正常与病理胎盘超声

胎盘胎儿面构成
• 丛密绒毛膜，40--60个绒毛干， 绒毛间隙含母体血
• 细胞滋养细胞 绒毛 • 合体滋养细胞 绒毛 • 胚外中胚层 胎盘隔 结缔组织
胎盘血管
• 圆盘型，中央 厚，15－30个胎 盘小叶组成，足 月儿重500g，直 径15－20cm，平 均厚度2.5cm。
• 绒毛膜发出40－ 60根绒毛干－小 的游离绒毛－干 的末端滋养层壳 固定于基蜕膜
• 频谱多普勒 低阻型、湍流型动脉频谱及静脉频谱。
脐动脉频谱呈单峰，无舒张期血流，与 早孕时的相类似
二维声像图表现
• 胎盘面积广泛，占宫腔2/3甚至更多。 • 中孕早期胎盘的实质回声相对地较多，内可见
到成股的滚动或涌动象泥石流样血流光点回声。 随孕周增长，泥石流区逐渐增大连成片状，片 状的光点回声内可见涌动波。 • 正常的胎盘回声减少，呈间断出现，它们之间 见较粗的胎盘血管相联系。可见血管穿过滚动 的光点区。
胎盘形成过程
• 膜状胎盘结构的特点：
• 在早期妊娠除胎盘着床绒毛外，其他部 分绒毛应当萎缩成平滑绒毛膜没有萎 缩，如同早期胎囊周围都有绒毛一样。 猪、驴的正常胎盘就是膜状胎盘
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• 子宫内膜炎； • 蜕膜血管发育不良 • 孕卵着床深； • 滋养细胞始基异常； • 子宫内膜发育不良等有关
• 使蜕膜血管丰富，平滑绒毛膜不退化或 蜕膜血管发育不良，平滑绒毛膜持续存 在以获得血供，在此情况下胚囊周围被 一层功能绒毛膜缠绕，形成面积大而薄 的胎盘，肉眼见胎盘可全部如膜状，薄 如一张纸完全无绒毛，最厚处小于1cm， 可部分为膜状，部分较厚。
病因
胎盘早剥的基本原因不明,但有几个 相关因素,
发病随年龄的增加而增加
多产妇多见
妊娠高血压或慢性高血压,parkland 医院报道408例胎盘早剥,大约1/2有 高血压,高血压孕妇中1/2有慢性血 管病,另一半为妊娠高血压.
病因
外部创伤 吸烟增加胎盘早剥的危险性,Vogit 等(1983年)报道,吸烟与40%的早剥 有关 可卡因成瘾与早剥可能有关 子宫平滑肌瘤尤其是位于胎盘附着 的部位易导致胎盘早剥 胎盘早剥的复发率在随后的妊娠中 是增高的,可以到1:8
胎盘内血窦
胎盘内出现一个或多个无回声区， 其内可见滚动的光点回声。主要是 胎盘发育过程中静脉扩张形成的静 脉池，利用彩色多普勒可见无回声 内片状的低速血流信号，测到静脉 频谱，同时可见动脉及静脉血管开 口于无回声内，并测到相应频谱
子宫粘连及羊膜纸
妊娠囊在子宫内发育与子宫内膜有粘 连，这种粘连将羊膜及绒毛膜向妊娠囊 中心牵拉，就会造成羊膜腔内伸展的纸 样结构羊膜纸 羊膜纸有4层，内为两层羊膜，与羊膜带 不同，羊膜纸是粘连所致，不符着于胎 儿，也不造成胎儿结构异常。 但是羊膜纸的多数可能需要剖宫术，并 非因为羊膜纸而是由于胎位异常。
• 声像图上测量胎盘的厚度增加。
• 胎儿体重早期可能与孕周相符，后期体 重逐渐小于孕周。
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需要和膜状胎盘鉴别
• 胎盘内大的血湖 声像图特征 • 酷似膜状胎盘变化，表现胎盘增厚，内
见大片滚动光点区域 • 胎儿发育可以正常，可以稍小于孕周 • 动态随访观察胎盘内实质回声逐渐增多 • 娩出胎盘显示增厚，松软，切开内见大
胎膜早破可能是胎盘早剥的 一个重要原因
胎膜早破Majoy等(1995)描述了756名孕 20-36周的妇女胎膜早破,胎盘早剥的发 生率为5%.
143名孕妇<34周的胎膜早破,破膜超过24 小时早剥的发生率为5.6%.
由于胎盘早剥可突然发生在任何 时间,有时离预产期很远,使得以 后的妊娠处理很困难。
在绝大多数病例胎儿的状态起初 是正常的。
称为胎盘早剥 是妊娠晚期的一种严重的并发症
(国内妇产科学)
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胎盘早剥可突然发生在任何时间 有时离预产期很远
使得以后的妊娠处理很困难 (williams)
发病率
胎盘早剥的发病率平均为 1/150 国内报道 0.46 - 2.1% (妇产科学 1994) 湖北省妇幼保健院 1997 - 2002 年 分娩 14256, 胎盘早剥 97 例 (0.68%)
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超声表现
羊膜纸是平滑中等厚度图像妊娠囊的组 织，羊膜纸与胎儿是分离的，其末端常 呈球形，有些平面显示羊膜纸分隔成两 个分隔的隔膜腔，胎盘可能部分种植在 羊膜纸上。
羊膜带与羊膜纸鉴别
羊膜带粘连胎儿，羊膜纸不粘连胎儿 羊膜带常有胎儿肢体和躯干的异常，羊 膜纸胎儿一般是正常的 羊膜纸一般比羊膜带厚 羊膜纸与子宫附着的基底部宽，而羊膜 带与子宫附着处不宽
（二）胎盘(placenta)
1．一般结构 圆盘状，重500g±，直径15~20cm，厚
2.5cm，有胎儿面与母体面之分。胎儿面光滑，被覆羊膜，附有 脐带；母体面粗糙，可见15—30个胎盘小叶，胎盘小叶之间有胎 盘隔，为残存的基蜕膜。
胎盘母体面
母体：基蜕膜，残存的基蜕膜即胎盘隔
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4．胎盘膜（胎盘屏障）
可以通过母亲胎儿血屏障
有害物质
• 一氧化碳 • 多数病毒 • 多数药物(酒精,可卡因,吗啡,麻醉药等) • 梅毒螺旋体等 • 抗Rh抗体
不能通过母体胎儿血屏障的物质
• 大多数细菌 • 大多数蛋白质,蛋白类激素,胰素 • IgM • 母亲甘油三脂,胆固醇,磷脂 • 某些药物,如肝素,箭毒,甲基多巴
胎盘结构模式图
3．胎盘的血循环
⑴子体：
胎儿血
脐动脉
绒毛内毛细血管
物
脐静脉
绒毛静脉
质 交
换
⑵母体：子宫动脉
螺旋动脉
开口于绒毛间隙
子宫静脉
胎盘循环
• 胎盘内有母体和胎儿两套血液循 环网络，两者的血液在各自封闭 的血管中循环，互不混淆，但可 进行物质交换。
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胎盘屏障
• 胎盘屏障是一种分子筛样结构，
组成
• 早期由①合体滋养细胞和②细胞滋养细胞，③ 基膜，④薄层绒毛结缔组织，⑤毛细血管内皮 及⑥基膜组成。
• 水泡样变的胎盘组织应用高档彩超 亦可见血流信号显示，可记录到静 脉频谱或低流速动脉频谱
胎盘部分水泡样变合并单脐动脉
勿将胎盘后血管丛误为部分性葡萄胎
勿将胎盘后血管丛误为部分性葡萄胎
胎盘绒毛膜血管瘤
• 通常位于胎盘实质内，发生率1％。 胎盘绒毛膜血管瘤是良性血管性新 生物，单发多见，亦可多发，瘤体 大小不一，0.14～16.5cm。以细胞 型血管瘤多见，海绵状型血管瘤偶 可见到。
• 胎盘剥离面过大，出现胎死宫 内。
• 如血液破入羊膜腔，羊水内 可见漂浮的光点或光团回声。
• 胎盘基底部与子宫剥离面部位，无 血流信号显示。
• 胎盘剥离处的异常回声内无血流 信号显示。而未剥离的胎盘基底部 及胎盘实质内均有血流信号显示,二 者之间形成明显的分界。
•
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胎盘循环与胎盘结构模式图
胎盘血液循环
• 母体动脉血 螺旋动脉 绒毛间隙 与 绒毛内毛细血管胎儿血进行物质交换 子 宫静脉 母体
• 胎儿静脉血 经脐动脉及分支 绒毛毛 细血管 绒毛间隙内母体血进行物质交 换 经脐静脉回流入胎儿
胎盘形态异常
副胎盘和假叶胎盘
副胎盘和假叶胎盘是在主胎盘之外出现 的胎盘叶，两者的区别在于副胎盘与主 胎盘之间有胎膜和血管相连。假叶胎盘 无上述连接关系 二维超声：在主胎盘之外又见一个或几 个与胎盘回声接近的小胎盘叶的回声， 与主胎盘有一定的距离，至少2cm
• 后期细胞滋养细胞在许多部位消失，合体滋养 细胞变薄，成为一层薄壳，此时胎血与母血之 间仅隔薄的①毛细血管内皮和②合体滋养细胞 壳，更加有利于母体与胎儿之间氧与营养物质 交换，排泄有害物质
可以通过母亲胎儿血屏障
• 代谢气体氧与二氧化碳 • 胎儿尿素，尿酸，胆红素 • 水和电解质 • 维生素,葡萄胎,氨基酸,游离脂肪酸 • 胎儿和母亲红细胞(晚期) • 甾体类激素 • IgG免疫球蛋白
胎盘
湖北省妇幼保健院 陈欣林
母亲
胎儿
•妊娠高血压 •胎盘前置早剥 •胎盘植入穿透
胎儿生长迟缓 双胎输血综合征 无心序列综合征
胎盘
胎盘形Байду номын сангаас 结构与循环
胎盘功能
• 胎盘和胎膜是胎盘的附属结构，对胚胎 起保护、营养和排泄等作用
• 物质交换 氧 二氧化碳 营养物质 相当与 出生后小肠、肺、肾脏的功能
• 内分泌功能 孕激素、雌激素、HCS HCG
• 超声多普勒表现
• 彩色多普勒可在肿块内，测到血流信号。 静脉性频谱较多见
产科出血的原因
异常胎盘 低置胎盘 胎盘早剥 胎盘粘连/植入/穿透 异位妊娠 葡萄胎 分娩创伤 产科低血容量 其他因素 宫缩乏力 凝血缺陷
产前出血
异位妊娠 胎盘早剥 前置胎盘
产后出血
宫缩乏力和软产道损伤 胎盘滞留 中晚期妊娠合并出血的早产 和 围产儿病死率至少提高 4 倍
• Verjerslev(1991)综合葡萄胎与 胎儿共存的妊娠的结局，113例 妊娠中，52例（60%）追踪到28 周，70%存活
声像图表现
可见存活的胎儿。 • 胎盘一部分为正常胎盘组织
的回声，一部分呈典型的葡萄胎 样声像图改变。两部分组织分界 清楚。 •
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• 正常胎盘组织可见正常胎盘血流的 分布。
羊膜与绒毛膜未融合 （unfused amino and chorion）
• 正常妊娠初期胚外体腔大，卵黄囊与羊膜腔 小，妊娠14周胚外体腔消失。
• 在妊娠14周以后，羊膜和绒毛膜仍未融合，绒 毛膜腔（胚外体腔）仍存在，为羊膜与绒毛膜 未融合
• 是一种表现，不是诊断 • 有研究提示妊娠无明显异常4%，先天畸形合并
片的积血
中晚期妊娠胎盘绒毛 部分水泡样变
• 当水泡状变化是局限性的，低进 展，并可见到胎儿或羊膜囊或胎 盘。分类应归于部分性葡萄胎。
病理变化
• 某些无血管的绒毛慢慢地进行发 生水泡状肿胀，而其他有功能的 胎儿-胎盘循环的血管绒毛未受 累，滋养细胞的增生是局灶性的 而不是广泛的。
• 其典型的核型是三倍体-69.XXX， 69，XXY 或69，XYY-有一个母亲但 通常是二个双亲的单倍体成分。有 报道86%部分性葡萄胎为三倍体，2% 为二倍体。如胎儿为典型的三倍体
二维声像图表现
• 胎盘大，胎盘占宫腔2/3以上，宫内见一 巨大的胎盘全膜轮廓回声。
• 测量胎盘厚度正常或大于正常，实际胎 盘绒毛回声薄而少。胎盘内见大片旋 涡，喷泉状流动光点，极似一层薄膜包 裹大量流动血液形成的血袋。
• 胎儿各径线均小于同孕周正常值。 • 羊水少。
彩色与频谱多普勒表现
• 胎盘内显示丰富的片状彩色血流信号， 由一层薄膜包裹着
染色体异常46%，先天畸形
膜状胎盘（Placenta Membranacea）
• 状胎盘是一种极其罕见的胎盘发育异常。 Aguero报道3300例产妇中遇见一例，
• 美国曼彻斯特医院Fox15年未遇1例。 • 陕西省妇幼保健院李秀芳17年中遇见两
例，共查孕妇102，000例。据此计算发 病率仅为5万分之一。
(Jouppilla 1979)
胎盘早剥
在胎儿分娩前胎盘从其附着部位剥离 英国被命名为突发性出血 拉丁语胎盘早剥意为胎盘撕裂性分开 表明为突法事件是绝大多数病例的临床 特征, 尽管现在孕妇合并胎盘早剥导致 死亡的不常见, 但孕期发病率却很高, 而且可能很严重
胎盘早剥的定义
指正常位置的胎盘 从妊娠 20 周至胎儿娩出前 出现部分或全部与子宫壁发生分离
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胎盘早剥的类型
胎盘早剥的声像图表现
显性剥离
• 胎盘的形态可无变化 • 彩色多普勒显示剥离的胎盘基底
部血流
隐性剥离
剥离区的胎盘增厚，向羊膜腔膨出， 胎盘厚度＞5cm。 胎盘与子宫壁之间回声杂乱， 剥离时间长者，血液凝固成血块可呈强 回声或光团回声。 如仅部分血液凝固，回声强弱不均，部 分是低回声。 胎盘刚剥离，血液尚未凝固，呈无回声 区。
声像图表现
• 胎盘组织中见一实质性界限清楚的肿 块，多突向胎儿面，肿块内可呈低回 声，部分呈无回声及部分呈强回声。
• 部分病例合并羊水多，胎儿宫内发育迟 缓及胎儿心功能不全等。
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• 胎盘组织中见一实质性界限清楚的肿 块，多突向胎儿面，肿块内可呈低回 声，部分呈无回声及部分呈强回声。
• 部分病例合并羊水多，胎儿宫内发育迟 缓及胎儿心功能不全等。
⑴定义：是胎儿血与母体血在胎盘内进行物质交换所 通过的结构。
⑵组成：早期（6 层）：血管内皮+基膜+薄层结缔组织 +基膜+合体滋养层+细胞滋养层
晚期（3 层）：合体滋养层+基膜+内皮 ⑶功能：屏障及物质交换功能
⒌ 胎盘的功能
⑴物质交换 ⑵内分泌功能 HCG：受精后第2周开始分泌，第8周达高峰
HCS：受精后第2月开始分泌，第8月达高峰 孕激素及雌激素：受精后第4月开始分泌