羊水栓塞指南及最新进展

• 母体循环中炎症介质和内源性儿茶酚胺浓度的上升可引起 短暂性体循环和肺循环压力升高、子宫平滑肌张力增加等 [16]，这一过程通常发生在最初的30分钟内。肺动脉高压 导致通气血流比例不足进而产生缺氧，并发心肌抑制、肺 及中枢神经系统损伤。宫腔压力升高降低胎儿血供，发生 胎儿缺氧、胎心率改变。
• 免疫学机制在AFE发生中扮演重要的角色。补体系统是机 体抵御外来入侵物质第一道防线，羊水进入母体循环可刺 激肥大细胞脱颗粒和组胺释放，进而激活补体[17]。 Benson等[17，18]发现羊水栓塞患者体内补体C3和C4显 著低于正常产妇。最近Tamura等[19，20]的研究也表明羊 水栓塞患者的C1酯酶抑制剂（C1INH）显著降低。 C1INH不仅能降低C1酯酶的活性，还能抑制影响因子Ⅻa、 Ⅺa和激肽释放酶的活性。这些发现都证实了补体系统在 AFE发病机制中的重要性，补体活化可直接、间接导致机 体自身组织损伤，这可能是肺部损伤、肺功能障碍的主要 原因，因而有人认为补体活化可能是AFE的始动环节。 Chen等[21]详细描述了羊水如何通过中性粒细胞的激活和 血小板的聚集诱发炎症反应。Stefano等[22]还提出了“免 疫风暴，ImmunologicStorm”学说，认为：孕妇的免疫 系统处于抑制状态，当羊水进入母体循环后，通过特定途
补体的激活。
危险因素
• AFE的危险因素包括母体因素、胎儿因素、妊娠并发症以 及医学操作等如[5，29，30]：年龄超过35岁的高龄产妇， 多胎妊娠，剖宫产，产钳助产，前置胎盘，胎盘早剥，子 痫，胎儿宫内窘迫，羊水过多，子宫破裂，某些特定种族 等。手术引产和药物引产术也被认为是一项潜在的危险因 素4。需要注意的是，AFE的危险因素的研究结果还存在 不同的结论，而且很多危险因素是无法避免的，所以识别 危险因素并不能有效地降低AFE的发生率，但可以加强监 督和护理，以便及早发现AFE，及时采取有效措施。
史，而且读起来比较顺口，根植于广大医务人员和研究者
心中，所以“妊娠类过敏样综合征”这一名称还没有被接 受和广泛使用。
• 目前认为，AFE发生的基础是：分娩过程中，母胎屏障被 破坏，羊水通过母胎屏障的破口（子宫颈内膜静脉、子宫 下段的静脉以及子宫损伤和胎盘附着部位）进入母体循环。 在此基础上，敏感的母体由于胎儿的异体抗原激活致炎介 质产生炎症、免疫等瀑布样级联反应[2，15]。
血功能障碍，研究者的结论不一，甚至相反。最近发现，
妊娠晚期羊水中除了含有促凝物质外，还富含组织因子抑 制剂[15]，这或许能部分解释正常分娩产妇循环中有羊水 成份却极少发生AFE（凝血功能障碍）的原因。最近的个 例报道认为，AFE的凝血功能障碍与纤溶亢进的较早启动 有关[26]。
• 有趣的是，Clark[2]认为，产科两个最常见的消耗性凝血 功能障碍的疾病（羊水栓塞和严重胎盘早剥）的病理生理 学（有关凝血功能异常）的机制可能是相似的，都与胎儿 组织进入具有高敏特质的母体循环导致的炎症介质的大量 释放、凝血链条的启动有关。
• 胎儿娩出前发生AFE，几乎所有病例都会胎心率改变：胎 心晚减速，更常见的为持续胎心减慢。即胎儿急性宫内窘 迫可能会先于产妇其他临床表现出现[2]，需要提高警惕。
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诊断
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AFE诊断主要基于临床表现。分娩期间或胎儿娩出后
即刻出现经典的三联征：低氧、低血压、低凝血功能（三
低症状）是诊断AFE的金标准9。
羊 水 栓塞
遵义市第五人民医院妇产科 罗昭永
羊水栓塞最新进展
• 摘要：羊水栓塞（AFE）是一种罕见的、难以预测、灾难 性的产科特有的临床综合征，严重威胁母婴安全。尽管对 AFE的认识有所提高，AFE仍然是孕产妇死亡的主要原因。 AFE的发病机制至今尚未完全明了，现有的理论不支持传 统的单纯“机械性梗阻”学说。而认为AFE发病机制主要是 敏感母体对羊水成份产生抗原抗体反应和内源性介质释放， 从而引起低氧、低电压和低凝血功能的“三低”临床症状， 即“妊娠类过敏样反应综合征”学说。AFE的诊断主要依 据临床表现和排他性方法，以及免疫介质类指标如补体 C3、C4、STN抗原等。羊水栓塞的治疗主要采取支持性、 对症性方法，强调多学科合作。
存在DIC。经食道超声能够提示急性右心功能不全及肺动
脉高压[24]。
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• 免疫反应标记物是否是相关性非常好的诊断标志目前尚未 明确，但可作为诊断AFE的参考指标：
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血清类胰蛋白酶：在经典的抗原抗体介导的过敏反应
• 早期的研究显示，AFE的死亡率高达61~86%[5]。最近的 一项统计性研究分析了英国在2005年到2014年期间所有 被诊断为AFE的病例，结果提示AFE的死亡率为19%[8]。 AFE总体死亡率的降低可能与早期的诊断标准比较宽松、 近年来AFE的复苏救治能力的提高有关。也有学者认为， 如果采用严格的AFE诊断标准，符合AFE所有经典临床表 现（症状和体征）的病例死亡率仍然居高不下[2]。而许多 幸存者又存在因缺氧导致的永久性神经损害[9]。AFE产妇
娩出的新生儿的结局取决于多个因素，主要与母体状态有 关。有报道AFE新生儿的死亡率高达40%[4]，遗留神经并 发症的比例接近50%[9]。
发病机制和病理生理学改变
• 传统观点认为，AFE是由鳞状上皮，无定形碎片，胎脂、 黏液或毳毛等羊水羊水有形成分进入母体循环，阻塞肺小 动脉和毛细血管，进而产生缺氧、右心衰、休克等一系列 严重临床症状，即所谓的“机械性梗阻学说”。
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• 事实上，早在上世纪50年代，医学专家们就已经注意到仅 仅羊水成份或胎儿组织进入母体循环并不足以发生AFE， 而孕产妇个体对羊水成份的特异反应是AFE发生的决定性 因素[14]。由于绝大多数的AFE的临床表现类似于全身性 炎症反应综合征（SIRS），有人认为“羊水栓塞”这一 名称不够恰当，Clark[9]等人提出了用一个新名称代替 “羊水栓塞”，即“妊娠类过敏样综合征” （AnaphylactoidSyndromeofPregnancy）。这个名称能 较好地体现目前被广泛接受的AFE的发病机制和病理生理 改变。但是，由于“羊水栓塞”一词已经使用了较长的历
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• 但大量的临床观察、动物研究以及其他证据并不支持这种 “机械性梗阻学说”：1）大部分正常分娩的未发生羊水 栓塞的产妇血液中都能检测到胎儿组织和羊水成份如胎儿 鳞状上皮[10]；2）病例尸检显示，约1/4AFE患者的血液 循环中未能检测到羊水有形成分；3）AFE病例的影像学 检查并不支持羊水有形成分阻塞肺血管。4）AFE患者监 测到的中心血流动力学改变与单纯肺动脉血管床阻塞模型 显示的血流动力学改变有很大的差别[11]；5）动物模拟实 验发现，将羊水直接注入动物的血液循环并没有出现肺动 脉高压、右心衰等AFE症状[12，13]。因此，“机械性梗 阻学说”不能解释AFE的大部分临床表现，说明羊水有形 成分导致的肺血管机械性梗阻不是AFE发生的主要原因。
• 心跳呼吸骤停和凝血功能障碍是AFE病例死亡的主要原因。 顽固性心脏停跳患者往往会存在三种经典的致命性心律失 常之一：室颤、无脉性电活动、心脏停搏，可能反映了导 致心脏骤停的不同机制：低氧、直接心肌抑制、凝血功能 障碍引起的大出血[9]。对于初始表现为循环衰竭和凝血功 能者，抢救成功后往往发生肺损伤或急性呼吸窘迫综合征 （ARDS）。对于初始表现为心跳骤停者，复苏后常发生 包括缺氧性脑损伤在内的多器官功能衰竭。
发病率和Baidu Nhomakorabea死率
• 虽然AFE病例的绝对数量不多，但在孕产妇死亡病例中的 比例很高，特别是分娩过程中因为意外性心血管功能衰竭 致死的病例中，羊水栓塞往往是最常见的诊断[3]。由于羊 水栓塞的临床表现多样、羊水栓塞的诊断缺乏统一的标准， 确切的羊水栓塞发病率的统计具有一定的困难。最新文献 报道的羊水栓塞发病率为1.9/100000~6.1/100000，其中 英国为1/52600，澳大利亚为1：163934，美国为1： 129535。有研究表明，年龄30岁-39岁行剖宫产的产妇， AFE的发病率呈上升趋势[6，7]。
• 值得注意的是，在肺血管中检测到羊水的任何成分，都不 再作为AFE的诊断标准[9，14，20]。
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此外，临床上还需其他辅助检查作为诊断依据，比如
心电图，胸片，CT平扫，超声心动图，凝血功能检测，
动脉血气分析等。其中动脉血气分析有助于确定是否存在
通气不足并评估缺氧程度，凝血功能检测有助于判断是否
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AFE的临床进程被人为分为三个阶段。第一阶段：由
于一过性的肺循环和体循环高血压，导致通气血流比例失
调和低氧血症。主要表现为神志改变、呼吸困难、血氧饱
和度下降、循环衰竭等。第二阶段：由于心肌缺氧的加重
（而肺循环压逐渐正常）和凝血功能受损，主要表现大出
血、DIC、心衰等。第三阶段：随着大出血、缺氧的进一
• 但是，众所周知，大部分AFE病例没有完整的经典三联征 （三低）表现。因此，AFE的诊断采用排他性方法，目前 被较多采用的诊断标准有两个，即英国产科监控系统 （UKOSS）和国际AFE注册中心的诊断标准，两者大同 小异，主要内容为：围产期妇女（特别是分娩期间和分娩 后即刻）出现急性循环衰竭、呼吸困难/低氧、DIC和/或 神志改变等任何两个表现，在充分排除其他医疗解释后， 应考虑AFE[31]。
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总之，AFE的发病机制至今还未明确。尽管AFE的临
床表现和心脏性过敏反应相似，目前尚无直接证据证明
AFE的启动因素是心脏性过敏反应。目前较普遍认可的推
测是[2，27，28]：羊水（包括胎儿组织）进入母体循环，
敏感母体发生补体激活、炎症级联反应、严重者死亡。肺
血管收缩导致突发性低氧血症和呼吸骤停的原因也可能是
• 羊水栓塞（AmnioticFluidEmbolism，AFE）是指由于羊 水进入母体循环所引起的呼吸循环衰竭、凝血功能障碍等 病理改变的产科特有的一种严重综合征。从1926年被 Meyer[1]首次报道并命名至今已近100年，羊水栓塞仍然 是产科最困惑、最致命的并发症之一[2]。即使在发达国家， 羊水栓塞依然是孕产妇死亡的首要原因[3]。随着临床病例 数量的积累、研究技术的发展、研究方法的改进，对羊水 栓塞的认识（特别是发病机制、病理生理改变、诊断标志 物等方面）有了较长足的深入。本文通过复习现有文献， 对羊水栓塞的发病率、发病机制、诊断和临床管理等方面 的进展做一综述，供临床医生参考。
步加剧，主要表现为组织损伤和终末器官衰竭或多器官功
能衰竭（MODS）。但是，并不是所有AFE的临床表现都
能被清晰的分为三个阶段。
• Clark等分析了大量AFE病例后发现，AFE最常见的临床表 现为在低血压（100%）和胎儿窘迫（100%），心跳呼吸 骤停（87%），肺水肿（93%）和凝血功能障碍（83%）。 其中最常见的前驱症状主要为呼吸急促、憋气、胸痛、发 冷、头晕、心慌、肢体感觉异常、恶心和呕吐。
临床表现
• 羊水栓塞的特征性临床表现为“三低”[2]，即低氧血症、 低血压和低凝血功能。但是，具体AFE病例的临床表现取 决于主要被累及的脏器和系统，因此AFE的临床表现具有 多样性。
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AFE通常发生于分娩过程中，但也可能发生在产后48
小时之内，Knight等人在对英国的60例患者研究中发现，
AFE最常发生在分娩前2小时到分娩后4小时这个时间段内。
径使得机体免疫抑制状态突然解除，引起极其剧烈的免疫 反应，产生AFE的一系列临床表现。
• 凝血功能障碍是AFE的三大症状之一，大部分AFE病例的 病程中都会出现弥散性血管内凝血（DIC）。但凝血功能 障碍的本质、机制尚未完全明了，某些证据还存在矛盾2。 曾有离体研究发现，羊水能缩短凝血时间、诱发血小板聚 集、促进血小板Ш因子释放、激活凝血因子Ⅹ和补体系统 [23]。另外，羊水中含有启动凝血系统的组织因子（凝血 因子Ш）及许多促凝物质：血小板活化因子，组织因子， 缓激肽，凝血酶原，白三烯和花生四烯酸[24]，而且在动 物模型中羊水能引起一过性血小板减少[25]。但是，关于 清澈（无胎粪污染）羊水所含的促凝物质是否足以导致凝