病例收集模板 - 肝癌
肝癌的病例汇报材料
肝癌的病例汇报材料病例汇报材料：患者信息：姓名：XXX 性别：男年龄：XXX岁主诉：腹痛、消瘦、黄疸病史回顾：患者XXX先生，因腹痛、消瘦及黄疸于XX年X月X日就诊于我院。
回顾病史，患者无明显特殊过敏史，无手术史，无家族遗传病史。
体格检查：一般情况：患者面色萎黄，伴有黄疸，伴瘦弱，全身营养不良。
皮肤：黄疸，未见皮疹或红斑。
腹部：腹轻度膨胀，压痛明显，肝脾区触及明显肿块。
未见腹壁静脉曲张或腹水。
辅助检查：1. 血液检查：- 一般检查：白细胞计数稍高，红细胞计数正常，红细胞压积正常，血小板计数正常。
- 肝功能：血清谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）明显升高。
- 肾功能：尿素氮（BUN）和肌酐正常。
2. 影像学检查：腹部B超显示：肝脏大小正常，边缘不规则，内部回声性不均，可见多个囊性和实性结节，其中最大结节约X cm。
肝门及腹部其他器官未见明显异常。
3. 病理学检查：经肝穿刺活检，并行病理学检查。
病理学结果显示：肝组织中具有不典型的癌细胞，伴有渗出性炎症反应。
诊断：根据患者的临床症状、体格检查、辅助检查结果及病理学检查结果，结合其他相关检查资料，确诊患者为肝癌。
治疗方案：综合考虑患者的肿瘤分期、肝功能情况及全身情况等因素，决定采取手术切除术、化疗和放疗等综合治疗方法。
具体治疗方案待进一步讨论。
随访观察：患者将继续接受治疗，并定期进行随访观察。
根据患者病情的变化，适时调整治疗方案。
备注：病例汇报中未标明患者的真实姓名和个人信息，以保护患者隐私。
肝癌住院病历模板
住院病历姓名：职业：性别：工作单位：年龄：住址：婚姻：供史者(注明与患者关系)：出生地：入院日期：民族：记录日期：主诉：上腹部不适伴纳差、反酸、腹胀2个月余现病史：患者于2006年11月无明显诱因开始出现上腹部不适，伴纳差、反酸、腹胀，食欲减退，厌油腻，进食后有中下腹部不适，间断胀痛感，无伴腰背部疼痛。
无畏寒发热、恶心呕吐、无腹泻，无黄疸，无头昏头痛，无下肢浮肿。
右上腹不适及厌油腻症状时断时续但未予特殊处理。
今日来我院门诊求诊，查肝功能示：谷丙转氨酶100u/l ，谷草转氨酶98u/l；乙肝五项(-)；AFP 203.47ng/ml；腹部B超提示：肝内低回声；CT示：肝实质性占位，考虑原发性肝癌。
门诊诊断为原发性肝癌Ⅱ期收入我科，患者自起病以来食欲不振，精神睡眠欠佳，大小便无明显改变，体重较前减轻10斤既往史：患者自诉有“慢性胆囊炎”病史近30年，曾长期口服药物，具体不详，但控制效果不佳，既往有高血压病史两年余，曾间断口服药物，具体不详。
最近两个月自行停用降压药，未规律监测。
否认“糖尿病、冠心病、肾病”等慢性病病史，否认“肝炎、结核”等传染病史。
否认重大外伤及手术史，无输血史，否认药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生及长于原籍，否认有疫水、疫区接触史，无吸烟、喝酒史，否认冶游史及性病史。
月经婚育史：14岁初潮，3-5/28，42岁绝经。
已婚，育有两子三女，家庭成员体健，家庭关系和睦。
家族史：否认家族病史及遗传病史。
体格检查T:36.7℃P: 85次/分R：20次/分BP：107/76mmHg发育正常，营养中等，神志清，自主体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，未见出血点、蜘蛛痣、肝掌。
全身各浅表淋巴结未触及肿大。
头颅外观无畸形，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏。
睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染。
耳、鼻无异常分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇粘膜无苍白及发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈软，未见颈静脉怒张。
病例分析原发性肝癌
原发性肝癌病史1．病史摘要：祝××，男，56岁。
主诉：右上腹疼痛伴体重下降一月，加重一周。
患者一个月前无明显诱因出现右上腹疼痛，为持续性钝痛，伴恶心、食欲不振，无肩背部放射痛，病程中无反酸、发热、呕吐、腹胀、腹泻等。
一个月来体重下降约“10余斤”。
既往有“乙肝”病史十余年，平时未定期复查肝功能及腹部B超，无血吸虫疫水接触史，否认有心脏病史，无手术及外伤史，无药物及食物过敏史；抽烟10年，20支/日左右，不饮酒。
2．病史分析：(1)采集腹痛的病史应重点强调疼痛的诱因、部位、性质、持续时间，是否伴有放射痛及缓解方式等。
通过分析腹痛的特征大致可鉴别相关疾病：疼痛向右肩背部放射提示急性胆囊炎、胆石症；疼痛向腰背部放射提示急性胰腺炎；腹痛伴有发热、寒战者提示有炎症存在，要考虑胆囊炎、胆石症、肝脓肿等；腹痛伴黄疽者可能与胆道、胰腺疾病有关。
进一步的体检及辅助检查要侧重于以上疾病的鉴别。
(2)病史特点：①男性，有慢性乙型肝炎、肝硬化病史。
②腹痛特点为持续性钝痛。
③一个月来体重下降10余斤。
体格检查1．结果T 37.4℃，P 80次／分，R 18次／分，Bp 110／80mmHg。
自动体位，神志清楚，面色灰暗，巩膜轻度黄染，未见肝掌，右上胸见一枚直径约0.8cm的蜘蛛痣，颈静脉不怒张。
双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心率78次／分，律齐，未闻及杂音。
腹平软，无压痛，肝肋下未触及，脾肋下2cm，质软，无触痛，移动性浊音(十)。
双下肢不肿。
2．体检分析查体特点：①有蜘蛛痣。
②脾肿大。
③巩膜轻度黄染。
④移动性浊音阳性。
辅助检查1．结果：(1)实验室检查：血常规：WBC 3.1×109/L，RBC3.5×109/L ，Plt 68×109/L；尿常规：尿胆红素(土)；血生化：ALT 53U／L，AST 41U／L，GGT 68U／L，TBIL 42mmol ／L，DBIL 22mmol／L，ALB 40.8g／L，A／G 1.1；AFP360ug／L。
肝癌住院病历模板
肝癌住院病历模板病历编号：XXXXXX基本信息：姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX 就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者自述：“1个月前发现上腹部隐痛，逐渐加重，伴有恶心、呕吐，体重下降。
”现病史：患者于近1个月前出现上腹部隐痛，疼痛逐渐加重，并出现恶心、呕吐、体重下降约7kg等症状。
患者前往社区医院就诊，在行腹部B超检查时发现肝部有占位性病变，为进一步明确诊断并治疗，患者转诊至本院。
既往史：患者无高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。
无过敏史及手术史。
体格检查：T37.1℃, P82次/分, R18次/分, BP120/80mmHg。
双侧颈部无肿大，肝区扪及质地硬、表面不平、肝下有触痛及压痛。
腹部左上及右上有明显触痛，并无肝包膜下积液。
S2听诊区呼吸音欠清，无明显罗音。
辅助检查：实验室检查：ALT 105U/L、AST 96U/L、GGT 89U/L、ALB 31g/L、TBIL 50μmol/L、DBIL 30μmol/L、AFP 120ng/ml、CEA 5ng/mL、CA19-9 150U/mL、(PCT) pro-calcitonin 0.1ng/ml、(CRP) C-reactive protein 6mg/L，其余实验室检查指标均在正常范围内。
彩色多普勒超声检查：在右侧肝叶中央约3cm位置见到低回声区，边界清晰，大小约5cm×4cm，内有点状高回声，后方回声增强。
CT检查：增强扫描示：右侧肝段段6和段7区域有不规则占位性病变，约5.2cm×4.2cm，边界不清，强化不均，周围血管被推移，肝内胆管扩张明显，胆囊有轻度积液。
PET-CT检查：右侧肝段段6和段7区域有心形增强区，SUVmax值5.3。
初步诊断：肝癌治疗计划：1. 支持治疗：给予营养支持、维持水电解质平衡等。
禁食禁饮直至明确治疗计划。
2. 术前准备：根据肝功能、身体状况和肿瘤大小、位置以及是否有临床症状等因素综合考虑，目前考虑行肝切除术，需进一步评估是否可行。
肝癌肝硬化病历
201 姓名：[姓名]病区：[病区]性别：[性别]出生地：年龄：[年龄]地址：民族：入院日期：[住院日期]婚姻：记录日期：职业：病史陈述者：主右上腹不适4个月，腹胀、双下肢浮肿9天。
诉：88----5内科现病史：患者于4个月前无明显诱因下出现右上腹不适，纳差、消瘦，无畏寒、发热，无头晕痛，无反酸、嗳气，无腹胀、腹泻，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，曾到湛江附属医院诊断为肝癌服用中草药治疗，近9天来出现腹胀、双下肢浮肿，无畏寒、发热，无头晕、头痛，无腹痛、腹泻恶心、呕吐，无黄疸、便血，无呼吸困难、意识障碍，未作任何治疗，今日来本院门诊就诊，门诊“肝癌”收治入院。
发病以来，精神、饮食、睡眠、体力欠佳，体重减轻约5kg，二便正常。
既往史：有“肝炎”病史8年，否认有“高血压病”“糖尿病”“高脂血症”病史，否认有核”病史，否认有中毒及药物、食物过敏史，否认有重大外伤、手术、及输血史。
个人史：出生长大于原籍，50年代初到本农场参加农垦工作，现已退休在家，否认外地久居否认有疫区旅居史，南方饮食习惯，无特殊不良嗜好。
婚育史：25岁结婚，育2男2女，均体健，夫妻关系好。
月经史：经量中，质正常，无痛经史。
绝经后否认阴道内有异常流分泌物。
家族史：家族成员中无类似病史，否认家族中有类似遗传病、免疫病及传染病病人。
体格检查体温：36.8℃；脉搏：80次/分；呼吸：22次/分；血压：130/90 mmHg，神志清楚，发育正常行入院，营养良好，体型呈正力型，慢性病容，精神可，面色红润，对答切题，语言通畅，主动体查体合作。
全身皮肤湿、弹性正常、无水肿、无黄疸、无皮疹、无出血点；全身浅表淋巴结无肿大压痛。
毛发分布正常。
头颅五官端正无畸形、无肿块。
双侧眼睑无水肿及下垂，双侧眼球无震颤，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。
双耳畸形，外耳道通畅、无分泌物。
双侧乳突无压痛，双耳听力正常。
鼻无畸形，鼻腔通气好，无分泌额窦、筛窦、上颌窦无压痛。
首次病程记录(原发性肝癌)
年月日时分首次病程记录病例特点：1、既往慢性病毒性（HBV HCV）肝硬化、酗酒、口服避孕药、寄生虫、黄曲霉素毒素食物污染。
2、临床经过：肝区疼痛、纳差、消瘦、乏力以及不明原因的发热、腹胀、腹泻、黄疸。
3、体征：肝病面容，巩膜黄染，肝掌，蜘蛛痣，锁骨上淋巴肿大，胸廓不对称，叩诊实音，腹围增宽，肝大右肋缘下 cm，剑突下 cm，边界不清，质硬，肝区闻及摩擦音。
移动性浊音（+）。
4、辅助检查：AFP≥400μg/L；超声：初步诊断：原发性肝癌。
诊断依据：1、易患因素：酗酒、病毒肝炎、感染、饮食习惯、寄生虫感染、黄曲霉素食物感染等。
2、消化道症状：肝区痛伴纳差、腹胀、黄疸。
3、超声提示： AFP≥400μg/L持续时间鉴别诊断：1、继发性肝癌原发于胃肠道、呼吸道、泌尿生殖道、乳房等处的癌灶常转移至肝。
病情发展较缓慢，症状较轻，AFP一般为阴性，少数继发性肝癌很难与原发者鉴别，确诊的关键在于病理检查和找到肝外原发癌的证据。
2、原发性肝癌多发生在肝硬化的基础上，二者的鉴别常有困难。
若肝硬化病例有明显的肝大、质硬的大结节，或肝萎缩变形而影像检查又发现占位性病变，则肝癌的可能性很大，反复检测AFP 或AFP异质体，密切随访病情，最终能作出正确诊断。
3、活动性肝病(急性肝炎、慢性肝炎) 肝病活动时血清AFP往往呈短期升高，提示肝癌的可能性，定期多次随访测定血清AFP和ALT或者联合检查AFP异质体及其他肝癌标志物并进行分析，如:①ALT持续增高至正常的数倍，AFP和ALT动态曲线平行或同步升高则活动性肝病的可能性大;②二者曲线分离，AFP升高而ALT正常或由高降低，则应多考虑原发性肝癌。
4、肝脓肿一般有明显炎症的临床表现，如发热。
肿大的肝表面平滑无结节，触痛明显。
邻近脓肿的胸膜壁常有水肿，右上腹肌紧张。
白细胞计数升高。
超声检查可探得肝内液性暗区。
未形成液性暗区时，诊断颇为困难，应反复做超声检查，必要时在超声引导下作诊断性穿刺，亦可用抗感染药物行试验性治疗。
肝癌病历案例
肝癌病历案例病人基本信息:姓名:李性别:男年龄:58岁职业:退休工人主诉:反复上腹部疼痛伴乏力、纳差约2个月。
现病史:患者2个月前无明显诱因出现上腹部阵发性疼痛,疼痛较剧烈,可伴恶心、乏力,进食量减少。
外院查体:腹部平坦,右上腹部可触及一肿块,质硬、边界不太清楚,活动度差。
彩超示:肝右叶占位实性病变,考虑肝癌可能。
为进一步治疗来我院就诊。
既往史:患者20余年前曾感染乙型肝炎病毒,未经系统治疗。
否认其他疾病史。
个人史及家族史:无特殊。
体格检查:一般情况差,营养中等,巩膜及皮肤黏膜可见轻度黄染。
腹部平坦,右上腹部可触及一肿块,约8×6,质地硬,活动度差。
肝区叩诊区缩小。
辅助检查:1.实验室检查:血常规、肾功能正常。
86/, 112/,白蛋白31/,球蛋白36/,总胆红素51/。
(+),(+),- 6.8×10^6拷贝/。
438/。
2.超:肝内可见一大小约8×6实性肿块,边界不太规则,形态略不规则,内部回声不均匀。
3.增强扫描:肝右叶可见一大小约8×6低密度肿块影,边界模糊,强化不均匀。
诊断:原发性肝细胞癌,伴乙型病毒性肝炎活动期。
治疗经过:1.给予抗癌治疗:经术后,肿块明显缩小,下降至136/。
继而行索拉非尼靶向治疗。
2.抗病毒治疗:予瑞芬太尼联合拉旋呋肽抗病毒治疗。
3.支持治疗:营养支持、对症处理等。
出院时情况:一般情况好转,黄疸基本消退,降至68/,建议继续口服索拉非尼靶向治疗及抗病毒治疗,并定期随访。
病例收集表
2017年9月4日 MRI
第二次复查
第二次复查
复查报告内容摘要
复查日期
影像学
肝内多发结节状稍短t1、等T2异常信号，肝 胆期造影剂未见明显摄取，较大的位于肝左 叶外侧段，约2.2cm*1.9cm，左肾类圆形长 t1、长T2异常信号，约1.6cm*1.3cm，与 2017年6月5日片比较，肝右后叶似有新发结 节影出现，余相似。
(U/L)
谷草转氨酶 (U/L)
白蛋白(g/l) 复查日期
影像学
2017年6月5日 MRI
第一次复查
第一次复查
复查报告内容摘要
复查日期
影像学
肝内多发结节状稍短t1、等T2异常信号，肝胆期造 影剂未见明显摄取，较大的位于肝左叶外侧段，约 2.2cm*1.9cm，左肾类圆形长t1、长T2异常信号， 约1.6cm*1.3cm，肝硬化，脾大，肝内多发结节 影，左肾囊肿。
序 号
医院名称
病人ID
姓名 性别 年龄
主诉
示 例
**医院 07931536 张崇昆
男
69
右上腹疼痛20余天，提 示：肝占位
诊断 原发性肝癌
第几次做介 入
住院时间
第一次
2017年4月30日2017年5月8日
手术日期
甲胎蛋白(ng/ml)
2017年5月3日
13.54
总胆红素(umol/l)
术前指标 直接胆红素(umol/l)
直接胆红素 谷丙转氨酶 谷草转氨酶
(umol/l)
(U/L)
(U/L)
术后
2017年5月3日
48.3
11.2
31.4
45.4
术后
白蛋白 (g/l)
肝癌的病例分析和病例报告
肝癌的病例分析和病例报告病例分析和病例报告：肝癌导言：肝癌，又称肝细胞癌，是发生于肝脏组织中的一种恶性肿瘤。
肝癌的发病率在全球范围内呈增长趋势，且对患者的健康和生活质量产生严重影响。
本文将通过一个真实的病例，进行肝癌的详细分析与报告，以增进对该疾病的理解和认识。
病例介绍：患者，男性，55岁，平时体格健康，无家族史。
最初就诊时，患者主述乏力、食欲减低、体重减轻、腹痛等症状。
临床检查结果如下：1. 体格检查：气色极度苍白，腹部轻度胀痛，肝脾可触及。
2. 血液检查：血红蛋白：90g/L（正常值：120-160g/L）白细胞计数：7.8×10^9/L（正常值：4-10×10^9/L）血小板计数：120×10^9/L（正常值：150-350×10^9/L）血清转氨酶：AST 145U/L（正常值：7-40U/L），ALT 125U/L（正常值：7-56U/L）AFP：560ng/mL（正常值：0-20ng/mL）3. 影像学检查：腹部超声检查显示在肝脏右侧叶探及一个直径约4.5cm的占位病变。
4. 病理检查：经肝活检和穿刺活检后，病理学检查结果为肝癌。
分析与讨论：1. 病症表现：患者主观上感到乏力、食欲减低、体重减轻、腹痛等，而在体格检查中，出现了明显的贫血症状。
这些症状提示患者可能患有肝癌，并且腹部轻度胀痛以及可触及的肝脾也是体格检查中常见的肝癌症状。
2. 实验室检查：血液检查结果显示，患者的血红蛋白水平低于正常范围。
这与贫血的表现相符。
此外，血清转氨酶AST和ALT的升高，提示肝功能异常。
AFP的升高也是肝癌的重要指标之一。
3. 影像学检查：腹部超声检查结果显示在肝脏右侧叶存在一个占位病变。
这一结果与患者的症状相吻合，支持了肝癌的疑诊。
4. 病理学检查：经过肝活检和穿刺活检，经病理学检查确认患者患有肝癌。
细胞学和组织学检查是诊断肝癌的关键方法之一。
结论：根据患者的临床表现、实验室检查结果、影像学检查和病理学检查，我们可以得出结论：该患者患有肝癌。
肝癌电子文档病历模板--带主任主治查房
****** 医院入院记录主诉：发现肝癌三月余现病史：患者09年10月体检时B超提示肝脏右后叶实质性占位，后于09年12月在我科检查，肿瘤标志物示AFP持续大于350ug/ml，结合临床诊断为原发性肝癌。
后在我科行中成药得力生及高能超声刀治疗多次，此次为求进一步治疗入院。
病程中患者无发热、寒战，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无头晕、乏力，无黑便，无腹痛、腹泻，饮食、二便可，眠佳，近期无消瘦既往史：否认食物、药物过敏史，既往有高血压病史，在家自服药物控制血压（具体药物不详），否认糖尿病等慢性病史，无心脏病及外伤史，否认肝炎、结核等传染病史个人史：否认疫区、疫水接触史，无冶游史月经、婚育史：适龄结婚，配偶及子女均体健家族史：否认家族遗传病史体格检查T：36.6℃P：88次/分R：21次/分 BP：140/92mmHg一般情况：神志清楚，精神可，营养中等，体型适中，步入病房，查体合作，对答切题皮肤黏膜：全身皮肤、粘膜轻度黄染浅表淋巴结浅表淋巴结未触及肿大头部及器官：头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳、鼻、口无异常颈部：颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大胸部：胸廓对称，胸廓扩张度正常，语颤正常，双肺叩诊清，听诊呼吸音呈清音，双肺未闻及明显的干、湿啰音，心前区未见明显隆起，心尖搏动有力，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜未闻及明显杂音腹部：腹软，平，全腹无明显压痛及反跳痛，肝、脾肋下触及不满意，肠鸣音不亢，移动性浊音阴性脊柱和四肢：脊柱无畸形，各椎体无压痛及叩击痛，双下肢无水肿神经系统：生理反射存在，病理反射未引出肛门和外生殖器：未查舌象和脉象：舌暗红，苔薄白，脉弦专科情况：全身皮肤、粘膜轻度黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺阴性，腹软，平，全腹无明显压痛及反跳痛，肝、脾肋下触及不满意，肠鸣音不亢，移动性浊音阴性，生活状态评分80分辅助检查：暂缺初步诊断：中医诊断：疾病诊断：肝癌证候诊断：气滞血瘀西医诊断：1、原发性肝癌2、高血压病1级（高危组）医师签名：年月日入院诊断：中医诊断：疾病诊断：证候诊断：西医诊断：医师签名：年月日姓名：***性别：男年龄：69 岁住院号：5212532010年5月26日11:00首次病程记录患者，***，男性，69岁，系因“发现肝癌一月余”由门诊拟收入我科患者10年初起反复出现上腹部饱胀不适，未引起足够重视，后症状加重，而在我院门诊行胃镜提示胃溃疡，腹部B超提示肝多发占位，肝癌可能，后患者前往上海长海医院行多次介入治疗，过程顺利，现患者感左上腹部饱胀不适，此次为求进一步治疗入住我科。
肝癌入院记录
入院记录姓名：陈** 住院号:****姓名：陈** 出生地：[出生地]性别: 女现住址：****年龄：40岁联系方式：151********民族：汉族入院日期：2020年04月16日 08:15职业：[职业] 记录日期：2020年04月16日 10:45婚姻：[婚姻] 病例陈述者：本人主诉:上腹部隐痛不适[0]年，加重[0]年。
现病史：本症特点:患者于[0]年前无明显诱因后出现上腹部隐痛不适，进食后尤重。
无恶心、呕吐，无反酸、嗳气。
大便共[0]－[0]次/日，为黄色稀水便，无粘液脓血、脂肪粒、里急后重，排便后腹痛无减轻。
[无畏寒、发热、反酸、嗳气、腹胀、皮疹、皮下出血、消瘦、心慌、口渴、心悸、头晕、肢体麻木、皮肤黄染、搔痒]。
自服中药治疗，具体不详，无明显好转。
近[0]年来，病人症状逐渐加重，腹痛发作频繁，向后背部放射。
遂来我院就诊，行胃镜检查示：“胃体中下及胃窦见巨大肿物”。
为进一步诊治门诊以“胃癌”收入院。
一般情况:患者自发病以来神志清楚，精神好，饮食可，睡眠可，大小便无异常，体重减轻越[0]公斤。
既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：个人[出生地]，久居兴河东二区83号1-604，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，无冶游史。
月经史婚育史：家族史：否认家族性遗传病史病史及个人信息已阅，属实：年月日体格检查入院记录姓名：陈** 住院号:****T：[体温]℃ P：[脉搏]次/分 R：[呼吸]次/分 BP：[收缩]/[舒张]mmHg一般情况：发育无异常，营养良好，正常面容，自主体位，神志清楚，查体合作。
皮肤黏膜：全身正常，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕。
皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。
肝癌的病例分析和临床经验
肝癌的病例分析和临床经验在临床实践中，肝癌是一种常见且具有高度恶性的肿瘤，严重威胁着人们的健康。
肝癌病例分析和临床经验的积累对于科学指导临床工作，改善治疗效果至关重要。
本文将通过几个真实的病例分析以及医生的临床经验，来探讨肝癌的诊断、治疗和护理等方面的相关问题。
病例一：男性患者，60岁，主述乏力、食欲下降等症状。
病历资料显示，患者有长期酗酒史与乙型肝炎病史，并伴有肝硬化的病情。
体格检查发现右上腹有压痛感和肝脾肿大。
血液检查结果显示血清肝功能异常。
经过核磁共振和超声检查，患者右肝叶发现一直径约4厘米的肿块。
根据该病例，可以判断该患者高度可疑患有肝癌，并需进一步明确诊断。
病例二：女性患者，45岁，主述腹痛、黄疸等症状。
病历资料显示，患者有肝内胆管结石的病史，并合并慢性胆囊炎。
体格检查发现腹部右上腹有压痛感和黄疸。
血液检查结果显示血清胆红素升高。
经过超声和CT检查，患者发现左肝叶内有一个直径约3厘米的低密度结节。
根据该病例，可以考虑该患者患有肝癌的可能性，并需要结合其他检查进一步明确诊断。
根据以上两例病例分析，我们可以得出以下一些临床经验和启示：第一，了解患者的病史十分重要。
酗酒史、乙型肝炎病史、胆管结石等都与肝癌的发生相关。
因此，在病史采集时，应重点询问这些方面的信息，并及早做出判断。
第二，体格检查对于发现肝癌往往具有重要意义。
肝脾肿大、右上腹压痛、黄疸等体征可能是肝癌存在的重要暗示。
临床医生在体格检查时应仔细观察和体察这些细节。
第三，辅助检查在明确诊断中起到关键作用。
核磁共振、超声、CT 等检查技术对于辨别肝癌和肝内其他病变具有一定的准确性和可靠性。
医生需要根据患者的具体情况选择合适的检查手段，以尽早发现肝癌并确定其病程和临床分期。
第四，早期诊断是提高治疗效果的关键。
肝癌早期症状较为隐匿，因此对于高危人群，如乙型肝炎患者、肝硬化患者等，应定期进行肝癌筛查。
对于疑似肝癌的患者，选择合适的检查手段进行早期诊断，并尽早制定治疗方案，以争取治疗的最佳时机。
肝癌病例分析
肝癌病例分析［病例摘要］男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。
一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。
为进一步明确诊治，转我院。
患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热（体温最高37.8℃）大小便正常，体重下降约5公斤。
既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。
查体：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，发育正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺（一）。
腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下5cm，边缘钝，质韧，有触痛，脾未及Mruphyssign（一），腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第五肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣音8次/分，肛门指诊未及异常辅助检查：Hb89g/L，WBC5.6×109/L，ALT84IU/L，AST78IU/L，T BIL30μmol/L，DBIL10μmol/L，ALP188IU/L，GGT64IU/L，A-FP880ng/ml，CEA24mg/ml。
B超：肝右叶实质性占位性病变，8cm，肝内外胆管不扩张。
［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断肝癌（原发性，肝细胞性）（二）诊断依据1.右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降2.乙型肝炎病史3.巩膜轻度黄染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升4.B超所见二、鉴别诊断（5分）1.转移性肝癌2.肝内其它占位病变：血管瘤，腺瘤等三、进一步检查（4分）1.上消化道造影，钡灌肠检查2.CT3.必要时行肝穿刺活检四、治疗原则（3分）1.手术2.介入治疗3.肝移植。
肝癌住院病历模板
住院病历姓名:职业:性别:工作单位:年龄:住址:婚姻:供史者(注明与患者关系):出生地:入院日期:民族:记录日期:主诉:上腹部不适伴纳差、反酸、腹胀2个月余现病史:患者于2006年11月无明显诱因开始出现上腹部不适,伴纳差、反酸、腹胀,食欲减退,厌油腻,进食后有中下腹部不适,间断胀痛感,无伴腰背部疼痛。
无畏寒发热、恶心呕吐、无腹泻,无黄疸,无头昏头痛,无下肢浮肿。
右上腹不适及厌油腻症状时断时续但未予特殊处理。
今日来我院门诊求诊,查肝功能示:谷丙转氨酶100u/l ,谷草转氨酶98u/l;乙肝五项(-);AFP 203.47ng/ml;腹部B超提示:肝内低回声;CT示:肝实质性占位,考虑原发性肝癌。
门诊诊断为原发性肝癌Ⅱ期收入我科,患者自起病以来食欲不振,精神睡眠欠佳,大小便无明显改变,体重较前减轻10斤既往史:患者自诉有“慢性胆囊炎”病史近30年,曾长期口服药物,具体不详,但控制效果不佳,既往有高血压病史两年余,曾间断口服药物,具体不详。
最近两个月自行停用降压药,未规律监测。
否认“糖尿病、冠心病、肾病”等慢性病病史,否认“肝炎、结核”等传染病史。
否认重大外伤及手术史,无输血史,否认药物食物过敏史,预防接种史不详。
个人史:出生及长于原籍,否认有疫水、疫区接触史,无吸烟、喝酒史,否认冶游史及性病史。
月经婚育史:14岁初潮,3-5/28,42岁绝经。
已婚,育有两子三女,家庭成员体健,家庭关系和睦。
家族史:否认家族病史及遗传病史。
体格检查T:36.7℃P: 85次/分R:20次/分BP:107/76mmHg发育正常,营养中等,神志清,自主体位,查体合作,全身皮肤粘膜无黄染,未见出血点、蜘蛛痣、肝掌。
全身各浅表淋巴结未触及肿大。
头颅外观无畸形,双侧瞳孔等圆等大,对光反射灵敏。
睑结膜无充血及苍白,巩膜无黄染。
耳、鼻无异常分泌物,鼻旁窦无压痛,口唇粘膜无苍白及发绀,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大。
颈软,未见颈静脉怒张。
中医肝癌住院病历
入院记录姓名：高登祥职业：退休性别：男工作单位：--年龄：61岁住址：淮安市清江浦区武墩王桥村九组婚姻：已婚供史者：患者本人（可靠）出生地：江苏淮安入院日期：2017年04月19日08时39分民族：汉族记录日期：2017年04月19日09时00分发病节气: 谷雨前一天。
主诉: 肝癌术后2年6个月，求中医治疗。
现病史: 患者于2014年10月份因原发性肝癌在淮安市第一人民医院B 超引导下肝肿瘤微波消融术，恢复良好后出院。
2015年5月在淮安市第一人民医院就诊，复查后考虑肝癌复发，再次行肝肿瘤微波消融术，治疗顺利，经保肝、抗肿瘤治疗，症状好转后，予以出院。
2015年9月及2016年2月又在在淮安市第一人民医院行TACE治疗各一次，手术过程顺利。
2016-10-22在淮安市第一人民医院行腹部CT平扫+增强提示：门静脉主干右侧壁栓子可能，脾大，胃底食管及脾门静脉曲张，肝脏及右肾囊肿，肝脏钙化灶。
诊断为脾亢、肝癌术后门静脉癌栓，予以行脾动脉栓塞术，手术顺利，予以出院。
患者于2016年12月2日至2017年01月05日住我院中医科治疗，病情好转后出院。
患者半月前出现身黄、目黄、小便化，乏力，纳差。
患者于2017年4月7日到淮安工业园区人民医院查CT（08491）提示：肝癌介入、消融术后改变，伴肝内胆管扩张；门静脉瘤栓：肝脏左叶、右肾囊肿；肝脏小钙化灶。
胃底静脉曲张；脾大；脾动脉部分栓塞术后改变。
患者拒绝西医治疗，来我院门诊，主动要求再次住院，接受中医系统治疗。
门诊行相关检查并参阅2016年10月28日市一院出院小结、于2017年4月7日到淮安工业园区人民医院查CT片后，拟“肝癌术后门静脉癌栓”再次收住入院。
病程中，患者无恶寒发热、无胸闷心悸，无腹痛腹泻、无恶心呕吐。
患者目前神志清，精神可，饮食、睡眠欠佳，小便色黄，量少，大便如正常。
既往史: 患者既往乙肝病史多年，有高血压病史多年，自行口服药物，控制良好。
患者否认有“冠心病、糖尿病”病史，否认有“结核”等传染病史，否认有“外伤、输血”史。
肝癌病史汇报
• 心理护理 加强不病人的沟通，向其讲解疾病有关知识，介绍预后良好的病例， 缓解 紧张。 心理疏导，给予精神安慰。 多关心、体贴患者，态度和蔼有耐心。 嘱其保持情绪稳定，心情舒畅。 为病人营造安静舒适的环境，以促进睡眠。
健康知识宣教
• • 1 积极戒烟、戒酒。烟草中有多种致癌物质；长期饮酒过度，加重 肝脏负担，对疾病康复有害。 • 2 解除患者思想负担，鼓励患者积极参加文娱活动，生活有规律。 在病情得到缓解后，应参加力所能及的工作，消除“丌治之症”的影 响，维持机体正常功能。但在代偿功能减退幵发感染的情况下必须绝 对卧床休息。
护理措施
饮食的护理 1、增加食物的色香味，提高食欲，饮食以高蛋白、高维生素、易消化、无刺激、 清淡可口为主。日常饮食要定时、定量、少食多餐以减少胃肠道的负担。 2、多吃含维生素Ａ、Ｃ、Ｅ的食品，多吃绿色蔬菜和水果。 3、常吃含有抑癌作用的食物，如芥蓝、包心菜、胡萝卜、油菜、蒜、植物油、鱼 等。 4、坚持低脂肪、高蛋白质易消化食物，如瘦肉、鸡蛋及酸奶、鲜果汁、鲜菜汁。 5、食物要新鲜，丌吃发霉变质的饮食。 6、要保持大便通畅，便秘病人应吃富有纤维素的食物及每天喝一些蜂蜜。 7、主要食物应包括：牛奶、鸡蛋、豆浆、藕粉、果汁、菜汁、瘦肉泥、肝泥等。 肝癌是一种消耗性疾病，须注意营养物质的补充，尤其是蛋白质的补充。早、 中期尽可能多地摄入蛋白质类饮食。
既往：无高血压，糖尿病，支气管炎等病史，否认结核病史，乙肝小 三阳。14岁骨折史，无手术史，有过敏史皮试阳性，但具体药物丌详 ，无食物过敏史。
主要护理诊断
• • • • 1.营养失调：低于机体需要量 不慢性胃炎、癌细胞高消耗有关 2.活动无耐力：不营养丌足有关。 3.焦虑，紧张：不对癌症的恐惧和担心疾病预后有关。 4：知识缺乏：缺乏疾病及康复质和适应程度丌一样，治疗效果也丌尽相同，有的患者 病情得到控制，善于调适自己的心情，同时生活在和谐感情的环境中， 病人长期处于一种乐观状态。护士对消极的病人要分析原因，做好心 理安慰，及时调整病人的心态，做好生活指导。留心观察心理变化， 以便发现问题及时解决，使病人感到心理满足，同时强调心情舒畅有 利于疾病预后。 • 护士应及时应用“暗示”疗法，宣传治疗的意义，排除对治疗的丌利 因素，如社会因素、家庭因素等。 • 护士要富有同情心，冷静热情，耐心和果断，有敏锐的观察力，对丌 同年龄、性格和地位的病人应一律平等，公平公正，取得病人的信赖 建立良好的护患关系。在语言上，应亲切耐心，语气温和，幵注意观 察病情，了解思想，接受合理建议。在交谈过程中，要注意保护性语 言，对病人的诊断、治疗和预后，要严谨，要有科学依据，切丌可主 观武断，胡乱猜想。 •
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
基本情况与家族史
• 性别： • 年龄： • 职业： • 主诉： • 输血史，其他手术史，饮酒史 • 乙肝、丙肝史：乙肝、丙肝诊断时间及曾经或现行的抗肝炎病毒治疗
方案 • 其他肝病史：如肝硬化、脂肪肝、药物性肝损害、自身免疫性肝炎等 • 肿瘤家族史 • 其他家族性遗传性疾病史
体格检查
• (仅描述阳性体征，未填写内容默认为阴性， 未知的信息填写未知）
既往治疗史
• 既往健康状况 • 首发症状 • 前期治疗 • 一般情况
本页主要针对非新诊断 病例，患者就诊时已有 外院诊疗。
初步辅助检查
• 肝功能： • 血常规： • 凝血功能： • 肝炎病毒标志物： • 肝纤维化指标：HA(透明质酸酶)， IV-C(IV型胶原)， PCⅢ(III型前胶
原)，LN(层粘连蛋白)，CG (甘胆酸)，PLD (脯氨酸肽酶)，MAO (单 胺氧化酶)，PⅠNP (Ⅰ型前胶原氨端肽原)。 • AFP： • 其他肿瘤标志物： • 肝脏彩超： • 平扫CT：
综合疗效评价根据临床需求 进行，需要提供每次疗效评 价的依据、结果。 若患者未进行术前新辅助治 疗则此页删除
治疗历程——手术治疗
• 手术名称： • 手术时间： • 术后病理结果：
若患者未进行手术，则此页 删除。
治疗历程——术后辅助治疗
• 治疗方案： • 治疗时间： • 综合疗效评价：
综合疗效评价根据临床需求 进行，需要提供每次疗效评 价的依据、结果。 若患者未进行辅助治疗则此 页删除
治疗历程——晚期三线治疗
• 再次复发/转移的时间： • 疗效评价结果： • 评价依据： • 三线治疗方案：
综合疗效评价根据临床需求 进行，需要提供每次疗效评 价的依据、结果。
问题讨论
总结
• 经治医师在病例诊疗过程中的考虑
治疗历程——晚期一线治疗
• 复发/转移的时间： • 疗效评价结果： • 评价依据： • 一线治疗方案：
综合疗效评价根据临床需求 进行，需要提供每次疗效评 价的依据、结果。
治疗历程——晚期二线治疗
• 再次复发/转移的时间： • 疗效评价结果： • 评价依据： • 二线治疗方案：
综合疗效评价根据临床需求 进行，需要提供每次疗效评 价的依据、结果。
肝癌病例采集模版
病例要求： 病例中诊断规范、思路准确，有对疾病复杂程度、诊断难度等的体现。 临床数据齐全、循证依据充分。 治疗过程规范，疗效评估规范合理。 分析和讨论具有一定的学术水平，对临床有一定的指导意义。 不相关内容不需要填写，未填写内容默认为阴性，未知信息填写未知 病例需要按照时间线，更改治疗方案之前的综合疗效评价的证据、结果均 需完整。
进一步的辅助检查
• 增强肝CT • 增强肝MRI • PET-CT
更进一步的辅助检查
肝穿刺活检：
免疫组化结果：Hep Par-1，GPC-3，CD10， Arg-1，GS，CK7、CK19，MUC-1等
临床诊断
• 诊断（包括分期、分型等）：
• 诊断依据：
治疗历程——术前治疗
• 治疗方案： • 治疗时间： • 疗效评价结果：