冠脉内血栓和无复流现象的机制及防治进展

冠脉内血栓和无复流现象的机制及防治进展

郭利玲综述高峰审校

作者单位：716000陕西省延安市，延安大学附属医院心内科三病区

作者简介：郭利玲硕士研究生主要从事冠心病的基础与临床研究Email:1501874196@通讯作者：高锋 Email:ydfygf@

摘要：直接经皮冠脉介入（Primary Percutaneous Coronary Intervention，pPCI）目前已成为急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment Elevation Myocardial Infarction，STEMI）患者的首选策略，虽然pPCI能获得较好的临床疗效，但即使在成功的介入治疗后，无复流和冠脉血栓远端栓塞依然存在。本文就近年来PCI介入治疗中无复流和冠脉血栓远端栓塞的形成、机制及其防治作一综述。

关键词：心肌梗死无复流现象血栓经皮冠脉介入

急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）是指心肌急性缺血性坏死，是目前心血管病中常见的死亡原因之一。近年欧洲心脏病学会（ESC）最新指南[1]推荐将pPCI作为STEMI患者再灌注治疗的首选策略（Ia）。在PCI中，尽管造影显示冠状动脉血管已开通，但心肌组织仍低灌注的现象被称为“无复流（No-Reflow）”。据统计，无复流在选择性PCI的发生率为3%-6%，在急性冠脉综合征急诊PCI时发生率可达30%以上。

1 无复流和冠脉血栓远端栓塞的形成

无复流是影响STEMI患者急诊PCI疗效的重要因素。无复流是指心外膜闭塞后，冠状动脉经溶栓或急诊介入治疗后已得到正常开通，但其相关血管血流明显缓慢（TIMI血流分级<3级），或虽然梗死相关动脉（ Infarction Related Artery，IRA）前向血流恢复到TIMI3级，但供血心肌仍无有效再灌注[2]，并能排除其心外膜下冠脉急性闭塞、严重夹层、血管痉挛或巨大血栓栓塞引起的血管截断征象者。

冠脉血栓远端栓塞的形成主要有两种原因：1是微栓子栓塞，2是血小板激活后聚集形成微血栓，加重远端血管堵塞。冠脉血栓远端栓塞使无复流的发生率明显增加，导致无复流区域心肌彻底坏死，梗死范围扩大，心室扩张、重构，心功能严重受损导致心力衰竭、心脏破裂及恶性心律失常等并发症的发生率明显升高。

2 无复流和冠脉血栓远端栓塞的机制

目前认为，促成无复流发展的机制众多，其中最主要的机制为冠脉血栓远端栓塞[3]。

2.1 冠脉微血管栓塞

许多因子的存在，如病变血管斑块和血栓造成的远端栓塞，以及来源于PCI时不稳定斑块的脱落造成微血管栓塞等，都将导致无复流的发生。使用多普勒导丝发现AMI患者PCI中有多种血栓微粒（纤维碎片、脂质、血小板、纤维蛋白复合物、胆固醇等）的存在。在非梗死实验模型中，发现血栓可引起约50%冠脉毛细血管阻塞，从而导致心肌血流减少。Yip等[4]研究表明IRA高血栓负荷致使远端栓塞发生率明显增加。

2.2 再灌注相关性损伤

当病变血管再灌注时，由于内皮细胞的坏死和相关因子的激活，产生血栓和炎症环境，大量的中性粒细胞和血小板进入冠脉微循环，激活的中性粒细胞释放炎症介质和活性氧，进一步加剧炎症反应。随后炎症介质、血小板、中性粒细胞等复杂的交互作用导致氧自由基的释放，冠脉血管持续收缩和超氧化物聚集致炎症反应进一步加重，最终导致再灌注损伤。中性粒细胞和血小板的聚集引起了微循环系统结构腔的阻塞，所以再灌注相关性损伤也是冠脉血栓远端栓塞的一个重要原因。

以上两种机制是导致冠脉血栓远端栓塞形成的主要原因。另外，缺血相关性损伤也是无复流发生的机制之一。

2.3 缺血相关性损伤

当冠脉阻塞后立刻引起心肌缺血，通过产生氧自由基、肌纤维膜退化、线粒体和细胞质钙超载等使心肌结构和代谢紊乱，从而降解细胞膜。上述改变使得心肌细胞ATP生成下降，继而细胞内氧含量下降及代谢产物聚积，钠-钾泵功能失调，导致心肌细胞水肿和功能障碍，造成心肌细胞强烈收缩，使得血管外压力升高。心肌细胞内钙超载会进一步加剧血管收缩，刺激线粒体通透性转换孔（Mitochondrial Permeablity Transition Pore，m-PTP）的开放，从而加重心肌细胞内钙超载这一恶性循环。近年来，Mewton等[5]研究发现，免疫抑制剂环孢霉素可以封锁m-PTP，直接静脉给药，环孢霉素组使心肌梗死面积明显减少(P = 0.04)，左室收缩末期容积明显下降（P=0.07）。

3 无复流和冠脉血栓远端栓塞的防治

尽快恢复梗死区域的微循环再灌注，可使心肌的潜在功能得以恢复。改善不可逆受损细胞的组织灌注，有助于阻止梗死的扩张、动脉瘤的发展及侧支血管的形成。关于无复流和冠脉血栓远端栓塞的预防和治疗有以下研究结果。3.1 药物疗法

最新研究证明：他汀类、血管舒张药、硝普钠、钙通道阻滞剂、腺苷、尼可地尔、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（GP Ⅱb/Ⅲa）受体拮抗剂和冠脉内溶栓药等能够减少无复流现象的发生。

3.1.1 他汀类药物：

他汀类药物除有降脂作用外，还具有减少炎症反应、清除氧自由基、改善内皮细胞的功能、稳定冠状动脉粥样硬化的血管床、抗凝、抗血小板等功能。Oduncu等[6]在一项对1617例STEMI的病人作回顾性研究中发现，对于在入院前长期接受他汀类药物治疗的患者，术中TIMI血流明显改善（P<0.05）。

3.1.2 血管扩张药物：

钙通道阻滞剂，如维拉帕米和地尔硫卓除了能减弱微血管痉挛和减少心肌缺血及梗死面积外，对无复流也有一些潜在的有益影响。维拉帕米能抑制血小板聚集和微脉管系统血栓形成，对于钙离子通过细胞膜或细胞间隔有直接的影

响，这可以保护受伤的心肌细胞。Su等[7]研究表明冠脉内使用维拉帕米可以预防无复流和慢血流，减少行PCI的急性冠脉综合征患者的2个月的主要心血管不良事件（Major Adverse Cardiovascular Events，MACE）的发生。

腺苷通过影响葡萄糖的水平而影响细胞内钙代谢、阻止中性粒细胞聚集、过氧化物生成和细胞内酸化。Kunadian等研究表明[8]，冠脉内注射腺苷与安慰剂组对照，能减少无复流的发生率，提高1周左心室收缩功能，使住院死亡率和复发性心绞痛下降，非致命性心肌梗死、心力衰竭和心脏死亡下降。

ATP敏感的钾离子通道的开放与PCI后无复流的发生有关。尼克地尔，一种ATP依赖的钾离子通道开放剂，能通过封锁线粒体通透性转换孔，减少钙涌入及阻止中性粒细胞聚集及活化，从而可能预防再灌注损伤及保护心脏细胞。Wu等[9]对1608例AMI患者作回顾性研究的结果表明，PCI术前应用尼可地尔可以改善AMI患者的血流再灌注，提升左心室功能，降低无复流的发生率。

硝普钠通过体内代谢可迅速产生一氧化氮（NO），其迅速分解为缓激肽，从而舒张动静脉平滑肌，产生强大的扩血管效应，抑制微血管痉挛。Su等[10]对319例AMI患者的回顾性分析结果表明，在PCI前冠脉内应用硝普钠可明显降低无复流的发生率，扩张微血管，改善梗死心肌的血流再灌注，预防无复流的发生。

3.1.3 抗血小板药物

3.1.3.1 氯吡格雷

氯吡格雷为噻吩吡啶类抗血小板药物，通过阻断血小板细胞膜上ADP受体亚型P2Y12而发挥作用，本身无活性，需要肝脏代谢酶的激活，因此，其起效慢，容易导致缺血危险的增加，且在个体间具有可变性，在某些患者中容易发生氯吡格雷抵抗。朱海等[11]研究表明术前首次给予负荷剂量600 mg 的氯吡格雷能够预防 PCI 术中无复流的发生（P<0.05）。

3.1.3.2 替格瑞洛