病历封存与启封等管理规定
病历封存与启封管理制度
病历封存与启封管理制度
根据国家卫生计生委《二级妇幼保健院评审标准（2016年版）》、《医疗机构病历管理规定》（国卫医发（2013）31号）文件修订。
一、依法需要封存病历时，申请人应携带相关证明材料，到医务科审批，在医院或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认,签封病历复制件。
二、医院申请封存病历时，应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存;但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医院可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。
三、医院病历室负责封存病历复制件的保管。
四、封存后病历的原件可以继续记录和使用。
五、按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，申请人应携带相关证明材料，到医务科审批，对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。
六、开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。
病历封存与启封流程图。
医疗机构病历管理条例最新版
医疗机构病历管理条例最新版一、前言医疗机构病历管理条例最新版，旨在加强医疗机构病历管理的规范化、制度化，保障患者权益，提高医疗服务质量。
病历是医疗机构提供诊疗服务过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总称，是医疗、教学、科研、管理的重要依据。
为确保病历的完整性、真实性和安全性，制定以下管理制度。
二、病历保存管理1. 病历的保存期限：根据国家相关规定，门急诊病历保存期限为1年，住院病历保存期限为30年。
2. 病历保存方式：采用纸质和电子病历并行保存。
纸质病历应存放于干燥、通风、防潮、防盗的专用病历柜内，确保病历安全；电子病历应存储在医疗机构指定的服务器上，并定期进行备份。
3. 病历保存要求：病历应按照规定格式和内容进行整理、归档，确保病历的连续性、完整性和可追溯性。
病历资料应真实、准确、及时、完整，不得随意涂改、篡改、伪造。
4. 病历保存责任：医疗机构应明确病历保存责任人，建立病历保存管理制度，确保病历的妥善保存。
病历保存责任人应定期检查病历保存情况，发现问题及时整改。
5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医疗机构负责人批准，可按照相关规定进行销毁。
销毁过程应有专人负责，确保病历资料不被泄露。
6. 病历保存环境：医疗机构应提供适宜的病历保存环境，确保病历不受损坏。
病历存放区域应设置监控设备，防止病历丢失、损坏和非法获取。
7. 病历保存监督：医疗机构应加强对病历保存工作的监督，定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改。
同时，接受上级卫生行政部门对病历保存管理的监督检查。
病历保存管理是医疗机构病历管理的重要组成部分，医疗机构应严格按照本制度执行，确保病历资料的安全、完整和可追溯。
在此基础上，为临床、教学、科研、管理等工作提供有力支持。
三、病历书写1. 病历书写基本要求a. 真实性：病历内容应真实反映患者的病情、诊疗过程和结果，不得虚构、隐瞒、夸大或缩小。
b. 准确性：病历中的诊断、治疗、用药等应准确无误，避免出现错误信息。
病历书写管理规定最新
病历书写管理规定最新一、前言为加强医疗机构病历书写与管理工作，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关规定，特制定本规定。
本规定适用于我院所有医务人员，旨在确保病历的真实性、完整性、准确性和可追溯性。
二、病历保存管理1. 病历保存方式：采用电子病历与纸质病历相结合的方式保存。
电子病历应通过我院信息系统进行存储、传输、查询和打印；纸质病历应按照规定格式和要求进行书写、整理和归档。
2. 病历保存期限：门（急）诊病历保存至少15年，住院病历保存至少30年。
对于涉及医疗事故、医疗损害赔偿等纠纷的病历，应保存至纠纷解决后至少2年。
3. 病历保存要求：病历应放置在干燥、通风、避光的环境中，防止霉变、损坏和丢失。
同时，应采取必要的安全措施，确保病历信息不被非法获取、篡改和泄露。
4. 病历销毁：达到保存期限的病历，经院领导批准后，可按照相关规定进行销毁。
销毁过程应有相关人员进行监督，并做好销毁记录。
5. 病历归档：病历归档应遵循一事一档、一人一档的原则，确保病历资料齐全、排序合理、便于查阅。
归档工作应由专人负责，确保病历的完整性、连续性和可追溯性。
6. 病历保管：病历保管人员应严格遵守病历管理规定，确保病历的安全、保密和及时更新。
对于涉及患者隐私的病历内容，应予以保密，不得泄露给无关人员。
三、病历书写1. 书写原则- 实事求是：病历书写应客观、真实、全面地反映患者的病情、诊疗经过和结果。
- 及时准确：医务人员应在诊疗活动结束后及时书写病历，确保病历内容的准确性。
- 规范清晰：病历书写应遵循统一的格式和标准，字迹清楚，表述准确，不得随意涂改。
2. 书写内容- 基本信息记录：包括患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、住址、联系方式等。
- 病史采集：详细记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等。
- 体格检查：记录患者的生命体征、一般情况、系统检查等。
- 诊断与治疗：明确诊断、制定治疗方案，并记录治疗过程中的病情变化。
院前急救病历管理规定
院前急救病历管理规定一、前言为确保院前急救工作的质量与安全，提高病历管理的科学性、规范性和完整性，根据国家相关法律法规及医院规章制度，特制定本规定。
院前急救病历管理规定旨在对病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等方面进行详细且全面的规定，以保障患者权益，提高医疗服务水平。
二、病历保存管理1. 院前急救病历应按照国家及医院规定的保存期限进行保存，纸质病历应存放在专门的病历柜中，确保安全、干燥、防潮、防虫蛀。
2. 电子病历应存储在医院指定的服务器上，并进行备份，以保证病历数据的完整性和可追溯性。
3. 院前急救病历的保存应遵循以下原则：（1）病历应及时、准确、完整地记录患者病情、急救过程及治疗效果。
（2）病历应按照规定格式进行书写，确保内容清晰、易懂。
（3）病历保存过程中，不得随意涂改、折叠、损坏或丢失。
4. 医院应定期对院前急救病历进行质量检查，发现问题及时整改，并对相关人员进行责任追究。
5. 院前急救病历在保存期限到期后，应按照规定程序进行销毁，销毁过程需有相关人员在场监督，并做好销毁记录。
6. 院前急救病历的保存管理应遵循国家及医院的信息安全相关规定，确保患者隐私权得到充分保护。
本规定为院前急救病历管理的基石，相关人员应严格遵守，共同维护病历管理的规范性和完整性，为患者提供优质、高效的医疗服务。
三、病历书写1. 病历书写要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整，反映患者的病情、急救过程及治疗效果。
（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰，不得使用铅笔、圆珠笔或红墨水。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用简称、缩写或非专业词汇。
（4）病历书写应遵循医院规定的病历模板和格式，确保内容的一致性和可比性。
2. 病历书写内容（1）患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式、住址等。
（2）主诉、现病史、既往史、家族史、过敏史等。
（3）急救现场情况、救治措施、药物使用、病情变化等。
2024最新病历管理规定
2024最新病历管理规定一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《医疗机构病历管理规定》，结合我国实际情况，特制定本规定。
本规定自2024年1月1日起实施，适用于全国各级各类医疗机构。
二、病历保存管理1.医疗机构应当建立健全病历保存管理制度，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。
2.医疗机构应当为患者建立纸质病历和电子病历，两者具有同等法律效力。
纸质病历应当按照规定格式打印，由医疗机构负责保存。
3.医疗机构应当设立专门部门或岗位负责病历的保存管理，确保病历的安全、保密和便于查阅。
4.医疗机构应当制定病历保存期限，并根据以下要求进行保存：（1）住院病历：自患者出院之日起至少保存30年；（2）门诊病历：自患者最后一次就诊之日起至少保存15年；（3）急诊病历：自患者最后一次就诊之日起至少保存2年；（4）死亡病历：自患者死亡之日起至少保存30年。
5.医疗机构应当采取有效措施，防止病历丢失、损坏、篡改、泄露等情况发生。
6.医疗机构应当在病历保存期限届满前，对患者病历进行评估，确需继续保存的，可延长保存期限。
7.医疗机构应当定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历保存管理制度的落实。
8.医疗机构撤销、合并、分立时，应当依法处理病历资料，确保病历的保存和查阅不受影响。
9.医疗机构应当为患者提供病历查阅、复制等服务，保障患者权益。
本规定旨在规范医疗机构病历管理，提高医疗服务质量，为患者提供安全、高效的医疗服务。
医疗机构及其工作人员应严格遵守本规定，切实履行职责，确保病历管理工作的顺利进行。
三、病历书写1.病历书写原则（1）客观、真实、准确、完整、及时；（2）使用规范的医学术语，避免使用模糊不清的词汇；（3）病历书写应当反映患者的病情、诊疗过程及结果；（4）病历书写应当遵循医学伦理，尊重患者隐私。
2.病历书写要求（1）病历应当按照规定的格式和内容进行书写，包括门（急）诊病历和住院病历；（2）病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚、工整；（3）病历书写不得随意涂改、撕毁，确需修改时，应当在原文上划线标注，并在旁边注明修改日期及签名；（4）病历书写中涉及到的诊断、治疗等关键环节，应当有相关医务人员签名确认。
(最新)医疗机构病历管理规定
(最新)医疗机构病历管理规定一、前言为了加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》以及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：确保病历的真实性、完整性、连续性和可追溯性。
2. 病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存，纸质病历应存放于专门的病历柜内，电子病历应存储在医疗机构的病历信息系统中。
3. 病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限为15年，住院病历保存期限为30年。
4. 病历保存要求：（1）病历应保持整洁、完好，不得随意涂改、损坏或丢失。
（2）医疗机构应建立健全病历管理制度，指定专人负责病历的保存、归档和查阅等工作。
（3）病历应按照规定进行分类、编号，确保病历的有序存放。
（4）医疗机构应定期对病历进行整理、检查，发现问题及时处理。
（5）对于涉及医疗纠纷、重大医疗事故等特殊病历，应采取永久保存措施。
本规定自发布之日起实施，如有未尽事宜，可根据实际情况予以调整。
各相关部门应严格遵守本规定，确保病历管理工作的顺利进行。
三、病历书写1. 病历书写原则（1）及时性：医务人员应当在诊断、治疗、护理等过程中，及时记录患者的病情、检查、治疗等信息。
（2）真实性：病历内容必须真实反映患者的病情和诊疗过程，严禁篡改、伪造病历。
（3）完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理及转归等内容。
（4）连续性：病历记录应保持时间上的连续性，确保病程的连贯性。
2. 病历书写要求（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字体工整、清晰，不得使用铅笔、圆珠笔或红色墨水。
（2）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用方言、口语或简称。
（3）病历书写应遵循医疗机构的病历模板和规定格式，确保病历的规范性和统一性。
四、病历归档管理1. 归档原则（1）按照病历保存期限和分类要求，将病历进行归档。
医疗机构病历管理规定(2024修订)
医疗机构病历管理规定(2024修订)一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我国医疗机构实际情况，特制定本规定。
本规定适用于我国各级各类医疗机构病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等工作。
二、病历保存管理1.医疗机构应建立健全病历保存制度，确保病历的完整性、真实性和连续性。
2.病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存30年。
对于特殊病例、罕见病、医疗事故争议病例等，保存期限可根据需要适当延长。
3.医疗机构应采取有效措施，防止病历丢失、损坏、篡改、盗窃等情形发生。
4.医疗机构应设立专门部门或岗位，负责病历的保存管理工作，明确管理人员职责，加强对病历保存工作的监督检查。
5.医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。
6.医疗机构应建立健全病历销毁制度。
病历销毁前，必须严格审查病历保存期限、病历内容等因素，确保符合销毁条件。
销毁过程应有详细记录，并由相关负责人签字确认。
7.医疗机构应采用信息化手段，对病历进行电子化管理，提高病历保存的效率和质量。
8.医疗机构应加强对患者隐私的保护，严禁泄露患者病历信息，确保患者权益。
三、病历书写1.病历书写原则（1）客观真实：病历内容应客观、真实、全面地反映患者的病情、诊断、治疗及护理过程。
（2）及时准确：病历书写应及时完成，确保病历内容的准确性。
（3）规范完整：病历书写应遵循国家卫生健康部门制定的病历书写规范，内容应完整，不得遗漏重要信息。
2.病历书写要求（1）病历应由具备执业资格的医务人员书写，字迹清楚、无涂改。
（2）病历应采用蓝黑或碳素墨水书写，不得使用圆珠笔、铅笔或彩色笔。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简写。
（4）病历内容应详细记录患者的病情、检查、诊断、治疗、护理及病情变化等。
四、病历归档管理1.病历归档范围（1）门（急）诊病历、住院病历、转院病历、死亡病历等。
病历(病案)封存及启封制度
病历（病案）封存及启封制度
1.当患方要求封存病历（病案）时，病历（病案）封存由主管医师报科主任、医务科工作人员，并由医护人员带患者或近亲属到医务科，在医患双方共同在场的情况进行封存。
2.原则上封存一份病历（病案）的复印件，并加盖医疗机构公章。
如患方要求封存病历（病案）原件时，医患双方各复印一份封存病历（病案）加盖医疗机构公章留存。
3.用档案袋封存病历（病案）原件或复印件，医务科负责人在档案袋正页写明病案号、患者姓名、科室、封存日期，在封存口处盖医疗机构公章，病人或近亲属在封存处签字或按手印。
4.封存病历（病案）交医务科负责人保管，任何人不得私自拆封。
5.当患方要求启封封存病历（病案）时，或因鉴定或诉讼程序需要启封封存病历（病案）时，患方应表示同意并签字确认，在医患双方均在场的情况下现场启封，医务科保留启封签字记录，病历（病案）启封后恢复启封前的管理状态。
6.病历（病案）封存及启封流程（见附件1）
附件1：病历（病案）封存及启封流程。
医院关于病历封存、启封流程的规定
1.保密原则
（1）医院应遵循国家有关保密法律法规，做好病历封存、启封过程中的保密工作。
（2）明确病历封存、启封过程中的保密要求和责任，防止病历信息泄露。
2.保密措施
（1）加强病历封存、启封场所的安全管理，设置监控设备和门禁系统，防止未经授权的人员进入。
（2）对封存病历进行编号、加密处理，确保病历信息安全。
六、病历封存、启封的监督与考核
1.医院应设立病历封存、启封监督小组，负责对全院病历封存、启封工作进行定期监督与考核。
2.监督内容包括封存、启封流程的合规性、记录的完整性、保存的规范性等。
3.对违反规定的行为，应立即制止并依法依规处理，同时将考核结果纳入员工年度绩效考核。
4.医院应定期总结病历封存、启封工作中存在的问题，持续改进管理流程，提高工作质量。
四、病历封存、启封的培训与教育
1.医院应定期组织病历封存、启封的培训，提高全院员工的法律意识和服务水平。
2.培训内容应包括病历封存、启封的相关法律法规、流程、注意事项等。
3.新员工入职培训中，应包含病历封存、启封的相关知识，确保新员工熟悉相关流程。
4.科室应定期对病历封存、启封工作进行自查，发现问题及时整改，并对相关人员进行再教育。
（2）对封存病历的电子数据进行加密存储，设置权限管理，防止未授权访问。
（3）定期对信息管理系统进行安全检查和维护，确保系统稳定可靠。
八、病历封存、启封的沟通与协调
1.医院应建立病历封存、启封的沟通协调机制，确保在封存、启封过程中各相关方的权益得到尊重和保护。
（1）涉及医疗纠纷、医疗事故的病历封存，应及时通知患者或家属，尊重其知情权。
（2）建立病历封存、启封档案的借阅、归还制度，确保档案安全、完整。
新版医疗机构病历管理规定
新版医疗机构病历管理规定一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际，特制定本规定。
本规定适用于我院所有病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封等工作。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：确保病历的真实性、完整性、连续性和可追溯性。
2. 保存期限：门（急）诊病历保存至少15年，住院病历保存至少30年。
3. 保存方式：采用纸质和电子病历双轨制保存。
纸质病历应存放于专用病历柜内，确保防火、防盗、防潮、防虫蛀、防霉变；电子病历应存储于我院信息系统，确保数据安全。
4. 保存责任：各临床科室负责本科室病历的保存管理，医务科负责全院病历的监督管理。
5. 病历销毁：达到保存期限的病历，需经医务科审核批准后方可销毁。
销毁过程应详细记录，相关责任人签字确认。
6. 病历移交：患者转院、转科或出院时，应将病历及时移交至相应科室或患者本人。
7. 病历借阅：借阅病历需经科室负责人同意，并办理借阅手续。
借阅病历应在规定时间内归还，确保病历的完整性。
8. 病历保存环境：病历存放区域应保持整洁、干燥、通风，避免阳光直射，确保病历质量。
三、病历书写1. 书写规范：a. 病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰、工整，不得涂改、伪造。
b. 病历应采用规范的医学术语，避免使用简写、缩写或非正式用语。
c. 病历内容应真实、客观、全面，反映患者的病情、诊断、治疗及转归等情况。
d. 病历书写应及时，不得拖延或后补。
2. 书写要求：a. 门（急）诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断及治疗意见等。
b. 住院病历应包括入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、医嘱单、辅助检查报告、出院记录等。
c. 病历中涉及到的特殊检查、治疗项目，需患者或法定代理人签署知情同意书。
3. 书写责任：a. 门（急）诊病历由接诊医师负责书写，住院病历由主管医师负责书写。
病历管理办法最新版2024
病历管理办法最新版2024一、前言为加强病历管理，确保医疗质量和病案信息安全，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定《病历管理办法最新版2024》。
本办法适用于我院所有临床、医技科室及相关部门，全体医务人员应严格遵守。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：确保病历的真实性、完整性、连续性和可追溯性。
2. 病历保存方式：采用纸质病历与电子病历相结合的方式保存。
3. 纸质病历保存：按照国家档案局规定，纸质病历应当使用耐久、韧性好、不褪色的书写材料。
病历应放置在干燥、通风、防潮、防盗的环境中，确保病历安全。
4. 电子病历保存：电子病历系统应具备数据备份、恢复、安全防护等功能。
电子病历数据应定期备份，确保数据安全。
5. 病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限为15年，住院病历保存期限为30年。
6. 病历销毁：达到保存期限的病历，经审批后方可进行销毁。
销毁过程应严格遵循国家档案局相关规定，确保病历信息不被泄露。
7. 病历保存管理责任：各临床、医技科室及相关部门应明确病历保存管理责任人，负责本科室病历的保存、归档、查阅等工作。
8. 定期检查：医院应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。
三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用简称、缩写或非正式用语。
（4）病历书写应保持整洁，不得随意折叠、涂抹、破损。
2. 病历书写内容（1）门（急）诊病历：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归等内容。
（2）住院病历：包括住院病案首页、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、辅助检查报告、医嘱单、体温单等。
3. 病历书写时间要求（1）门（急）诊病历：应在就诊当时完成。
门诊电子病历管理规定
门诊电子病历管理规定一、前言为确保门诊电子病历的完整性、准确性和安全性，提高医疗服务质量，根据国家相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。
本规定明确了电子病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封、质量管理等方面的要求，适用于我院门诊电子病历的管理。
二、病历保存管理1. 门诊电子病历应采用我院指定的信息系统进行存储和管理，确保数据安全、稳定、可靠。
2. 信息系统应具备以下功能：（1）自动备份：每日自动对电子病历进行备份，备份数据应存储在安全可靠的环境中。
（2）数据恢复：在数据丢失或损坏时，能够及时恢复至最近一次备份状态。
（3）访问控制：对电子病历的访问进行权限管理，确保只有授权人员才能查看、修改病历。
（4）操作记录：记录所有对电子病历的操作，包括操作人员、操作时间、操作内容等。
3. 门诊电子病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，不少于15年。
4. 保存期满后，经医院批准，可对电子病历进行销毁。
销毁过程应有详细记录，并由负责人签字确认。
5. 门诊电子病历的保存介质应定期检查，发现问题及时处理，确保病历数据的完整性。
6. 严禁任何人擅自删除、修改、泄露门诊电子病历信息，一经发现，将严肃处理。
7. 医院应定期对门诊电子病历保存管理情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。
三、病历书写1. 病历书写要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。
（2）病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、医嘱等。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，字迹清楚，不得涂改。
（4）病历书写应采用打印或电子签名，电子签名应具有法律效力。
2. 病历书写时间要求（1）初诊病历应在就诊当日完成。
（2）复诊病历应在就诊当日或次日完成。
3. 病历书写责任（1）初诊病历由接诊医师负责书写。
（2）复诊病历由复诊医师负责书写。
（3）实习医师书写的病历，需由指导医师审阅、修改并签名。
医院关于病历封存、启封流程的规定
医院关于病历封存、启封流程的规定
各临床病区、病案室以及广大患者：
根据《医疗事故处理条例》第十六条、《医疗机构病历管理规定》的相关规定，进一步规范我院对病历封存、启封的流程，特制定本规定，请临床各病区及病案室知悉并执行。
一、复印、复制病历的相关流程，由病案室依据《医疗机构病历管理规定》自行制定并执行。
二、封存病历应提交书面申请。
三、有权提交书面封存病历申请人员的范围
（1）患者本人；
（2）患者本人书面授权的委托代理人；
（3）患者为无民事行为能力、限制民事行为能力人或者因病情无法到场完成封存、解封的，可以由患者直系近亲属代为完成。
四、病历的封存及解封必须在医患双方共同在场的情况下进行。
五、为不影响正常临床治疗活动，封存的病历可以是复印件，封存后由医疗机构保管。
六、封存的病历应为完整病历。
如因患者治疗未终止导致病历未完结，或按病历书写规范，部分病历内容尚未完成（主要包括：抢救记录、死亡讨论、出院小结等），应当向患方
示明，并就现有病历资料进行封存，其余病历资料待完成后可另行封存。
门诊病历管理规章制度
门诊病历管理规章制度一、前言为确保门诊病历资料的完整性、真实性和可追溯性，提高医疗服务质量，根据国家相关法律法规和医院实际情况，特制定本门诊病历管理规章制度。
本规定适用于本院门诊病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存及启封等工作。
二、病历保存管理1. 门诊病历应按照国家及医院的相关规定进行分类保存，确保病历的完整性、连续性和可追溯性。
2. 门诊病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存15年。
特殊病例（如传染病、恶性肿瘤等）应按照国家相关规定延长保存期限。
3. 病历保存应采取防火、防盗、防潮、防蛀、防霉等措施，确保病历的安全。
4. 医院应设立专门部门负责门诊病历的保存管理，配备专（兼）职人员负责日常维护、检查和监督。
5. 门诊病历的保存管理应实现信息化，利用电子病历系统对病历进行统一管理，确保病历资料的实时更新和查询。
6. 严禁任何人私自携带、外借、损毁、篡改、丢失病历资料。
如有违反，将按照医院相关规定严肃处理。
7. 医院应定期对门诊病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历资料的安全和完整。
8. 门诊病历的销毁应严格按照国家及医院相关规定执行，经审批后方可进行，并做好销毁记录。
三、病历书写1. 书写要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整，字迹清楚，不得涂改。
（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，不得使用圆珠笔、铅笔或红色笔书写。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用口语、方言或简称。
（4）病历书写应遵循医疗质量和病案管理相关规定，确保病历的规范性和一致性。
2. 书写内容（1）患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等。
（2）主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。
（3）体格检查和辅助检查结果。
（4）诊断、治疗方案、药物处方等。
（5）病程记录、复诊记录、转诊记录等。
3. 书写时间（1）初诊病历应在就诊当日完成。
（2）复诊病历应在复诊当日或次日完成。
四、病历归档管理1. 归档流程（1）门诊病历完成后，由医生负责将病历资料整理齐全，交由病案室进行归档。
医疗机构病历管理最新版规定
医疗机构病历管理最新版规定一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际，特制定本规定。
本规定适用于我院所有医务人员、管理人员及患者，旨在确保病历的完整性、真实性和可追溯性。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：遵循“一人一档、分类保存、便于查阅”的原则。
2. 病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存，确保病历资料的安全、完整、真实。
3. 纸质病历保存：病历应存放于干燥、通风、防潮、防盗、防火的专用病历柜中，病历柜应上锁，钥匙由专人保管。
4. 电子病历保存：电子病历应存储在医院信息系统（HIS）中，实行权限管理，确保数据安全。
5. 病历保存期限：根据国家相关规定，门急诊病历保存期限为15年，住院病历保存期限为30年。
6. 病历销毁：达到保存期限的病历，需经医院管理部门审批后，方可按照规定程序销毁。
7. 病历移交：患者转院、转科或出院时，应将病历及时移交至相应部门，确保病历的连续性和完整性。
8. 病历保存环境：病历保存区域应保持整洁、有序，防止病历受损、丢失或被盗。
9. 定期检查：医院管理部门应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改。
10. 病历保存记录：病历保存管理人员应详细记录病历的保存、移交、销毁等情况，以备查阅。
三、病历书写1. 病历书写要求a. 真实性：病历内容必须真实反映患者的病情、诊疗经过及结果，严禁虚构、篡改。
b. 完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、转归等内容。
c. 及时性：医务人员应按照规定时间及时书写病历，确保病历内容的时效性。
d. 规范性：病历书写应遵循国家卫生健康委员会发布的《病历书写基本规范》。
2. 病历书写流程a. 门急诊病历：患者就诊时，接诊医师应详细询问病史、进行体格检查，根据需要开具辅助检查，并在诊疗结束后及时完成病历书写。
医疗机构病历管理规定（四篇）
医疗机构病历管理规定第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，提高医疗质量、保障患者权益，制定本规定。
本规定适用于各类医疗机构的病历管理工作。
第二条医疗机构应建立健全病历管理制度，明确病历管理的责任、流程及要求，确保病历的完整性、准确性和保密性。
第三条医疗机构应加强对医务人员的病历书写培训和考核，促使医务人员提高病历书写能力和质量。
第四条医疗机构应建立电子病历管理系统，推行电子病历的书写、储存和查询，提高医疗信息化水平。
第五条医疗机构应定期开展病历审核和质控工作，发现问题及时进行整改和改进。
第六条医疗机构应积极反馈病历信息给患者及时了解自己的健康状况。
第二章病历书写第七条医务人员应在病历首页上写明患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系电话等。
第八条病历书写应按照医疗机构规定的格式和要求进行，书写应工整、清楚、无涂改、无漏项。
第九条医务人员应根据患者的具体情况进行详细的病史采集和体格检查，同时记录患者的主诉和影像学检查结果。
第十条医务人员应根据患者的诊断和治疗情况，正确、准确地书写医嘱和处方。
第十一条医务人员在书写病历时，应注明书写的日期、时间以及自己的签名，确保病历的真实性和可追溯性。
第十二条医务人员在书写病历时，要遵循医学伦理规范和法律法规的要求，不得夸大或隐瞒病情，不得随意更改病历内容。
第三章病历整理和归档第十三条医疗机构应确保患者病历的完整性，禁止随意撕裂、删改病历。
第十四条医疗机构应对患者病历进行质量控制，及时发现问题并进行整改。
第十五条医疗机构应对患者病历进行分类归档，按时间顺序存档，确保病历的可查阅性和安全性。
第十六条医疗机构应定期对已归档的病历进行复核，防止病历的丢失和病情漏诊。
第十七条医疗机构应对患者病历进行保密，未经患者同意，不得随意传阅或泄露患者的个人信息或病情。
第十八条医疗机构应对病历档案进行防火、防水、防盗等措施，确保病历档案的安全性和完整性。
第四章电子病历管理第十九条医疗机构应建立电子病历管理制度，明确电子病历的流程和要求，确保电子病历的安全性和可读性。
病历管理规定最新版
病历管理规定最新版一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国执业医师法》以及相关法律法规，结合我院实际，特制定本规定。
病历管理规定最新版旨在明确病历保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封、质量管理等方面的要求，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。
二、病历保存管理1. 病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限不得少于15年，住院病历保存期限不得少于30年。
2. 保存方式：病历应以纸质和电子形式同时保存。
纸质病历应存放于干燥、通风、防火、防盗的环境中，确保病历不受损坏。
3. 纸质病历的保存：病历应按照患者就诊顺序进行编号，便于查找。
病历柜应设置锁具，由专人负责保管，防止病历丢失、损坏或泄露。
4. 电子病历的保存：医疗机构应采用符合国家标准的电子病历系统，确保数据安全。
电子病历应实现实时备份，防止数据丢失。
医疗机构应定期对电子病历进行数据恢复测试，确保电子病历的可读性。
5. 病历保存的监督与检查：医疗机构应建立健全病历保存监督与检查制度，定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改。
6. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医疗机构负责人批准，可按照国家相关规定进行销毁。
销毁过程应有专人负责，确保病历不被泄露。
病历管理规定最新版对病历保存管理提出了明确要求，旨在确保病历的完整性、真实性和可追溯性，为患者提供更优质的医疗服务。
在此基础上，医疗机构还需严格执行病历书写、归档、查阅、复制、封存和启封、质量管理等方面的规定，全面提高病历管理水平。
三、病历书写1. 书写规范（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字体清晰，不得涂改。
（2）病历书写应采用医学专业术语，表达准确、简洁。
（3）病历书写应遵循事实、全面、及时、准确的原则。
（4）病历书写应使用规范的中文简体字，不得使用繁体字、异体字。
2. 书写内容（1）门（急）诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗措施等内容。
门诊病历管理规定最新版
门诊病历管理规定最新版一、前言为进一步加强门诊病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。
本规定适用于我院门诊病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存及启封等管理工作。
二、病历保存管理1. 门诊病历应按照规定期限保存，纸质病历保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年；电子病历按照国家相关规定执行。
2. 门诊病历应采取防火、防盗、防潮、防蛀、防霉等措施，确保病历安全。
3. 门诊病历保存场所应保持干燥、通风、避光，并配备必要的安全设施。
4. 严禁将门诊病历携带出规定保存场所，确因工作需要携带的，需经相关科室负责人批准，并采取有效措施确保病历安全。
5. 门诊病历的销毁应严格按照国家相关规定执行，经院领导批准后，由相关科室负责实施，并做好销毁记录。
6. 医务人员应加强对门诊病历的日常检查，发现问题及时处理，确保病历的完整性、真实性和连续性。
7. 门诊病历的保存管理应纳入医院质量管理体系，定期进行质量检查，发现问题及时整改。
8. 严禁任何单位和个人非法获取、泄露患者病历信息，违者将依法承担相应责任。
三、病历书写1. 书写原则（1）及时性：医务人员应在诊疗活动结束后及时完成病历书写。
（2）真实性：病历内容必须真实反映患者的病情、诊疗过程及医务人员的行为。
（3）完整性：病历应包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、医嘱等全部内容。
（4）规范性：病历书写应使用规范的医学术语，字迹清晰，图表整洁。
2. 书写要求（1）首次病程记录应在患者就诊后24小时内完成。
（2）病程记录应包括病情变化、诊疗措施及效果评价等。
（3）医嘱应具体、明确，包括药物名称、剂量、用法等。
（4）病历中涉及到的签名必须由相关人员本人签署。
四、病历归档管理1. 归档流程（1）门诊病历应由医务人员在诊疗活动结束后进行整理。
（2）归档前，医务人员应对病历进行审核，确保内容完整、准确。
病案(病历)封存、启封制度[精选5]
![病案(病历)封存、启封制度[精选5]](https://img.taocdn.com/s3/m/83e3356966ec102de2bd960590c69ec3d4bbdb4a.png)
病案（病历）封存、启封制度[精选5]一、前言为加强病案（病历）管理，确保病案的真实性、完整性和安全性，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构病案管理规定》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
本制度旨在明确病案封存、启封的程序和责任，规范病案保存、管理及查阅流程，保障医患双方的合法权益。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：病历应当按照真实、完整、准确、及时的原则进行保存。
医疗机构应当采取有效措施，确保病历的物理安全和信息安全。
2. 保存期限：门急诊病历保存期限不少于15年，住院病历保存期限不少于30年。
特殊病例、罕见病例以及具有科研价值的病历，可适当延长保存期限。
3. 保存方式：病历应当采用纸质和电子两种方式进行保存。
纸质病历应当放置在防潮、防虫、防尘、防火、防盗的专用柜内，并按照规定进行编号、登记。
电子病历应当保存在医疗机构信息系统中，确保数据安全。
4. 保存场所：医疗机构应当设立专门的病案室，用于保存病历。
病案室应当具备以下条件：保持干燥、通风、避光、防潮、防虫、防尘、防火、防盗；配备符合国家标准的病案柜、消防设施和监控系统；实行24小时值班制度，确保病历安全。
5. 保存责任：医疗机构应当明确病历保存的责任人，建立病历保存管理制度，确保病历保存工作落实到位。
责任人应当定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改。
6. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医疗机构负责人批准，可以按照规定程序进行销毁。
销毁过程应当有相关人员监督，并做好销毁记录。
特殊病例、罕见病例以及具有科研价值的病历，不得销毁。
三、病历书写1. 书写要求（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时，不得伪造、篡改、隐匿。
（2）病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得使用铅笔、圆珠笔。
（3）病历书写应当使用规范的医学术语，尽量避免使用简写、缩写。
（4）病历书写应当注明书写日期、签名及书写人姓名。
2. 书写内容（1）门急诊病历：包括就诊日期、患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归等。
门诊病历管理规定
门诊病历管理规定一、前言为确保门诊病历的完整性、连续性和准确性，提高医疗服务质量，根据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。
本规定旨在规范门诊病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封等管理工作，保障患者和医务人员的合法权益。
二、病历保存管理1. 门诊病历由医务人员负责保存，患者就诊结束后，应立即将病历放入指定地点，确保病历安全、整洁、有序。
2. 门诊病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存15年。
如遇特殊情况，需延长保存期限的，应报请院领导批准。
3. 门诊病历保存场所应具备以下条件：（1）防盗、防火、防潮、防虫蛀、防霉烂、防丢失；（2）保持室内清洁、干燥、通风；（3）设立专门的病历柜或病历架，分类存放，便于查找；（4）指定专人负责管理，确保病历安全。
4. 门诊病历保存过程中，禁止以下行为：（1）随意更改、涂抹、撕毁病历；（2）将病历借给他人使用；（3）私自将病历带出保存场所；（4）其他可能损害病历完整性和真实性的行为。
5. 门诊病历管理人员应定期对病历进行清点、整理，发现问题及时报告并处理。
同时，应做好病历保存环境的维护，确保病历质量。
6. 门诊病历的销毁应按照相关规定进行，经院领导批准后，由专人负责监督实施。
销毁过程应有详细记录，并存档备查。
遵循本规定，切实加强门诊病历的保存管理工作，有利于提高医疗服务质量，保障患者权益，为构建和谐医患关系奠定基础。
三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整；（2）病历内容应规范、清晰，不得随意涂改、撕毁；（3）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，不得使用圆珠笔、铅笔；（4）病历书写过程中，如需更正，应在错误处划线并在旁边注明正确内容，签名确认。
2. 病历书写内容（1）患者基本信息：姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等；（2）主诉：患者就诊时的主要症状和伴随症状；（3）现病史：患者本次发病的症状、体征、病程、治疗经过等；（4）既往史：患者既往重大疾病、手术、过敏史等；（5）家族史：家族中遗传性疾病、恶性肿瘤等；（6）体格检查：全身各系统检查结果；（7）辅助检查：实验室检查、影像学检查等；（8）诊断：初步诊断和最终诊断；（9）治疗：治疗方案、药物使用、治疗经过等；（10）医嘱：对患者治疗、护理、复查等方面的指示。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
1
一、医院要求封存病历程序：医院/医院委托代理人
告知
患者本人/患者委托代理人后
一 患者本人
2
1、患方同意 → 共同在场进行确认，签封病历复制件。
1
2、患方拒绝或者放弃实施病历封存 → 院方在公证机构公证的情况下，对病历进行确 认，由公证机构签封病历复制件。 二、患方要求封存病历程序：患者本人/患者委托代理人 后 1、首先患方经办人员提供全相关资料并确认属实。 告知 医院/医院委托代理人
序 列
申 请 人
提 供 资 料 经本院负责人审阅 签字确认经办人的 《病历封存、启封 、查阅、借阅与复 制申请单》 患者的死亡证明 死亡患者法定继承 人的有效身份证明 死亡患者法定继承 人代理人的有效身 份证明 死亡患者与法定继 承人关系的继承关 系证明 代理人与法定继承 人代理人代理关系 的授权委托书
条件及程序
1
4、开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。
2 3 死亡患者法定继承人 四 代理人 4
5
6
本规定按照中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2013-12-17：关于印发《医疗机构病历管理规定(2013年版）》的通知国卫医发 〔2013〕31号制定 3
2、其次病案室受理经治医生/科主任陪同申请封存病案人的封存，并在申请人、经治医 患者与代理人代理 生/科主任在场的情况下办公。 4 关系的授权委托书 3、病案室管理人员、经治医生/科主任、患方经办人共同在场进行确认，签封病历复制 件。 经本院负责人审阅 签字确认经办人的 1 《病历封存、启封 三、备注： 、查阅、借阅与复 制申请单》 1、依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场 三 死亡患者法定继承人 2 患者的死亡证明 的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。 死亡患者法定继承 3 2、医疗机构负责封存病历复制件的保管。 人的有效身份证明 死亡患者与法定继 4 承人关系的法定继 3、封存后病历的原件可以继续记录和使用。 承关系证明 第 1 页，共 2 页
病历封存与启封流程管理规定
序 列 申 请 人 提 供 资 料 经本院负责人审阅 签字确认经办人的 《病历封存、启封 、查阅、借阅与复 制申请单》 患者本人有效身份 证明 经本院负责人审阅 签字确认经办人的 《病历封存、启封 、查阅、借阅与复 制申请单》 患者本人有效身份 证明 患者委托代理人有 效身份证明 条件及程序