关于跨省异地就医直接结算时新农合转为城镇基本医疗保险二档住院待遇同意书【模板】
城乡居民基本医疗保险(新型农村合作医疗)跨省就医联网结报定点医疗机构操作规范【模板】
城乡居民基本医疗保险（新型农村合作医疗）跨省就医联网结报定点医疗机构操作规范一、总则第一条为贯彻落实《全国新型农村合作医疗异地就医联网结报实施方案通知》（国卫基层发〔2016〕23号）的要求，规范跨省定点医疗机构开展联网结报工作，制定本规范。
第二条本规范适用于为城乡居民基本医疗保险（新型农村合作医疗，简称新农合）患者提供跨省住院医疗服务及联网结报的定点医疗机构。
第三条新农合跨省就医联网结报定点医疗机构（简称定点医疗机构）是指由各地卫生计生委向国家卫生计生委申报，由国家卫生计生委审核，可为新农合跨省转诊患者提供联网结报服务的定点医疗机构。
第四条本规范主要用于规范跨省定点医疗机构服务行为，履行服务协议、规范转诊患者入院登记、出院结报等服务管理流程，实行跨省就医转诊制度，加强对跨省定点医疗机构的组织管理和监督考核。
二、入院登记服务管理第五条在参合患者跨省就医时，定点医疗机构应当按照本院业务流程及时为转诊参合患者提供诊疗服务。
第六条转诊患者应当经过门诊接诊,由门诊医生根据病情为符合入院指证的患者开具入院证明。
第七条患者接到入院通知后持入院证明到指定窗口办理入院登记，主动告知转诊身份，并出示跨省就医转诊单、身份证、农合卡（证）等材料。
携带材料不全的应当告知患者带齐全部资料后方可享受跨省联网结报待遇。
第八条住院登记时，医院工作人员须询问患者转诊情况，核实转诊单、身份证、农合卡（证）与入院证明是否一致并留存转诊单。
必要时，可通过国家新农合信息平台（简称国家平台）调用参合信息库进行核实，以防冒名顶替。
（一）如身份属实，在定点医疗机构HIS系统里将其标志为“跨省就医新农合患者”身份，并调用国家平台转诊信息，将其转诊状态转变为住院状态。
（二）如对患者身份有疑问，定点医疗机构应当在患者出院结算前与参合地新农合经办机构取得联系，参合地有责任和义务及时核实，并明确告知定点医疗机构是否对该患者提供即时结报服务。
在确认患者身份后，应当及时在定点医疗机构HIS系统里将其标志为“跨省就医新农合患者”身份，并调用国家平台转诊信息，将其转诊状态转变为住院状态。
转诊证明格式范文3篇
转诊证明格式范文3篇转诊证明格式范文一：(门诊、住院)患者 (男、女)年龄岁，住乡镇行政村，合作医疗证号，因患病，需转往医院诊治。
预计入院时间：转诊单位(盖章)年月日年月日…………………………………..(骑缝章)..………….…………………….曹县参合人员转诊证明(门诊、住院)患者 (男、女)年龄岁，住乡镇行政村，合作医疗证号，因患病，需转往医院诊治。
预计入院时间：转诊单位(盖章)年月日年月日注：1、本证明只限一次转诊使用，20xx年参合有效。
每办理一次住院或检查需转诊一次。
2、报销住院费用时需凭此转诊证明及《合作医疗证》、身份证(或户口本)、所住医院的住院发票、医疗药品费用清单、住院病历复印件、诊断证明、县外就诊患者回访单(请去乡镇合管办索取)，到所在乡镇合管办办理报销手续。
3、报销慢性病门诊费用时需凭此转诊证明及《合作医疗证》、身份证(或户口本)、门诊发票、门诊病历、门诊清单或处方，到所在乡镇合管办办理报销手续。
4、县转诊办地址：曹县人民医院新院区门诊楼4楼。
联系电话：3310096 3490120。
转诊证明格式范文二：双向转诊证明 (存根) 编号姓名_________性别___ 年龄___ 门诊号________住院号________ 联系电话____________ 转往医疗机构__________________费别 (医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他) 目前诊断:_________________________________________________ 目前病情：_________________________________________________ 转诊原因:_________________________________________________ 转诊医生签名________________ 年月日-――――――――――――――――――――――――――――――――――――--双向转诊证明 (上转单) 编号姓名________ 性别___ 年龄___门诊号_______住院号________联系电话___________ 转往医疗机构 ___________________ 费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)(注：市内转诊时限为20天)转诊证明格式范文三：各定点医院，各参保单位、参保人：为加强医保基金管理、规范参保人的就医行为，杜绝冒名住院等欺诈医保基金行为的发生，根据《花都区城镇职工基本医疗保险暂行办法》(花府[20xx]2号)等有关规定，现就参保人的转院转诊事项规定如下：一、所有转院转诊原则上转往上一级的定点(指定)医院，并按规定在首诊医院办理转院转诊审批手续，每次转院转诊申请自批准之日起二天内有效。
医疗保险证明格式范文医保报销情况说明写(格式)
医疗保险证明格式范文医保报销情况说明写（格式）医保报销情况说明范文如下：尊敬的领导：我叫×××，是×××学校的一位老师，今年38岁。
我于20XX年11月份在×××学校打排球时不慎扭伤左足，当时脚有点痛，后自行购买云南白药喷雾剂外用，疼痛较前稍好转，后未予以重视未曾就诊治疗。
20XX年2月13日曾就诊常宁市中医院门诊部，查左足正侧位未见明显异常，未予以其他特殊处理，后自行触摸发现左足跟一肿块，大小约2cm，行走疼痛加剧，后到南华大学附属第一医院检查，检查结果显示：左足跟腱改变，左踝关节积液，需住院进行手术。
为了医疗费的报销问题，我和我的家人先后多次来到医保中心和保险公司，但两处都不予授理，我病情越来越重，左脚行走也颇感吃力，医生也告诫我应尽早治疗，否则，有后顾之忧，万般无奈之下，我住进了医院，动了手术，个人自己结清了所有费用。
我是一名在编教师，每年都按国家要求交纳医疗保险，为此，我恳请领导根据我市职工医疗保险条例及有关规定，落实我的医疗费的报销，本人及全家不胜感激。
此致敬礼申请人：×××20XX年9月28日星期日医疗保险，(medicalcare)，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险，医疗保险以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费，当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。
医疗保险是把个体身上的由疾病风险所致的经济损失分摊给所有受同样风险威胁的成员，用集中起来的医疗保险基金来补偿由疾病所带来的经济损失。
单位在职证明范本一：X X X有限公司(单位名称)兹证明×××，性别，——年——月——日出生，系我单位（公司）正式员工，自年月在我单位工作，现任（职务），年薪。
吉林省医疗保障局、吉林省财政厅关于印发《吉林省医疗保险异地就医管理办法》的通知
吉林省医疗保障局、吉林省财政厅关于印发《吉林省医疗保险异地就医管理办法》的通知文章属性•【制定机关】吉林省医疗保障局,吉林省财政厅•【公布日期】2022.10.19•【字号】吉医保联〔2022〕30号•【施行日期】2022.11.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文吉林省医疗保障局、吉林省财政厅关于印发《吉林省医疗保险异地就医管理办法》的通知吉医保联〔2022〕30号各市（州）医疗保障局、财政局，长白山管委会医疗保障局、财政局，梅河口市医疗保障局、财政局：为完善吉林省医疗保险异地就医服务管理体系，提升医疗保障服务水平，根据《国家医保局财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号），结合我省实际，制定了《吉林省医疗保险异地就医管理办法》（以下简称《办法》），现印发给你们，请结合以下要求贯彻执行：一、为保证《办法》贯彻落实工作顺利有序推进，设置衔接过渡期，衔接过渡期至2022年12月31日止。
过渡期内各地要积极配合省级医保、财政部门开展的医保信息平台系统改造、经办规程调整、定点机构接口改造及业务指导等工作，结合国家医保信息平台支撑情况和各省异地就医政策执行时点逐步开通线上服务。
同时要结合本统筹区政策衔接实际，将推进情况及各项服务开通情况及时告知参保人员，确保参保人员及时享受异地就医直接结算服务。
二、各地要加强领导、统筹谋划，保证政策按国家规定时限落地执行。
在省医保局、财政厅统一指导下，协调推进异地就医直接结算相关工作。
三、各地要做好业务培训和实操指导，组织经办机构、定点医药机构、合作单位、社会和乡镇协办人员分类培训，提高工作人员业务能力，提升定点医药机构服务水平，为参保群众提供优质高效便捷的医保异地就医服务。
四、各地要广泛利用经办窗口、定点医药机构、社区乡镇等渠道加大政策宣传力度，创新宣传方式，做好政策宣传解读工作，提高参保人员知晓率。
深圳市异地就医备案登记表_样表
本人（被委托人）
签名Βιβλιοθήκη 填表日期XX年XX月XX日
经办机构:
联系电话：
经办日期:
附件
备案编号：
深圳市异地就医备案登记表
3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非联网结算定点医疗机构发生的医疗费用，按深圳市现有规定办理。
5.如未能直接结算需要现金报销的，按照深圳市医保政策规定，可在长期居住地或工作所在地选定一到三家当地定点医疗机构作为本人就医的医疗机构。本人选定的医疗机构为①、②、③。
姓 名
性 别
险种
□基本医疗保险一档
□基本医疗保险二档
□基本医疗保险三档
人员类别
□异地安置退休人员
□异地长期居住人员
□常驻异地工作人员
□异地转诊人员
登记类别
□新增
□变更
申请期限
□半年□一年□两年□常年
社会保障号码
社会保障卡
卡号(可选）
参保地 家庭住址
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省
（市、区）
地区
附件
备案编号：
深圳市异地就医备案登记表
姓 名
张三
性 别
男
险种
□基本医疗保险一档
□√基本医疗保险二档
□基本医疗保险三档
人员类别
□异地安置退休人员
√□异地长期居住人员
□常驻异地工作人员
新农合异地办理申请书
我是XX乡（镇）XX村的居民，持有新型农村合作医疗证（证号：XXXXXX），身份证号码：XXXXXXXXXXX。
因本人（或亲属）近期需到外地就医，特向贵办公室申请办理异地就医手续，现将有关情况说明如下：
一、申请原因
1. 因本人（或亲属）患有XX疾病，需到外地XX医院接受治疗。
该医院在医疗技术、设备等方面具有优势，且在我省（市、县）范围内享有较高的声誉。
2. 本人在外地工作，居住时间较长，家庭条件有限，无法在本地治疗。
为节省医疗费用，降低家庭负担，决定到外地就医。
二、异地就医情况
1. 就医地点：XX省XX市XX医院（医院名称及地址）
2. 就医时间：预计XX年XX月XX日至XX年XX月XX日
3. 就医费用：根据医院预估，预计总费用约为人民币XXXXX元。
三、申请材料
1. 本人身份证、户口本原件及复印件
2. 新型农村合作医疗证原件及复印件
3. 转诊医院出具的诊断证明、住院证明等相关材料
4. 外出务工证明或居住证明（如需）
5. 其他相关材料
四、承诺事项
1. 本人保证所提供的信息真实、准确，如有虚假，愿承担一切法律责任。
2. 就医期间，本人将遵守医院各项规章制度，积极配合治疗。
3. 就医结束后，本人将按照规定及时办理报销手续。
请贵办公室在收到本申请书后，尽快审批办理异地就医手续，以便本人能够及时得到救治。
在此，衷心感谢贵办公室对我的关心与支持！
此致
敬礼！
申请人：XXXXXXXXX
联系电话：XXXXXXXXX
申请日期：XXXX年XX月XX日。
新农合并入居民医保政策解读
新农合并入居民医保政策解读1. 我市整合后新的居民医疗保险制度从什么时间实施？医疗年度的起止时间？今年我市居民医保缴费标准是多少？答：这项制度自2015年1月1日起正式实施。
医疗年度为每年1月1日至12月31日。
居民应于每年9月1日至11月30日缴纳下一医疗年度的保险费。
一档为每人每年110元，二档为每人每年200元，居民以家庭为单位选择同一缴费档次。
2. 两个档次医疗待遇差别有哪些？答：第一，无论一档还是二档参保人员，住院起付标准都是一样的，即：参保人员在一级（含社区卫生服务中心、镇卫生院，下同）、二级、三级医疗机构住院，起付标准分别为200元、600元、900元。
第二，普通门诊待遇一致，但均须定点签约一级及以下实行基本药物制度的基层医疗机构（乡镇医院、社区门诊）。
不包括潍坊市人民医院。
第三，生育补助标准一致，均为800元。
（在非定点医院住院分娩发生的医疗费，按定额标准的70%予以结算，低于定额的按实际发生额结算）。
参保人员因生育引起疾病的医疗费用，纳入居民基本医疗保险基金支付范围，按居民基本医疗保险规定办理。
不同之处：第一，选择一档缴费的，参保人员在市内可任意选择二级以下定点医疗机构，到三级定点医疗机构住院应经二级医疗机构出具转诊证明，报参保地社会保险经办机构审核批准，一、二、三级医疗机构支付比例分别为80%、70%、60%；参保人员未经转诊直接到三级医疗机构住院治疗的，按转诊支付比例的70%支付。
选择二档缴费的，参保人员在市内可任意选择定点医疗机构，一、二、三级医疗机构支付比例分别为90%、80%、70%。
实行基本药物制度的一级医疗机构，基本药物费用支付比例再提高10个百分点，最高不超过95%。
第二，门诊特殊慢性病报销比例一档缴费的为60%，二档缴费的为70%。
3. 参保人员如何办理就医手续？答：持本人社保卡、身份证等个人有效证件办理联网住院手续，出院时只需缴纳个人负担部分即可。
4. 新生儿如何参保？答：新生儿自出生之日起3个月内，凭户口本或出生医学证明等到镇街社会保险经办机构办理居民基本医疗保险参保手续，缴纳出生当年的医疗保险费，自出生之日起享受出生当年医疗保险相关待遇，超过3个月参保的，自缴费之日起享受医疗保险待遇。
XX县基本医疗保险转诊转院审批表【模板】
乳腺恶性肿瘤
C50.900
57
口腔科
急性牙周炎
K05.200
58
妇产科
单胎顺产
O80.900
59
卵巢囊肿
N83.201
60
急性输卵管炎
N70.001
61
急性女性盆腔炎
N73.003
62
输卵管积水
N70.103
63
子宫腺肌症
N80.001
64
功能障碍性子宫出血
N93.801
65
妊娠呕吐
O21.900
慢性浅表性胃炎
K29.300
26
儿科
婴儿腹泻
A09.903
27
幼儿腹泻
K52.919
28
水痘
B01.900
29
内分泌科
2型糖尿病
E11.900
30
急性淋巴结炎
L04.900
31
急性颈部淋巴结炎
L04.002
32
急性颌下淋巴结炎
L04.003
33
类风湿性关节炎
M06.900
34
甲状腺机能亢进症
E05.900
I20.801
16
风湿性心肌炎
I09.000
17
慢性肺源性心脏病
I27.900
18
肾内科
慢性肾炎综合征
N03.900
19
消化内科
胃溃疡
K25.900
20
胃-食管反流病
K21.900
21
急性细菌性痢疾
A03.901
22
感染性腹泻
A09.004
23
急性胃肠炎
农村医保转异地申请书
您好！我是居住在XX市XX县XX镇XX村的村民，身份证号码为：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX。
由于本人工作原因，现需长期居住在异地XX市XX区，为确保我在异地就医期间能享受到农村合作医疗的保障，特向贵中心申请将我的农村合作医疗关系转入XX市，现将有关情况说明如下：一、转诊原因1. 工作调动：本人因工作调动，现需前往XX市XX区工作，居住地已变更为XX市XX区。
2. 家庭原因：本人配偶及子女已在XX市XX区居住多年，为确保家庭团聚，本人决定随其居住。
二、异地就医需求1. 由于工作地点距离原居住地较远，往返就医不便，且部分疾病在当地医院无法得到有效治疗。
2. XX市XX区医疗资源丰富，医疗技术先进，为确保本人及家人的健康，有必要将农村合作医疗关系转入XX市。
三、转入条件1. 符合《农村合作医疗条例》规定的转入条件。
2. 已在原参保地办理停保手续，并取得相关证明。
3. 在XX市XX区有稳定的居住地，能够提供居住证明。
四、转入手续1. 本人已向原参保地农村合作医疗管理中心提出转入申请，并提交相关材料。
2. 原参保地农村合作医疗管理中心已出具《农村合作医疗关系转入证明》。
3. 本人将《农村合作医疗关系转入证明》及其他相关材料提交至XX市农村合作医疗管理中心。
五、承诺1. 本人承诺在转入XX市农村合作医疗后，将严格遵守相关规定，按时足额缴纳医疗保险费。
2. 本人承诺在XX市XX区就医时，选择符合条件的定点医疗机构，并按照规定报销医疗费用。
敬请贵中心审批，并给予办理转入手续。
如有需要，本人将积极配合，提供相关证明材料。
此致敬礼！申请人：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXXXXXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日。
2022年烟台异地就医医保报销流程及报销比例是多少
2022年烟台异地就医医保报销流程及报销⽐例是多少烟台异地就医医保报销流程及报销⽐例，以下是烟台异地就医医保报销流程及报销⽐例，希望以下的资讯可以为你们的⽣活带来帮助。
烟台异地就医医保报销流程：居民基本医疗保险参保范围烟台市⾏政区域内不属于职⼯基本医疗保险参保范围的...想要了解更多关于烟台异地就医医保报销流程及报销⽐例是多少的知识，跟着店铺⼩编⼀起看看吧。
烟台异地就医医保报销流程及报销⽐例，以下是烟台异地就医医保报销流程及报销⽐例，希望以下的资讯可以为你们的⽣活带来帮助。
烟台异地就医医保报销流程：⼀、居民基本医疗保险参保范围烟台市⾏政区域内不属于职⼯基本医疗保险参保范围的城乡居民，包括农村居民、城镇⾮从业居民以及国家和省市规定的其他⼈员。
具体包括：(⼀)具有烟台市户籍的农村居民、城镇⾮从业居民及不享受职⼯基本医疗保险待遇的退休⼈员、领取失业保险待遇期满的失业⼈员;(⼆)烟台市各类学校在校学⽣，包括驻烟台市⾏政区域内的各类全⽇制普通⾼校、民办⾼校、科研院所中接受普通⾼等学历教育的全⽇制本(专)科⽣、研究⽣;(三)由本市公安部门签发《居住证》的⾮本市户籍⼈员。
⼆、享受政府特殊照顾的居民群体⼀类是“特殊群体”：指孤⼉、农村五保供养对象、城镇“三⽆⼈员”、城乡最低⽣活保障对象、享受定期定量救济的60年代精减退职⽼职⼯、重度残疾⼈以及县市区政府(管委)确定的其他困难居民等，“特殊群体”的个⼈缴费部分由各级政府(管委)给予全额或部分资助;另⼀类是未成年居民(含各类在校学⽣);以上两类⼈群均按⼀档标准缴费(⼤学⽣按100元)，但享受⼆档标准缴费的医疗保险待遇。
“特殊群体”需先办理参保缴费，再凭有效证件、缴费凭证向当地政府相关部门申请给予资助。
三、参保缴费期每年的9⽉1⽇⾄12⽉31⽇为下⼀年度的居民基本医疗保险参保缴费期，参保居民应于参保缴费期内缴纳下⼀年度的基本医疗保险费，享受相应年度居民基本医疗保险待遇。
职工医保转居民申请书模板
尊敬的医疗保险管理部门：
您好！我是某单位的职工，我想申请将我的医疗保险从职工医保转换为居民医保。
我希望通过这种方式，能够更好地满足我的医疗保障需求。
首先，我想解释一下我为什么要进行医保转换。
我了解到，职工医保和居民医保在保障范围、缴费标准、报销比例等方面存在一些差异。
作为一个普通的职工，我希望能够根据自己的实际情况，选择最适合自己的医保制度。
经过深思熟虑，我认为居民医保更适合我的需求。
居民医保的缴费标准相对较低，对于我这样的普通职工来说，能够减轻我的经济负担。
而且，居民医保的报销范围也很广泛，包括门诊、住院、慢性病等各项医疗费用，能够满足我的医疗保障需求。
此外，居民医保的报销比例也相对较高，能够让我在就医时享受到更多的实惠。
我相信，通过转换为居民医保，我能够更好地保障自己的健康。
同时，我也希望能够借此机会，为我国的医疗保险制度做出一点贡献。
我相信，随着越来越多的人选择适合自己的医保制度，我国的医疗保险制度将会更加完善，更好地服务于广大人民群众。
在此，我真诚地向医疗保险管理部门提出申请，希望能够将我的医疗保险从职工医保转换为居民医保。
我将积极配合医疗保险管理部门的相关工作，提供必要的材料和信息。
同时，我也将珍惜居民医保带来的福利，合理使用医疗资源，为医疗保险制度的可持续发展做出贡献。
最后，再次感谢医疗保险管理部门对我申请的关注和支持。
我相信，在大家的共同努力下，我国的医疗保险制度将会越来越完善，为广大人民群众提供更好的医疗保障。
此致
敬礼！
申请人：（签名）
申请日期：年月日。
珠海市人力资源和社会保障局关于基本医疗保险待遇及管理若干问题的通知
珠海市人力资源和社会保障局关于基本医疗保险待遇及管理若干问题的通知文章属性•【制定机关】珠海市人力资源和社会保障局•【公布日期】2018.06.11•【字号】珠人社〔2018〕133号•【施行日期】2018.07.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】基本医疗保险正文关于基本医疗保险待遇及管理若干问题的通知珠人社〔2018〕133号横琴新区社会事务局，各区（经济功能区）人力资源和社会保障局（社会保障和公共事业局），市社会保险基金管理中心、市社会保障（市民）卡管理中心、各相关医疗机构：为进一步完善我市基本医疗保险保险政策，减轻部分基本医疗保险参保人（以下简称参保人）医疗负担较重的问题，规范医疗保险管理，现就基本医疗保险待遇及管理有关问题通知如下：一、基本医疗保险器官移植医疗费用处理肝、肺、心脏、胰腺、小肠移植发生的符合规定的住院医疗费用，除器官移植手术费外，其余医疗费用由统筹基金按规定支付。
二、基本医疗保险门诊特定病种待遇（一）增加门诊特定病种（以下统称门诊病种）增设“肺移植术后”及“心脏移植术后”高额费用门诊病种、“儿童孤独症”中额费用门诊病种。
肺移植术后及心脏移植术后门诊病种每社保年度门诊核准费用支付限额（以下统称支付限额）77000元（含个人自付部分，下同），儿童孤独症门诊病种每社保年度支付限额6000元。
新增病种按《珠海市基本医疗保险门诊特定病种管理办法》（珠人社〔2016〕134号）管理。
1.增设“肺移植术后”高额费用门诊病种认定标准：凭肺移植手术住院期间的出院小结，同时符合（1）（2）（3）或（1）（2）（4）的予以认定：（1）肺移植手术相关记录。
（2）有肺移植手术切口。
（3）器官影像学检查结果显示有移植肺。
（4）使用抗排斥药物：提供近2年内抗排斥药物血药浓度检测报告单（至少两次不同日期、间隔大于1周的检测记录）。
2.增设“心脏移植术后”高额费用门诊病种认定标准：凭心脏移植手术住院期间的出院小结，同时符合（1）（2）（3）或（1）（2）（4）的予以认定：（1）心脏移植手术相关记录。
安徽省宿州市异地就医备案表【模板】
请您阅读：异地就医须知
1、退休后长期在外地居住的职工，可申请办理异地就医，审批后不得随意变更居住地，取消后无特殊原因不允许再次申请。
2、参保单位因工作需要外派的职工，持单位相关材料，可申请办理驻外就医，审批后无特殊原因不得擅自取消。
3、灵活就业人员及单位破产人员因在异地工作生活，可申请办理居外就医，审批后无特殊原因不得擅自取消。
4、异地就医人员在异地门诊就医或购药需自费结算，社保卡内的个人账户资金经办机构工作人员会在每年上半年统一拨付到该职工提供的银行账户。
5、异地就医人员要在所选统筹区内的医保定点医院住院治疗，在非医保定点医院产生的医疗费用不予报销。
6、在异地就医结算联网医院住院，持二代社保卡可直接读卡结算（注：本地激活成功的二代社保卡是异地就医直接结算的唯一凭证），结算成功者出院时不需填写就诊记录。
7、在未开通异地就医联网结算的医院就医或在联网医院结算失败，需先自费结算，出院时填写就诊记录，出院后30日内要将病案室出具的加盖骑缝章的全套住院病历复印件（包括首页，入院记录，出院小结，长期及临时医嘱，各类报告单等）、盖章的发票原件和住院费用清单，本人身份证和宿州开户的银行卡（存折）复印件到所属统筹区经办机构办理报销手续，住院期间的外购药品、医用材料及门诊费用均不予报销。
8、《异地就医人员备案表》原件交经办机构存档、职工本人保留复印件。
基本医疗保险参保人员转诊异地结算申请表
姓 名
性别
险种
1.职工医保
2.城乡居民
身份证号码
转出理由
主要症状
与诊断
主管医生签名：
转出医院
科室意见
（负责人签名）
转出医院医务部门意见
（签名、盖章）
温馨提示：尊敬的参保人，选择异地就医联网即时结算，执行就医地医保目录，与参保地的报销结果可能存在差异，如您接受报销结果的差异，请确认。
患者（家属）签名确认：
海南省基本医疗保险
经办机构备案
经办人:
经办日期: 年 月 日
备注：本转诊表三个月有效，期满后需继续转外治疗的持原件或复印件到经办机构续期,请妥善保存此表。
转新农合医保申请书模板
尊敬的社保管理部门：
您好！我是某某市的居民，目前持有职工医保，但由于个人原因，我希望将我的医保从职工医保转换为新农合医保。
因此，我谨向贵部门提出转换新农合医保的申请。
首先，我想简要说明一下我转换新农合医保的原因。
由于我离开了我原来的工作单位，我不再享有职工医保的待遇。
同时，我了解到新农合医保待遇相对较低，但缴费额度较低，更适合我目前的经济状况。
因此，我希望能够将我的医保从职工医保转换为新农合医保，以便我能够继续享有医疗保障。
其次，我想确认一下我是否符合转换新农合医保的条件。
根据我了解的信息，职工医保参保人员可以转换为新农合医保，但需要满足一定的条件。
我目前持有职工医保，并且我已经离开了缴费就业地，具备了转换的条件。
因此，我希望贵部门能够审核并通过我的转换申请。
在此，我想说明一下我转换新农合医保的具体需求。
我希望能够将我现有的职工医保账户中的余额和缴费年限转移至新农合医保账户中。
这样，我可以在新农合医保的框架下继续享有医疗保障，并且能够利用我之前缴费的积累。
同时，我希望能够继续享有新农合医保的待遇，包括但不限于门诊报销、住院报销等。
最后，我想表达对贵部门的工作和支持的感谢。
我相信，在贵部门的审核和帮助下，我的医保转换过程将会顺利进行。
我对贵部门的工作表示衷心的感谢，并期待着我的申请能够得到批准。
再次感谢您的关注和支持！
此致
敬礼
申请人：（签名）
日期：年月日。
临西县城乡居民基本医疗保险转诊转院反馈表上的内容填写模板
临西县城乡居民基本医疗保险转诊转院反馈表上的内容填写模板各乡、镇人民政府，工业园区，县政府有关部门：《临西县2016年城乡居民基本医疗保险实施方案》已经县政府研究同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。
临西县人民政府2016年3月30日临西县2016年城乡居民基本医疗保险实施方案根据《河北省2016年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架》和《邢台市城乡居民基本医疗保险实施意见》，结合医疗保险基金运行情况,制定我县2016年城乡居民基本医疗保险实施方案。
一、工作目标以“以收定支、量入为出、收支平衡”为原则，最大限度保障参保居民权益，保证城乡居民基本医疗保险基金安全平稳运行，确保全县城乡居民参保率稳中有增。
二、基金筹集（一）参保对象和筹资标准具有本县户籍且未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民，以户为单位，全员自愿参保。
城乡居民个人缴费150元,中央和各级财政每人每年补助420元。
（二）筹资方法1. 每年度缴费一次，以户为单位全员参保，中途不予退还、补办。
各乡镇（园区）负责筹集辖区内城乡居民参保费用，资金筹集完毕后统一上缴县城乡居民基本医疗保险财政专户。
2. 五保户个人缴费部分由县民政部门给予全额资助。
特困（低保）户的个人缴费部分由县民政部门每人资助40元（民政资助40元直接拨付到低保卡中，个人需缴参保费150元）。
3. 财政补贴基金逐级直接拨付到县城乡居民基本医疗保险财政专户。
三、基金分配（一）门诊统筹基金按每人每年70元提取，占基金总额的12.3%。
（二）一般诊疗费按每人每年25元提取，占基金总额的4.4%，用于实行门诊统筹的乡镇（园区）、村两级一般门诊补偿。
（三）大病统筹基金基金总额扣除门诊统筹基金、一般诊疗费和风险基金、大病保险基金、意外伤害保险基金后建立，占基金总额的71.4％。
大病统筹基金具体划分为一般住院统筹基金、重大疾病医疗救治住院统筹基金、正常产住院统筹基金、特殊病种大额门诊统筹基金、风险储备金。
医保异地就医承诺书模板
医保异地就医承诺书模板一、申请人信息申请人姓名：______________身份证号码：______________联系电话：______________就诊地（所在城市）：______________二、就医医院信息就医医院名称：______________就医医院地址：______________三、就诊医生信息主治医生姓名：______________医生职称：______________四、异地就医手续1.申请人已经在本市申请办理了医疗保险异地就医备案手续，并取得了有效备案证明。
2.申请人已经按照所在城市的规定，选择了合规的异地就医医院。
五、就诊确认1.申请人确认已经与就诊医院联系并预约了就诊时间。
2.申请人承诺按照预约时间准时就诊，在就诊期间遵守医嘱和治疗计划。
六、费用结算1.申请人承诺按照规定的费用结算流程，提供真实有效的医疗费用票据。
2.申请人知晓并同意自行承担医保报销期间的个人自付金额。
七、保密协议1.申请人同意就诊期间，医院可能需对申请人的个人信息进行合理的使用和保管。
2.申请人同意就诊期间，医院可能根据实际需要与相关医保机构共享申请人的相关医疗信息。
八、其他事项1.申请人保证提供的相关信息、证件等材料真实有效。
2.对于因提供虚假资料或者其他违反本承诺书规定的行为，将承担相应法律责任。
九、承诺人声明本人承诺所提供的信息和材料真实有效，并愿意遵守相关规定。
如有违反承诺，同意医疗机构停止相关服务并承担相应责任。
申请人签名：______________日期：______________。
异地医保报销申请书范本
医疗保险异地就医报销申请书尊敬的医保局：我是XXX，现居住于XX市，因工作或生活需要，经常往返于原居住地与现居住地之间。
我于XXXX年XX月XX日在现居住地XX市的一家医疗保险定点医院就诊，发生了医疗费用共计人民币XX元。
根据我国医疗保险政策，我了解到异地就医医疗费用可以进行报销，因此特此向贵局提交异地就医报销申请。
一、基本信息1. 姓名：XXX2. 性别：XXX3. 身份证号：XXX4. 医疗保险卡号：XXX5. 原居住地：XX市6. 现居住地：XX市7. 就诊医院：XX市医疗保险定点医院二、就诊及费用情况1. 就诊时间：XXXX年XX月XX日2. 就诊原因：XXX3. 医疗费用：人民币XX元4. 已自付费用：人民币XX元5. 需报销费用：人民币XX元三、申请报销理由1. 根据我国医疗保险政策，异地就医医疗费用可以进行报销。
2. 我于就诊前已向原居住地医疗保险局咨询并办理了异地就医备案手续。
3. 就诊医院为医疗保险定点医院，符合报销条件。
四、申请报销材料1. 医疗保险卡原件及复印件。
2. 身份证原件及复印件。
3. 就诊医院出具的医疗费用清单及发票原件。
4. 异地就医备案证明原件及复印件。
5. 其他需要提供的材料。
五、承诺1. 我承诺所提供的信息真实、准确、完整。
2. 我承诺在报销过程中遵守医疗保险政策及相关规定。
特此申请，望贵局核实并尽快办理报销手续。
如有需要，我愿意提供其他证明材料。
感谢贵局对我的关心与帮助。
此致敬礼！申请人：XXX联系电话：XXX联系地址：XXX申请日期：XXXX年XX月XX日。