羊水栓塞诊治指南
羊水栓塞
羊水栓塞急救处理步骤
1．临床表现
轻症仅有一过性咳嗽、胸闷、血压下降等，需要和麻醉平面过高、催产素反应、过敏反应等相鉴别。
重症立即出现胸闷、呼吸衰竭、意识消失、血压下降，继而出现切口、子宫大出血、DIC等凝血功能紊乱。
2．治疗原则
（1）大流量吸氧、加压辅助通气或气管插管机械通气。
（2）抗过敏：氢化可的松100～200mg 静脉滴注，甲基强的松龙80～400mg或地塞米松30～40mg静脉推注。
（3）维持循环，应用肾上腺素等血管活性药物维持血压，心衰者应用西地兰等强心药物。
（4）应用罂粟碱20～40mg 静脉滴注或小剂量硝普钠0.5～5mg/h微量泵注扩张肺动脉，降低肺动脉压力。
（5）及时建立大口径输液通道，有创动脉压和中心静脉压监测，抽取血样送检血气、凝血检查、羊水成分检查等。
（6）立即配血、大量输入新鲜冰冻血浆、全血、冷沉淀或凝血酶原复合物、纤维蛋白原等防治凝血功能紊乱，同时注意输液、输血加温和病人保温。
（7）根据检查结果应用立止血、6-氨基己酸等止血药物或5%碳酸氢钠、氯化钙等调节酸碱平衡、电解质紊乱。
（8）注意保护肝肾功能，防治MSOF，带管转入ICU进一步监测治疗。
注意备齐转运途中所需药品、物品，保证转运安全。
羊水栓塞抢救流程的最新指南
羊水栓塞抢救流程的最新指南羊水栓塞是一种罕见但极为严重的产科并发症，其发病迅速且死亡率高。
为了提高抢救成功率，本文将详细介绍羊水栓塞抢救流程的最新指南，包括早期识别、紧急处理、多学科协作等方面。
一、早期识别羊水栓塞的早期识别是抢救成功的关键。
以下为一些常见症状：1. 呼吸困难、咳嗽、气促、胸痛等呼吸系统症状。
2. 寒战、发热、皮肤潮红或发绀等过敏症状。
3. 血压下降、心率加快、尿量减少等循环系统症状。
4. 凝血功能障碍，如皮肤、粘膜出血点、瘀斑等。
一旦出现上述症状，应立即怀疑羊水栓塞，并启动抢救流程。
1. 增加氧合：保持气道通畅，尽早实施面罩吸氧、气管插管或人工辅助呼吸，维持氧供，以避免呼吸和心搏骤停。
2. 抗过敏：解除肺动脉高压，保证心排出量和血压稳定，避免过度输液。
常用药物有地塞米松、氢化可的松等。
3. 纠正凝血功能的障碍：包括积极处理产后出血，及时补充凝血因子，如输注大量的新鲜血液、血浆、冷沉淀、纤维蛋白原等。
4. 全面监测：包括血压、呼吸、心率、血氧饱和度、心电图、中心静脉压、心排出量和凝血功能等。
三、多学科协作羊水栓塞的抢救需要多学科密切协作，包括产科、麻醉科、重症医学科、血液科、儿科等。
各科室应相互配合，共同参与抢救工作。
1. 终止妊娠：如羊水栓塞发生于分娩前，应考虑立即终止妊娠。
2. 剖宫产：心脏骤停者应立即实施心肺复苏，复苏后仍无自主心跳可考虑紧急实施剖宫产。
3. 子宫切除术：一旦出现凝血功能障碍时，应果断快速的实施子宫切除术。
五、预防措施1. 提高产科医生对羊水栓塞的认识，加强培训和演练。
2. 加强产前检查，及时发现和处理高危因素。
3. 严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率。
4. 加强产后出血的预防和处理，及时发现和处理DIC。
总结羊水栓塞是一种罕见但极为严重的产科并发症，其抢救流程需要多学科密切协作，及时、准确地识别和处理。
通过加强培训、提高认识、严格掌握剖宫产指征等措施，可以降低羊水栓塞的发生率和死亡率。
羊水栓塞指南及最新进展
存在DIC。经食道超声能够提示急性右心功能不全及肺动
脉高压[24]。
•
• 免疫反应标记物是否是相关性非常好的诊断标志目前尚未 明确，但可作为诊断AFE的参考指标：
•
•
血清类胰蛋白酶：在经典的抗原抗体介导的过敏反应
• 心跳呼吸骤停和凝血功能障碍是AFE病例死亡的主要原因。 顽固性心脏停跳患者往往会存在三种经典的致命性心律失 常之一：室颤、无脉性电活动、心脏停搏，可能反映了导 致心脏骤停的不同机制：低氧、直接心肌抑制、凝血功能 障碍引起的大出血[9]。对于初始表现为循环衰竭和凝血功 能者，抢救成功后往往发生肺损伤或急性呼吸窘迫综合征 （ARDS）。对于初始表现为心跳骤停者，复苏后常发生 包括缺氧性脑损伤在内的多器官功能衰竭。
• 母体循环中炎症介质和内源性儿茶酚胺浓度的上升可引起 短暂性体循环和肺循环压力升高、子宫平滑肌张力增加等 [16]，这一过程通常发生在最初的30分钟内。肺动脉高压 导致通气血流比例不足进而产生缺氧，并发心肌抑制、肺 及中枢神经系统损伤。宫腔压力升高降低胎儿血供，发生 胎儿缺氧、胎心率改变。
• 免疫学机制在AFE发生中扮演重要的角色。补体系统是机 体抵御外来入侵物质第一道防线，羊水进入母体循环可刺 激肥大细胞脱颗粒和组胺释放，进而激活补体[17]。 Benson等[17，18]发现羊水栓塞患者体内补体C3和C4显 著低于正常产妇。最近Tamura等[19，20]的研究也表明羊 水栓塞患者的C1酯酶抑制剂（C1INH）显著降低。 C1INH不仅能降低C1酯酶的活性，还能抑制影响因子Ⅻa、 Ⅺa和激肽释放酶的活性。这些发现都证实了补体系统在 AFE发病机制中的重要性，补体活化可直接、间接导致机 体自身组织损伤，这可能是肺部损伤、肺功能障碍的主要 原因，因而有人认为补体活化可能是AFE的始动环节。 Chen等[21]详细描述了羊水如何通过中性粒细胞的激活和 血小板的聚集诱发炎症反应。Stefano等[22]还提出了“免 疫风暴，ImmunologicStorm”学说，认为：孕妇的免疫 系统处于抑制状态，当羊水进入母体循环后，通过“三低”[2]，即低氧血症、 低血压和低凝血功能。但是，具体AFE病例的临床表现取 决于主要被累及的脏器和系统，因此AFE的临床表现具有 多样性。
美国母胎医学协会指南羊水栓塞的诊断和处理
目的：寻找有关羊水栓塞诊断和处理指南的循征医学证据。
方法：使用Medline, PubMed, EMBASE,和循征医学图书馆的文献进行系统回顾，搜索的文献限定为英文文献，出版时间从1996年至2015年3月，优先考虑论着，特别是随机对照试验；尽管回顾性文章和述评也考虑在内；专题研讨会和学术会议发表的研究摘要没有充分考虑。
证据报告和已出版的指南也被回顾，其他研究的文献局限在已确定文献的参考文献上。
采用Grade（推荐分级的评价、制定和评估）方法确定推荐强度和证据质量，这与美国预防工作指南一致，推荐被评估为基于最高等级的证据。
结果和推荐：推荐：（1）推荐羊水栓塞的诊断为分娩期或近期分娩过的妇女突然出现循环呼吸功能衰竭的鉴别式诊断。
（Grade1C）；（2）不推荐使用任何特殊的实验室检查来证实或驳斥羊水栓塞的诊断，同时，羊水栓塞依然是临床诊断。
（Grade1C）；（3）推荐对发展到心脏骤停的羊水栓塞病人立即提供高质量的带有基础生命支持和高级生命支持流程的心肺复苏。
（Grade1C）；（4）推荐包括麻醉、呼吸治疗、重症治疗和母胎医学专家组成的多学科团队参与救治并应当持续治疗这名妇女。
（最优方法）；（5）推荐对孕周≥23周的羊水栓塞伴心脏骤停孕妇立即采取措施分娩。
（Grade2C）；（6）推荐当患者有血流动力学指征时提供足够的氧合及通气，在最初治疗羊水栓塞时使用升压药物和强心药物，避免使用过多的液体。
（Grade1C）；（7）因为羊水栓塞伴循环呼吸功能衰竭的患者后续会出现凝血功能的病理改变，推荐尽早评价凝血功能状态，以及根据标准的大量输血协议尽早积极处理临床出血。
（Grade1C）关键词：羊水栓塞，妊娠，循环呼吸骤停介绍羊水栓塞（AFE）是一种罕见但潜在致命的状况。
由于缺乏诊断标准的国际共识，羊水栓塞的发病率和死亡率的估计各不相同。
这些问题近期被详细回顾但不是本文的重点。
相反我们强调尽管在普通孕妇中羊水栓塞发病率很低，但即使合理治疗，羊水栓塞的孕产妇和围产儿的发病率和死亡率仍然很高。
羊水栓塞2018指南
• 2.当其他原因不能解释的急性孕产妇心、肺功能衰竭伴以下1种或几种情况：低 血压、心律失常、呼吸短促、抽搐、急性胎儿窘迫、心脏骤停、凝血功能障碍、 孕产妇出血、前驱症状（乏力、麻木、烦躁、针刺感），可考虑为AFE。这不包 括产后出血但没有早期凝血功能障碍证据者，或其他原因的心肺功能衰竭者。
羊水栓塞2018
重症医学科
羊水栓塞：
• AFE的发病机制尚不明确。通常认为，当母胎屏障破坏时，羊水成分进入母体循环， 一方面引起机械性的阻塞，另一方面母体将对胎儿抗原和羊水成分发生免疫反应， 当胎儿的异体抗原激活母体的炎症介质时，发生炎症、免疫等“瀑布样”级联反应， 从而发生类似全身炎症反应综合征，引起肺动脉高压、肺水肿、严重低氧血症、呼 吸衰竭、循环衰竭、心脏骤停及孕产妇严重出血、DIC、多器官功能衰竭等一系列 表现；在这个过程中，补体系统的活化可能发挥着重要的作用。
• 3.凝血功能障碍：大部分AFE孕产妇存在DIC，发生率高达83%以上，且可为AFE的首发表 现。表现为胎儿娩出后无原因的、即刻大量产后出血，且为不凝血，以及全身皮肤黏膜 出血、血尿、消化道出血、手术切口及静脉穿刺点出血等DIC表现。
• 4.急性肾功能衰竭等多器官功能损害：AFE孕产妇的全身器官均可受损，除心、肺功能衰 竭及凝血功能障碍外，肾脏和中枢神经系统是最常受损的器官和系统，存活的AFE孕产妇 可出现肾功能衰竭和中枢神经系统功能受损等表现。
羊水栓塞：
• AFE的诊断强调为细致、全面的排他性诊断。排除导致心力衰竭、 呼吸衰竭、循环衰竭的疾病，包括肺栓塞、心肌梗死、心律失常、 围产期心肌病、主动脉夹层、脑血管意外、药物性过敏反应、输 血反应、麻醉并发症（全身麻醉或高位硬膜外阻滞）、子宫破裂、 胎盘早剥、子痫、脓毒血症等。
羊水栓塞临床诊断与处理分析
羊水栓塞临床诊断与处理分析【关键词】羊水栓塞诊断治疗羊水栓塞是指羊水进入母体血循环后引起肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血(DIC)、肾衰竭或骤然死亡等一系列严重症状的综合征。
高龄初产、经产、多胎为好发人群。
前置胎盘、胎盘早剥、胎膜早破、死胎、滞产、难产、剖宫产、引产、催产中或自发的宫缩过强、羊水胎粪污染、产道裂伤、子宫破裂、中孕钳刮等，常为羊水栓塞的诱发因素。
选取我院自2006年1月～2009年12月收治羊水栓塞6例，找出羊水栓塞诱因，积极进行预防和急救，以求降低孕产妇死亡率。
1临床资料1.1一般资料2006年1月～2009年12月收治发生羊水栓塞6例。
年龄最小24岁，最大41岁，平均28岁。
初产妇2例，经产妇4例，孕龄最小孕27周，最大孕42周。
1.2诊断标准根据典型的临床表现及发病诱因的存在（胎膜破裂、急产、宫缩过强、产前出血、手术助产等诱因），产妇出现寒战、烦躁不安、恶心、呕吐、胸闷、憋气、呼吸困难、头晕、大汗、四肢发冷、面色发青、腰酸痛的症状，原因不明的休克，阴道流出不凝血，首先应考虑为羊水栓塞，并在积极救治的同时进一步明确诊断；辅助检查血小板计数进行性下降，凝血四项异常（血浆凝血酶时间异常，血浆凝血酶原时间异常，部分活化凝血酶原时间异常，血浆纤维蛋白原异常）；静脉血中有时可以找到羊水有形成分；切除的子宫标本中也可以找到羊水有形成分，但后几项只作为参考标准。
1.3处理初步诊断、辅助检查、初级ABC急救措施同时进行。
正压给氧(100％浓度氧气)必要时气管插管或气管切开。
抗休克至少两条静脉通道积极扩容，首选晶体液。
血管活性药物首选多巴胺静点。
抗过敏可选地塞米松、氢化可的松等。
缓解肺动脉高压用罂粟碱30～60mg小壶，100～200mg静点维持，每日总量不超过300mg。
氨茶碱250mg静滴等。
纠正酸中毒。
防治DIC。
防治心衰及肾衰。
慎用肾毒性类抗生素。
产科处理是尽快结束分娩。
宫口未开全者立即剖宫产，宫口开全无头盆不称者产钳助产，产后子宫出血不能控制者行子宫全切术。
美国母胎医学协会指南羊水栓塞的诊断和处理
美国母胎医学协会指南羊水栓塞的诊断和处理Document serial number【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】目的：寻找有关羊水栓塞诊断和处理指南的循征医学证据。
方法：使用Medline, PubMed, EMBASE,和循征医学图书馆的文献进行系统回顾，搜索的文献限定为英文文献，出版时间从1996年至2015年3月，优先考虑论着，特别是随机对照试验；尽管回顾性文章和述评也考虑在内；专题研讨会和学术会议发表的研究摘要没有充分考虑。
证据报告和已出版的指南也被回顾，其他研究的文献局限在已确定文献的参考文献上。
采用Grade（推荐分级的评价、制定和评估）方法确定推荐强度和证据质量，这与美国预防工作指南一致，推荐被评估为基于最高等级的证据。
结果和推荐：推荐：（1）推荐羊水栓塞的诊断为分娩期或近期分娩过的妇女突然出现循环呼吸功能衰竭的鉴别式诊断。
（Grade1C）；（2）不推荐使用任何特殊的实验室检查来证实或驳斥羊水栓塞的诊断，同时，羊水栓塞依然是临床诊断。
（Grade1C）；（3）推荐对发展到心脏骤停的羊水栓塞病人立即提供高质量的带有基础生命支持和高级生命支持流程的心肺复苏。
（Grade1C）；（4）推荐包括麻醉、呼吸治疗、重症治疗和母胎医学专家组成的多学科团队参与救治并应当持续治疗这名妇女。
（最优方法）；（5）推荐对孕周≥23周的羊水栓塞伴心脏骤停孕妇立即采取措施分娩。
（Grade2C）；（6）推荐当患者有血流动力学指征时提供足够的氧合及通气，在最初治疗羊水栓塞时使用升压药物和强心药物，避免使用过多的液体。
（Grade1C）；（7）因为羊水栓塞伴循环呼吸功能衰竭的患者后续会出现凝血功能的病理改变，推荐尽早评价凝血功能状态，以及根据标准的大量输血协议尽早积极处理临床出血。
（Grade1C）关键词：羊水栓塞，妊娠，循环呼吸骤停介绍羊水栓塞（AFE）是一种罕见但潜在致命的状况。
羊水栓塞诊治
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预防
1. 注意诱发因素：有前置胎盘、胎盘早剥、妊娠过期、胎儿窘迫、 胎膜早破等合并症时，应提高警惕尽早发现与诊断，及时抢救以 减少羊水栓塞的死亡率。
2. 人工破膜时应避开宫缩最强时期，且人工破膜时不应兼行剥膜。
3. 掌握剖宫产指征：手术时动作应准确轻柔，预防子宫切口的裂伤 子宫切开后及时吸尽羊水再娩出胎儿，以免羊水进入子宫创口开 放的血窦内。
不典型者可仅有大量阴道流血和休克（产后）2/3
如何早期识别、及时处理AFE,是改善母儿预后的关键
.
临床表现特点——第一阶段
• •
对于产时产后短时间内突发急性循环呼吸障碍表现时要想到AFE。
急性呼吸循环衰竭
明显紫绀
呼吸困难
咳泡沫痰，心率增快， 肺部可闻及湿啰音 血压下降 昏迷，抽搐 严重者尖叫一声，呼吸、心跳骤停，死亡
羊水栓塞治疗原则
1.解除肺动脉高压.改善低氧 2.抗休克
3.防DIC
4.预防肾功能衰竭 5.抗感染
6.产科处理
原则一致，处理有别
症状和体 处理流程征
其他处理
AFE 患者发生心跳骤停，必须就地展开高质量心肺复苏，包括标准的基 础心脏生命支持（BCLS）和高级心脏生命支持（ACLS）（ⅠC）
妊娠期高质量心肺复苏标准
24
抢救措施---改善低氧血症
• 取半卧位或抬高头肩部卧位
改善低氧血症
– 面罩给氧
• 给氧（适当的给养和通气非常关键）
给予高浓度的氧50%以上，
流速为5-10L/min。 – 气管插管人工呼吸机正压给氧 – 为防止缺血-再灌注损伤，循环恢复以后应 当尽量避免血氧饱和度过高，94%~98%是 较为理想的状态。
羊水栓塞的诊治
羊水栓塞的诊治一、羊水栓塞（Amniotic Fluid Embolism，AFE）是产科发生的一急症，它是指大量羊水进入母体血循环后继发引起患者肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血（Disseminated Intravascular Coagulation，DIC）的一个综合征。
从发病机理上来说，认为在某种程度上它和过敏性休克和败血症有些类似，推荐采用“妊娠过敏样综合征”来替代以前的名称。
由于其较为罕见，发生迅速、凶险，病生理机制复杂，加之临床医生一般对它缺乏足够的认识，往往不能及时作出处理，因此继发的母婴死亡率很高，治疗上强调需要争分夺秒及时抢救，推荐采用DROP- CHHEBS治疗方案。
二、诱因及高危因素羊水栓塞由于其发生率很低，通常情况下认为临床上发生羊水栓塞的一些高危因素有：胎膜早破、人工破膜、宫缩过强、急产、催产素引产、高龄初产、多胎经产、前置胎盘、死胎、巨大儿、子宫破裂、手术产、羊水粪染。
存在一个以上的高危因素时，发生羊水栓塞的概率更大。
三、病理生理机制正常情况下，羊水是被封闭在羊膜囊内，由于母体和胎儿之间存在着胎盘屏障，羊水是不能与母体的血循环系统接触的。
在分娩或其它损伤的情况下，母体和胎儿的胎盘屏障可出现缺口，此时，羊水进入母体的循环中也就成为了可能。
羊水可通过以下的途径进入母体血循环：1．经宫颈内膜静脉：正常分娩时，胎膜破裂前后，由于胎膜与宫颈壁与子宫下段分离而使血管受损，当宫颈扩张时引起宫颈壁损伤，可使静脉血管开放有利羊水进入母体血循环。
2．病理性开放的子宫血窦：在子宫宫颈撕裂、子宫破裂、胎盘早剥、前置胎盘或剖宫产时，均有利于羊水通过病理性开放的子宫静脉或损伤的血管进入母体循环。
3．蜕膜血管通道：胎膜早破或胎膜破裂时羊水经破裂的胎膜进入子宫壁与胎膜之间，宫缩时胎头压迫宫颈阻塞羊水外流，宫内压增加，可以通过通道进入子宫静脉再进入母体循环。
4．羊膜腔穿刺：困难的羊膜腔穿刺可以造成胎膜后血肿，临产后胎膜撕裂导致羊水栓塞。
羊水栓塞抢救紧急预案流程
一、预案背景羊水栓塞是一种罕见的产科急症，发病迅猛，病情危重，如不及时抢救，死亡率极高。
为提高羊水栓塞的抢救成功率，保障母婴安全，特制定本紧急预案。
二、预案组织1. 成立羊水栓塞抢救领导小组，负责抢救工作的组织、协调和指挥。
2. 抢救领导小组下设抢救小组，负责具体抢救工作。
三、预案流程1. 病情识别与报告（1）医护人员应熟悉羊水栓塞的临床表现，如出现呼吸困难、胸痛、休克、DIC 等症状，应立即怀疑羊水栓塞。
（2）一经确诊或高度怀疑羊水栓塞，立即启动本预案，并向抢救领导小组报告。
2. 紧急抢救措施（1）保持气道通畅：立即给予高流量吸氧，必要时行气管插管或人工辅助呼吸。
（2）抗过敏治疗：立即给予抗过敏药物，如肾上腺素、氢化可的松等。
（3）循环支持：迅速建立静脉通道，给予补液，纠正低血压。
（4）抗凝血治疗：给予抗凝血药物，如肝素等，预防DIC。
（5）抗感染治疗：给予广谱抗生素，预防感染。
（6）产科处理：如羊水栓塞发生在分娩前，应考虑终止妊娠；如发生在分娩后，应果断快速实施子宫切除术。
3. 多学科协作（1）抢救小组应及时通知麻醉科、心内科、呼吸科、肾内科、ICU等相关科室，共同参与抢救。
（2）各科室医护人员应密切配合，确保抢救工作顺利进行。
4. 抢救记录与总结（1）详细记录抢救过程，包括病情变化、用药情况、治疗措施等。
（2）抢救结束后，总结抢救经验，分析不足，不断改进抢救流程。
四、预案培训1. 定期组织医护人员进行羊水栓塞相关知识培训，提高识别和抢救能力。
2. 对新入职医护人员进行羊水栓塞抢救技能考核，确保其具备独立抢救能力。
五、预案演练1. 定期组织羊水栓塞抢救演练，检验预案的可行性和有效性。
2. 演练过程中，各科室医护人员应密切配合，提高实战能力。
六、预案修订1. 根据实际情况，对本预案进行修订和完善。
2. 如遇重大抢救事件，及时总结经验，对预案进行修订。
七、预案执行1. 各级医护人员应严格遵守本预案，确保抢救工作有序进行。
羊水栓塞诊疗常规
羊水栓塞抢救常规一、概述羊水栓塞是指在分娩过程中，羊水及其中的有形成份进入母血循环后引起的急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血(DIC)、肾衰竭或猝死的严重分娩并发症。
羊水栓塞一般发生于分娩过程中，亦可发生于中期妊娠引产后。
起病急，发生率虽低，但死亡率高，为严重而危险的产科并发症，是产妇死亡主要原因之一。
尽早识别羊水栓塞前驱症状或不典型症状,有利于提高抢救成功率。
二、诱因及高危因素发生羊水栓塞的条件包括羊水存在、产道及子宫创面血窦开放和过强子宫收缩。
通常认为的高危因素有: 外伤、胎膜早破、羊膜腔穿刺、宫缩过强、急产、缩宫素引产、高龄初产、吸烟、过敏体质、肥胖、多胎经产、前置胎盘、胎盘早剥、死胎、子宫破裂、羊水粪染等。
但少数发生羊水栓塞的患者并无以上高危因素。
三、临床表现通常表现为突发的低氧血症、低血压，消耗性凝血及多器官功能衰竭。
1.呼吸循环衰竭和休克：由肺动脉高压引起的心力衰竭、急性循环呼吸衰竭及变态反应，引起血压迅速下降或消失，伴寒战、呛咳、呼吸困难等症状。
2.DIC引起的出血：全身广泛性出血，大量阴道流血，流出血液内无血凝块，血尿、消化道出血。
3.急性肾功能衰竭及多脏器受损：表现为尿少、无尿和尿毒症征象等。
四、诊断目前国际上对此病无统一诊断标准，可根据诱因、临床表现、辅助检查综合判断。
强调疑诊羊水栓塞时，要在按羊水栓塞抢救的同时,进行必要的辅助检查与鉴别诊断。
（一）检查检验1.床边胸部摄片：显示肺部有弥漫性点片状浸润影，沿肺门周围分布，伴右心扩大。
2.床边心电图或心脏彩超检查：出现S1Q3T3波，ST段下降，或心房、右心室扩大。
3.DIC的实验室检查：血小板进行性下降，纤维蛋白原降低，D—二聚体阳性，血3P试验阳性。
4.下腔静脉血或心脏血穿刺或尸解：找到羊水成分。
（二）诊断标准：出现下列情况考虑羊水栓塞，1.分娩前后短时间内突然出现寒战、呛咳、呼吸困难、血压迅速下降急性呼吸循环衰竭症状，多伴有难以控制的出血，出血与休克不成比例。
羊水栓塞诊治指南
羊水栓塞得诊治指南羊水栓塞得诊断救治剖宫产最严重得并发症就就是羊水栓塞,其发生率虽然不高,但一旦发生,死亡率极高、掌握羊水栓塞得急救确实就是麻醉医生必备得基本功、表现为突然出现得呼吸困难、紫甘,迅速进入昏迷,休克、ＤIC【病因学】羊水中得有形物质进入母体血循环而引起一系列病理生理变化。
羊水中得有形物质包括:扁平上皮、毳毛、胎脂、胎粪、粘蛋白等。
其诱因如下:经产妇居多;多有胎膜早破或人工破膜史;常见于宫缩过强或缩宫素(催产素)应用不当;胎盘早期剥离、前置胎盘、子宫破裂或手术产易发生羊水栓塞; 死胎不下可增加羊水栓塞得发病率。
羊水进入母体循环得条件就是胎膜已破;有较强得子宫收缩;血管开放。
进入得途径为子宫颈内膜静脉及子宫下段静脉;胎盘边缘静脉窦;损伤得子宫血窦,如子宫破裂、子宫颈裂伤。
【发病机理】1、急性呼吸循环衰竭:羊水中存在来自胎儿得微粒物质,一旦进入母体血循环,则微粒物质栓塞造成小血管机械性阻塞,这些微粒物质还具有化学介质性质,能刺激肺组织产生与释放前列腺素F2α 、E2５-羟色胺等血管活性物质。
使肺血管发生痉挛,致肺动脉压升高,右心负荷加重,左心房压急剧下降,于就是心搏出量明显减少,肺回流量也明显下降,肺通气与血流比例失调,最终致末梢循环衰竭,急性右心衰竭与急性呼吸衰竭。
死亡病例中得75%死于此种原因、此外,羊水中作用于胎儿得抗原物质可引起过敏反应而导致休克。
2。
急性弥散性血管内凝血(DIＣ):羊水进入母体循环后引起凝血功能障碍,一般认为羊水中含得促凝物质类似于组织凝血活酶(因子),可激活外源性凝血系统,导致DIC、除此外羊水中还含有第因子激活物质、肺表面活性物质及胎粪中得胰蛋白酶样物质,这些促凝物质促使血小板聚积,使凝血酶原转化为凝血酶,同样通过血液得外凝系统激活了血凝而发生急性DIC,血中纤维蛋白原被消耗而下降,纤溶系统被激活造成高纤溶症及凝血障碍。
此外纤维蛋白裂解产物蓄积,羊水本身又抑制子宫收缩,使子宫张力下降,致使子宫血不凝而出血不止。
羊水栓塞诊治
Clark(2014) Amniotic Fluid Embolism： CONCLUSIONS
没有明确是哪一种刺激因子或者是炎性反应介质，导致了这种 综合症的多样的临床表现。
羊水被压入母体循环后，由于羊水细胞碎片被肺毛细血管过滤而导致肺动脉血流 阻塞，导致组织缺氧,右心衰和死亡
仅证明羊水进入母体血循环但缺乏物理栓塞的证据。
直接的羊水注入实验
在灵长动物的试验中，注入自体或同种的羊水，没有不良作用，尽 管有的输了子宫容量的80%
一名卵巢癌终末期的病人输注人类羊水，没有致病作用
发生不能解释的临床表现
McDonnell et al. Amniotic fluid embolism: a leading cause of maternal death yet still a medical conundrum. Int J Obstet Anesth. 2013
低血压 呼吸困难 发绀 口吐白沫 意识丧失 抽搐 心脏骤停
Clark(2014) Amniotic Fluid Embolism： CONCLUSIONS
Байду номын сангаас
1926 年，Ricardo Meyer首次报道了产时猝死的产妇肺 血管中发现了胎儿成分，也是最先提出羊水栓塞是羊水中 胎儿物质物理栓塞母体肺循环的结果的假设。
1927 年Warden 通过动物实验证明了这一论断。 过去大多数研究认为羊水栓塞一个简单的机械损伤
美
不典型羊水栓塞的诊治
05
预防
预防方法的多样性
孕期保健
生活习惯
定期进行产前检查，及时发现并处理 孕期并发症，如妊娠期高血压、糖尿 病等。
避免吸烟、饮酒等不良生活习惯，保 持适当的运动和休息，增强身体免疫 力。
饮食调整
保持均衡的饮食，增加摄入富含维生 素C、E和Omega-3脂肪酸的食物， 以降低羊水栓塞的风险。
预防方法的探索性
在分娩过程中，尤其是胎儿娩出前后的短时间内，子宫强烈收缩，使羊膜腔内 压力增高，当压力超过静脉压时，羊水有可能被挤入破损的微血管，进入母血 循环。
羊水栓塞的分类
典型羊水栓塞
典型羊水栓塞在分娩过程中突然出现 烦躁不安、寒战、呕吐、呛咳、气急 等症状，继而出现发绀、呼吸困难、 肺底部出现湿啰音等现象。
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02
03
症状的非特异性
不典型羊水栓塞的症状如 呼吸困难、发绀、休克等 ，可能与多种疾病相似， 导致误诊。
缺乏特异性检查
目前缺乏特异性强的检查 方法来确诊不典型羊水栓 塞，导致诊断困难。
医生经验不足
部分医生对于不典型羊水 栓塞的认识不足，缺乏诊 断经验，也增加了诊断的 难度。
04
不典型羊水栓塞的
病理诊断
在患者死亡后，通过病理检查肺组 织中是否存在羊水成分，以明确诊 断。
诊断标准的模糊性
羊水栓塞的典型表现
由于不典型羊水栓塞的症状和体征不具有特异性，因此很难与典型羊水栓塞进行 区分。
羊水栓塞的判断标准
目前尚无统一的判断标准，不同的研究机构和专家对于羊水栓塞的诊断标准存在 差异。
诊断的困难性
治疗
治疗方法的多样性
药物治疗
根据患者的具体情况，选 择合适的药物进行治疗， 如抗过敏药物、抗炎药物 等。
羊水栓塞的临床诊治1
1
案例
33岁，停经40+2周于2014-07-05 11Am入二级医院 定期产检15次，孕期查血常规、尿常规、乙肝表面抗 原、HIV、HCV、RPR、查心电图未发现明显异常， OGTT结果5.2-10.4-.8.6mmol/l。饮食控制血糖满意 。2007年2月足月顺产1男婴3450g 入院体检：T 、P 、R、BP 均正常，心肺未见异常， 双下肢无浮肿 产科情况：腹围101cm，宫高40Cm，LOA，胎心音144 次/分，律齐。无宫缩，胎膜未破；NST ǀ类 入院后诊断：1.孕3产1孕40+2周LOA巨大儿；2.妊娠 期糖尿病 White A1 2
3
案例
考虑为羊水栓塞;面罩加压给氧，立即行心脏按压 呼叫二线，ICU医师、麻醉科医师、呼吸科会诊，同 时启动产科抢救小组 静脉推注地塞米松20mg、氨茶碱250mg、罂粟碱30mg、 肾上腺素1mg静脉推注、碳酸氢钠125ml静脉滴注； 每3分钟1次肾上腺素1mg，共3次 急查血常规、凝血常规、D-二聚体，血气分析 0:10Am 持续胎监胎心音消失 留置导尿，引出尿液清，量约100ml 0：20时，产科抢救小组到位
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临床处理（立即抢救）
血流动力学的支持 * 心跳骤停者--立即 高质量心肺复苏 呼叫抢救团队 *
生命支持 保护器官功能*
纠正凝血功能 及产后出血 *
快速娩出胎儿 *
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羊水栓塞的预防？
羊水进入母体就会发生羊水栓塞吗？ 宫缩过强是诱因吗？ 母亲和胎儿间液体成分的交换 ① 手术产（剖宫产和阴道手术产） ② 前置胎盘、胎盘植入和胎盘早剥 ③ 引产和羊水栓塞之间的关系报道不一致 ④ 宫颈裂伤、子宫破裂、子痫、羊水过多和多胎妊娠 预防措施--羊水栓塞的发生率没有明显下降 羊水栓塞的罕见和不可预测性，没有足够明确的危险 因素证明需要改变产科的标准化管理
44页羊水栓塞临床诊治
监测生命体征
密切监测患者的血压、心率、呼 吸等生命体征，以便及时发现并
处理病情变化。
遵医嘱治疗
遵照医生的指示，给予患者相应 的药物治疗，如抗过敏、抗休克
等。
羊水栓塞的康复指导
休息与活动
在恢复期，患者应保证充足的休息时间，逐渐增加活动量，以便 尽快康复。
饮食调理
注意合理搭配饮食，多吃富含营养的食物，如蛋白质、维生素等。
特点
发病急骤、进展迅速、病情凶险，是产科发病率和死亡率最 高的并发症之一，也是产科医生面临的重大挑战之一。
羊水栓塞的病理生理
羊水成分进入母血循环后，可引起肺 栓塞、休克、凝血障碍以及多脏器功 能衰竭等严重后果。
羊水中的促凝物质可激活凝血系统， 导致弥散性血管内凝血（DIC）和消 耗性凝血障碍。
羊水中的有形物质（如胎儿毳毛、角 化上皮、胎脂、胎粪等）可直接阻塞 血管，引起局部缺血、梗死及坏死。
羊水中的抗原物质可引起变态反应， 导致过敏性休克和急性肾衰竭等严重 后果。
羊水栓塞的流行病学
01
02
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发病率
羊水栓塞的发病率较低， 但死亡率极高，是产科发 病率和死亡率最高的并发 症之一。
高危因素
高龄初产、多胎妊娠、宫 缩剂使用不当、胎盘早剥 、子宫破裂等情况下易发 生羊水栓塞。
死亡率
由于羊水栓塞病情凶险， 进展迅速，死亡率极高， 是产科医生面临的重大挑 战之一。
44页羊水栓塞临床诊治
CONTENTS 目录
• 羊水栓塞概述 • 羊水栓塞的临床表现 • 羊水栓塞的诊断与鉴别诊断 • 羊水栓塞的治疗 • 羊水栓塞的预防与护理
CHAPTER 01
羊水栓塞概述
定义与特点
定义
羊水栓塞诊治指南
羊水栓塞的诊治指南羊水栓塞的诊断救治剖宫产最严重的并发症就是羊水栓塞，其发生率虽然不高，但一旦发生，死亡率极高。
掌握羊水栓塞的急救确实是麻醉医生必备的基本功。
表现为突然出现的呼吸困难、紫甘，迅速进入昏迷，休克、DIC【病因学】羊水中的有形物质进入母体血循环而引起一系列病理生理变化。
羊水中的有形物质包括：扁平上皮、毳毛、胎脂、胎粪、粘蛋白等。
其诱因如下：经产妇居多；多有胎膜早破或人工破膜史；常见于宫缩过强或缩宫素（催产素）应用不当；胎盘早期剥离、前置胎盘、子宫破裂或手术产易发生羊水栓塞；死胎不下可增加羊水栓塞的发病率。
羊水进入母体循环的条件是胎膜已破；有较强的子宫收缩；血管开放。
进入的途径为子宫颈内膜静脉及子宫下段静脉；胎盘边缘静脉窦；损伤的子宫血窦，如子宫破裂、子宫颈裂伤。
【发病机理】 1.急性呼吸循环衰竭：羊水中存在来自胎儿的微粒物质，一旦进入母体血循环，则微粒物质栓塞造成小血管机械性阻塞，这些微粒物质还具有化学介质性质，能刺激肺组织产生和释放前列腺素F2α 、E2 5-羟色胺等血管活性物质。
使肺血管发生痉挛，致肺动脉压升高，右心负荷加重，左心房压急剧下降，于是心搏出量明显减少，肺回流量也明显下降，肺通气与血流比例失调，最终致末梢循环衰竭，急性右心衰竭和急性呼吸衰竭。
死亡病例中的75%死于此种原因。
此外，羊水中作用于胎儿的抗原物质可引起过敏反应而导致休克。
2.急性弥散性血管内凝血（DIC）：羊水进入母体循环后引起凝血功能障碍，一般认为羊水中含的促凝物质类似于组织凝血活酶（因子），可激活外源性凝血系统，导致DIC。
除此外羊水中还含有第因子激活物质、肺表面活性物质及胎粪中的胰蛋白酶样物质，这些促凝物质促使血小板聚积，使凝血酶原转化为凝血酶，同样通过血液的外凝系统激活了血凝而发生急性DIC，血中纤维蛋白原被消耗而下降，纤溶系统被激活造成高纤溶症及凝血障碍。
此外纤维蛋白裂解产物蓄积，羊水本身又抑制子宫收缩，使子宫张力下降，致使子宫血不凝而出血不止。
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羊水栓塞的诊治指南羊水栓塞的诊断救治剖宫产最严重的并发症就是羊水栓塞，其发生率虽然不高，但一旦发生，死亡率极高。
掌握羊水栓塞的急救确实是麻醉医生必备的基本功。
表现为突然出现的呼吸困难、紫甘,迅速进入昏迷，休克、DＩC【病因学】羊水中的有形物质进入母体血循环而引起一系列病理生理变化。
羊水中的有形物质包括:扁平上皮、毳毛、胎脂、胎粪、粘蛋白等。
其诱因如下:经产妇居多；多有胎膜早破或人工破膜史；常见于宫缩过强或缩宫素(催产素)应用不当；胎盘早期剥离、前置胎盘、子宫破裂或手术产易发生羊水栓塞; 死胎不下可增加羊水栓塞的发病率。
羊水进入母体循环的条件是胎膜已破；有较强的子宫收缩；血管开放。
进入的途径为子宫颈内膜静脉及子宫下段静脉；胎盘边缘静脉窦;损伤的子宫血窦，如子宫破裂、子宫颈裂伤。
【发病机理】1.急性呼吸循环衰竭：羊水中存在来自胎儿的微粒物质,一旦进入母体血循环，则微粒物质栓塞造成小血管机械性阻塞，这些微粒物质还具有化学介质性质，能刺激肺组织产生和释放前列腺素F2α 、E25－羟色胺等血管活性物质。
使肺血管发生痉挛,致肺动脉压升高,右心负荷加重，左心房压急剧下降,于是心搏出量明显减少,肺回流量也明显下降，肺通气与血流比例失调，最终致末梢循环衰竭，急性右心衰竭和急性呼吸衰竭。
死亡病例中的75%死于此种原因。
此外,羊水中作用于胎儿的抗原物质可引起过敏反应而导致休克。
2．急性弥散性血管内凝血（DIC）：羊水进入母体循环后引起凝血功能障碍，一般认为羊水中含的促凝物质类似于组织凝血活酶(因子）,可激活外源性凝血系统，导致DＩC。
除此外羊水中还含有第因子激活物质、肺表面活性物质及胎粪中的胰蛋白酶样物质，这些促凝物质促使血小板聚积,使凝血酶原转化为凝血酶，同样通过血液的外凝系统激活了血凝而发生急性ＤＩC,血中纤维蛋白原被消耗而下降,纤溶系统被激活造成高纤溶症及凝血障碍。
此外纤维蛋白裂解产物蓄积，羊水本身又抑制子宫收缩,使子宫张力下降，致使子宫血不凝而出血不止。
3.多脏器损伤,急性呼吸循环衰竭:ＤIC等病理变化常使母体多脏器受累,以休克肾、急性肾小管坏死、广泛出血性肝坏死、肺及脾出血等最为常见。
临床表现为急性肝、肾功能衰竭。
当两个以上重要器官同时或相继发生功能衰竭时称为多系统脏器衰竭(mutｉｐlｅsystemｏrgaｎfaｉlｕrｅ,MSOＦ)，其病死率几乎达100%。
【临床表现】羊水栓塞发病迅猛，常来不及作许多实验室检查患者已经死亡,因此为及早诊断，必须熟悉发病诱因和前驱症状。
多数病例在发病时常首先出现寒战、烦躁不安、咳嗽、气急、发绀、呕吐等症。
如羊水侵入量极少，则症状较轻,有时可自行恢复。
如羊水混浊或入量较多时相继出现典型的临床表现。
1.呼吸循环衰竭:根据病情分为暴发型和缓慢型两种。
暴发型为前驱症状之后,很快出现呼吸困难、发绀。
急性肺水肿时有咳嗽、吐粉红色泡沫痰、心率快、血压下降甚至消失。
少数病例仅尖叫一声后,心跳呼吸骤停而死亡。
缓慢型的呼吸循环系统症状较轻,甚至无明显症状,待至产后出现流血不止、血液不凝时才被发现。
２．全身出血倾向:部分羊水栓塞病人经抢救渡过了呼吸循环衰竭时期,继而出现ＤIC。
呈现以大量阴道流血为主的全身出血倾向,如粘膜、皮肤、针眼出血及血尿等,且血液不凝。
值得注意的是部分羊水栓塞病例，缺少呼吸循环系统的症状,起病即以产后不易控制的阴道流血为主要表现，切不要单纯误认为子宫收缩乏力引起产后出血。
3.多系统脏器损伤：本病全身脏器均受损害，除心脏外肾脏是最常受损害的器官。
由于肾脏缺氧,出现尿少、尿闭、血尿、氮质血症,可因肾功能衰竭而死亡；脑缺氧时病人可发生烦躁、抽搐、昏迷。
【诊断】主要根据典型的临床表现，迅速作出初步诊断并立即组织抢救。
在抢救的同时进行必要的辅助检查, 但决不能等待检查结果再进行处理以坐失抢救时机。
１.Ｘ线摄片:典型者可见双侧弥漫性点片状浸润阴影,沿肺门周围分布伴右心扩大及轻度肺不张。
２.肺动脉或下腔静脉中取血而找到羊水成分可确诊。
3.DＩC 实验室检查的依倨:血小板＜1０0109／L 或进行性下降;纤维蛋白原＜1.5g/L；凝血酶原时间>15 秒或超过对照组3 秒以上；鱼精蛋白副凝（三P）试验阳性;试管法凝血时间＞30 分钟ㄕ？～1２分钟）;血涂片可见破碎的红细胞。
以上检查中有３项阳性方能诊断ＤIC。
无条件测纤维蛋白原可用简易的血凝结时间观察试验,以＞16 分钟为阳性。
其方法为：取静脉血5ml置试管中观察，如６~1０分钟凝结，提示纤维蛋白原值正常;11～1５分钟凝结，纤维蛋白原值＞1.5g/L；16~３０分钟凝结,纤维蛋白原值为1.0~１.5g/L;如>30分钟，纤维蛋白原值＜1．０g/Ｌ。
骤死病例唯有经过尸体解剖检查(尸检)方可确诊。
肺组织切片检查可在微动脉及毛细血管内发现羊水内容物。
如不能进行尸检,死后立即抽取右心血液，如能找到羊水内容物或用苏丹染色见红色脂肪球也可确诊。
【治疗措施】羊水栓塞抢救成功的关键在于早诊断、早处理，以及早用肝素和及早处理妊娠子宫。
归纳为以下几方 1.抗过敏:出现过敏性休克应该应用大剂量皮质激素，常选用氢化可的松,即时500mｇ,一般每日10０0～2０00mg，静脉滴注。
但激素可抑制网状内皮系统功能,使已激活的凝血因子不能及时清除而加重DIC，故反复应用时应注意,在使用肝素治疗的基础上应用本药为好。
2.吸氧：应争取行正压持续给氧,至少用面罩给氧,鼻导管给氧效果不佳。
有条件时可使用人工呼吸机，供氧可减轻肺水肿，改善脑缺氧及其他组织缺氧。
3．解除肺动脉高压：供氧只能解决肺泡氧压，而不能解决肺血流低灌注,必须尽早解除肺动脉高压，才能根本改善缺氧，预防急性右心衰竭、末梢循环衰竭和急性呼吸衰竭。
常用药物有下列:(1)氨茶碱:具有解除肺血管痉挛，扩张冠状动脉及利尿作用,还有解除支气管平滑肌痉挛作用。
剂量为0．25～０.５g 加入10%~25%葡萄糖液２0mｌ，静脉注射。
(2)罂粟碱:对冠状血管和肺、脑血管均有扩张作用,是解除肺动脉高压的理想药物。
剂量为30~ 6０mg 加入25％葡萄糖液２０ｍl，静脉注射。
（3）阿托品：解除肺血管痉挛，还能抑制支气管的分泌功能,改善微循环。
剂量为0．５~１ｍｇ,静脉注射，每10～1５分钟一次,至症状好转。
(4）酚妥拉明:解除肺血管痉挛,剂量为20mg 加入1０％葡萄糖液２50ml,静脉滴注。
４．抗休克：羊水栓塞引起的休克比较复杂,与过敏、肺源性、心源性及DIC 等多种因素有关。
故处理时必须综合考虑。
(1)扩充血容量:休克时都存在有效血容量不足，应尽早、尽快扩充血容量,但应用不当极易诱发心力衰竭。
有条件者最好用肺动脉漂浮导管，测定肺毛细管楔压(ＰＣWＰ），边监测心脏负荷边补充血容量。
如无条件测量PCＷＰ,可根据中心静脉压指导输液。
无论用哪种监护方法，都应在插管的同时抽血5ml，作血液沉淀试验,涂片染色寻找羊水成分,并作有关DIＣ实验室检查。
扩容液的选择，开始多用右旋糖酐-4０500～１000ml，静脉滴注，伴失血者应补充新鲜血及平衡液。
(２）纠正酸中毒:首次可给５%碳酸氢钠100~200mｌ,或根据公式计算:碳酸氢钠(g）=(55-测得的CＯ２CＰ）0.０26ｋg 体重，先注入计算量的１/２~2/３。
最好做动脉血血气及酸碱测定,按失衡情况给药。
（3）调整血管紧张度：休克症状急骤而严重或血容量虽已补足但血压仍不稳定者，可选用血管活性药物,常用多巴胺20~40mｇ加入葡萄糖液50０ｍｌ内,静脉滴注，可保证重要脏器血供。
5.防治DIＣ:羊水栓塞诊断一旦确立,就应开始抗凝治疗,尽早使用肝素,以抑制血管内凝血，保护肾脏功能。
首次应用肝素量1mg／kg（约５0ｍg）,加入生理盐水１0０ｍl 内,静脉滴注，1 小时滴完。
可用试管凝血时间测定法作监护，确定是否需要重复给药。
维持凝血时间在２0 分钟左右为好。
羊水栓塞可发生在产前、产时或产后。
应警惕严重的产后出血发生,最安全的措施是在给肝素的基础上输新鲜血，并补充纤维蛋白原、血小板悬液及鲜冻干血浆等，以补充凝血因子，制止产后出血不凝。
6．预防心力衰竭:可用快速洋地黄制剂,去乙酰毛花苷(西地兰)０.2～0.4mｇ稀释于２５％葡萄糖液20ml, 静脉注射,必要时4~６小时重复一次,总量每日＜1．２mg。
另辅以呋塞米40～80mg,静脉注射,防治心力衰竭,对提高抢救成功率具有重要意义。
7．防治多器官损伤：羊水栓塞时受累器官除肺与心脏外，其次便是坚肾脏。
为防止肾功能衰竭,在抗休克时必须注意肾的血灌注量，血容量未补充前不用或慎用缩血管药物，当血容量补足后，血压回升而每小时尿量仍少于17ml 时,应给予利尿药物治疗。
无效者常提示急性肾功能衰竭，应尽早采用血液透析等急救措施。
8.及时正确使用抗生素，以预防感染。
９.产科处理：及时的产科处理对于抢救成功与否极为重要。
羊水栓塞发生于胎儿娩出前，应积极改善呼吸循环功能、防止DIC、抢救休克等。
如子宫颈口未开或未开全者,应行剖宫产术,以解除病因,防止病情恶化;子宫颈口开全，胎先露位于坐骨棘下者,可行产钳助产。
术时及产后密切注意子宫出血等情况。
如无出血，继续保守治疗;如有难以控制的产后大出血且血液不凝者,应当机立断行子宫切除术，以控制胎盘剥离面血窦出血，并阻断羊水沉渣继续进入血循环，使病情加重。
对宫缩剂的使用意见尚不一致，不同意使用者认为加强宫缩，可促使贮留在子宫壁内的羊水进入母血循环，导致病情恶化。
众所周知子宫收缩和缩复可起到生物学结扎血管作用，是产后胎盘剥离面止血的重要机制,为防治产后大出血权衡利弊还是以用药为好。
但发病时如尚未分娩而正在输注缩宫素,应立即停输。