团体心理治疗协议

顺德区第一人民医院

团体心理治疗知情同意书

您好：

以下是关于团体心理治疗的相关问题说明，请阅读且同意后签名。

保密原则：心理治疗师及心理治疗机构有责任保护您的隐私权。在内容和范围上受到国家法

律和专业伦理规范的保护和约束。我们将使用文字、录音等方式记录治疗过程，如果我们需

要在专业范围内讨论您的案例，会隐去您的身份信息，

下列情况为保密原则的例外：（1）心理治疗师发现患有伤害自身致伤害他人的严重危险时；（2）您有致命的传染性疾病或其他疾病等且可能危及自身以及他人安全时；（3）未成年人

在受到性侵犯或虐待时；（4）法律规定需要披露时。

紧急情况联系人：请提供一位您的联系人，并保证信息的有效性。在紧急情况下（如保密原则例外的情况等），心理治疗师将与该联系人取得联系，通报您的状况。请确认联系人信息的有效性。如因信息有误造成损失，心理治疗师和治疗机构将不承担责任，

团体出席及费用：团体治疗的每一个治疗阶段共有10次，参加者至少需要完成一个阶段的

治疗。费用按照一个疗程一次性收费，一旦您决定参加，您和家属将对自己负责，承担治疗期间所有治疗费用，不予退费。在此期间为了保持团体的稳定性，使团体能够健康发展，从而最大程度上保障您个人和团体其他成员的治疗效果，希望您全程参与治疗，如遇缺席本机构将不予任何形式的补偿。

我的紧急情况联系人是：____________ 与我是___________ 关系，

联系方式是___________________

我对所提供的信息承担一切法律责任。

我是团体治疗参与者，已经阅读、理解并且同意上述条款。

我是__________ 的监护人，我已经阅读、理解井且同意上述条款。

团体参与者签字: 造护人签字：联系方式:

联系方式: