DPMAS等新模式人工肝临床应用

重肝高胆红素危害： 1、潜在肝细胞毒性—肝细胞 凋亡和坏死； 2、潜在性肾小管损害作用 3、抑制脑细胞代谢—脑细胞水肿 ——北京地坛医院郭利民
BS330-Ⅱ胆红素吸附器吸附原理
静电结合 阴离子交换
一次性使用血浆胆红素吸附器BS330
离子交换——静电结合作用力 特定的网络结构——相对特异性吸附 树脂分子基团与被吸附物质之间亲和力
素
PE模式治疗重肝的不足
PE - 间断性体外循环
不能改善血流动力学, 反 使其恶化
PE - 不能有效清除水 溶性毒素
不能防治脑水肿, 肝肾综 合征
短时体外循环, 清除 MMS 总量不足
PE - 失衡综合症
引起渗透性脑水肿
——北京地坛医院ICU郭利民
血浆置换量效时间函数
4000
健帆DPMAS入2016年人工肝指南
健帆首创的DPMAS人工肝治疗模 式被纳入《非生物型人工肝治疗肝 衰竭指南（2016年版）》。
该指南发表于《中华临床感染病杂 志》2016年4月第9卷第2期
健帆DPMAS专利技术，2018又纳入两大指南
肝衰竭诊治指南（2018年版）
2018年肝性脑病诊疗指南
p 0.852 0.329 0.654 0.749 0.168 0.635 0.014
研究结论
较单纯PE 而言，PE 联合DPMAS治疗能明显提高人工肝治疗慢加急 性肝衰竭的有效率（尤其是早期肝衰竭），不仅能提高对高胆红素血症、 高胆汁酸血症的清除能力，还能减少血浆用量。通过调整PE 与DPMAS 的 治疗顺序，即先行DPMAS 治疗后行PE 治疗，既保证了 DPMAS 对胆红 素的高清除率，又保留了 PE 对白蛋白、凝血因子的补充 。
齐鲁医院菅向东主任
齐鲁方案
治疗图片
治疗后灌流器内 可见油脂样物质
重肝高胆红素吸附的必要性
重型肝炎病死率高,常伴有高胆红素 血症。胆红素是人体内的正常物质, 但当胆红素大大超过正常生理值时, 往往会表现其毒性作用,特别是在 TNF-α 和内毒素存在的情况下,胆红 素的细胞毒性会更明显。 ——《胆红素吸附在临床的应用》 北京佑安医院韩大庚
较低
国产人工肝系统 连续白蛋白净化系统CAPS
连续蛋白透析吸附治疗(CAPS)
CAPS 治疗
DPMAS：本质是血浆灌流吸附
中性大孔树脂（广谱吸附）
相对广谱性吸附剂，具 有大孔结构和极大表面 积，依靠范德华作用力 及骨架分子筛作用，吸 附中大分子毒素。（肝 性脑病物质、炎症介质 等）
离子交换树脂（特异性吸 附）
疾病
内毒素水平/EU/mL
内
毒
素
负
电
脂肪酸
结
构
正常
葡萄糖胺 危重症患
甲肝
慢性肝衰竭
磷酸盐
脓毒症 脑膜炎
0.10以下 0.90 5.47 5.87 10.85 120
大肠杆菌及其内毒素分子结构
多种疾病患者体内的内毒素水平会升高，其在血液中呈负电，可被BS产品吸附
[3]王小元等. 细菌内毒素的生物合成途径及分子结构多样性[J]. 食品与生物技术学报, 2013, 10: 51-58. [4]梁秀云等. 脓毒症患者血浆内毒素的检测及临床意义[J]. 中华医院感染学杂志, 2014, 7. [5]孙文锦. 血浆置换对慢性乙型肝炎肝衰竭患者血清细胞因子及内毒素的影响[J]. 实用肝脏病杂志, 2010, 6. [6]李娟等. 老年危重症患者血浆D-乳酸及内毒素的检测及临床意义[J]. 胃肠病学和肝病学杂志, 2014, 23.
DPMAS+PE的优势
不增加操作难度和繁琐度
节省资源，性价比高
01
02
03 增加胆红素及毒素清除
延长血液净化间隔
04
05
06
取长补短：改善DPMAS所
致凝血物质消耗、缓解血浆资
源紧缺等问题。
效果加倍，副作用减半
研究设计
研究目的：比较血浆置换（PE）联合双重血浆吸附（DPMAS）与单纯PE 治 疗慢加急性肝衰竭的疗效和安全性。
DPMAS+PE还是PE+DPMAS？
两种方式均可有效改善患者的肝功能，其中DPMAS+PE组治疗后PTA值较治疗前上升， 提示DPMAS+PE组能够减少凝血因子、纤维蛋白原等的丢失。
ALT AST TBIL DBIL ALB GLO PTA
治疗后肝功能指标下降幅度比较
PE+DPMAS 45.7(33.5,51.1)
针对胆红素的特异性 吸附剂，依靠静电作 用力及亲脂结合性特 异性吸附胆红素、胆 汁酸
HA330-Ⅱ树脂血液灌流器吸附原理
肝性脑病、高胆红 素血症，药物毒物 引起的肝损伤。
镇静催眠类、植物毒素（毒蕈）、 动物毒素（蛇毒、鱼胆）、重金属
TNF-a、IL-1、IL-6等
酚类、硫醇、芳香族氨基酸、 假性神经递质，胆红素、胆汁酸等
DPMAS人工肝临床应用
重肝发病情况与治疗现状
重肝救治一直以来都是棘手的问题，据统计，每年死于重肝患者数量达100万人， 内科综合治疗的死亡率高达50-80%，因此非常需要寻求新的治疗技术手段。
生物型（不成熟） 非生物型 混合型
人工肝治疗----概念
借助体 外机械、 理化或 生物反 应装置
血浆置换
HA130就足够，太大没必要，也需要消耗抗凝剂； • 所有灌流都需要充分肝素化，充分肝素化以后被认
为吸附肝素已经饱和；如果肝素预充不充分，会吸 附肝素等抗凝剂的。
HA330-II较其他灌流器的优势
• 包膜工艺改进，对凝血影响减小 • 人工合成树脂孔径微调，吸附更多的胆红素、TNF-α，
IL等。研发数据比HA330多几个百分点。
各规格型号产品的树脂装量及血室容积如下：
规格型号 树脂装量（ml） 血室容积（ml）
附分子吸量范围
HA130
130
114
HA230
230
146
HA280
280
155
HA330
330
188
HA330-II
330
186
灌流器型号的区别
• 主要是装量的区别，孔径有细微差别。 • 尿毒症患者为长期慢性，间断吸附大分子毒素，
-GLB
膜外滤出溶质
Albumin
TBil
TNF- IL-6 IL-1
IL-8
2-M Vit
BUN Cr
PE模式的不足
经血传播疾病风险 血浆过敏反应, 过敏
性休克 低血钙, 代谢性碱中
毒 毒素清除存在量效关
系 血浆来源困难/损失大
量有用物质
蛋白质 凝血因子 促肝细胞生长因子, 调理
就近期疗效而言，单纯 PE 组 4 周好转率为 55.6%，12 周生存率为 55.6%，低置换量 PE 联合 DPMAS治疗 4 周好转率为 83.7%，12 周生存率为 83.7%，与 PE 组差异均有统计学意义（P < 0.05）。
早期肝衰竭，低置换量 PE联合 DPMAS 治疗疗效明显优于单纯的足量 PE 治 疗。 提示低置换量PE 联合DPMAS 治疗，既能大幅减少PE量，又能明显提高肝衰竭疗 效，是治疗早期肝衰竭的理想人工肝方式。
可乐丽9000
旭化成西格玛
泰尔茂比司特 Spectra Optia 血细胞分离机
DPMAS技术杂合模式
BS/DPMAS+PE交替（半置换）
BS/DPMAS+CVVH
1、重肝、肝衰竭伴有凝血功能差的情况； 2、重肝、肝衰竭胆红素升高明显； 3、强调PE是补充凝血物质、蛋白等成分
1、重肝、肝衰竭伴有明显肾功能不全，有水电解质 酸碱平衡紊乱者； 2、重肝、肝衰竭伴有炎症介质亢进者； 3、伴有MODS的患者。
吸附 材料
静 电 结 合
毒素 分子
BS吸附分子示意图
H H2 H H2 CCCC
CH2 CH2
CH2N(CH3)3Cl
阴离子苯乙烯二乙烯苯交换树脂 n
季氨盐基团呈正电性
静 电 结 合
外展羧基显负电性
CH3
CH2CH3
OOC COO CH3
CH3
CH2
O NH
NH
NH
胆红素分子式
NH O
健帆BS330内毒素吸附
MARS分子吸附再循环系统
血循环 白蛋白循环 置换液循环
MARS的评价：“金丝雀”
MARS的优点 • 对血浆成份无影响，不产
生凝血，细胞因子等成份 无影响。
• 能同时清除大中小分子， 结合毒素及水溶性毒素。
• 稳定的血液动力学。
MARS的缺点 • 出血风险大，时间长 • 须特定的机器和耗材支
持 • 价格昂贵 • 以白蛋白为媒介，效率
42.1±11.2 57.3±10.9 57.2±10.0 13.4(2.8,19.2) 21.1(5.1,27.7) 10.7(5.7,23.3)
下降幅度（%） DPMAS+PE
44.1(17.6,60.9) 50.4±19.3 59.6±5.4 55.6±7.3
18.9(11.0,26.7) 17.7(12.4,36.8) -2.0(-19.3,0.5)
健帆BS330内毒素吸附
100
90
80
70
60
53%
50
40
30
20
10
0 1
60%
2
实验条件：
静态吸附，浴比1:10，37℃震 荡吸附2 h 第1组：初始浓度为41.69 EU/mL 第2组：初始浓度为22.80 EU/mL
BS产品对不同浓度血浆内毒素的清除率
BS产品对内毒素清除效果明显
双“罐”齐下， 标本兼治
3500 3000
置换血浆总量 y = V ×x
2500
2000
1500
1000 500
实际置换血浆量 y = V + Vax (0 ﹤ a﹤ 1)
0
1 2 203 404 60 5 80 6100 7120 1840 1690 18100200
系列1 系列2
由于血浆置换只对血浆蛋白结合率大于80％、 分布容积小于0．2 L／kg的毒物有清除作用，而百 草枯在血浆中几乎呈游离状态，不建议将血浆置换 应用于血中百草枯清除。
DPMAS+PE还是PE+DPMAS？
将进行PE联合DPMAS治疗的患者按照序贯顺序不同分为两组： PE+DPMAS组 （n=8，先进行PE，血浆2000ml+代血浆500ml；序贯DPMAS，血浆吸附量约5~5.5Ｌ/次）
DPMAS+PE组 （n=10，先进行DPMAS，血浆吸附量约5~5.5Ｌ/次；序贯PE，血浆2000ml+代血浆 500ml）
研究对象：2015 年1 月以来收治的经人工肝治疗的慢加急性肝衰竭患者 251 例，治疗共 405 例次。
研究类型：回顾性分析比较不同模式治疗前后患者症状、体征、实验室检 查以及并发症的变化情况，并追踪近期疗效。
人工肝模式
纯PE治疗 置换量2500ml 血流速度90-120ml/min，血浆分离速度25-28ml/min 补充液：2000ml新鲜冰冻血浆+4%人血白蛋白格林液500ml。
柱 体
分子
红细胞
小分子毒素 中分子毒素 大分子毒素
灌流器
内血液 HA
树
脂
树脂
吸
内部
附
示
意
图
HA树脂灌流器适应症
清除的毒素物质
• 中大分子毒素如：IL-1、IL-6、IL-8、IL-10、GHMB、TNF-α、内毒素等 • 脂溶性物质如：TG、TC等
重症急性胰腺炎 高脂血症SAP 脓毒血症
适应症
挤压综合征 SIRS、CARS、MODS等 创伤感染等
血浆吸附
血液滤过 分子循环
吸附
清除：有害物质 补充：蛋白质和
凝血因子 维持：内环境稳
定
暂时替代 肝脏功能
肝细胞 再生肝 功能恢
复
2009年非生物型人工肝 支持系统治疗肝衰竭指南
非生物型人工肝基本技术类型
透析技术
滤过技术
置换技术
吸附技术
血浆成份分离原理
膜内扣留溶质
脂蛋白
凝血因子
IgM IgA
IgG,D,E
DPMAS目标清除物
DPMAS开展设备兼容性好
健帆DX-10
费森 MulitiFlitrate
Biblioteka Baidu
百特Aquarius
旭化成ACH-10
DPMAS开展设备兼容性好
可乐丽8800
意大利 MEDICA EQUAsmart
贝朗DIAPACT
金宝Prisma Flex
DPMAS开展设备兼容性好
旭化成IQ-21
低置换量PE联合DPMAS（LPE+DPMAS） PE 过程中置换血浆量为1500ml，补充量为1000 ml 新鲜冰冻血浆 及4% 人血白蛋白林格500 ml。置换后按上述方式进行DPMAS 治疗。
等量PE联合双重血浆吸附治疗（PE+DPMAS） 置换量2500ml，补充液：2000ml新鲜冰冻血浆+4%人血白蛋白格林液500ml。