1、在护理病人过程中，不断进行评估分型。 2、护理措施落实：包括
交、接班内容的落实； 医嘱单的执行； 专科护理、基础护理、健康教育落实； 护理记录单真实、全面； 各种检查及会诊等预约及时； 手术病人护理落实； 费用清单明了等。
2 院感管理检查情况反馈及标准解析
主要成绩：
有完善的院感管理制度 消毒检测落实到位 消毒剂的管理规范 一次性用品管理规范
存在的问题：
院感及相关工作人员对院感知识掌握欠缺 重点部门布局有待改善 无菌观念有待增强 医疗废弃物的管理有待改进
院感管理检查标准解析
手术室布局分区与要求
半限制区：设在限制区和非限制区中间或将限制区与半限 制区分设在不同楼层的两部分。包括污染手术间及急诊手 术间、办公室及附属房间；如器械室、敷料准备室、麻醉 准备室（诱导室）、洗涤室、灭菌室、贵重仪器室、储物 室。
非限制区：设在手术室最外侧，包括接收病人区、鞋区、 更衣室、休息室、复苏室、污物处理间、器械清洗室、麻 醉医生办公室、值班室、家属等候室等。
供应室应建在相对独立、四周环境清洁、无污染 源、接近临床科室、方便供应、相对独立的区域。
严格区分污染区、生活区、清洁区、无菌区，可 采用由“污”到“净”的流水作业方式布局，工 作间通风良好，墙壁、地面光滑，有下水道。
污染物与清洁物品、无菌物品严格分开（包括下 送车及工作人员，专车专管）。
污染区
回收室 负责回收各种用过的污染物品，进行分类。 洗涤室 负责清洗各种回收物品，如注射器、针头、 输液器、导管及各种治疗物品。
持续护理质量改进的方法与工具PPT课件
A
标准
化
检讨与改
进
尹君君 章琳琳
方
地
法
点
脑力激荡 儿科示教室
甘特图
儿科护士站
柏拉图
儿科示教室
脑力激荡 儿科值班房
鱼骨图
儿科示教室
脑力激荡 儿科护士站
PDCA
儿科病房
柏拉图 雷达图
全员参与 集思广益
特点
质量改进的工具与技术
质量管理七工具
工具一
检查表法
是用于系统地收集、整理分析数据的统计表。
制作“非计划性拔管”查检表
回顾性分析医院2011年1月至2011年7月1789例插管病人中共75例 非计划拔管患者资料，制作查检表，将相关情况记录于查检表，统 计频次，计算所占比例及累计百分比。Leabharlann DO5. 实施行动计划
哪些问题：1、高风险、高频率、 易出问题
PLAN （列问题、找原因、定目标、定计划）
1. 分析现状，找出存在的质量问题 1.1 确认问题
2、领导层指定的重要领域 3、不良事件 4、监控指标的不良趋势
1.2 收集和组织数据
1.3 设定目标和测量方法
2. 分析产生质量问题的各种原因或影响因素
PDCA循环
效应分析
追踪方法学 根本原因分析法
质量改进的常用方 法
品管圈 六西格玛管理
失效模式
五常法
三级综合医院评审标准实施细则
（2012 年版）
4．2．6．1 有全员质量与安全教育和培训。 【Ｃ】 1．根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计
划 2．开展院、科两级的质量与安全教育和培训，有记
月/周
2013 年 10 月
11 月
等级医院评审(持续改进)：等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进课件资料
u 根据任务和功能的不同，把医院分为三级，即一级医院、二 级医院和三级医院。还根据各级医院的技术水平、质量水平 和管理水平的高低，并参照必要的设施条件，分别划分为甲 、乙、丙等，三级医院增设特等。
u 特等医院由卫生部评审，其他级别由省级卫生行政部门评审
（2）1994年2月国务院发布《医疗机构管 理条例》第41条明确规定“国家实行医 疗机构评审制度” 从此评审制度纳入了法制轨道
PD
仅P或全无
第一章至第六章评审结果
项目 类别
第一章至第六章基本标准
C级 B级 A级
C级
核心条款 B级 A级
甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20%
乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥l0%
三、PDCA循环
PDCA介绍
PDCA循环模式作为科学的工作程序， 最早由美国的统计学家休哈特提出， 1950年由戴明博士带到日本，在推行全 面质量管理工作中进行广泛的应用，被 称为戴明环。
2. 分析产生质量问题的各种原因或影响因素 3. 找出影响质量的主要因素 4. 制定措施，提出行动计划
4.1 寻找可能的解决方法 4.2 测试并选择
4.3 提出行动计划和相应的资源
PDCA-CQI
• 质量持续改进（continuous quality improvement ，CQI ）
• CQI采用FOCUS-PDCA相结合的方法。即 通过FOCUS（F：发现问题；O：成立 CQI小组；C：明确现行流程和规范；U： 问题的根本原因分析；S：选择流程改进 的方案）来立项，
院自我评价与改进，并作为对二级综合医 院实地评审 • 第七章共6节36条监测指标，用于对二级综 合医院的日常运行、医疗质量与安全指标 的监测与评审后的追踪评价
u 特等医院由卫生部评审，其他级别由省级卫生行政部门评审
（2）1994年2月国务院发布《医疗机构管 理条例》第41条明确规定“国家实行医 疗机构评审制度” 从此评审制度纳入了法制轨道
PD
仅P或全无
第一章至第六章评审结果
项目 类别
第一章至第六章基本标准
C级 B级 A级
C级
核心条款 B级 A级
甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20%
乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥l0%
三、PDCA循环
PDCA介绍
PDCA循环模式作为科学的工作程序， 最早由美国的统计学家休哈特提出， 1950年由戴明博士带到日本，在推行全 面质量管理工作中进行广泛的应用，被 称为戴明环。
2. 分析产生质量问题的各种原因或影响因素 3. 找出影响质量的主要因素 4. 制定措施，提出行动计划
4.1 寻找可能的解决方法 4.2 测试并选择
4.3 提出行动计划和相应的资源
PDCA-CQI
• 质量持续改进（continuous quality improvement ，CQI ）
• CQI采用FOCUS-PDCA相结合的方法。即 通过FOCUS（F：发现问题；O：成立 CQI小组；C：明确现行流程和规范；U： 问题的根本原因分析；S：选择流程改进 的方案）来立项，
院自我评价与改进，并作为对二级综合医 院实地评审 • 第七章共6节36条监测指标，用于对二级综 合医院的日常运行、医疗质量与安全指标 的监测与评审后的追踪评价
医院等级评审促进护理质量持续改进
医院等级评审促进护理质量持续改 进
目录
• 医院等级评审概述 • 护理质量持续改进的重要性 • 医院等级评审在护理质量持续改进中的作用 • 护理质量持续改进的实践与案例 • 结论与展望
01
医院等级评审概述
医院等级评审的定义与目的
定义
医院等级评审是指按照国家或行 业规定的标准、条件和程序，对 医院进行质量评估和等级划分的 一种制度。
根本原因分析
根本原因分析是一种用于识别和解决 不良事件的工具，通过对事件进行深 入分析，找出根本原因并采取有效措 施进行改进。
03
医院等级评审在护理质 量持续改进中的作用
医院等级评审对护理质量的要求
患者安全
确保患者安全是医院等级评审的 重要标准，要求护理工作严格遵 守操作规程，减少医疗差错和不
良事件的发生。
促进护理质量持续改进
医院等级评审是一个持续的过程，通过定期评审和自评， 可以发现护理工作中存在的问题和不足，及时进行改进和 完善，促进护理质量的持续改进。
02
护理质量持续改进的重 要性
护理质量的定义与标准
01
护理质量是指护理人员为患者提 供护理服务的效果和满足程度， 包括护理效果、患者满意度、安 全性等多个方面。
02
护理质量标准是衡量护理服务质 量的依据，包括护理技术操作、 护理文书书写、病房管理、患者 健康教育等方面的规范和要求。
护理质量持续改进的必要性
提高患者满意度
通过持续改进护理质量，能够提 高患者对护理服务的满意度，增 强患者对医院的信任度和忠诚度。
保障患者安全
护理质量直接关系到患者的生命安 全和身体健康，持续改进护理质量 有助于降低医疗事故和不良事件的 发生率。
加强培训与教育
目录
• 医院等级评审概述 • 护理质量持续改进的重要性 • 医院等级评审在护理质量持续改进中的作用 • 护理质量持续改进的实践与案例 • 结论与展望
01
医院等级评审概述
医院等级评审的定义与目的
定义
医院等级评审是指按照国家或行 业规定的标准、条件和程序，对 医院进行质量评估和等级划分的 一种制度。
根本原因分析
根本原因分析是一种用于识别和解决 不良事件的工具，通过对事件进行深 入分析，找出根本原因并采取有效措 施进行改进。
03
医院等级评审在护理质 量持续改进中的作用
医院等级评审对护理质量的要求
患者安全
确保患者安全是医院等级评审的 重要标准，要求护理工作严格遵 守操作规程，减少医疗差错和不
良事件的发生。
促进护理质量持续改进
医院等级评审是一个持续的过程，通过定期评审和自评， 可以发现护理工作中存在的问题和不足，及时进行改进和 完善，促进护理质量的持续改进。
02
护理质量持续改进的重 要性
护理质量的定义与标准
01
护理质量是指护理人员为患者提 供护理服务的效果和满足程度， 包括护理效果、患者满意度、安 全性等多个方面。
02
护理质量标准是衡量护理服务质 量的依据，包括护理技术操作、 护理文书书写、病房管理、患者 健康教育等方面的规范和要求。
护理质量持续改进的必要性
提高患者满意度
通过持续改进护理质量，能够提 高患者对护理服务的满意度，增 强患者对医院的信任度和忠诚度。
保障患者安全
护理质量直接关系到患者的生命安 全和身体健康，持续改进护理质量 有助于降低医疗事故和不良事件的 发生率。
加强培训与教育
临床护理质量管理与持续改进
4/22/2019
第二节 规范护理行为、落实优质护理质量改进
一、规范护理行为、落实优质护理评价要点 1、有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。 2、有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。 3、根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措 施。 4、定期听取患者及医护人员等多方意见的建议、持续改进优质护 理服务。 5、考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、 评优等相结合。 6、患者与医护人员满意度高。
三、规范护理行为、落实优质护理评价涉及内容
1、查看医院优质护理相关文字资料，包括服务规则、目 标，护理部实施方案，进度安排，深化优质护理等文字资 料。 2、推进优质护理服务的保障制度，职能科室协调机制， 相关人员知晓率、措施及落实情况。 3、优质护理考评，绩效激励机制，护理人员知晓、满意 度情况。 4、优质护理病区开展优质护理根据专业特点细化、量化 的优质护理服务措施、目标，并能落实到位。
3、临床护士护理患者实行责任制，与患者沟通交 流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服 务 4、有危重患者护理常规，密切观察患者的生 命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有 效。 5、遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前 和术后护理。 6、遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等 护理措施，及时观察、了解患者用药和治疗的情况。
五、规范护理行为、落实优质护理改进建议
1、护理部制定的医院优质护理服务规划、目标、方 案要在医院统一领导管理下，各相关科室同步开展优 质护理服务，有保证优质护理服务落实的支持措施。 2、根据医院的优质护理服务方案，制定具有本科室 特点的、具体化的优质护理目标，对护士有指导培训， 使临床护士专业护理规范、职业素质规范、护患沟通 规范，认真落实优质护理服务方案。
第二节 规范护理行为、落实优质护理质量改进
一、规范护理行为、落实优质护理评价要点 1、有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。 2、有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。 3、根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措 施。 4、定期听取患者及医护人员等多方意见的建议、持续改进优质护 理服务。 5、考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、 评优等相结合。 6、患者与医护人员满意度高。
三、规范护理行为、落实优质护理评价涉及内容
1、查看医院优质护理相关文字资料，包括服务规则、目 标，护理部实施方案，进度安排，深化优质护理等文字资 料。 2、推进优质护理服务的保障制度，职能科室协调机制， 相关人员知晓率、措施及落实情况。 3、优质护理考评，绩效激励机制，护理人员知晓、满意 度情况。 4、优质护理病区开展优质护理根据专业特点细化、量化 的优质护理服务措施、目标，并能落实到位。
3、临床护士护理患者实行责任制，与患者沟通交 流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服 务 4、有危重患者护理常规，密切观察患者的生 命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有 效。 5、遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前 和术后护理。 6、遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等 护理措施，及时观察、了解患者用药和治疗的情况。
五、规范护理行为、落实优质护理改进建议
1、护理部制定的医院优质护理服务规划、目标、方 案要在医院统一领导管理下，各相关科室同步开展优 质护理服务，有保证优质护理服务落实的支持措施。 2、根据医院的优质护理服务方案，制定具有本科室 特点的、具体化的优质护理目标，对护士有指导培训， 使临床护士专业护理规范、职业素质规范、护患沟通 规范，认真落实优质护理服务方案。
三级综合医院评审细则-护理管理与质量持续改进 PPT课件
11/25/2018
4、评审前一个周期的日常工作是重点考核内容
考查2005年卫生部开展的医院管理年活动以来出 台的许多规章规范的落实情况，日常的医院质量管理 的情况与现状。 • 为避免第一周期弄虚作假修改病历的突击行为对 疾病的诊治质量以病案中的全部数据为依据，对评审 前一个周的全部病案首页记录按照国际疾病编码进行 数据分析，发现优劣。 • 特别是住院患者重点疾病、重点病种与重点手 术医疗质量与安全监测指标。如威胁人民生命健康的 常见多发疾病：急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得 性肺炎、脑梗死等是质量评审的核心内容。这是推进 医院以信息化管理为重点的评审。
评审结果表达的方式评审结果表达的方式评审结果表达的方式评审结果表达的方式评审结果表达的方式优秀良好合格不合格达标率90达标率80达标率60达标率60完全达到一般水平之上一般水平一般水平以下有持续改进措施落实有监管检查结果能有效执行有制度规章流程起点企业文化就是传统氛围构成的公司文化它意味着公司的价值观诸如进取守势或是灵活这些价值观构成公司员工活力意见和行为的规范
【A】符合“B”，并 分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效 。
11/25/2018
岗位设置： • 岗位设置要科学，来到医院要问有多少护理岗位， 临床岗位等。护士不是一个星期排班，而是两三个 月排班，护士报名全院的岗位。评审专家看岗位管 理是不是节约护士，要看是不是岗位公开？是不是 同工同酬？ • 一定要看到医院是不是从身份管理转变到岗位管理 要求护士明确护士岗位职责，主管护师的岗位职责。 有好的医院可以测算出所有岗位的人数要求。把需 要的所有岗位及每个岗位的薪酬都公布。
•
三
护理质量管理与持续改进
11/25/2018
1 2 3 4 5
确立护理管理组织体系 护理人力资源管理
4、评审前一个周期的日常工作是重点考核内容
考查2005年卫生部开展的医院管理年活动以来出 台的许多规章规范的落实情况，日常的医院质量管理 的情况与现状。 • 为避免第一周期弄虚作假修改病历的突击行为对 疾病的诊治质量以病案中的全部数据为依据，对评审 前一个周的全部病案首页记录按照国际疾病编码进行 数据分析，发现优劣。 • 特别是住院患者重点疾病、重点病种与重点手 术医疗质量与安全监测指标。如威胁人民生命健康的 常见多发疾病：急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得 性肺炎、脑梗死等是质量评审的核心内容。这是推进 医院以信息化管理为重点的评审。
评审结果表达的方式评审结果表达的方式评审结果表达的方式评审结果表达的方式评审结果表达的方式优秀良好合格不合格达标率90达标率80达标率60达标率60完全达到一般水平之上一般水平一般水平以下有持续改进措施落实有监管检查结果能有效执行有制度规章流程起点企业文化就是传统氛围构成的公司文化它意味着公司的价值观诸如进取守势或是灵活这些价值观构成公司员工活力意见和行为的规范
【A】符合“B”，并 分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效 。
11/25/2018
岗位设置： • 岗位设置要科学，来到医院要问有多少护理岗位， 临床岗位等。护士不是一个星期排班，而是两三个 月排班，护士报名全院的岗位。评审专家看岗位管 理是不是节约护士，要看是不是岗位公开？是不是 同工同酬？ • 一定要看到医院是不是从身份管理转变到岗位管理 要求护士明确护士岗位职责，主管护师的岗位职责。 有好的医院可以测算出所有岗位的人数要求。把需 要的所有岗位及每个岗位的薪酬都公布。
•
三
护理质量管理与持续改进
11/25/2018
1 2 3 4 5
确立护理管理组织体系 护理人力资源管理
护理质量管理与持续改进汇报ppt课件
why 为什么 意义
when 时间 时机
where 地点 场合
例：全市护理人员规范化培训
制定计划的方法（1）
how 步骤 程序
who 谁 新老
14
计划
制定计划的方法（2）
计划的可行性
1、恰如其分的评估。
2、参考相关理论和经验（持续执行，不可朝令夕改）
3、组织讨论会：执行者参与制定计划，思路-告知-书面 意见-汇总
告人名字，接电话人员签名及时间，报告医师签名及时间，处理
方法，效果评估等。医务部不定期组织医院质量管理小组成员进
行检查。
31
某医院2009年9月份制定了危机值管理的 相关规定及流程，在执行了近一年中,发现 还存在危机值管理执行不到位的情况,比如 存在检验危机值未能及时处理的情况而造 成病人家属的投诉及纠纷(发现问题)，(经 统计,漏报率在3%左右。)
第三阶段 6、检查执行情况和效果 检查阶段
第四阶段 7、总结经验并进行标准化 处理阶段 8、遗留问题转入下一个管理循环
25
PDCA循环示意图
AP AP CD CD
A PA P CD CD
再
AP
改 进
CD
A P 改 新目标 CD 进
原有水平
26
PDCA循环的特点
一、周而复始 PDCA的循环的四个过程不是运行一次就
变化是必然（情况变化/认识提高） 随时酌情调整计划是计划的组成部分。 从现实起步，不超出现实的可能性。
17
计划
一、计划的重要性 磨刀不误砍柴工
二、计划的依据（把握方向） 角色、位置、动态、需求、现实基础
三、制定计划的方法 评估、理论和经验、讨论会
PDCA在护理质量持续改进中的应用ppt课件
AP CD
AP CD
y
30
品管圈精神与做法
品管圈的精神
1.尊重人性 2.团队精神 3.开发无限脑力资源
品管圈的做法
1.自动自发 2.全员参与 3.持续改善
➢ 解决问题
➢ 品质管理教育训练 ➢ 无形成果
y
31
品管圈的组成
由规划单位倡导或分派 自行组圈
圈长
圈员
辅导员
y
32
品管圈的组成
辅导员：由直属主管担任
AP CD
AP
不 断
CD
改 进
新目标
改 进
AP CD
新目标
改 进
原有水平
y
26
QCC
• QCC是英文Quality Control Circles的缩写，汉译过来名 为“品管圈”
• 品管圈又名质量控制圈、品管圈、质量小组、QC小组等 品质圈概念源自于美国，在日本发扬光大
y
27
我们实施品管圈的目标
• 1、循环往复：PDCA是一个循环而不是一
个终结。不断循环不断发现新问题。
y
23
大环套小环，小环保大环：
整个大主流要按照PDCA循环开展工作，各子系统各环节按照 PDCA循环展开工作，形成大循环套小循环，一环扣一环，小 循环保大循环；推动大循环彼此协调，相互促进。
AP CD
AP CD
AP CD
AP CD
y
40
PDCA：管理思路、管理过程 QCC： 发动（或自发）基层或一
线动持续改进的过程
y
41
• 又称戴明环 • 发现问题和解决问题的过程 • 是质量管理的基本方法 • 广泛应用于医疗和护理领域的各项工作中
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参加广东省护理质量管理提高班学习汇报
儿科 黄丽文
质量
1. 一种产品、一种服务、工作的优劣程度，受技术、经济、人 力、管理等多方面的影响和制约。
2. 可测量 3. 动态变化 4. 把对的事情作对 5. 与结果密切相关 6. 人人有责
2
护理质量
1. 是一项满足人的健康需求的独特服务行业。 2. 护理质量要求技术、服务态度、形象、效率、安全、环境、费
• 通过护理质量控制，使护理人员在 业务行为活动，思想职业道德方面 符合客观的要求和病人的合理需求。
• 使护理工作用最短时间，最好技术， 最低成本，达到最优化的护理效果， 实现为病人提供最优质的服务。
20
建立护理质控组织
• 建立质控组织并界定其职责，这是推行质量控 制必不可少的组织保障，质控组织分为3层：
用等都能满足不同层次病人需求； 3. 护理服务模式强调以人为本，质量至上。 4. 质量已成为医院在市场竞争中立于不败之地的关键所在，是医院
管理的核心。
3
5.护理质量＝实际服务质量－服务对象的期望值 6.为病人提供护理技术和生活服务的过程和效果 7.满足服务对象需要的程度 8.使病人通过护理活动， 确保得到高品质的护理。 9.正确、及时、安全、有效、完善的护理。 10.集中反映在护理服务的作用和效果。 11.基础质量：护士数量、人员素质、护理设施、医院环境…… 12.环节质量：运行中的质量，运行中的病历、各项操作的过程 13.终末质量：病人对护理工作的满意程度、是否发生了护理差错
15
检查阶段
• 检查数据收集是否充分准确 • 比较预期目标与实际结果的
差别 • 得出结论 -保持对流程的改变 -放弃改变 -进一步研究后定论
16
处理阶段
接受
制度化 继续监控，确保系统稳定运行
推广 放弃 持续
从单一部门至全院
分析原因 寻找进一步改进空间 下一个PDCA
17
质量管理的常用方法与工具
A处理
P计划
C检查
D实施
13
明确现行流程和规范； 查找最新知识和有用的信息
• 画出流程图 • 识别该流程所涉及的人员、制度、方法、
环境等信息 • 找出关键质量特性 • 建立流程监控指标并收集数据
14
问题的根本原因分析
• 使用鱼骨图、排列图、散 点图、控制图等工具分析 数据
• 深入理解当前存在问题与 改进目标之间的差距
• 护理CQI可有效促进护理工作向专业化、标准 化发展，提高护理服务满意度。
• 为进一步做好护理持续质量改进工作，不断 提升我科护理质量和护理管理水平，针对护 理工作中存在的问题进行持续护理质量改进。
9
PDCA-CQI
• 质量持续改进（continuous quality improvement，CQI）
7
CQI 持续质量促进
持续质量改进 －
在质量控制和质量保证的基础上发展起来 的。
群组中所有成员为寻求更高的目标而进行 改革的正确实践，在标准之上寻求更大的 改进
8
什么是CQI？
• 持续质量改进（简称CQI）是在全面质量管理 基础上发展起来的，在注重终末质量的同时， 更注重过程管理和环节质量控制的一种新的 质量管理理论，是质量管理的重要内容。
1. 凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、 整改、落实、成效；
2. 凡事都应有责任部门、责任人、部门之间的协调和 协作；
3. 安全质量管理重在从体制、机制、系统上找问题；
• CQI采用FOCUS-PDCA相结合的方法。即 通过FOCUS（F：发现问题；O：成立CQI 小组；C：明确现行流程和规范；U：问 题的根本原因分析；S：选择流程改进 的方案）来立项
• 利用PDCA（计划、实施、检查、处理） 的工作模式来实现质量不断创新
10
如何成立CQI小组
• 确定CQI小组组长 • 从医院的不同层面恰
件 6. 护理工作能否在诊断、治疗、生活、环境、卫生管理等方面更好的
协同作用
5
质量的形成
终末质量
环节质量
基础质量
质量冰山现象与三层次结构
6
全过程的护理服务质量
全过程
‖
强的质量环节 +
弱的质量环节
做了无数件好事， 已记不清
服务对象总的质量评价往 往取决于弱环
有一件事未做好，病人的 评价就可能以偏概全
头脑风暴法
鱼骨图
检查表
标杆学习
质量管理
流程图
趋势图
甘特图
散点图
排列图
18
有效护理管理控制系统的观点
• 质量组织与分层控制
• 体现整体护理，以病 人为中心
• 广泛与综合 • 协同和独立 • 伦理和安全性
• 全面质量管理 • 预防为主 • 护理质量零缺陷 • 事实和数据化 • 持续护理质量改进
19
护理目标
4
护理质量的内涵
1. 执行医嘱及时准确，护理文件书写正确清晰 2. 基础护理到位，护理不当给病人带来的影响 3. 更主动的为病人提供帮助－使病人在治疗、康复过程中得到最佳的、
个性化 的照顾 4. 护理问题是否全面准确,并随病情变化及心理状态的变化而变化 5. 能否及时、全面、正确的运用护理程序思维,并形成完整的护理文
与评价； ④定期召开质控人员会议，对共性和有争议的问题进行讨论，
听取意见，布置质控重点，并对有关护理质量的难点问题 进行会诊和指导； ⑤对护理质控会议上确定的意见，在护士长例会上通报并执 行； ⑥定期向医院质量监控体系报告护理监控结果及奖惩意见。
22
等级医院评审标准设计总思路
• 体现PDCA循环、持续改进、螺旋上升的管 理要求、体现岗位职责与职能协调协作：
1. 护理质量管理领导小组---核心 2. 护理质量监控小组---质控组 3. 护理质量活动小组---科室及病房 • 护理质控网络的建立---护理质控网络包括质控
组织、质控层次、管理流程和信息流，也体现 了考核、评价、奖惩的程序。
21
职责界定
护理管理领导小组的职责：
①审定护理工作程序和标准； ②制订护理质量考核办法和考核标准； ③定期和不定期对护理单元的护理质量及考核情况进行抽查
当的选择小组成员 • 必要时确定一位协调
员指导小组工作 • CQI小组成员达成一
致的改进目标
11
CQI小组是临时性组织
组长
改进任务 组织会议 与委员会保持沟通 成果报告
成员
原因分析 采取措施 参与改进
12
F-发现问题 O-成立改进小组 C-明确现行流程和规范 U-出现问题的根本原因分析 S-选择可改进的流程
儿科 黄丽文
质量
1. 一种产品、一种服务、工作的优劣程度，受技术、经济、人 力、管理等多方面的影响和制约。
2. 可测量 3. 动态变化 4. 把对的事情作对 5. 与结果密切相关 6. 人人有责
2
护理质量
1. 是一项满足人的健康需求的独特服务行业。 2. 护理质量要求技术、服务态度、形象、效率、安全、环境、费
• 通过护理质量控制，使护理人员在 业务行为活动，思想职业道德方面 符合客观的要求和病人的合理需求。
• 使护理工作用最短时间，最好技术， 最低成本，达到最优化的护理效果， 实现为病人提供最优质的服务。
20
建立护理质控组织
• 建立质控组织并界定其职责，这是推行质量控 制必不可少的组织保障，质控组织分为3层：
用等都能满足不同层次病人需求； 3. 护理服务模式强调以人为本，质量至上。 4. 质量已成为医院在市场竞争中立于不败之地的关键所在，是医院
管理的核心。
3
5.护理质量＝实际服务质量－服务对象的期望值 6.为病人提供护理技术和生活服务的过程和效果 7.满足服务对象需要的程度 8.使病人通过护理活动， 确保得到高品质的护理。 9.正确、及时、安全、有效、完善的护理。 10.集中反映在护理服务的作用和效果。 11.基础质量：护士数量、人员素质、护理设施、医院环境…… 12.环节质量：运行中的质量，运行中的病历、各项操作的过程 13.终末质量：病人对护理工作的满意程度、是否发生了护理差错
15
检查阶段
• 检查数据收集是否充分准确 • 比较预期目标与实际结果的
差别 • 得出结论 -保持对流程的改变 -放弃改变 -进一步研究后定论
16
处理阶段
接受
制度化 继续监控，确保系统稳定运行
推广 放弃 持续
从单一部门至全院
分析原因 寻找进一步改进空间 下一个PDCA
17
质量管理的常用方法与工具
A处理
P计划
C检查
D实施
13
明确现行流程和规范； 查找最新知识和有用的信息
• 画出流程图 • 识别该流程所涉及的人员、制度、方法、
环境等信息 • 找出关键质量特性 • 建立流程监控指标并收集数据
14
问题的根本原因分析
• 使用鱼骨图、排列图、散 点图、控制图等工具分析 数据
• 深入理解当前存在问题与 改进目标之间的差距
• 护理CQI可有效促进护理工作向专业化、标准 化发展，提高护理服务满意度。
• 为进一步做好护理持续质量改进工作，不断 提升我科护理质量和护理管理水平，针对护 理工作中存在的问题进行持续护理质量改进。
9
PDCA-CQI
• 质量持续改进（continuous quality improvement，CQI）
7
CQI 持续质量促进
持续质量改进 －
在质量控制和质量保证的基础上发展起来 的。
群组中所有成员为寻求更高的目标而进行 改革的正确实践，在标准之上寻求更大的 改进
8
什么是CQI？
• 持续质量改进（简称CQI）是在全面质量管理 基础上发展起来的，在注重终末质量的同时， 更注重过程管理和环节质量控制的一种新的 质量管理理论，是质量管理的重要内容。
1. 凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、 整改、落实、成效；
2. 凡事都应有责任部门、责任人、部门之间的协调和 协作；
3. 安全质量管理重在从体制、机制、系统上找问题；
• CQI采用FOCUS-PDCA相结合的方法。即 通过FOCUS（F：发现问题；O：成立CQI 小组；C：明确现行流程和规范；U：问 题的根本原因分析；S：选择流程改进 的方案）来立项
• 利用PDCA（计划、实施、检查、处理） 的工作模式来实现质量不断创新
10
如何成立CQI小组
• 确定CQI小组组长 • 从医院的不同层面恰
件 6. 护理工作能否在诊断、治疗、生活、环境、卫生管理等方面更好的
协同作用
5
质量的形成
终末质量
环节质量
基础质量
质量冰山现象与三层次结构
6
全过程的护理服务质量
全过程
‖
强的质量环节 +
弱的质量环节
做了无数件好事， 已记不清
服务对象总的质量评价往 往取决于弱环
有一件事未做好，病人的 评价就可能以偏概全
头脑风暴法
鱼骨图
检查表
标杆学习
质量管理
流程图
趋势图
甘特图
散点图
排列图
18
有效护理管理控制系统的观点
• 质量组织与分层控制
• 体现整体护理，以病 人为中心
• 广泛与综合 • 协同和独立 • 伦理和安全性
• 全面质量管理 • 预防为主 • 护理质量零缺陷 • 事实和数据化 • 持续护理质量改进
19
护理目标
4
护理质量的内涵
1. 执行医嘱及时准确，护理文件书写正确清晰 2. 基础护理到位，护理不当给病人带来的影响 3. 更主动的为病人提供帮助－使病人在治疗、康复过程中得到最佳的、
个性化 的照顾 4. 护理问题是否全面准确,并随病情变化及心理状态的变化而变化 5. 能否及时、全面、正确的运用护理程序思维,并形成完整的护理文
与评价； ④定期召开质控人员会议，对共性和有争议的问题进行讨论，
听取意见，布置质控重点，并对有关护理质量的难点问题 进行会诊和指导； ⑤对护理质控会议上确定的意见，在护士长例会上通报并执 行； ⑥定期向医院质量监控体系报告护理监控结果及奖惩意见。
22
等级医院评审标准设计总思路
• 体现PDCA循环、持续改进、螺旋上升的管 理要求、体现岗位职责与职能协调协作：
1. 护理质量管理领导小组---核心 2. 护理质量监控小组---质控组 3. 护理质量活动小组---科室及病房 • 护理质控网络的建立---护理质控网络包括质控
组织、质控层次、管理流程和信息流，也体现 了考核、评价、奖惩的程序。
21
职责界定
护理管理领导小组的职责：
①审定护理工作程序和标准； ②制订护理质量考核办法和考核标准； ③定期和不定期对护理单元的护理质量及考核情况进行抽查
当的选择小组成员 • 必要时确定一位协调
员指导小组工作 • CQI小组成员达成一
致的改进目标
11
CQI小组是临时性组织
组长
改进任务 组织会议 与委员会保持沟通 成果报告
成员
原因分析 采取措施 参与改进
12
F-发现问题 O-成立改进小组 C-明确现行流程和规范 U-出现问题的根本原因分析 S-选择可改进的流程