门诊病历管理规定
门诊病历管理规定范文（4篇）
门诊病历管理规定范文第一章总则第一条为加强门诊病历的管理，规范门诊病历的内容和使用，保障患者的权益，制定本规定。
第二条本规定适用于所有医疗机构的门诊部门。
第三条门诊病历是医疗机构门诊部门记录患者就诊情况、病史及诊疗过程的主要文书。
第四条门诊病历内容应真实、准确、完整、规范。
第五条门诊病历的管理实施客观、科学、严谨和法律、法规。
第二章门诊病历编写第六条门诊病历的编写应有专人负责，由医务人员根据患者就诊情况，完整记录。
第七条门诊病历的内容应包括但不限于以下内容：（一）个人信息：包括患者姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等；（二）过敏史：包括对药物、食物、环境等过敏情况；（三）既往史：包括患者既往病史、手术史、外伤史等；（四）主诉：患者自述的症状及就诊目的；（五）现病史：患者当前的症状、体征及病程；（六）体格检查：医师对患者体质的详细检查记录；（七）辅助检查：包括实验室检查、影像学检查、病理检查等；（八）初步诊断：医师对患者病情的初步判断和诊断；（九）治疗方案：包括医师对患者的治疗意见和药物处方；（十）随访计划：对患者的复诊和随访计划；（十一）其他：如医患沟通记录、病情变化等。
第八条门诊病历应采用规范的书写格式，字迹清晰，笔迹工整。
第九条门诊病历应及时进行更新，确保资料的时效性。
第十条门诊病历应保密管理，避免非授权人员查阅和泄露。
第十一条门诊病历的电子化记录应有备份措施，以防数据丢失。
第三章门诊病历查阅和使用第十二条门诊病历的查阅和使用应遵守法律、法规和医疗机构的相关规定。
第十三条患者有权随时查阅自己的门诊病历，并可要求对病历内容提出异议、补充和删除。
第十四条门诊病历的提供请求应由患者本人提交申请，并提供相关身份证明。
第十五条门诊病历提供给患者时，应加盖医疗机构的印章，并由患者签字确认。
第十六条门诊病历的提供应尽量满足患者的需求，采取纸质或电子文件形式。
第十七条门诊病历的查阅和使用需经医务人员审查，并记录相关访问记录。
门诊病历管理规定范本(3篇)
门诊病历管理规定范本一、总则1.1 目的门诊病历管理的目的是确保病历的完整性、准确性和保密性，提高门诊服务的质量和效率。
1.2 适用范围本规定适用于本院门诊部门和门诊医务人员。
1.3 定义1.3.1 门诊病历：指门诊医务人员对患者进行的诊断、治疗及随访等过程记录的文件或电子文档。
1.3.2 门诊医务人员：指在门诊部门从事医疗工作的医生、护士和其他相关人员。
二、病历书写要求2.1 病历书写的目的是为了记录医生与患者之间的沟通和诊疗过程。
病历的内容应真实、准确、完整，记录医生的操作和观察结果。
2.2 病历书写应按照相关法律法规和医院规定的格式进行，包括个人基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等内容。
2.3 病历书写应使用规范的诊疗术语和缩写，以确保信息的清晰和准确。
2.4 在病历书写过程中，应遵守隐私保密原则，保护患者的隐私权。
未经患者同意，不得将病历信息透露给第三方。
2.5 病历书写应及时完成，医生在完成病历后应在病历上签名，以确保病历的完整性和可追溯性。
三、病历管理3.1 病历保存3.1.1 门诊病历应保存在统一的病历档案室，确保病历的安全性和完整性。
3.1.2 门诊病历的保存期限应按照相关法律法规和医院规定执行，一般不少于5年。
3.1.3 门诊病历的保存应采用防火、防水、防盗等措施，防止病历的损毁和丢失。
3.2 病历查阅3.2.1 门诊医务人员有权查阅患者的门诊病历，但必须符合法律法规和医院相关规定，并且有医疗需要。
3.2.2 患者有权查阅自己的门诊病历，但必须符合法律法规和医院相关规定，以保护其他患者和医务人员的隐私权。
3.2.3 查阅病历的门诊医务人员应记录查阅时间和目的，确保病历的随访和使用的追溯性。
3.2.4 门诊医务人员不得私自复印或泄露患者的门诊病历，必须经过患者同意或法律授权。
3.3 病历归档和销毁3.3.1 门诊病历归档应按照医院规定的程序进行，确保病历的顺利归档和高效管理。
门诊病历书写管理制度
十、病历的审查与评估
1.医疗机构应设立病历审查与评估小组，定期对病历进行审查，确保病历内容的准确性和完整性。
2.审查内容包括病历书写的规范性、诊断的准确性、治疗的合理性等方面。
3.审查过程中发现的问题应及时反馈给相关医务人员，并指导其进行整改。
4.审查结果应作为医疗机构质量管理和医务人员绩效考核的重要依据。
3.病历管理能力应作为医务人员职业发展的重要评价指标，纳入职称评定体系。
4.建立激励机制，对在病历管理方面表现优异的医务人员给予表彰和奖励。
二十、病历的总结与反馈
1.医疗机构应定期对病历书写和管理进行总结，查找存在的问题和不足。
2.将总结结果及时反馈给相关医务人员，指导其改进病历书写和管理方法。
3.总结和反馈过程应注重实效，确保改进措施得到有效落实。
4.通过病历总结与反馈，不断提升医疗机构的整体病历管理水平。
二十一、病历的监督与评价
1.医疗机构应建立健全病历监对病历质量进行评价，评估病历管理制度的执行情况和效果。
3.监督与评价结果应作为医疗机构内部管理、质量改进的重要依据。
4.对病历管理中存在的问题，应制定具体的整改措施，并跟踪整改效果。
3.病历统计与分析结果应作为医疗机构管理、政策制定和科研教学的依据。
4.提高病历统计分析的准确性和时效性，为医疗服务改进提供参考。
十八、病历的应急处置与风险评估
1.医疗机构应制定病历应急处置预案，确保在突发公共卫生事件等紧急情况下的病历管理。
2.定期进行病历风险评估，识别潜在的风险因素，制定相应的防范措施。
（4）既往史：患者既往重要疾病、手术史、药物过敏史等。
（5）家族史：患者家族中是否有类似疾病患者，以及其他重要家族病史。
2024最新病历管理规定
2024最新病历管理规定一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《医疗机构病历管理规定》，结合我国实际情况，特制定本规定。
本规定自2024年1月1日起实施，适用于全国各级各类医疗机构。
二、病历保存管理1.医疗机构应当建立健全病历保存管理制度，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。
2.医疗机构应当为患者建立纸质病历和电子病历，两者具有同等法律效力。
纸质病历应当按照规定格式打印，由医疗机构负责保存。
3.医疗机构应当设立专门部门或岗位负责病历的保存管理，确保病历的安全、保密和便于查阅。
4.医疗机构应当制定病历保存期限，并根据以下要求进行保存：（1）住院病历：自患者出院之日起至少保存30年；（2）门诊病历：自患者最后一次就诊之日起至少保存15年；（3）急诊病历：自患者最后一次就诊之日起至少保存2年；（4）死亡病历：自患者死亡之日起至少保存30年。
5.医疗机构应当采取有效措施，防止病历丢失、损坏、篡改、泄露等情况发生。
6.医疗机构应当在病历保存期限届满前，对患者病历进行评估，确需继续保存的，可延长保存期限。
7.医疗机构应当定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历保存管理制度的落实。
8.医疗机构撤销、合并、分立时，应当依法处理病历资料，确保病历的保存和查阅不受影响。
9.医疗机构应当为患者提供病历查阅、复制等服务，保障患者权益。
本规定旨在规范医疗机构病历管理，提高医疗服务质量，为患者提供安全、高效的医疗服务。
医疗机构及其工作人员应严格遵守本规定，切实履行职责，确保病历管理工作的顺利进行。
三、病历书写1.病历书写原则（1）客观、真实、准确、完整、及时；（2）使用规范的医学术语，避免使用模糊不清的词汇；（3）病历书写应当反映患者的病情、诊疗过程及结果；（4）病历书写应当遵循医学伦理，尊重患者隐私。
2.病历书写要求（1）病历应当按照规定的格式和内容进行书写，包括门（急）诊病历和住院病历；（2）病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚、工整；（3）病历书写不得随意涂改、撕毁，确需修改时，应当在原文上划线标注，并在旁边注明修改日期及签名；（4）病历书写中涉及到的诊断、治疗等关键环节，应当有相关医务人员签名确认。
门诊医生病历书写管理制度
门诊医生病历书写管理制度第一章总则第一条为规范门诊医生病历的书写，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，订立本制度。
第二条本制度适用于本医院全部门诊医生的病历书写。
第二章病历书写要求第三条门诊医生在接诊患者时，必需认真记录患者所述的症状、病史、体征和诊断等相关信息。
第四条门诊医生在病历中应当明确标注患者的基本信息，包含姓名、性别、年龄、联系方式等。
第五条门诊医生应当依照规定的格式书写病历，包含患者主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、医师诊断等内容。
第六条门诊医生在书写病历时应当使用规范的医学术语和专业词汇，避开使用俚语和口语化的表达方式。
第七条门诊医生在书写病历时应当准确、清楚、完整，而且符合逻辑，确保病历内容的真实性和可靠性。
第八条门诊医生在书写病历时应当注意语言简练，避开冗长和重复的描述，提高病历的可读性。
第三章病历审核与签字第九条门诊医生书写完成病历后，应当交给医疗记录部门进行审核。
第十条医疗记录部门对门诊医生的病历进行审核时，应当核对患者基本信息的准确性和完整性。
第十一条医疗记录部门对门诊医生的病历审核结果应当及时反馈给医生本人。
第十二条门诊病历必需由主治医生签字确认，并注明签字日期和时间。
第十三条主治医生签字后的病历方可作为有效医疗记录，并作为医疗诊断和治疗的依据。
第四章病历的保管与归档第十四条门诊医生书写的病历应当依照医院相关规定及时上传至电子病历系统。
第十五条门诊医生书写的病历要保持完整性和连续性，不得删除、修改或窜改已签字确认的病历内容。
第十六条病历的保管责任由医疗记录部门负责，必需定期备份并进行归档。
第十七条病历的归档管理依照医院相关规定进行，确保病历的机密性和安全性。
第五章病历的使用和查询第十八条病历属于患者的个人隐私，除了法律规定的情况外，不得随便公开或泄露。
第十九条医务人员需要查询病历时，必需符合相关权限和程序，确保病历查询的合法性和安全性。
第二十条患者本人有权要求查阅本身的病历，医务人员应予以搭配和供应相关信息。
门诊病历管理规定模版（3篇）
门诊病历管理规定模版一、概述门诊病历是医院门诊工作的重要组成部分，对于提供准确的诊疗服务、保障患者权益具有重要意义。
为规范门诊病历的管理，确保各项工作的顺利进行，特制定本规定。
二、病历书写规范1. 病历书写应使用红、黑色墨水，字迹应清晰、工整，避免使用铅笔、彩色墨水等无法被复印的材料。
2. 病历的书写必须使用防伪号码纸，并按照病历编号进行书写，确保病历的唯一性。
3. 病历应采用标准的医学术语进行描述，避免使用缩写和口语化的表达，以免造成歧义和误解。
4. 病历中必须包含患者个人信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等，确保病历与患者的身份一致。
5. 病历的书写必须详实全面，包括患者的主诉、现病史、既往史、过敏史等，以便医生进行全面的诊断和治疗。
6. 病历中必须包含医生的诊断意见和治疗计划，确保病历具有临床决策的参考价值。
三、病历管理流程1. 病历的登记和领取a. 患者来到门诊时，由挂号处进行病历登记，按照就诊顺序进行编号，确保每位患者都有相应的病历。
b. 患者在挂号处完成登记后，前往医生诊室就诊，医生在电子病历系统中填写病历信息。
c. 医生打印出病历并签名确认后交给患者，患者需妥善保管病历，并带回下次就诊时继续使用。
2. 病历的归档和保存a. 每天结束后，医生将当天的病历整理好，按照日期顺序归档，确保病历的完整性和连续性。
b. 归档后的病历需存放在专门的病历柜中，并设置密码锁保证病历的安全性。
c. 病历的保存期限为5年，过期后需按照规定进行销毁，保护患者隐私和医疗机密。
3. 病历的查阅和复印a. 医院内部人员需要查阅病历时，必须持相关证件和授权，经过病案科审批后方可查阅，确保病历的隐私和保密性。
b. 外部机构和个人需要复印病历时，必须经过患者本人或其近亲属的书面同意，确保病历的合法使用。
四、病历管理的监督和评估1. 医院应建立病历管理和质量控制的监督机制，定期对病历管理情况进行检查和评估，发现问题及时进行整改。
门诊病历管理规章制度
门诊病历管理规章制度一、前言为确保门诊病历资料的完整性、真实性和可追溯性，提高医疗服务质量，根据国家相关法律法规和医院实际情况，特制定本门诊病历管理规章制度。
本规定适用于本院门诊病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存及启封等工作。
二、病历保存管理1. 门诊病历应按照国家及医院的相关规定进行分类保存，确保病历的完整性、连续性和可追溯性。
2. 门诊病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存15年。
特殊病例（如传染病、恶性肿瘤等）应按照国家相关规定延长保存期限。
3. 病历保存应采取防火、防盗、防潮、防蛀、防霉等措施，确保病历的安全。
4. 医院应设立专门部门负责门诊病历的保存管理，配备专（兼）职人员负责日常维护、检查和监督。
5. 门诊病历的保存管理应实现信息化，利用电子病历系统对病历进行统一管理，确保病历资料的实时更新和查询。
6. 严禁任何人私自携带、外借、损毁、篡改、丢失病历资料。
如有违反，将按照医院相关规定严肃处理。
7. 医院应定期对门诊病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历资料的安全和完整。
8. 门诊病历的销毁应严格按照国家及医院相关规定执行，经审批后方可进行，并做好销毁记录。
三、病历书写1. 书写要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整，字迹清楚，不得涂改。
（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，不得使用圆珠笔、铅笔或红色笔书写。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用口语、方言或简称。
（4）病历书写应遵循医疗质量和病案管理相关规定，确保病历的规范性和一致性。
2. 书写内容（1）患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等。
（2）主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。
（3）体格检查和辅助检查结果。
（4）诊断、治疗方案、药物处方等。
（5）病程记录、复诊记录、转诊记录等。
3. 书写时间（1）初诊病历应在就诊当日完成。
（2）复诊病历应在复诊当日或次日完成。
四、病历归档管理1. 归档流程（1）门诊病历完成后，由医生负责将病历资料整理齐全，交由病案室进行归档。
门诊病历管理规定（三篇）
门诊病历管理规定门诊病历是医院门诊部门对患者就诊情况进行记录和管理的重要文件，对医疗质量的评价和患者的安全保障起到了关键作用。
因此，制定门诊病历管理规定对于有效管理和维护门诊病历的完整性、准确性和可靠性具有重要意义。
本文将围绕门诊病历管理的组织机构、管理原则、管理流程和技术保障等方面进行详细阐述。
一、组织机构（一）门诊病历管理机构：医院门诊部门应设立门诊病历管理机构，负责门诊病历的管理和维护工作。
门诊病历管理机构应具备有关部门授权的法律地位和管理职责，拥有足够的资源和人力，保证门诊病历管理工作的顺利进行。
（二）门诊病历管理人员：门诊病历管理机构应配备专门的门诊病历管理人员，负责门诊病历的编写、归档、查询、传递等工作。
门诊病历管理人员应具备相关的岗位技能和知识，熟悉医疗法规和门诊病历管理制度，能够独立进行门诊病历管理工作。
二、管理原则（一）信息完整性原则：门诊病历应包含患者的基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断意见、治疗方案、疗效评价等内容，全面反映患者就诊情况。
门诊病历应按照国家和行业标准要求填写，确保信息的完整性和准确性。
（二）信息准确性原则：门诊病历应准确记录患者的病史、症状、体征、检查结果、诊断结果等信息，避免错误和遗漏。
门诊病历管理人员应及时核对和修正病历信息，确保信息的完整性和准确性。
（三）保密性原则：门诊病历属于患者的隐私信息，医院门诊部门应严格遵守有关法律法规和保密政策，保护患者的隐私权。
门诊病历管理人员应严守职业道德和纪律，不得私自泄露患者隐私信息。
（四）可追溯性原则：门诊病历应具备可追溯性，能够追溯患者的就诊过程和治疗结果。
门诊病历管理人员应按照规定流程对病历进行编号、归档和传递，确保病历的完整性和顺利处理。
三、管理流程（一）门诊病历编写：门诊病历由医生按照规定格式和要求进行编写，包括患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断意见、治疗方案、疗效评价等内容。
门诊病历应由医生本人亲自填写，并在病历上签字和盖章，确保信息的真实性和可靠性。
2023年门诊病历管理规定
2023年门诊病历管理规定____年门诊病历管理规定第一章总则第一条为规范门诊病历管理，提高医疗质量和安全水平，根据《医疗机构管理条例》等相关法律法规和规章制度，制定本规定。
第二条本规定适用于所有医疗机构的门诊部门，包括综合医院、专科医院、社区卫生服务中心、诊所等。
第三条门诊病历是医疗机构提供门诊服务的必要记录，包括患者的基本信息、就诊情况、诊断结果、治疗方案、医嘱等。
第四条门诊病历管理应遵循科学、规范、准确、完整、及时的原则。
第五条医疗机构应建立健全门诊病历管理制度，确保门诊病历的正确记录、保存和使用。
第二章门诊病历的记录和保存第六条医疗机构应采用电子病历管理系统或其他可靠的信息化技术手段进行门诊病历的记录和保存。
第七条门诊病历应当真实、准确、完整地记录患者的就诊信息和医疗过程，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查结果、辅助检查结果、诊断、治疗方案、医嘱等。
第八条医疗机构应对门诊病历进行质控，确保病历的准确性和完整性。
医务人员应及时记录就诊信息，不得随意修改已签名的病历内容。
第九条医务人员应按照规定的要求填写门诊病历，包括必填项目、可选项目和辅助项目。
医务人员应当按照患者的实际情况进行详细记录，不得造假、虚报或删除记录。
第十条医疗机构应加强对医务人员的培训，提高其门诊病历记录的质量和水平。
第十一条门诊病历应当采用密封、防火、防潮的方式进行保存，确保其安全可靠。
医疗机构应设置专门的病历室或病历库进行存放。
第十二条门诊病历的保存期限为10年，根据需要可以延长保存期限。
保存期满后，病历应予以销毁，销毁过程要做好记录和备份。
第十三条医疗机构应确保门诊病历的保密性，不得非法泄露、篡改、丢失患者的个人隐私信息。
第三章门诊病历的使用和传递第十四条医疗机构应按照患者的合法要求提供门诊病历的查阅和复印服务，并收取合理的费用。
第十五条医疗机构可以根据患者的需要提供门诊病历的电子版或打印版。
第十六条医疗机构应确保门诊病历的传递安全和正确，不得将患者的病历错交或遗失。
门诊病历管理规定范本
门诊病历管理规定范本第一章总则第一条为规范门诊病历管理工作，保障医疗质量和患者隐私安全，制定本规定。
第二条本规定适用于我院门诊部的病历管理工作。
第三条病历是医疗活动的重要组成部分，记录了医务人员对患者的诊断、治疗和病情观察等内容，是医疗质量评价的重要依据和法律证据，必须认真填写、妥善保管。
第四条门诊部负责病历的管理工作。
第五条病历管理应当依法、规范、安全，并遵循患者知情同意原则，尊重患者隐私权。
第六条严禁任何人员在病历中进行虚假记录、篡改、销毁等行为，对于违反规定的人员将追究相应责任。
第二章病历填写要求第七条医务人员在填写病历时，必须如实、准确、规范地记录。
第八条病历应包括以下内容：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、个人史、体格检查结果、初步诊断及鉴别诊断、治疗方案以及医师的签名等。
具体内容应根据患者情况进行适当调整。
第九条门诊医师应当在每次诊查结束后及时填写病历，不得出现漏写、漏签的情况。
第十条医务人员在填写病历时，应当使用清晰、规范的字迹，不能使用涂改液，如发现错误可使用横线划掉并标注正确内容。
第十一条病历上不能出现含有辱骂、侮辱、不尊重等不文明用语，严禁使用攻击性言辞。
第十二条病历上不得出现患者不同意的内容，如有需要，应当事先征得患者的书面同意。
第三章病历管理要求第十三条病历必须妥善保管，确保机密性和隐私安全。
第十四条病历应当存放在指定的病历柜内，并采取密封措施，确保不被他人未经授权查阅。
第十五条病历的借阅应当遵循本院的相关规定并经过书面申请，借阅人员应进行登记。
第十六条病历的借阅期限一般不超过三个工作日，特殊情况下可在书面申请的情况下延长。
第十七条病历的复制必须符合相关法律法规，并严格控制复制数量，防止信息泄露。
第十八条病历电子化管理必须确保信息安全，建立完善的权限控制系统，严禁未经授权的人员随意查阅、修改和删除电子病历。
第十九条病历应当按照相关法律法规的规定保存一定期限，超过保存期限应进行安全销毁。
门诊病历填写与管理制度
门诊病历填写与管理制度第一章总则第一条为规范医院门诊病历的填写和管理工作，提高医疗服务质量，确保病历的准确、完整和安全保管，订立本规章制度。
第二条本制度适用于医院全部门诊科室的医务人员，包含医生、护士和其他相关工作人员。
第二章门诊病历填写工作第三条门诊病历是医务人员对门诊患者进行诊断和治疗的紧要依据，必需认真填写及时更新。
第四条门诊病历填写应当准确完整，内容包含但不限于以下内容：1.患者基本信息：包含姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。
2.主诉和现病史：包含患者重要症状、连续时间、发病情况等。
3.既往史和家族史：包含患者既往病史、手术史、过敏史等，以及家族疾病史。
4.体格检查：包含患者身高、体重、血压、体温等生理指标的测量结果。
5.辅佑襄助检查：包含试验室检查、影像学检查等相关检查结果。
6.诊断和治疗计划：包含医生对患者的初步诊断和治疗方案。
7.医嘱和处方：包含医生的医嘱内容和开具的处方信息。
第五条门诊病历填写应当规范化，必需使用笔顺患者信息必需填写清楚、易读、无涂改。
第六条门诊病历填写涉及到患者隐私，医务人员应当严格保密，不得将患者信息泄露或用于其他非医疗目的。
第七条门诊病历填写应当明确记录医生签名和填写日期，以确保其真实性和时效性。
第八条凡是涉及到多个科室协同治疗的患者，医务人员应当及时协调，共同完成门诊病历的填写。
第三章门诊病历管理工作第九条门诊病历应当统一存放在医院规定的病案室或电子病历系统中，确保安全和易于查阅。
第十条门诊病历的存档应当依照病案号和病人姓名的次序排列，以方便查找和管理。
第十一条门诊病历必需进行规范化归档，包含但不限于以下内容：1.病案首页：包含患者基本信息、入院日期、入院诊断等。
2.门诊病历：包含患者病历首页、住院医嘱、检查结果等。
3.其他相关资料：包含手术记录、护理记录等。
第十二条门诊病历归档后，医院应当建立健全的门诊病历查询和借阅制度，以方便医务人员的查阅和使用。
第十三条门诊病历的电子化管理，应当符合相关法律法规的要求，确保数据的安全和可靠。
医院科室门诊病历管理制度
一、总则为加强医院门诊病历管理，确保病历资料的客观、真实、完整，提高医疗质量与患者安全管理，特制定本制度。
二、病历管理职责1. 门诊病历的书写、收集、整理、归档、保存等环节，由门诊部负责管理。
2. 门诊病历的质控工作，由门诊部医疗质量管理办公室负责。
3. 门诊病历的借阅、查询等工作，由门诊部病案室负责。
三、病历书写规范1. 门诊病历的书写应遵循《病历书写基本规范》的要求，做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2. 门诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、医嘱等。
3. 病历书写应使用规范的医学术语，避免使用模糊不清、主观臆断的表述。
四、病历收集与整理1. 门诊病历的收集工作由各科室负责，确保病历收集齐全。
2. 门诊病历的整理工作由门诊部病案室负责，按编号排列，装订成册。
3. 病历整理过程中，如发现病历内容不完整、书写不规范等问题，应及时与科室沟通，要求补充或修改。
五、病历保存与归档1. 门诊病历的保存期限为自患者就诊之日起不少于15年。
2. 门诊病历的归档工作由门诊部病案室负责，按编号顺序排列，上架存档。
3. 门诊病历的保存应确保安全，防止丢失、损坏。
六、病历借阅与查询1. 门诊病历的借阅，需经门诊部病案室审批，并由借阅人签字确认。
2. 门诊病历的查询，由患者或其代理人提出书面申请，经门诊部病案室审批后，由病案室提供查询服务。
3. 借阅或查询病历时，应遵守以下规定：（1）严格遵守保密原则，不得泄露患者隐私。
（2）不得将病历带出病案室，不得随意涂改、损坏病历。
（3）借阅或查询病历后，应及时归还，不得拖延。
七、病历质控与反馈1. 门诊部医疗质量管理办公室定期对门诊病历进行质控，发现问题及时反馈给科室。
2. 科室接到质控反馈后，应及时进行整改，并将整改情况报送门诊部医疗质量管理办公室。
3. 门诊部医疗质量管理办公室对整改情况进行跟踪，确保病历质量持续改进。
八、附则1. 本制度自发布之日起施行。
门诊病历管理规定
门诊病历管理规定门诊病历管理是医疗机构进行病案管理的重要环节，对于提高门诊病历质量、保护患者隐私、保障医疗质量具有重要意义。
为了规范门诊病历管理工作，以下是针对门诊病历管理的一系列规定，旨在保障医疗机构门诊病历工作的正常进行和患者权益的保护。
一、病历管理的基本原则（一）健全病历管理制度。
建立门诊病历管理制度和工作流程，确保病历的编写、归档、查询等环节的规范和高效。
（二）严格保守病案信息。
医务人员在处理门诊病历时，必须遵守医务人员执业规范和相关法律法规的要求，保密患者个人隐私，严禁泄露病历信息。
（三）科学利用病历信息。
医疗机构应合理运用门诊病历信息，完善医疗质量管理，提高医疗服务水平。
（四）加强病历质量管理。
医务人员编写门诊病历应真实、准确、完整，医疗机构应加强对病历质量的监控和评估，及时发现问题并进行整改。
二、病历的编写要求（一）患者信息的完整记录。
患者信息包括患者姓名、性别、年龄、联系方式、住址等，必须准确填写。
（二）主诉和现病史的详细描述。
医务人员应认真询问患者主诉和病史，确保详尽记录，并进行主观和客观的描述。
（三）辅助检查结果的记录。
对于门诊患者进行的辅助检查，如实记录检查的方法、结果等，为后续的诊断和治疗提供依据。
（四）诊断和治疗方案的明确记录。
医务人员应准确记录门诊诊断和治疗方案，包括诊断的依据、治疗的方法和用药的剂量等。
（五）医嘱的详细记录。
医疗机构应明确要求医务人员对门诊患者进行医嘱记录，包括用药、检查、治疗等。
三、病历的归档和保存（一）病历归档的要求。
医疗机构应建立门诊病历的归档制度，根据患者的就诊时间和档案号进行分类，确保病历的有序归档。
（二）病历保存的期限。
根据有关法律法规的规定，医疗机构应保存门诊病历的原始纸质文件至少10年以上，并建立病历电子档案备份。
（三）病历查阅的权限。
病历的查阅应严格控制，确保只有授权人员方可查阅病历，并应记录查阅人员的姓名、时间和目的。
（四）病历遗失或损坏的处理。
门诊病历管理规定最新版
门诊病历管理规定最新版一、前言为进一步加强门诊病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。
本规定适用于我院门诊病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存及启封等管理工作。
二、病历保存管理1. 门诊病历应按照规定期限保存，纸质病历保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年；电子病历按照国家相关规定执行。
2. 门诊病历应采取防火、防盗、防潮、防蛀、防霉等措施，确保病历安全。
3. 门诊病历保存场所应保持干燥、通风、避光，并配备必要的安全设施。
4. 严禁将门诊病历携带出规定保存场所，确因工作需要携带的，需经相关科室负责人批准，并采取有效措施确保病历安全。
5. 门诊病历的销毁应严格按照国家相关规定执行，经院领导批准后，由相关科室负责实施，并做好销毁记录。
6. 医务人员应加强对门诊病历的日常检查，发现问题及时处理，确保病历的完整性、真实性和连续性。
7. 门诊病历的保存管理应纳入医院质量管理体系，定期进行质量检查，发现问题及时整改。
8. 严禁任何单位和个人非法获取、泄露患者病历信息，违者将依法承担相应责任。
三、病历书写1. 书写原则（1）及时性：医务人员应在诊疗活动结束后及时完成病历书写。
（2）真实性：病历内容必须真实反映患者的病情、诊疗过程及医务人员的行为。
（3）完整性：病历应包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、医嘱等全部内容。
（4）规范性：病历书写应使用规范的医学术语，字迹清晰，图表整洁。
2. 书写要求（1）首次病程记录应在患者就诊后24小时内完成。
（2）病程记录应包括病情变化、诊疗措施及效果评价等。
（3）医嘱应具体、明确，包括药物名称、剂量、用法等。
（4）病历中涉及到的签名必须由相关人员本人签署。
四、病历归档管理1. 归档流程（1）门诊病历应由医务人员在诊疗活动结束后进行整理。
（2）归档前，医务人员应对病历进行审核，确保内容完整、准确。
门诊病历管理规定(3篇)
门诊病历管理规定(一)门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊病人不论初诊复诊都应建立门诊病历，现在大多数医院采用的门诊病人自管自带不存档的做法，是不符合门诊管理制度的，一旦发生医疗纠纷，有时会增加新的矛盾。
为了有利于医疗科研、观察病情，凡不建立门诊病历档案的医院也应专门建立专科或专病的门诊病历保管制度。
门诊病历要求用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴、颠倒，医师要签全名。
门诊病历一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容在挂号时就应填写清楚。
医师要将病人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等记载于病历上。
每次诊察都要填写曰期，病情急重者还要填写时间。
若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上，若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。
(二)严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
(三)除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。
(四)因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊医疗机构的有关部门同意后查阅。
阅后应当立即归还，不得复印、不得带走、不得泄漏患者隐私。
(五)建立住院病历编号制度，住院病历应当标注页码。
(六)患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。
(七)住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管(但必需按病历查阅、复印、复制的程序审批)。
(八)住院病历在病区期间，如因科室管理不当，而诱发的医疗纠纷，其造成的损失由科室承担，并追究相关人员的责任。
门诊病历管理规定（2）1. 门诊病历应当详细记录患者的个人信息、主诉、查体、诊断、治疗过程和用药情况等内容。
2. 门诊病历应当按照时间顺序记录，每次就诊应当开具一份新的病历。
3. 门诊病历应当由医务人员负责填写，并加盖医疗机构的医务章。
医院门诊病历管理规定
医院门诊病历管理规定第一章总则第一条为规范医院门诊病历的管理，确保病历的安全和完整性，提高门诊病历的质量，依据相关法律法规和医院内部管理要求，订立本规定。
第二条本规定适用于医院的门诊病历管理工作，包含医生、护士、病案室及与病历相关的其他工作人员。
第三条门诊病历必需真实、准确、完整、规范，且应当依照规定自动保管和妥当保管。
第二章门诊病历的创建与记录第四条医院门诊病历的创建应当由经过相关培训和具备相应职称的医务人员负责。
第五条医生应当在每位门诊患者就诊时，依照病历记录要求，逐一完整记录患者的个人基本信息、主诉、病史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗方案以及医嘱等内容。
第六条医生记录的门诊病历应当使用清楚、规范、易于理解的文字，不得使用模糊或难以辨认的字迹。
第七条医生记录的门诊病历应当及时填写，不得忘掉或延后记录，并应当在就诊结束后及时签名。
医生记录病历时，应当遵守医学伦理，保护患者的隐私权，严禁在病历中显现与患者个人隐私相关的信息。
第九条医生在记录门诊病历时，应当遵守相关法律法规和医院管理规定，不得隐瞒、窜改或删除病历中的任何信息。
第十条医生应当在填写门诊病历时，充分考虑患者的实际情况，认真记录患者的病情和治疗过程，确保病历的连续性和完整性。
第三章门诊病历的保管与传递第十一条医院应当建立完善的门诊病历保管制度，确保门诊病历的安全可靠。
第十二条医院门诊病历应当依照规定的时间进行归档，并采取防火、防水、防盗等措施，确保病历的安全。
第十三条医院门诊病历应当依照国家和医院的规定进行保管，最短保管时间不得少于15年。
第十四条医院门诊病历不得随便外借、离院或销毁，离院或停诊的医生应将病历及时归还医院病案室或交接给接班医生。
第十五条医院门诊病历在传递过程中，应当采取安全可靠的方式，确保病历不丢失、不被窜改。
医院门诊病历的传递必需经过双方医务人员的签章确认，并在传递单上填写相关信息。
第十七条医院门诊病历的查询和复印应当依照医院管理规定和相关法律法规进行，未经批准，任何人不得随便查询患者的门诊病历。
门诊病历管理制度
2.2病历质量改进
（1）医务人员应积极参加病历质量改进活动，提高自身病历书写水平；
（2）医院应设立病历质量管理专项基金，用于支持病历质量改进项目；
（3）鼓励医务人员开展病历质量研究，分享病历质量管理经验。
三、病历信息利用与保护
3.1病历信息利用
十三、病历管理的法律责任
13.1法律责任规定
（1）明确病历管理的法律责任，严格遵守国家有关法律法规；
（2）对病历管理中的违法行为，依法追究相关责任人的法律责任；
（3）加强对病历管理法律风险的识别和防控，保障医院和患者的合法权益。
13.2法律责任教育
（1）将病历管理法律责任纳入医务人员培训内容，提高法律意识；
（2）对在监督检查中表现优秀的科室和个人，给予表彰和奖励；
（3）对存在的问题，要深入分析原因，制定整改措施，并限时完成整改。
十一、病历管理的外部协作
11.1协作机制
（1）建立与上级医疗机构、专业学会等的协作机制，共同推进病历管理标准化、规范化；
（2）定期参加病历管理相关的研讨会、培训等活动，学习借鉴先进的管理经验；
门诊病历管理制度
一、病历资料管理
1.1病历书写规范
（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整；
（2）病历内容应清晰、字迹工整，不得随意涂改；
（3）病历应采用蓝黑或碳素墨水书写，不得使用圆珠笔、铅笔或红笔；
（4）病历中涉及到的医学术语、计量单位等应符合国家相关规定。
1.2病历归档与保存
（1）门诊病历由接诊医师负责归档，归档时应确保病历资料齐全；
六、患者隐私保护
6.1隐私保护规定
（1）严格遵守相关法律法规，保护患者个人隐私，不得公开患者病历信息；
门诊病历管理规定
门诊病历管理规定
门诊病历管理是医院和医疗机构日常工作中非常重要的一部分，它涉及患者的个人隐私和医疗记录的保护。
以下是一些门诊病历管理的规定：
1. 个人隐私保护：医院和医疗机构应尊重患者的个人隐私，确保患者的个人信息和医疗记录不被未经授权的人员查看、使用或泄露。
2. 病历书写规范：医生应按照规定的格式和内容要求书写病历，确保病历的完整、准确和易读。
病历应包括患者的基本信息、病史、体格检查、诊断和治疗记录等。
3. 病历管理责任：医院和医疗机构应指派专人负责门诊病历的管理和归档工作，确保病历的安全存放和易于查阅。
4. 病历查询和备份：医院和医疗机构应建立健全的病历查询和备份机制，方便医务人员随时查阅和使用患者的病历记录。
5. 病历电子化管理：医院和医疗机构应积极推进病历电子化管理，提高病历的保存、管理和传输效率，并加强信息安全保护措施。
6. 病历保管期限：医院和医疗机构应按照法律规定的期限保存患者的病历，一般保留时间为15年。
7. 病历借阅和复制：医院和医疗机构应建立健全的病历借阅和复制流程，确保患者合法的借阅和复制请求得到及时处理。
请注意，以上规定只是一般性的要求，不同的医院和医疗机构可能会有不同的细节要求和操作流程。
具体的门诊病历管理规定应以当地的法律法规和医院规章制度为准。
门诊病历管理规定
门诊病历管理规定一、前言为确保门诊病历的完整性、连续性和准确性，提高医疗服务质量，根据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。
本规定旨在规范门诊病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封等管理工作，保障患者和医务人员的合法权益。
二、病历保存管理1. 门诊病历由医务人员负责保存，患者就诊结束后，应立即将病历放入指定地点，确保病历安全、整洁、有序。
2. 门诊病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存15年。
如遇特殊情况，需延长保存期限的，应报请院领导批准。
3. 门诊病历保存场所应具备以下条件：（1）防盗、防火、防潮、防虫蛀、防霉烂、防丢失；（2）保持室内清洁、干燥、通风；（3）设立专门的病历柜或病历架，分类存放，便于查找；（4）指定专人负责管理，确保病历安全。
4. 门诊病历保存过程中，禁止以下行为：（1）随意更改、涂抹、撕毁病历；（2）将病历借给他人使用；（3）私自将病历带出保存场所；（4）其他可能损害病历完整性和真实性的行为。
5. 门诊病历管理人员应定期对病历进行清点、整理，发现问题及时报告并处理。
同时，应做好病历保存环境的维护，确保病历质量。
6. 门诊病历的销毁应按照相关规定进行，经院领导批准后，由专人负责监督实施。
销毁过程应有详细记录，并存档备查。
遵循本规定，切实加强门诊病历的保存管理工作，有利于提高医疗服务质量，保障患者权益，为构建和谐医患关系奠定基础。
三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整；（2）病历内容应规范、清晰，不得随意涂改、撕毁；（3）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，不得使用圆珠笔、铅笔；（4）病历书写过程中，如需更正，应在错误处划线并在旁边注明正确内容，签名确认。
2. 病历书写内容（1）患者基本信息：姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等；（2）主诉：患者就诊时的主要症状和伴随症状；（3）现病史：患者本次发病的症状、体征、病程、治疗经过等；（4）既往史：患者既往重大疾病、手术、过敏史等；（5）家族史：家族中遗传性疾病、恶性肿瘤等；（6）体格检查：全身各系统检查结果；（7）辅助检查：实验室检查、影像学检查等；（8）诊断：初步诊断和最终诊断；（9）治疗：治疗方案、药物使用、治疗经过等；（10）医嘱：对患者治疗、护理、复查等方面的指示。
门诊病历查阅与归档管理制度
门诊病历查阅与归档管理制度第一章总则第一条目的依据医院的管理需求，规范门诊病历的查阅与归档管理，确保病历的安全性、完整性和准确性，提高医院门诊工作效率和服务质量。
第二条适用范围本制度适用于医院门诊病历的查阅和归档管理。
第二章门诊病历查阅管理第三条查阅权限1.医生、护士和相关科室工作人员可依据职责需要申请查阅门诊病历，并经过相关部门审批。
2.查阅病历须遵守相关法律法规，保护病人隐私和医疗机密。
第四条查阅流程1.申请查阅门诊病历的医务人员应填写《门诊病历查阅申请表》，注明查阅目的、范围和期限。
2.申请表应由申请人所在科室主任签名，并提交给医务科审批。
3.审批通过后，医务科将申请表转交给病案管理科办理。
4.病案管理科确认申请表的真实性和合法性后，布置查阅工作，并向申请人签发查阅通知。
第五条查阅注意事项1.查阅病历时，医务人员应携带有效的工作证件，确保其身份合法、合规。
2.在查阅过程中，医务人员应注意保护病历的隐私和机密性，并不得将病历内容泄露给非相关人员。
3.如有需要复印病历内容，应提前向病案管理科提出申请，并按规定支出相应的费用。
第六条查阅记录与统计1.病案管理科应建立健全查阅记录和统计机制，记录每次病历的查阅人员、时间和用途，并定期进行统计分析。
2.门诊病历查阅记录应归入医院档案管理系统，并按规定进行归档保管。
第三章门诊病历归档管理第七条归档责任1.病案管理科负责门诊病历的归档工作，并明确归档责任人。
2.各科室负责将已完成就诊的门诊病历及时归档，确保病历的完整性和准确性。
第八条归档要求1.门诊病历应依照病案管理规范进行归档，确保病历的有序性和易查性。
2.归档时，应注明病历的名称、编号、责任医生、归档时间等紧要信息。
第九条归档保管1.病案管理科应建立门诊病历档案室，负责门诊病历的长期保管和管理。
2.归档之后的门诊病历应妥当保管，防止遗失、损坏或窜改。
3.档案室应定期进行病历保管环境的清洁、除尘和防潮防火等工作，确保病历的安全。
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门诊病历管理规定
(一)门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊病人不论初诊复诊都应建立门诊病历，现在大多数医院采用的门诊病人自管自带
不存档的做法，是不符合门诊管理制度的，一旦发生医疗纠纷，有
时会增加新的矛盾。
为了有利于医疗科研、观察病情，凡不建立门
诊病历档案的医院也应专门建立专科或专病的门诊病历保管制度。
门诊病历要求用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴、颠倒，医师要签全名。
门诊病历一般
项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址
等内容在挂号时就应填写清楚。
医师要将病人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处
理意见等记载于病历上。
每次诊察都要填写曰期，病情急重者还要
填写时间。
若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上，若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。
(二)严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
(三)除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。
(四)因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊医疗机构的有关部门同意后查阅。
阅后应当立即归还，不得复印、不得带走、不
得泄漏患者隐私。
(五)建立住院病历编号制度，住院病历应当标注页码。
(六)患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。
(七)住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管(但必需按病历查阅、复印、复
制的程序审批)。
(八)住院病历在病区期间，如因科室管理不当，而诱发的医疗纠纷，其造成的损失由科室承担，并追究相关人员的责任。