2016 羊水栓塞指南专家共识
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识(2016)
手术方法： 清宫手术：超声监视下清宫手术、宫腔镜下妊娠物 清除术等。 妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术：通过开腹、腹腔 镜（或联合宫腔镜），也有报道可经阴道途径手术。 子宫切除术：紧急情况下为挽救患者生命或患者无 生育要求时的选择，可选择开腹或腹腔镜途径。
（1）适应证：生命体征平稳，孕周<8周的Ⅰ型 CSP。Ⅱ型、Ⅲ型CSP以及孕周≥8周的Ⅰ型CSP如 行清宫手术前需进行术前预处理，如UAE或MTX治 疗，以减少术中出血。 （2）优点：简便，费用低廉，损伤小，恢复快。 （3）缺点：子宫瘢痕处的缺损仍然存在。
血清β-hCG（无特异性）： 有胎心的CSP血清β-hCG水平可以高过100 000 U/L。 对于异常升高的β-hCG也要警惕是否合并妊娠滋养 细胞肿瘤。 在治疗后的随诊中评价治疗效果时非常重要。
根据超声检查显示的着床于子宫前壁瘢痕处的妊娠 囊的生长方向以及子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌 层的厚度进行分型。
1.适应证: （1）用于CSP终止妊娠的手术时或自然流产时发 生大出血需要紧急止血； （2）Ⅱ型和Ⅲ型CSP，包块型血液供应丰富者， 手术前预处理行UAE，以减少清宫手术或CSP妊娠 物清除手术中的出血风险。
（1）剖宫产术后子宫下段可出现异生血管，故 UAE较其他情况更困难。栓塞剂使用量大，术后发 生栓塞剂脱落的风险增高。栓塞不完全的概率增加， 术中止血的保障功效下降。 （2）建议使用新鲜明胶海绵颗粒（直径1～3 mm），栓塞双侧子宫动脉，如有其他髂内动脉分 支供血，可栓塞髂内动脉前干。 （3）建议在UAE后72 h内完成清除CSP妊娠物的 手术清除操作，以免侧支循环建立，降低止血效果。
神志病中西医结合临床诊疗指南说明书
II
T/CACM ****－20**
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前言
本指南根据GB/T 1.1—2020的相关规则起草。 本指南由中华中医药学会神志病分会提出。 本指南由中华中医药学会归口。 本指南起草单位：黑龙江神志医院。 本指南主要参与起草单位：黑龙江省精神心理卫生研究中心、山西中医药大学、无锡市精神卫生中 心、复旦大学附属中山医院、上海市第九医院、黑龙江中医药大学、深圳市中医医院、沈阳市精神卫生 中心、沈阳市安宁医院、浙江省立同德医院、长春中医药大学附属医院、河南省中医药研究院附属医院、 北京中医药大学第三附属医院、北京市大兴区精神病医院、山东省中医药高等专科学校、福建省平南市 人民医院。 本指南主要起草人：赵永厚、柴剑波、赵玉萍、赵思涵、王群松、于明、李卡、孙珊、杨炳友、吴 永刚、都弘、高德江、刘兰英、王健、刘华、时素华、李高飞、井霖源、叶瑞华。 本指南的起草程序遵守了中华中医药学会团体标准管理办法和立项流程。 本指南在 20**年**月**日由中华中医药学会审议通过。 本指南由中华中医药学会发布，版权归中华中医药学会所有。
4.1.3 辅助检查
一般体格检查、神经系统检查及实验室检查排除其他躯体性疾病。明尼苏达多相人格问卷及艾森克 人格问卷测定对本病的诊断有参考作用。
4.2 中医诊断标准
中医并没有明确提出癔病的病名，但根据其特点可归属于中医“百合病”、“郁病”、“奔豚气”、 “脏躁”、“梅核气”等范畴。癔病的中医证候诊断，主要通过临床望、闻、问、切四诊信息进行辨证， 并将中医辨证体系中的八纲辨证、脏腑辨证、气血津液辨证相结合。
围术期静脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共识（2017版）
围术期静脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共识（2017版）王秀丽（共同执笔人），王庚，冯泽国，江伟，李军，张兰，张英泽（共同执笔人），陈绍辉，金善良，姚尚龙（共同执笔人），袁红斌，徐懋，郭向阳（负责人）一、前言围术期静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE）包括深静脉血栓（deep venous thrombosis, DVT)和肺血栓栓塞症（pulmonary thrombo-embolism，PTE），是围术期患者的常见并发症和重要死亡原因之一，多见于老年患者、骨科、妇产科、血管外科和胸外科手术患者，以骨科手术围术期最为常见。
超过40岁的患者，其VTE风险大约每10年增加一倍。
骨科手术患者DVT的发生率明显高于非骨科手术患者，我国每年接受全髋关节置换术、全膝关节置换术和髋部周围骨折手术等骨科大手术的数百万病例中，有近50%患者形成DVT，其中20%出现有症状的肺栓塞（pulmonary embolism，PE），因此骨科手术围术期的抗栓治疗极其重要。
美国1988年调查结果提示：大约17％的孕产妇死亡是由于静脉血栓栓塞所致；另外，大面积烧伤等也是诱发DVT的高危因素。
来自国内60家大型医院的统计资料显示，住院患者中PTE的比例从1997年的0.26‰升高至2008年的1.45‰。
因此，对手术患者VTE及早诊断，并进行有效的预防和治疗不仅可以降低发生PE的风险，从而降低患者死亡率，还可有效地减少医疗费用。
二、深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的定义/诊断（一）定义静脉血栓栓塞症（VTE）：是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。
深静脉血栓形成（DVT）：是指血流在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍。
可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。
下肢近端（腘静脉或其近侧部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防DVT可降低发生PTE的风险。
《单病种质量管理与控制方案》
《单病种质量管理与控制方案》目录一、前言 (2)1.1 方案背景 (2)1.2 方案目标 (3)1.3 适用范围 (4)二、医护人员培训与职责 (5)2.1 培训范围及内容 (6)2.2 责任及考核 (7)三、病例录入与管理 (9)3.1 病例信息标准 (9)3.2 病例录入方式 (10)3.3 数据备份及安全 (12)四、质控指标体系 (13)4.1 质量指标体系概述 (14)4.2 主要质量指标 (16)4.2.1 诊断准确率 (16)4.2.2 治疗成功率 (17)4.2.3 并发症发生率 (18)4.2.4 患者满意度 (19)4.3 指标监测和分析 (19)五、不良事件监测与管理 (22)5.1 不良事件定义及分类 (22)5.2 不良事件报告流程 (23)5.3 不良事件调查处理 (25)六、持续改进机制 (26)6.1 质量管理会制度 (27)6.2 问题反馈机制 (28)6.3 方案修订与完善 (29)一、前言伴随着医疗技术的飞速发展和患者对医疗服务质量的要求越来越高，单病种质量管理与控制已成为医院提高医疗服务水平、降低医疗风险的重要举措。
本方案针对医院（填入医院名称）的（填入单病种名称）诊疗服务，旨在通过建立健全的质量管理体系，规范医疗流程，加强数据监测和分析，持续改进医疗服务质量，为患者提供更加安全、有效、便捷的医疗服务。
本方案内容包括单病种诊疗质量指标体系建设、流程规范、数据监测与分析、风险管控、持续改进等方面，旨在促进（填入单病种名称）诊疗服务整体水平提升，打造智慧、规范、高效的医疗服务品牌。
建议您根据实际情况，在以上模板基础上修改完善，并在“（填入医院名称）”和“（填入单病种名称）”处填写具体内容。
1.1 方案背景在当前医改深入发展和医疗质量提升的背景下，医院需要不断优化管理流程，加强医疗服务质量的具体控制，从而达到提升患者满意度和医疗服务安全性的目的。
单病种质量管理与控制方案的提出，正是顺应了这一趋势，旨在通过标准化病种诊断与治疗流程，确保每次医疗服务的高效性和一致性。
妊娠合并心脏病的诊治专家共识(2016)
通信作者： 林建华， 200127 上海交通大学医学院附属仁济医院
阻滞、 房室传导阻滞)等以心率减慢为特征的疾病， 临床常见的有窦性心动过缓、 病态窦房结综合征、 房室传导阻滞。功能异常性心脏病以心电和传导
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中华妇产科杂志 2016 年 6 月第 51 卷第 6 期
Chin J Obstet Gynecol， June 2016, Vol. 51, No. 6
Ⅰ级： 一般体力活动不受限制； Ⅱ级： 一般体力活动 略受限制； Ⅲ级： 一般体力活动显著受限； Ⅳ级： 作 等心衰表现。见表 2。 任何轻微活动时均感不适， 休息时仍有心慌、 气急 NYHA 心功能分级方法的优点是简便易学， 不
依赖任何设备， 但孕妇妊娠期生理性心率加快、 孕
晚期的胸闷、 气促等因素可能会干扰心功能的准确 判断。临床医师要仔细分析， 既不能过多考虑妊娠 生理变化而忽略了心脏病及心功能下降， 也要避免 过度诊断。 有条件时进行心脏超声心动图检查， 测定心房 心室大小和心脏射血分数等可以作为客观评价指 标评估心功能， 但目前尚缺乏多中心大样本量的孕 妇不同妊娠时期的生理数据， 有待研究。 BNP 或 pro-BNP 可以很好地预测和判断心衰， 动态监测更 别、 部分心肌肥厚患者的判断结果有误， 尚需进一 步研究[11-12]。 （三） 心脏病妇女的孕前和孕期综合评估 1. 孕前的综合评估： 提倡心脏病患者孕前经产
病诊断， 应注意补充心功能分级和心脏并发症等次 要诊断。关注孕前的活动能力， 有无心悸、 气短、 劳 力性呼吸困难、 晕厥、 活动受限、 高血红蛋白血症等 病史。部分患者孕前有心脏手术史， 如心脏矫治 术、 瓣膜置换术、 射频消融术、 起搏器置入术等， 要 详细询问手术时间、 手术方式、 手术前后心功能的 改变及用药情况。 2. 孕前无心脏病病史： 包括因为无症状和体征
2016中国最新分娩镇痛专家共识
2016中国最新分娩镇痛专家共识发布一、分娩镇痛原则分娩镇痛遵循自愿、安全的原则，以达到最大程度地降低产妇产痛，最小程度地影响母婴结局为目的。
分娩镇痛首选椎管分娩镇痛(包括连续硬膜外镇痛和腰-硬联合镇痛)。
当产妇存在椎管镇痛禁忌证时，在产妇强烈要施分娩镇痛情况下，根据医院条件可酌情选择静脉分娩镇痛方法，但必须加强监测和管理，以防危险情况发生。
本共识主要针对椎管分娩镇痛。
二、分娩镇痛前产妇的评估分娩镇痛前对产妇系统的评估是保证镇痛安全及顺利实施的基础。
评估容包括：病史、体格检查、相关实验室检查等。
1.病史：产妇的现病史，既往史，麻醉手术史，药物过敏史，是否服用抗凝药物，合并症，并存症等。
2.体格检查：基本生命体征，全身情况，是否存在困难气道，脊椎间隙异常，穿刺部位感染灶或占位性病变等禁忌证。
3.相关实验室检查：常规检查血常规、凝血功能；存在合并症或异常情况者，进行相应的特殊实验室检查。
三、分娩镇痛适应证1.产妇自愿。
2.经产科医师评估，可进行阴道分娩试产者(包括瘢痕子宫、妊娠期高血压及子痫前期等)。
四、分娩镇痛禁忌证1.产妇拒绝。
2.经产科医师评估不能进行阴道分娩者。
3.椎管阻滞禁忌：如颅高压、凝血功能异常、穿刺部位及全身性感染等，以及影响穿刺操作等情况。
五、分娩镇痛前准备1.设备及物品要求(1)麻醉机；(2)多功能心电监护仪；(3)气道管理用品，包括喉镜、气管导管、口咽通气管、喉罩、困难气道器具等；(4)吸痰器、吸痰管、负压吸引器；(5)供氧设备，包括中心供氧、氧气瓶、面罩；(6)椎管镇痛穿刺包、镇痛泵；(7)胎心监护仪、新生儿抢救复设备；(8)加压加热输血设备、加热毯；(9)抢救车，包括抢救物品及药品。
2.药品要求局麻药(利多卡因、罗哌卡因、布比卡因、氯普鲁卡因等)，阿片类药物(芬太尼、舒芬太尼等)，配置药品的生理盐水，急救类药品(肾上腺素、脂肪乳剂等)，消毒液，抢救设备及麻醉药品由专人负责维护补充、定期检查并做登记。
术前肠造口定位的最佳证据总结
术前肠造口定位的最佳证据总结陈淑雷,魏 民,高 倩S u m m a r y o f t h e b e s t e v i d e n c e f o r p r e o p e r a t i v e e n t e r o s t o m yl o c a l i z a t i o n C H E N S h u l e i ,W E I M i n ,G A O Q i a n (S h a n d o n g P r o v i n c i a l H o s p i t a l A f f i l i a t e d t o S h a n d o n g Fi r s t M e d i c a l U n i v e r s i t y ,S h a n d o n g 250021C h i n a )A b s t r a c t O b je c t i v e :B a s e d o n e v i d e n c e -b a s e dm e t h o d s a n d r e q u i r e m e n t s ,t h e r e l e v a n t e v i d e n c e of p r e o p e r a t i v e e n t e r o s t o m y p o s i t i o n i ng w a s r e t r i e v e da n d s c r e e n e d ,a n d th eb e s t e vi d e n c ew a s s u mm a r i z e d t o p r o v i d e r e f e r e n c e f o r c l i n i c a l pr a c t i c e o fm e d i c a l s t a f f .M e t h o d s :A c c o r d i n g t ot h e"6S "e v i d e n c e m o d e l ,t h ed o m e s t i ca n df o r e i g nd a t a b a s e ss u c ha s U p T o D a t e ,J B I ,C o c h r a n eL i b r a r y ,R e gi s t e r e d N u r s e sA s s o c i a t o n o f O n t a r i o ,C I N A H L ,N a t i o n a lI n s t i t u t ef o r H e a l t h a n d C a r e E x c e l l e n c e ,S c o t t i s hi n t e r c o l l e gi a t e g u i d e l i n e s n e t w o r k ,N a t i o n a lG u i d e l i n eC l e a r i n g h o u s e ,G u i d e l i n e sI n t e r n a t i o n a lN e t w o r k ,W o r l dC o u n c i l o fE n t e r o s t o m a lT h e r a pi s t sw e b s i t e ,J o u r n a lW o u n d O s t o m y Co n t i n e n c e N u r s ,P u b M e d ,C h i n aB i o l o g y M e d i c i n ed i s c ,M e d l i v e g u i d e l i n e ,w e b s i t eo fC h i n e s e N u r s i n g A s s o c i a t i o nw e r e s e a r c h e d t h r o u g ha p p r o p r i a t e r e t r i e v a l s t r a t e gi e s .T h e r e t r i e v a l t i m e l i m i t i s f r o mt h e e s t a b l i s h m e n t o f t h ed a t a b a s e t oD e c e m b e r2019.T h ei n c l u d e dc l i n i c a l p r a c t i c e g u i d e l i n e s ,b e s tc l i n i c a l p r a c t i c e s ,e x p e r tc o n s e n s u sa n do r i g i n a l l i t e r a t u r e w e r e e v a l u a t e db y A G R E EⅡs c o r i n g ,J B I (2016)i n d e p e n d e n t l y a n d c o m b i n e d w i t ht h e j u d g m e n to f p r o f e s s i o n a l s .I te x t r a c t e d a n d s u mm a r i z e d t h e e v i d e n c e s t h a tm e e t t h e s t a n d a r d s .R e s u l t s :At o t a l o f 8p i e c e so f e v i d e n c ew e r e i n c l u d e d ,i n c l u d i n g 2cl i n i c a l p r a c t i c e g u i d e l i n e s ,1c l i n i c a ld e c i s i o n ,4e x p e r tc o n s e n s u sa n d 1o r i g i n a ll i t e r a t u r e .F i n a l l y,at o t a lo f16p i e c e so fb e s te v i d e n c e w e r e s u mm a r i z e d f r o m6a s p e c t s :a p p l i c a b l e p o p u l a t i o n ,l o c a t o r ,p o s i t i o n i n gp r i n c i p l e ,l o c a t i o ns e l e c t i o n m e t h o d ,l o c a t i o n m a r k i n g me t h o d a n d p r e c a u t i o n s .C o n c l u s i o n s :C l i n i c a lm e d i c a l s t af f e ng a g e d i no s t o m y r e l a t e dw o r ksh o u l d l e a r n t h e r e l e v a n t e vi d e n c eo f e n t e r o s t o m yl o c a l i z a t i o na n d p e r f o r ms t o m y l o c a l i z a t i o n f o r a l l p a t i e n t sw h o a r e t o u n d e r g o e n t e r o s t o m y s u r g e r y b e f o r e s u r g e r y,s o a s t o r e d u c e t h e i n c i d e n c eo f p o s t o p e r a t i v ee n t e r o s t o m y a n ds u r r o u n d i n g s k i nc o m p l i c a t i o n s .E v i d e n c ea p p l i c a t i o n p e r s o n n e ls h o u l ds e l e c tt h eb e s t e v i d e n c e a c c o r d i n g t o t h eh o s p i t a l a n d c l i n i c a l pr a c t i c e .K e yw o r d s l o c a l i z a t i o no f e n t e r o s t o m y ;b e f o r e o p e r a t i o n ;e v i d e n c e -b a s e dn u r s i n g ;e n t e r o s t o m y ;c o m p l i c a t i o n s ;b e s t e v i d e n c e 摘要 目的:基于循证的方法和要求,检索㊁筛选术前肠造口定位的相关证据,并对最佳证据进行总结,为医务人员的临床实践提供参考㊂方法:通过适当的检索策略,依据 6S 证据模型,系统检索U p T o D a t e ,J o a n n aB r i g g s I n s t i t u t e (J B I )循证卫生保健中心数据库,C o c h r a n e 图书馆,加拿大安大略注册护士网,护理文献累积索引数据库(C I N A H L ),英国国家卫生与临床优化研究所,苏格兰校际指南网㊁美国指南网㊁国际指南协作网,世界造口治疗师协会(W C E T )网站,美国伤口㊁造口㊁失禁护士协会官方杂志,P u b M e d ,中国生物医学文献数据库,医脉通临床指南网,中华护理学会网站等㊂检索时限为建库至2019年12月㊂分别采用临床指南研究与评价系统(A p p r a i s a l o fG u i d e l i n e s f o rR e s e a r c h a n dE v a l u a t i o n I n s t r u m e n t ,A G R E E Ⅱ)㊁澳大利亚J B I 专家共识评价标准(2016)对纳入的临床决策㊁临床实践指南㊁专家共识㊁原始文献进行3人独立文献质量评价,结合专业人员判断,对纳入的证据进行提取与汇总㊂结果:共纳入证据8篇,包括临床实践指南2篇㊁临床决策1篇㊁专家共识4篇㊁原始文献1篇㊂最终从适用人群㊁定位者㊁定位原则㊁定位点选择方法㊁定位点标记方法㊁注意事项6个方面汇总最佳证据共16条㊂结论:从事造口相关工作的临床医护人员应学习肠造口定位相关证据,在术前为所有拟行肠造口手术的病人进行造口定位,以降低术后肠造口及周围皮肤并发症发生率㊂证据应用人员需结合医院及临床实际,选择适合的最佳证据㊂关键词 肠造口定位;术前;循证护理;肠造口;并发症;最佳证据d o i :10.12104/j.i s s n .1674-4748.2023.20.002 肠造口是利用外科手术方式在腹壁上人为开口,把一段肠管拉出腹腔,开口缝于腹壁,用于排泄粪便[1]㊂基金项目 山东省科学技术厅 山东省财政厅基金项目,编号:2016G S F 201224㊂作者简介 陈淑雷,主管护师,硕士,单位:250021,山东第一医科大学附属省立医院;魏民(通讯作者)㊁高倩单位:250021,山东第一医科大学附属省立医院㊂引用信息 陈淑雷,魏民,高倩.术前肠造口定位的最佳证据总结[J ].全科护理,2023,21(20):2742-2746.肠造口术常用于肠癌等的治疗[2]㊂若造口位置不当会降低病人对造口的适应能力[3],增加造口袋泄漏㊁造口周围刺激性皮炎㊁造口旁疝等发生率[4],降低病人生活质量,增加医疗费用[5]㊂造口定位是指术前选择合适的造口位置并进行标记,准确的造口定位是避免肠造口位置不当的前提和基础[6]㊂国外早在1978年的文献中就提出了造口定位的概念[7],但目前临床落实情况仍不容乐观,土耳其的一项调查显示只有38.4%的造口病人在术前进行了造口定位[8]㊂研究显示约20%从事造口相关工作的医护人员不了解造口定位的㊃2472㊃C H I N E S EG E N E R A LP R A C T I C E N U R S I N G J u l y 2023V o l .21N o .20Copyright ©博看网. All Rights Reserved.知识[9]㊂国内现有的造口护理指南或指导意见中针对如何定位阐述相对简单㊁临床使用指导意义有限[10-11]㊂本研究采用循证医学的方法,通过检索证据㊁评价文献质量和总结最佳证据,汇总术前肠造口定位的最佳证据,为从事肠造口相关工作的医护人员的临床实践和培训提供参考和借鉴㊂1资料与方法1.1文献检索策略以(s t o m aO Ro s t o m y O Ri l e o s t o m y O Rc o l o s t o m y O Ru r o s t o m y)A N D(s i t i n g O Rl o c a t i o nO R p l a c e m e n t O Rs i t e)为英文关键词,以(造口O R造瘘)A N D(部位选择O R定位O R位置O R标记)为中文关键词,检索U p T o D a t e,澳大利亚J B I循证卫生保健中心数据库,C o c h r a n e图书馆,加拿大安大略注册护士(R e g i s t e r e d N u r s e s'A s s o c i a t o no fO n t a r i o,R N A O)网,护理文献累积索引数据库(C I N A H L),英国国家卫生与临床优化研究所(N a t i o n a lI n s t i t u t ef o r H e a l t h a n d C a r e E x c e l l e n c e,N I C E),苏格兰校际指南网(S c o t t i s h I n t e r c o l l e g i a t eG u i d e l i n e sN e t w o r k,S I G N)㊁美国指南网,国际指南协作网,世界造口治疗师协会(W o r l d C o u n c i l o fE n t e r o s t o m a lT h e r a p i s t s,W C E T)网站,美国伤口㊁造口㊁失禁护士协会(W o u n dO s t o m y C o n t i n e n c e N u r s e s S o c i e t y,WO C N)官方杂志,P u b M e d,中国生物医学文献数据库,医脉通临床指南网,中华护理学会网站等㊂检索时限为建库至2019年12月㊂文献筛查流程见图1㊂图1文献筛查流程图1.2文献纳入㊁排除标准纳入标准:研究对象为行肠造口术的成人病人;涉及到术前肠造口定位标记的研究;语种为中文或英文;研究类型为临床实践指南㊁证据总结㊁临床决策㊁系统评价/M e t a分析㊁专家共识及与证据关系密切的原始研究㊂排除标准:内容仅涉及造口护理,未提及造口定位;研究类型不符合纳入标准㊂1.3文献质量评价标准对纳入的指南使用2017年更新的临床指南研究与评价系统(A G R E EⅡ)进行质量评价[12]㊂该评价工具包括六大领域㊁23个条目和2个全面评价条目㊂每条评分1~7分,得分越高说明该条目符合程度越高㊂使用澳大利亚J B I循证卫生保健中心专家共识评价标准(2016)对纳入研究的专家共识进行评价[13]㊂该评价工具包括6个条目,每个条目包括 是㊁否㊁不清楚㊁不适用 等评价标准㊂纳入研究的原始文献为回顾性病例系列研究,使用澳大利亚J B I循证卫生保健中心病例系列研究的质量评价工具(2016)评价其质量[14]㊂该评价工具包括10个条目,每个条目包括 是㊁否㊁不清楚㊁不适用 等评价标准㊂追溯临床决策所依据的原始文献,根据原始文献类型选择相应的评价标准评价其质量㊂1.4文献质量评价过程由3名评价员分别独立完成文献质量评价㊂当各研究员评价结果不一致时提请本单位循证护理组裁决㊂当各研究证据之间存在冲突意见时本研究最终结论优先遵循循证证据㊁文献评价质量高的证据㊁最新发表及权威证据㊂㊃3472㊃全科护理2023年7月第21卷第20期Copyright©博看网. All Rights Reserved.2 结果2.1 纳入文献的一般特征共纳入证据8篇,包括临床决策1篇,临床实践指南2篇㊁专家共识4篇㊁原始文献1篇,见表1㊂表1 纳入文献的一般特征(n =8) 纳入文献 文献来源文献性质 文献主题发表时间F r a n c o n e 等[15]U pT o D a t e 临床决策转流粪便的造口术概述2019年WO C N [2]J W o u n d O s t o m y C o n t i n e n c eN u r s临床指南W O C Ns o c i e t y c l i n i c a l g u i d e l i n e :m a n a g e m e n t o f t h e a d u l t pa t i e n t w i t h a f e c a l o r u r i n a r y o s t o m y -a n e x e c u t i v e s u m m a r y2018年R e gi s t e r e dN u r s e s 'A s s o c i a t i o no f O n t a r i[16]R N A O 临床指南S u p p o r t i n g a d u l t sw h o a n t i c i p a t e o r l i v ew i t ha no s t o m y 2019年G i n g e r 等[17]J W o u n d O s t o m y C o n t i n e n c eN u r s专家共识WO C Ns o c i e t y a n d A S C R S p o s i t i o ns t a t e m e n to n p r e o pe r a t i v e s t o m a s i t e m a r k i n gf o r p a t i e n t s u n d e rg o i n g c o l o s t o m y o r i l e o s t o m y s u r g e r y 2015年C r a w s h a w 等[18]W C E T专家共识W C E T g u i d e t o s t o m a s i t em a r k i n g2018年中华护理学会造口㊁伤口㊁失禁护理专业委员会[11]中华护理学会网站专家共识成人肠造口护理2019年中华护理学会造口㊁伤口㊁失禁护理专业委员会[10]中华护理学会专家共识中国肠造口护理指导意见2013年K e l l i e[19]J o u r n a l o f S t o m a l T h e r a p y Au s t r a l i a 原始文献T h e c o r r e l a t i o nb e t w e e ns t o m a s i t i n g b y a s t o m a l t h e r a p y nu r s e a n d t h e r a t e o f p o s t -o p e r a t i v e c o m p l i c a t i o n s a n d l e n g t h o f s t a y2017年2.2 纳入文献的质量评价结果2.2.1 临床指南的质量评价结果本研究纳入的2篇指南均由3名评价员独立评价,质量评价结果见表2㊂表2 本研究纳入指南的方法学质量评价结果纳入指南 各领域标准化百分比(%)范围和目的牵涉人员指南开发的严格性指南呈现的清晰性指南的适用性指南编撰的独立性综合评价ȡ60%的领域数ȡ30%的领域数推荐级别WO C N 等[2]98.1568.0675.2294.4468.0697.22推荐66A 级R e gi s t e r e dN u r s e s 'A s s o c i a t i o n o fO n t a r i 等[16]90.7465.2884.1394.4484.7272.22推荐66A 级2.2.2 专共识的质量评价结果本研究纳入的4篇专家共识,1篇来源于J W o u n d O s t o m y Co n t i n e n c eN u r s ,1篇来源于W C E T 官方网站,另2篇来源于中华护理学会网站㊂该4篇专家共识所有条目的评价结果均为 是 ,其研究设计完整,整体质量高,准予纳入㊂2.2.3 原始文献的质量评价结果本研究评价的1篇原始文献为回顾性研究,来源于J o u r n a lo f S t o m a lT h e r a p y A u s t r a l i a ㊂采用J B I 关于病例系列研究的质量评价工具进行质量评价,在条目6是否清晰报告了研究对象的人口学信息 的评价结果为 否 ,条目10 统计分析方法是否恰当 的评价结果为 不清楚 ,其余条目评价结果均为 是 ,研究设计完整,准予纳入㊂2.2.4 临床决策的文献质量评价结果本研究纳入的1篇临床决策来源于U pT o D a t e ,追溯其所依据的原始文献,根据原始文献类型,选择相应的评价标准进行质量评价,根据评价结果准予纳入㊂2.3 证据描述及汇总对最终纳入的文献进行证据提取,采用澳大利亚J B I 循证卫生保健中心证据分级及证据推荐级别系统(2014版),对纳入的证据划分等级㊂考虑证据的等级㊁证据实施的利弊㊁对资源分配的影响以及病人家属的意愿将推荐等级划分为A 级推荐(强推荐)与B 级推荐(弱推荐)㊂2.4 最佳证据总结通过对术前肠造口定位的证据进行汇总,最终确定适用人群㊁定位者㊁定位原则㊁定位点选择方法㊁定位点标记方法㊁注意事项6个方面,形成16条最佳证据,见表3㊂㊃4472㊃C H I N E S EG E N E R A LP R A C T I C E N U R S I N G J u l y 2023V o l .21N o .20Copyright ©博看网. All Rights Reserved.表3 术前肠造口定位的最佳证据总结项目 证据内容推荐级别适用人群1)推荐对所有可能行肠造口手术的病人均进行术前造口定位,包括术前既定行造口手术的病人和术中可能临时决定行造口手术的病人以及急症手术的病人A 级定位者2)推荐手术前1d 由造口专科护士㊁手术医生㊁病人及家属共同进行造口定位A 级定位原则3)建议行造口定位前应了解病人的手术方式和拟行的造口类型,并进行造口定位相关的全身评估及腹部评估A 级4)建议以病人为中心,尊重病人和家庭的个性化需求和价值观,同时考虑病人的诊断㊁年龄㊁职业对造口位置的要求A 级定位点选择方法5)推荐识别腹直肌方法:让病人平卧,做抬头离床的动作或咳嗽,触诊腹直肌的边缘并标记;推荐造口定位点选在腹直肌上,以预防造口旁疝等并发症A 级6)初步选定定位点,回肠造口在右下腹,脐与髂前上棘连线中上1/3处或脐㊁髂前上棘㊁耻骨联合三点形成的三角形的三条中线相交点;乙状结肠造口用前述方法定位在左下腹;横结肠造口宜在上腹部以脐和肋缘分别做一水平线,两水平线之间,且旁开腹中线5~7c m A 级7)调整至最佳定位点㊂医护人员决策部分:定位点与手术切口㊁腹部皱襞㊁皮褶㊁瘢痕㊁腰带㊁肚脐和骨性突起的距离至少为5c m ,以使造口器材粘贴牢固;建议定位点在腰带线以下,以便于隐藏造口袋;建议定位点周围皮肤应平坦,以方便粘贴造口器材㊂病人决策部分:推荐定位点应在病人能看见的位置,以方便自我护理造口;采取平卧㊁坐㊁弯腰和站立等常用的姿势来评估造口位置,根据自身生活习惯㊁职业需求等调整,直至确认最佳位置A 级8)建议计划行两个以上造口手术者,定位不在同一条水平线上,造口之间上下应相距5~7c m ,以方便使用造口腰带A 级9)建议对于一侧肢体活动障碍的病人,造口最好定位在健侧,以方便病人自己护理造口B 级10)建议对于使用轮椅的病人,定位前让他们坐在轮椅上,身体摆成他们惯用的姿势,再行造口定位A 级11)建议对于腹部肥胖的病人,定位点选择在腹部轮廓的顶端,或者选择在上腹部象限中,以使造口具有更好的可见性A 级定位点标记方法12)推荐定位前物品准备:不脱色标记笔㊁贴纸㊁乙醇㊁透明薄膜敷料和造口底盘A 级13)建议使用可移动的贴纸标记初步定位点㊂选定最佳位置后用乙醇清洁所需部位,用不脱色标记笔画实心圆标记最佳造口定位点进行标记,必要时用透明薄膜敷料覆盖标记点A 级注意事项14)为防术中手术方式改变,推荐在腹部左右两侧均标记造口位置,并将首选定位点标记为 1# A 级15)若外科医生打开腹腔发现病人状况不允许使用最佳的造口位置,最终的造口位置由外科医生在术中决定A 级16)在医疗和护理文书中记录定位过程B 级3 小结目前,医护人员在临床实践中缺乏简明㊁实用㊁全面并且证据级别高的循证依据㊂本研究按照循证方法学总结有关术前肠造口定位的最佳证据,对肠造口定位的临床实践具有一定的指导意义㊂术前,在病人共同参与下为所有可能行肠造口手术的病人进行造口定位,可以减少或避免造口位置不当给病人带来的困扰,有利于术后病人自我护理造口,减少肠造口及周围皮肤并发症的发生,提高术后生活质量,及早回归社会功能㊂临床上术前既定行造口手术的病人造口定位率较高,术中临时决定行造口手术的病人以及急症手术的病人,因限于特殊时段专业人才的缺乏及病人病情特殊等,造口定位率仍较低,术后造口位置相关并发症发生率高㊂因此,应对造口手术团队进行造口定位相关知识和技能培训,以最大限度提高术前肠造口定位率㊂进行造口定位时应积极争取病人和家庭的参与,在满足治疗需要的前提下根据病人的个性化需要调整造口位置㊂为病人造口定位时还应考虑到术中手术方式改变的可能性,可在腹部左右两侧均标记造口位置,并标记首选定位点,最终的造口位置由手术者在术中根据病人的具体情况决定㊂在证据应用过程中还应综合考虑我国医疗服务系统中护士的专科护理服务能力㊁医护人员专科合作能力等,以及病人年龄㊁社会支持㊁文化背景㊁知识水平㊁主动参与医疗护理过程的能力等现状和特点,在临床实践中,国内从事造口相关工作的医护人员还需对自我和成人肠造口手术病人进行全面评估,以便制定符合国情和病人个性化需要的操作标准㊂参考文献:㊃5472㊃全科护理2023年7月第21卷第20期Copyright ©博看网. All Rights Reserved.[1]张清,魏力.造口伤口临床护理实践[M].北京:人民军医出版社,2009:1.[2] W o u n d,O s t o m y a n dC o n t i n e n c eN u r s e sS o c i e t y G u i d e l i n eD e v e l o p m e n tT a s kF o r c e.WO C Ns o c i e t y c l i n i c a l g u i d e l i n e:m a n a g e m e n to f t h ea d u l t p a t i e n t w i t h a f e c a l o r u r i n a r y o s t o m y:a n e x e c u t i v es u mm a r y[J].J o u r n a l o fW o u n d,O s t o m y,a n dC o n t i n e n c eN u r s i n g, 2018,45(1):50-58.[3]王敏,钱卫红.输尿管回肠皮肤造口术前造口定位的方法及其效果[J].解放军护理杂志,2013,30(10):66-67.[4] A L I FKG,I L K E R O,M E R A L A,e t a l.C o m p l i c a t e d o r n o tc o m p l i c a t e d:S t o m a s i t e m a r k i n g b e f o r e e m e r g e n c y a bd o m i n a ls u r g e r y[J].U l u sT r a v m aA c i l C e r r a h i D e r g,2019,25(1):60-65.[5]袁春艳,宋慧敏,周瑶,等.术前造口定位对于提高造口人术后生活质量的观察分析[J].湖南中医药大学学报,2016,36(6):345. 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L].(2019-04-01)[2019-11-19].h t t p s://r n a o.c a/b p g/g u i d e l i n e s/o s t o m y.[17] G I N G E RS,S AMA N T HA H,L I N D A M K,e t a l.WO C Ns o c i e t ya n d A S C R S p o s i t i o n s t a t e m e n t o n p r e o p e r a t i v e S t o m a s i t em a r k i n g f o r p a t i e n t s u n d e r g o i n g c o l o s t o m y o r i l e o s t o m y s u r g e r y[J].J o u r n a l o fW o u n d,O s t o m y&C o n t i n e n c eN u r s i n g,2015,42(3):249-252.[18] C R AW S H AW A,A Y E L L O E A.W C E T g u i d et o s t o m as i t em a r k i n g[M].P e r t h,A u s t r a l i a:W C E T,2018:1.[19] K E L L I EB.T h ec o r r e l a t i o n b e t w e e ns t o m as i t i n g b y as t o m a lt h e r a p y n u r s ea n dt h er a t eo f p o s t-o p e r a t i v ec o m p l i c a t i o n sa n dl e n g t ho fs t a y[J].T h eJ o u r n a lo fS t o m a lT h e r a p y A u s t r a l i a, 2017,37(4):10-12.(收稿日期:2023-02-22;修回日期:2023-07-06)(本文编辑卫竹翠)基于C i t e S p a c e的情绪释放技术相关研究的可视化分析尚雪莹,郭英,刘婵婵,张玲玲,李莉莉,赵燕V i s u a l i z a t i o na n a l y s i s o f e m o t i o n a l f r e e d o mt e c h n i q u e b a s e d o nC i t e S p a c eS H A N GX u e y i n g,G U O Y i n g,L I U C h a n c h a n,Z H A N G L i n g l i n g,L IL i l i,Z H A O Y a n(S c h o o lo fN u r s i n g,H e n a n U n i v e r s i t y o f S c i e n c e a n dT e c h n o l o g y,H e n a n471003C h i n a)A b s t r a c t O b j e c t i v e:T oc l e a r i n g t h er e s e a r c hs t a t u s q u oa n dd e v e l o p m e n t t r e n do fe m o t i o n a l f r e e d o m t e c h n i q u e,s oa st o p r o v i d e r e f e r e n c e f o r f u r t h e r r e l a t e d r e s e a r c h e s.M e t h o d s:T h e r e l e v a n t p a p e r s o f e m o t i o n a l f r e e d o mt e c h n i q u e c o l l e c t e db y W e bo f S c i e n c e a n d C N K I d a t a b a s e f r o m F e b r u a r y24,2022w a s r e t r i e v e d,a n d t h e y r e c e i v e d t h ev i s u a l a n a l y s i sb y C i t e S p a c e s o f t w a r e.R e s u l t s:At o t a l o f 139p a p e r sw e r e i n c l u d e d,i n c l u d i n g83i nE n g l i s h a n d56i nC h i n e s e;t h e a n n u a l n u m b e r o f p u b l i s h e dd o c u m e n t sw a s r e l a t i v e l y s m a l l, b u t t h e o v e r a l l t r e n d w a s i n c r e a s i n gy e a rb yy e a r;t h ec o u n t r y w i t ht h el a r g e s tn u m b e ro f p a p e r si st h e U n i t e dS t a t e s;t h e m o s t p u b l i s h e d i n s t i t u t i o n i sB o n d U n i v e r s i t y i n A u s t r a l i a,w h i l et h en u m b e ro fd o m e s t i c i n s t i t u t i o n s i sr e l a t i v e l y s m a l l.C o m p a r e d w i t h f o r e i g nc o u n t r i e s,t h er e s e a r c h o n e m o t i o nf r e e d o m t e c h n o l o g y w a sc a r r i e d o u ti n C h i n al a t e l y.D o m e s t i cr e s e a r c hf o c u s e d o n i n t e r v e n t i o n a l r e s e a r c h,w h i l e f o r e i g n r e s e a r c h f o c u s e s o n t h e o r e t i c a l b a s i s,m e c h a n i s mo f a c t i o n,i n t e r v e n t i o n a l r e s e a r c ha n de v i d e n c e-b a s e d r e s e a r c h.C o n c l u s i o n s:T h ee m o t i o n a lf r e e d o m t e c h n i q u ei sa t t r a c t i n g m o r ea n d m o r ea t t e n t i o nf r o m d o m e s t i ca n df o r e i g n s c h o l a r s.I t i ss u g g e s t e dt h a td o m e s t i cs c h o l a r s l e a r nf r o mf o r e i g nr e s e a r c he x p e r i e n c et oc o n d u c td e e p e ra n db r o a d e rr e s e a r c ho n e m o t i o n a l f r e e d o mt e c h n i q u ef r o m d i f f e r e n t p e r s p e c t i v e s,s oa st o p r o m o t et h ea p p l i c a t i o na n dd e v e l o p m e n to fe m o t i o n a l f r e e d o m t e c h n i q u e i nC h i n a.K e y w o r d s e m o t i o n a l f r e e d o mt e c h n o l o g y;v i s u a l i z a t i o na n a l y s i s;C i t e S p a c e s o f t w a r e基金项目洛阳市科技计划项目,编号:2302011Y㊂作者简介尚雪莹,硕士研究生在读,单位:471003,河南科技大学护理学院;郭英㊁刘婵婵单位:471003,河南科技大学护理学院;张玲玲(通讯作者)㊁李莉莉㊁赵燕单位:471000,河南科技大学第一附属医院临床医学院㊂引用信息尚雪莹,郭英,刘婵婵,等.基于C i t e S p a c e的情绪释放技术相关研究的可视化分析[J].全科护理,2023,21(20):2746-2751.㊃6472㊃C H I N E S EG E N E R A LP R A C T I C E N U R S I N G J u l y2023V o l.21N o.20Copyright©博看网. 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羊水栓塞临床诊断与处理专家共识(2018)征集意见版
键，通畅气道、面罩吸氧、气管插管、人工辅助呼吸。
（二）迅速全面地监测： 立即进行严密的监护，包括血压、呼吸、心率、血氧饱和度、心电图、中心静脉压、动 脉血气、心输出量等。经食管超声心动图和肺动脉导管可以作为血流动力学监测的有效手段。
（三）循环支持治疗： 根据血流动力学状态，在羊水栓塞的初始治疗中使用血管活性药物和心脏正性肌力药物， 应避免过度输液。 （1）应用去甲肾上腺素和正性肌力药物维持血液动力学稳定：羊水栓塞初始阶段主要 是右心衰竭，心脏超声检查可提供有价值的信息。针对低血压使用去甲肾上腺素或血管加压 素等药物维持血压[15] 。多巴酚丁胺、米力农兼具强心和扩张肺动脉的作用，是治疗的首选 药物。 （2）解除肺动脉高压：使用西地那非、前列环素、一氧化氮（NO）及内皮素受体拮抗 剂等特异性舒张肺血管平滑肌的药物[16]。也可给予盐酸罂粟碱、阿托品、氨茶碱、酚妥拉 明等药物。 （3）液体管理：在循环支持治疗时一ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ要注意限制液体入量，否则很容易引发心衰、 肺水肿，且肺水肿也是治疗后期发生严重感染、脓毒血症的诱因之一[17]。 （4）糖皮质激素应用：糖皮质激素用于羊水栓塞治疗存在争议[1]。基于临床实践的经 验，尽早使用糖皮质激素或有裨益，仍应作为有益的尝试[9，18]。 （5） 当患者出现羊水栓塞相关的心脏骤停时，应即刻进行标准的基础心脏生命支持 （BCLS）和高级心脏生命支持（ACLS）等高质量心肺复苏。心脏骤停复苏初期不需要羊水栓 塞明确的诊断，首先应当予以最及时及高质量的心肺复苏。未分娩孕妇应子宫左牵防止负重 子宫压迫下腔静脉[14]。
羊水栓塞指南专家共识ppt课件精选全文
羊水栓塞的诊断
经典三联征：突发低氧、低血压、低凝血症 肺动脉中检测到羊水成分不作为AFE诊断指
标
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AFE可能出现的的症状和体征
突发呼吸困难和或发绀 突发心动过速 低血压 突发兴奋、焦虑或精神状态的改变 突发抽搐 广泛出血 突发血氧饱和度下降 插管病人呼气末二氧化碳测不到 心电图：ST段改变及右心劳损 胎儿窘迫
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9
羊水栓塞
治疗措施： 呼救、寻求帮助 开放粗静脉通路、有创监测 纠正低氧：立即气管插管、机械通气+PEEP保证氧合； 降低肺动脉高压：罂粟碱、罂粟碱30-90mg、阿托品1-2mg、氨茶碱
250-500mg、硝酸甘油 0.5-15 ug/kg/min米力农 纠正低血压：早期红悬液、FFP、血小板按1:1:1输注，升压去甲肾上
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羊水栓塞
发生AFE必须具备的三个条件：羊膜破裂 （自发或人工）、子宫或宫颈内静脉开放、 促使羊水进入静脉系统的压力梯度
其先驱症状为突发寒战、呕吐、焦虑、胸部 不适、咳嗽、疲惫感和濒死感，随后出现呼 吸窘迫、心血管性虚脱、休克、抽搐昏迷和 死亡。大部分患者发生非心源性肺水肿，出 现粉红色泡沫样痰、颈静脉怒张和啰音
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羊水栓塞
AFE可分为三个阶段： 首先，出现急性呼吸循环损伤（呼吸困难、
发绀、低氧血症、低血压、肺水肿、惊厥、 昏迷） 其次发生凝血紊乱 终末器官严重损伤 （大部分患者在出现症状后1小时内死亡）
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羊水栓塞的“急”问题
羊水栓塞处理基本等同于心跳骤停的处理，需 插管机械通气，行心肺复苏及高级心肺脑复苏， 加用血管活性药物并于5 min内剖宫产取出胎儿， 预防并处理出血和DIC。有些患者需行体外循环、 体外膜肺氧和等生命支持。早诊断，早治疗， 重点是针对过敏和急性肺动脉高压所致的低氧 血症及呼吸循环衰竭，预防DIC及肾功能衰竭。
中国医院质量安全管理
I
前言
T/CHAS 10-2-24—2018
《中国医院质量安全管理》分为以下部分： ——第 1 部分：总则 ——第 2 部分：患者服务 ——第 3 部分：医疗保障 ——第 4 部分：医疗管理 《中国医院质量安全管理 第 2 部分：患者服务》包括以下部分： ——第 2-1 部分：患者服务 患者安全目标 ——第 2-2 部分：患者服务 院前急救 ——第 2-3 部分：患者服务 急救绿色通道 ——第 2-4 部分：患者服务 急诊服务 ——第 2-5 部分：患者服务 预约服务 ——第 2-6 部分：患者服务 门诊服务 ——第 2-7 部分：患者服务 门诊处方 ——第 2-8 部分：患者服务 住院服务 ——第 2-9 部分：患者服务 手术服务 ——第 2-10 部分：患者服务 镇痛、麻醉服务 ——第 2-11 部分：患者服务 重症监护 ——第 2-12 部分：患者服务 临床用药 ——第 2-13 部分：患者服务 临床用血 ——第 2-14 部分：患者服务 临床检验 ——第 2-15 部分：患者服务 临床病理 ——第 2-16 部分：患者服务 医学影像 ——第 2-17 部分：患者服务 放射治疗 ——第 2-18 部分：患者服务 介入治疗 ——第 2-19 部分：患者服务 内镜治疗 ——第 2-20 部分：患者服务 血液净化 ——第 2-21 部分：患者服务 器官移植 ——第 2-22 部分：患者服务 疼痛治疗 ——第 2-23 部分：患者服务 高压氧治疗 ——第 2-24 部分：患者服务 住院患者静脉血栓栓塞症（VTE）防治 ——第 2-25 部分：患者服务 日间手术 ——第 2-26 部分：患者服务 多学科联合诊疗 ——第 2-27 部分：患者服务 中医诊疗 ——第 2-28 部分：患者服务 康复治疗 ——第 2-29 部分：患者服务 临床营养 ——第 2-30 部分：患者服务 健康体检 ——第 2-31 部分：患者服务 孕产妇保健 ——第 2-32 部分：患者服务 儿童保健 ——第 2-33 部分：患者服务 随访服务
妊娠合并心脏病的诊治专家共识(2016)
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5～10 rad） 差距较大[5]； 但因 X 线是影响胚胎发育的 严重必须摄片时应以铅裙保护腹部。 （3） 非增强的 MRI 检查对胚胎无致畸的不良影响。 MRI： 用于复杂心脏病和主动脉疾病， 非增强的 4. 血生化检测： （1） 心肌酶学和肌钙蛋白： 心肌 不良因素， 在妊娠早期禁用， 妊娠中期应慎用， 病情
态异常和功能障碍统称为瓣膜性心脏病， 包括二尖 瓣、 三尖瓣、 主动脉瓣和肺动脉瓣病变， 累及多个瓣
膜者称为联合瓣膜病。最常见的原因是风湿性心 脏病， 部分患者是先天性瓣膜异常。依据病史、 成 年或妊娠后有心功能下降、 检查中发现心音改变和 功能障碍等表现、 以及超声心动图示瓣膜形态异常 进行诊断。 3. 心肌病： 由心室的结构改变和整个心肌壁功
3. 影像学检查： 根据病情可以选择性进行心、
（二） 症状和体征
欲不振、 体质量不增、 活动后乏力、 心悸、 胸闷、 呼吸 困难、 咳嗽、 胸痛、 咯血、 水肿等表现。
1. 症状： 病情轻者可无症状， 重者有易疲劳、 食
CT 应用较少。孕妇单次胸部 X 线检查时胎儿接受 胎儿受到的照射剂量 <1 rad， 距离致畸剂量 （高于 的 X 线为 0.02～0.07 mrad； 孕妇头胸部 CT 检查时
略受限制； Ⅲ级： 一般体力活动显著受限； Ⅳ级： 作 等心衰表现。见表 2。 任何轻微活动时均感不适， 休息时仍有心慌、 气急
Ⅰ级： eatine kinase isoenzyme MB,CK-MB)， CK、 CK-MB
酶学包括肌酸激酶 （CK） 、 肌 酸 激 酶 同 工 酶 MB
2. 体征： 不同种类的妊娠合并心脏病患者有其
孕前无心脏病病史， 在妊娠基础上新发生的心 脏病， 主要有妊娠期高血压疾病性心脏病和围产期 心肌病。 1. 妊娠期高血压疾病性心脏病： 孕前无心脏病
中国产科麻醉专家共识(2017)
中国产科麻醉专家共识（2017）曲元刘志强刘野(共同执笔人) 李师阳李爱媛杨承祥沈晓凤陈新忠赵晶胡明品姚尚龙（负责人）徐世元徐铭军(共同执笔人) 黄绍强黄蔚屠伟峰近年来，产科临床麻醉和研究都有了突飞猛进的发展，中华医学会麻醉学分会产科麻醉学组的专家结合我国国情和仔细评价相关证据，在2008版专家共识的基础上增加了许多新观点、新理念，如：择期剖宫产麻醉前禁食水的要求、高危产科麻醉及并发症的处理原则、产科困难气道的处理原则、产科围术期血液保护等，撰写了2017版中国产科麻醉专家共识。
一、妊娠期生理改变1.心血管系统（1）孕妇总循环血容量增多，妊娠33周（32～34周）达高峰。
血容量增多加重了循环系统的负荷，对有心脏疾病的产妇，易诱发心力衰竭、肺充血、急性肺水肿等并发症。
（2）第一产程时子宫收缩可使回心血量明显增加，心排血量可增加20％左右，第二产程时孕妇屛气动作可使腹内压显著升高，增加回心血量，加重心脏负担。
心排血量在产后最初阶段达峰值。
心排血量增加，子宫动脉血流量增加约500ml/min，甚至达到700~800ml/min，是导致产科出血短时汹涌的主要原因。
（3）妊娠24周以后增大的子宫可能压迫下腔静脉，5%~10%的孕妇由于增大的子宫压迫下腔静脉, 使回心血量减少，从而发生仰卧位低血压综合征。
当从仰卧位改成侧卧位时，心排血量可增加20%左右，症状即解除。
（4）妊娠期高动力性循环使心音加强，正常妊娠中可出现心脏收缩期杂音、心肌轻度肥厚、后期心电图检查电轴左偏，ST段以及T 波非特异性改变等体征，但均属正常现象。
（5）剖宫产时，娩胎后腹腔压力骤降，回心血量骤减，导致血压明显降低；子宫收缩后大量的血液又被挤入有效循环，使心脏负荷加重。
2. 呼吸系统（1）在妊娠期间，孕妇功能残气量减少20%～30%，使孕妇氧的储备能力明显减少。
同时，由于孕妇本身代谢增加，孕妇氧耗比非妊娠妇女增高约20%。
储氧能力的减少和氧耗的增加使孕妇更容易发生缺氧，因此麻醉时应保障孕妇充足的氧供。
2016中国心肺复苏专家共识
2016中国心肺复苏专家共识
中国研究型医院学会心肺复苏学专业委员会
【期刊名称】《中华灾害救援医学》
【年(卷),期】2017(5)1
【摘要】人类这一具有生命的机体，自从存在的那一天起，就拉开了与死亡进行抗争的大幕。
而作为抢救心搏骤停（cardiacarrest，CA）这一直接威胁人们生命急症的主要手段——心肺复苏术（cardiopulmonary resuscitation，CPR）就成了能使临危患者“起死回生”的主角。
在我国，心血管疾病患者已接近3亿，心血管疾病已成为我国居民死亡的首要原因，并仍然呈逐年增长的趋势。
近年来，我国CA的发生率也明显增加，并成为青壮年人群的主要杀手，
【总页数】23页(P1-23)
【作者】中国研究型医院学会心肺复苏学专业委员会
【作者单位】
【正文语种】中文
【相关文献】
1.2016中国心肺复苏专家共识 [J], 中国研究型医院学会心肺复苏学专业委员会
2.2016中国心肺复苏专家共识 [J], 中国研究型医院学会心肺复苏学专业委员会
3.2016中国心肺复苏专家共识 [J], 王立祥;孟庆义;余涛;;
4.2016中国心肺复苏专家共识(节选) [J], 中国研究型医院学会心肺复苏学专业委员会
5.2016中国心肺复苏专家共识（节选） [J], 王立祥;孟庆义;余涛;
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建立围手术期加速康复临床药师药物治疗管理模式意义
建立围手术期加速康复临床药师药物治疗管理模式意义一、背景和意义加速康复外科(ERAS)是指通过应用一系列具有循证医学证据的优化围术期处理措施，减少手术患者围术期心理和生理的应激反应，从而达到快速康复的目的[1]。
临床药师作为药学专业人员，相比其他专业的医护人员对药物的疗效、不良反应、相互作用、用药教育等更为专业。
可以在ERAS中进行药物治疗管理，帮助医疗团队制定、优化药物治疗方案，进行药学监护，提高患者药物使用的正确性与依从性等。
二、国内外现状和发展趋势随着多学科协作团队(MDT)模式的发展，建立了MDT标准化治疗方案，推动了ERAS 在临床的科学实施，为社会和患者带来了巨大的益处[2]。
目前 ERAS-MDT 建设仍处于探索中，主要由医生、麻醉师、护士组成，一般无药师，在药物治疗方面存在一定的缺陷，从而未能发挥ERAS 治疗方案的最大价值。
因此，药师可以利用自身的药学专业优势，参与ERAS-MDT，进行围手术期患者的药物治疗管理，具有一定临床意义。
1、术后疼痛管理据调查研究，我国高达 58.27%的术后患者经历中重度疼痛[3]；国外研究[2]发现有67%的患者术后经历中重度的疼痛。
存在不合理使用镇痛药物现象，如超适应症、剂量过大，疗程过长、不规范的联合用药。
因此，临床药师可以根据手术类型的疼痛强度，制定相应镇痛预案。
通过医嘱审核，保证合理的治疗方案的实施。
在术后开展疼痛药物药学监护，对药物疗效、不良反应、依从性进行监测，根据监测结果及时调整用药方案，保证疼痛的控制，避免不良反应[4]。
2、围手术期营养支持据文献报道[4]，我国在围手术期营养支持存在一定的不合理之处。
1、营养风险筛查不规范。
2、营养支持方案不当。
3、肠外营养处方设计不规范。
4、肠内营养制剂选者不合理。
5、营养支持疗效与不良反应监测不完善。
上述存在的问题中，很多都涉及药学问题。
因此，临床药师在ERAS-MDT营养支持中参与以上工作，可明显提高肠外营养的处方合格率[5]。
羊水栓塞诊治指南
羊水栓塞的诊治指南羊水栓塞的诊断救治剖宫产最严重的并发症就是羊水栓塞，其发生率虽然不高，但一旦发生，死亡率极高。
掌握羊水栓塞的急救确实是麻醉医生必备的基本功。
表现为突然出现的呼吸困难、紫甘，迅速进入昏迷，休克、DIC【病因学】羊水中的有形物质进入母体血循环而引起一系列病理生理变化。
羊水中的有形物质包括：扁平上皮、毳毛、胎脂、胎粪、粘蛋白等。
其诱因如下：经产妇居多；多有胎膜早破或人工破膜史；常见于宫缩过强或缩宫素（催产素）应用不当；胎盘早期剥离、前置胎盘、子宫破裂或手术产易发生羊水栓塞；死胎不下可增加羊水栓塞的发病率。
羊水进入母体循环的条件是胎膜已破；有较强的子宫收缩；血管开放。
进入的途径为子宫颈内膜静脉及子宫下段静脉；胎盘边缘静脉窦；损伤的子宫血窦，如子宫破裂、子宫颈裂伤。
【发病机理】 1.急性呼吸循环衰竭：羊水中存在来自胎儿的微粒物质，一旦进入母体血循环，则微粒物质栓塞造成小血管机械性阻塞，这些微粒物质还具有化学介质性质，能刺激肺组织产生和释放前列腺素F2α 、E2 5-羟色胺等血管活性物质。
使肺血管发生痉挛，致肺动脉压升高，右心负荷加重，左心房压急剧下降，于是心搏出量明显减少，肺回流量也明显下降，肺通气与血流比例失调，最终致末梢循环衰竭，急性右心衰竭和急性呼吸衰竭。
死亡病例中的75%死于此种原因。
此外，羊水中作用于胎儿的抗原物质可引起过敏反应而导致休克。
2.急性弥散性血管内凝血（DIC）：羊水进入母体循环后引起凝血功能障碍，一般认为羊水中含的促凝物质类似于组织凝血活酶（因子），可激活外源性凝血系统，导致DIC。
除此外羊水中还含有第因子激活物质、肺表面活性物质及胎粪中的胰蛋白酶样物质，这些促凝物质促使血小板聚积，使凝血酶原转化为凝血酶，同样通过血液的外凝系统激活了血凝而发生急性DIC，血中纤维蛋白原被消耗而下降，纤溶系统被激活造成高纤溶症及凝血障碍。
此外纤维蛋白裂解产物蓄积，羊水本身又抑制子宫收缩，使子宫张力下降，致使子宫血不凝而出血不止。
60张4.25王育琴讲稿《中国用药错误管理专家共识》
孙安修.用药纠纷-典型案例评析[M].北京，人民卫生出版社.2008
第三层级：有错误有伤害
E级错误
差错造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施
患者男4岁，与2014-3-26日因室上速在导管室行电 生理检查和射频消融术，术中判断异常传导通道为左侧， 在穿刺动脉后应给与肝素900单位，半小时后射频消融成 功，压血管的医生发现静脉止不住血，及时通知主任，并 追问实习护士肝素用量，发现注射了9000单位（10倍）， 立刻给与鱼精蛋白对抗，透视、并持续监测ACT值，无变 化后拔除鞘管压迫40分钟后转回病房，后患者恢复顺利， 安全出院。
《中国用药错误管理专家共识》 与患者安全
王育琴
合理用药国际网络（INRUD）中国中心组临床安全用药组 中国药理学会药源性疾病学专业委员会 药物不良反应杂志社 首都医科大学宣武医院
跨学科合作完成
临床医学、临床药学、护理学、循证医学/流行病学、 管理学及法学等多学科专家
• 合理用药国际网络（INRUD）中国中心组临床安全用药组 • 中国药理学会药源性疾病学专业委员会 • 中国药学会医院药学专业委员会 • 药物不良反应杂志社
事件根因分析
氨氯地平滴丸实物图
后续处置
1. 全院停用苯磺酸氨氯地平滴丸 2. 要求全体药师必须粘贴用法用量标识
门急诊系统配备用药信息打印机
3. 全员学习常用特殊药品的用法用量
门诊总结，其他组补充 早会学习，全员知识竞赛
4.加大检查力度，明确处罚措施。
组内暗查记录每天2次，科内定期检查
门急诊处方系统 ——增加“打印用法”功能
• 【药物过量】
羊水栓塞诊断与处理专家共识解读(PPT课件)
临床实践指南推荐意见
01
及时终止妊娠，去除病 因
02
多学科协作与转诊机制
03
建立多学科协作团队， 共同应对羊水栓塞患者 的救治
04
完善转诊机制，确保患 者得到及时有效的治疗
典型案例分析讨论
案例一
01
成功救治的羊水栓塞患者
患者情况介绍
02
年轻初产妇，顺产过程中出现呼吸困难、血压下降等典型症状
诊断与治疗过程
并发症防治和康复期管理
并发症预防
积极预防并发症的发生，如感染 、多器官功能衰竭等，加强患者
护理和营养支持。
并发症治疗
对于出现的并发症，给予相应的 治疗措施，如抗感染治疗、器官
功能支持等。
康复期管理
在患者康复期间，加强随访和管 理，评估患者恢复情况，提供必
要的康复指导和心理支持。
05
专家共识解读与临床实 践指导
个体化评估
根据患者病情严重程度、孕周、胎儿情 况等因素，制定个体化的治疗方案。
纠正休克
对于休克患者，给予补液、升压药物 等支持治疗，维持血流动力学稳定。
抗过敏治疗
对于过敏反应严重的患者，给予抗过 敏治疗，如使用肾上腺素、糖皮质激 素等药物。
终止妊娠
根据患者孕周和胎儿情况，选择合适 的终止妊娠方式，如剖宫产或阴道分 娩。
新型治疗方法研究
针对羊水栓塞的病理生理机制，未来可能会研究出更加有效的治 疗方法。
加强预防措施
通过加强孕期保健和宣传教育，提高孕妇和医护人员对羊水栓塞 的认识和重视程度，从而降低其发生率。
提高羊水栓塞诊治水平建议
加强培训和学习
医护人员应加强对羊水栓塞相关知识的培训和学 习，提高对其认识和诊断能力。
机器人手术的共识文件4
机器人手术的共识文件4第一篇：机器人手术的共识文件4总体而言，技术上特殊的腹腔镜外科医生可以得出很少从中受益机器人手术。
然而，手术机器人可以作为一个有利的“许多外科医生，让他们提供的技术“一个广泛的复杂的微创手术患者。
机器人手术的潜在优势扩展到许多不同的手术分科。
小儿外科50多个不同类型的腹部和胸已经执行程序为儿童患者。
新生儿和婴儿也都发生了机器人程序安全，并以优异的成绩。
特别是，机器人手术可能存在的优势，开赛过程中，胆总管囊肿修理，和胸腔肿瘤切除。
它也可能是有益的，在腹部和胸部需要重建的程序。
主要限制是大尺寸的机器人仪器儿科病人。
妇科机器人手术在子宫切除术的承诺良性和恶性疾病，以及在子宫肌瘤剔除术。
子宫肌瘤剔除术，机器人可提供巨大的好处，使微创fertilitysparing选项。
第二篇：机器人手术的共识文件3外科医生的培训和资格认证要保持目前病人护理的最高水平在未来，我们必须确保有足够的外科医生在提出申请前在手术机器人的使用培训临床上。
培训和认证是分开的但密切相关的问题。
可以被授予资格认证只有通过外科医生的工作的各个机构。
我们已认证在正式指引本文件和指引，为机器人的附录1附录2中的手术培训。
机器人系统的培训，有两大方面。
“首先是技术培训和能力。
外科医生必须既有的知识基础和务实的工作熟悉这些复杂的设备，临床使用前。
除了所有标准作业程序，本次培训必须包括如何删除设备的安全，并迅速紧急情况下，做什么，如果系统停止响应，以及如何应对如果该系统使运动潜在的不安全的病人。
所有这些合理预见必须预期的情况下，实行和理解。
第三篇：剖宫产手术专家共识剖宫产手术的专家共识(2014)近年来，剖宫产手术在处理难产、妊娠合并症和并发症、降低母儿死亡率和病率中起了重要作用。
随着围产医学的发展，手术、麻醉技术及药物治疗条件的改进，剖宫产手术的安全性不断提高，但与此同时，剖宫产率在世界各国也随之升高。
我国的剖宫产率从20世纪60年代的5%左右上升到90年代初的20%；且近20年来，呈现持续上升的状况。
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羊水栓塞
发生AFE必须具备的三个条件：羊膜破裂 （自发或人工）、子宫或宫颈内静脉开放、 促使羊水进入静脉系统的压力梯度 其先驱症状为突发寒战、呕吐、焦虑、胸部 不适、咳嗽、疲惫感和濒死感，随后出现呼 吸窘迫、心血管性虚脱、休克、抽搐昏迷和 死亡。大部分患者发生非心源性肺水肿，出 现粉红色泡沫样痰、颈静脉怒张和啰音 承受住心肺打击的患者常发生消耗性凝血障 碍。
新药（暂缺）
米力农用法：强右心 50ug/kg静脉负荷剂量；10min 0.25-0.5ug/kg/min 半衰期30-60min 前列环素用法（暂缺） ：扩肺血管 2ng/kg/min 半衰期2-3分钟 抑制血小板聚集持续2小时
羊水栓塞
AFE可分为三个阶段： 首先，出现急性呼吸循环损伤（呼吸困难、 发绀、低氧血症、低血压、肺水肿、惊厥、 昏迷） 其次发生凝血紊乱 终末器官严重损伤 （大部分患者在出现症状后1小时内死亡）
羊水栓塞的“急”问题
羊水栓塞处理基本等同于心跳骤停的处理，需 插管机械通气，行心肺复苏及高级心肺脑复苏，
1、出现心肺功能障碍不能用其它原因解释 2、破末分娩前后突发心跳呼吸骤停 3、产后出血不凝，或先凝后不凝 4、产后出血其他处理措施无效 5、血氧饱和度下降，吸氧也不能改善 6、休克与外出血不成比例 7、抽血化验很快凝固 8、血尿不能用其它原因解释 9、有纤维蛋白原和血小板的消耗
加用血管活性药物并于5 min内剖宫产取出胎儿，
预防并处理出血和DIC。有些患者需行体外循环、
体外膜肺氧和等生命支持。早诊断，早治疗，
重点是针对过敏和急性肺动脉高压所致的低氧 血症及呼吸循环衰竭，预防DIC及肾功能衰竭。
羊水栓塞
治疗措施： 呼救、寻求帮助 开放粗静脉通路、有创监测 纠正低氧：立即气管插管、机械通气+PEEP保证氧合； 降低肺动脉高压：罂粟碱、罂粟碱30-90mg、阿托品1-2mg、氨茶碱 250-500mg、硝酸甘油 0.5-15 ug/kg/min米力农 纠正低血压：早期红悬液、FFP、血小板按1:1:1输注，升压去甲肾上 腺素0.01ug-0.2ug/kg/min、米力农50ug/kg 抗心衰：米力农：50ug/kg静脉负荷剂量、持续10min0.250.5ug/kg/min、多巴酚丁胺:2-20ug.kg.min、西地兰0.4mg 纠正低凝血症：FFP、血小板、冷沉淀、氨甲环酸、肝素、持续性出 血考虑子宫切除 抗过敏反应：首选氢化可的松300-500mg，次选甲泼尼龙强的松龙琥 珀酸钠80mg A-OK（阿托品1mg、昂丹司琼8mg、氟比洛芬酯50mg合剂） 急查D-二聚体、血气分析 测量全血细胞计数、凝血功能检测
羊水栓塞的诊断
经典三联征：突发低氧、低血压、低凝血症 肺动脉中检测到羊水成分不作为AFE诊断指 标
AFE可能出现的的症状和体征
突发呼吸困难和或发绀 突发心动过速 低血压 突发兴奋、焦虑或精神状态的改变 突发抽搐 广泛出血 突发血氧饱和度下降 插管病人呼气末二氧化碳测不到 心电图：ST段改变及右心劳损 胎儿窘迫