调查问卷样卷——成人卷(合并)

表 号：CJ-1

制定机关：中国残疾人联合会 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制 [2011]91号 有效期至：2013年9月 ***************************************************************************

2013年度全国残疾人状况监测问卷

（18岁及以上）

监测员签名：________________________ 日期：2012年 月 日 复核员签名：________________________ 日期：2012年 月 日 编码员签名：________________________

日期：2012年 月 日

******************************【引 导 语】******************************

您好！这次访问的目的是了解您家庭的有关情况，以便及时、准确地掌握残疾人状况的变化，为国家相关政策和规划的制定提供依据。请您按实际情况申报，我们对您提供的情况保密，感谢您的合作。

******************************【填 表 说 明】******************************

A1.申报人与残疾人的关系？

1.本人

2.配偶

3.父母

4.子女

5.其他

A2.您家常住人口有： 人

A3.您是什么民族？

1.汉族

2.少数民族

A4.您的户口性质？

1.农业

2.非农业

3.户口待定

A5. 您现在的婚姻状况：

1.未婚

2.初婚有配偶 初婚时间：

3.再婚有配偶 再婚时间： 年 月

4.离婚 离婚时间：

5.丧偶 丧偶时间：

【导语】首先，我们想了解您（残疾人）和您家的基本情况。

【导语】接下来，我们想了解您（残疾人）的婚姻状况。

A6.您家在一年内住房情况是否有变化？

1.是

2.否（跳问A10）

A7.现在住房的建筑面积： 平方米

A8.住房的建筑结构？

1.钢筋混凝土

2.混合结构

3.砖木结构

4.木、竹、草结构

5.其他

A10.您家里是否有正在使用的固定电话？

有

部

A11.

您家里是否有正在使用的手机或小灵通？

有

部

A12.您家里是否有能够使用的彩电？

有 台

A13.

您家里是否有能够使用的电脑？

有 台（0台跳问A14）

（1）您家电脑是否上网了？

1.是

2.否

（2）您（残疾人）是否会使用电脑上网？

1.是

2.否

A14.您家里是否有能够使用的电冰箱？

有 台

A15.您家里是否有能够使用的洗衣机？

有 台

A16.您家每月人均生活用电量： 度【导语】下面，我们想了解一下您（残疾人）家的居住情况。

B1.您个人是否领取最低生活保障金？

1.是

2.否（跳问B3）

若选

1，请填写低保证号

B2.您每月领取的最低生活保障金额： 元 当地每月最低生活保障金标准： 元

/人（监测员按当地标准填写）

B3.您是否定期领取低保以外的生活补助金： 元

B4.您或您的家庭在1年内是否领到过救济？（现金或实物）

1.是

2.否

B5.您或您的家庭需要以下哪些救助？（多选）

1.生活救助

2.教育救助

3.医疗救助

4.康复救助

5.不需要

B6.【农村】您个人是否参加了新型农村合作医疗？

1.是

2.否（跳问B9）

B7.【农村】您一年內看病花了多少钱：

元

其中，新农合报销了多少钱： 元 （报销为0的跳问B9）

B8.【农村】您新农合报销的是否包括下列项目：（多选）

1.白内障复明手术

2.精神病治疗（包括住院和门诊治疗）

3.肢体残疾矫治手术

4.辅助器具适配

5.康复训练

6.其他

B9.【农村】您是否参加新型农村合作养老保险？

1.是

2.否

【导语】我们现在想了解一下社会保障方面的情况。

B10.【城镇职工】您参加的城镇基本社会保险情况？（多选）

0.无

1.基本养老保险

2.基本医疗保险

3.失业保险

4.工伤保险

5.生育保险

B11.【城镇居民】您参加的城镇基本社会保险情况？（多选）

0.无

1.城镇居民基本养老保险

2.城镇居民基本医疗保险

C1.您的受教育程度如何？

1.从未上过学

2.小学

3.初中

4.高中

5.中专

6.大学专科

7.大学本科及以上

C2.您目前是否正在接受高等学历教育？

1.是

2.否（跳问C4）

C3.您正在接受哪种高等教育？（跳问D1）

1.普通高等学校（大学专科以上）

2.成人高等教育（大学专科以上）

3.高等教育自学考试

4.电大（大学专科以上）

5.其他

C4.您为什么没有继续 升学（大学专科以上）呢？

1.家里无能力支付学费

2.因学校限制身体条件无法升学

3.因学校没有无障碍设施

4.个人不愿意继续升学

5.其他

C5.您在1年内是否接受过职业技能培训？

1.是

2.否

【导语】现在，我们想了解您（残疾人）的教育情况。