关于跨省异地就医直接结算时新农合转为城镇基本医疗保险二档住院待遇同意书【模板】
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关于跨省异地就医直接结算时新农合转为城镇基本医疗保险二档住院待遇同意书
**市医疗保险管理局：
本人姓名，身份证号码，我已知悉此次跨省异地就医直接结算的相关政策，并同意在跨省异地就医直接结算时，住院医疗待遇按**市城镇基本医疗保险二档相关规定享受。
参保人（签字）
（指印）
年月日