肝吸虫性胸腔积液3例临床分析

华支睾吸虫性胸腔积液3例临床分析郑立，李党育，龙成风，唐先锋（广西壮族自治区南溪山医院呼吸内科，广西桂林541002）关键词：华支睾吸虫；胸腔积液；嗜酸性粒细胞增多成人渗出性胸腔积液的常见病因是结核或肿瘤，华支睾吸虫感染引起的胸腔积液临床报告罕见。

为加深临床医生对该病的认识，现报告3例我院住院的华支睾吸虫性胸腔积液患者的临床资料。

1 临床资料例1，男，51岁，广西桂林市人，2005年7月4日因“发热、咳嗽3天”入院。

胸片：左胸少量积液。

胸腔穿刺抽出黄色胸水约500ml，胸水白细胞(WBC)10880×106/L，蛋白定性阳性；生化：蛋白62.8g/L,葡萄糖3.27mmol/L,乳酸脱氢酶（LDH）659U/L，氯化物104mmol/L，腺苷脱氨酶（ADA）正常（＜45 U/L）；细胞学未找到癌细胞；培养无菌生长。

血常规：WBC5.16×109/L，嗜酸性粒细胞(EC)42.1%，EC计数2.98×109/L。

血沉正常。

结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）阳性，结核抗体阳性。

大便未找到虫卵。

腹部超声：肝内实质性占位病变（血管瘤？腺瘤？），脾大。

腹部增强CT：肝占位病变，小肝癌可能性大。

诊断：1、脓胸；2、肝内占位病变待查。

给予抗感染治疗，病情好转，复查超声，胸水消失出院。

2005年9月因咳嗽、咳痰，胸片：双侧胸腔积液，外院考虑结核性可能性大，抗结核治疗半年。

平时间断咳嗽，咳白色粘液痰，无发热、盗汗、胸痛、气促、腹痛、黄疸，无体重减轻。

2006年4月10日因胸片提示右胸腔积液再入院。

幼时及发病前2月曾生食螃蟹。

查体：右肺呼吸动度减弱，右下肺叩诊浊音，呼吸音消失。

脾肋下3cm可及，质地中等，无触痛。

血常规：WBC4.43×109/L，EC27.3%，EC计数1.21×109/L。

超声：右胸腔积液。

胸腔穿刺共抽出黄色混浊胸水约1300ml, 常规：黄色，混浊，WBC3600×106/L，蛋白定性阳性；生化：蛋白80.2g/L, ADA55.0U/L，葡萄糖0.01mmol/L, LDH2418U/L，氯化物103mmol/L；细胞学未找到癌细胞；培养无菌生长；未找到虫卵。

血沉正常。

PPD阳性，结核抗体阳性。

血清和胸水癌胚抗原(CEA)均正常。

肝、肾功能正常。

腹部超声：肝光点增粗；脾大。

腹部CT：肝脏无异常；脾大。

华支睾吸虫抗体阳性，肺吸虫抗体阴性。

大便找到华支睾吸虫卵。

诊断：华支睾吸虫性胸腔积液。

给予吡喹酮（总剂量150mg/kg,分2d服用，每日3次）驱虫。

患者症状消失，胸腔超声胸水明显减少出院。

随访3年，患者无发热、咳嗽、胸痛、气促，多次胸片无异常。

例2 ，男，11岁，广西桂林龙胜县人，因反复胸痛、发热1月于2007年8月1 日入院。

患儿1月前无诱因出现双侧胸痛，深吸气时加重，轻度干咳，不规则发热，最高体温达39℃，有盗汗，消瘦，无气促、腹痛，食欲正常。

在当地医院就诊，反复抗感染治疗（具体诊治不详），胸痛、发热反复。

我院胸片：双侧胸腔积液；右下肺炎。

腹部超声：肝、胆、肾、胃未见异常。

门诊以“肺炎，胸腔积液”收住儿科。

有食生鱼片史。

查体：右肺呼吸动度减弱，右下肺触觉语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音减弱。

血常规：WBC12.1×109/L，EC29.3%，EC计数3.54×109/L。

肝、肾功能正常。

血沉79mm/1h。

超声：双侧胸腔积液。

胸腔穿刺抽出黄色胸水约40ml,常规：黄色，混浊，白细胞150×106/L，蛋白定性阳性；生化：蛋白65.7g/L, ADA21U/L,葡萄糖4.37mmol/L, LDH874U/L，氯化物100mmol/L；未找到虫卵。

PPD阴性，结核抗体阴性，华支睾吸虫抗体阳性，肺吸虫抗体阴性。

大便找到华支睾吸虫卵。

诊断：华支睾吸虫性胸腔积液，右下肺炎。

给予阿苯达唑（每日250mg,共7d）驱虫，服药次日大便排出大量白色约1cm 形同蚯蚓的小虫。

发热、胸痛症状消失，复查胸片，胸腔积液较前减少，肺炎较前吸收。

出院2月后复查胸片无异常。

随访3年多，患者健康，正常发育。

例3，男，30岁，广西桂林龙胜人，因反复气促17年，加重半月于2011年4月4日入院。

患者17年前开始劳力性气促，无发热、咳嗽、咯血、胸痛，无夜间阵发性呼吸困难、浮肿。

因经济困难，从未诊治。

2005年当地肺CT及胸腔超声均提示左侧大量胸腔积液，在当地医院住院，抽出约900ml咖啡色胸水，胸水蛋白＋，脂肪球＋＋，培养无细菌生长，未找到阿米巴，胸腔积液原因未明。

抽胸水后气促好转而出院。

未再诊治。

半月前气促加重，无其他明显不适，当地胸片：左侧大量胸腔积液。

遂来我院住院。

有食生鱼片及生蟹史。

体查：左肺呼吸动度减弱，叩诊浊音，呼吸音消失。

血常规：WBC9.9×109/L，EC7.4%，EC计数0.73×109/L。

血沉正常。

超声：左侧胸腔积液。

反复多次胸腔穿刺抽出咖啡色胸水共约5600ml,前两次抽出极浓稠如细沙样咖啡色胸水约1000ml，胸水常规：咖啡色、混浊，蛋白定性阳性，WBC＋;生化：总蛋白95g/L，ADA80U/L,葡萄糖7.36mmol/L,LDH710U/L,氯化物97.7mmol/L;未找到阿米巴滋养体;乳糜试验阳性;细胞学未找到癌细胞;培养无菌生长;未找到虫卵。

相隔12天两次胸水CEA8.80 ng/ml、37ng/ml（参考值＜6.50 ng/ml）,血清CEA正常。

抽胸水后肺CT：左侧慢性胸膜炎伴巨大包裹性积液。

PPD阴性，结核抗体弱阳性。

肝功能、肾功能正常。

腹部超声：肝、脾、肾正常，胆囊壁增厚，0.5cm.。

华支睾吸虫抗体阳性，肺吸虫抗体阴性。

多次大便华支睾吸虫卵（＋）。

诊断：华支睾吸虫性胸腔积液。

给予抗吡喹酮（总剂量150mg/kg,分2d服用，每日3次）。

复查超声胸水完全消失出院。

多次电话随访，一直无发热、胸痛、气促等。

但是8月份院外超声又出现胸腔积液，轻度气促，偶尔可咯出咖啡色脓痰，无胸痛、发热。

但患者不愿住院，也未来检查。

继续随访。

2. 讨论：2.1华支睾吸虫轻度感染无明显症状，中重度感染主要以消化系统症状为主，并发症可有胆管炎、胆囊炎、胆管肝炎、胆石症、胰腺炎、肝硬化、胆管癌、原发性肝癌[1]等。

国内学者对大样本华支睾吸虫病患者的临床资料回顾性分析，未发现华支睾吸虫病出现呼吸系统的症状，并发症也无肺部及胸膜病变[2、3]，但国外Roberts[4]认为寄生虫感染是引起胸膜病变的常见原因之一，当有不明原因的胸腔积液时应考虑寄生虫病感染。

近年来，华支睾吸虫引发呼吸系统疾病也有散在的报道。

韦彩周等[5]报道华支睾吸虫相关性胸腔积液4例，认为胸膜病变可能与华支睾吸虫感染后引起的变态反应及免疫复合物沉积有关，也可能是华支睾吸虫通过横膈进入胸腔而引起胸膜病变；胸膜活检未见虫体和虫卵。

向达等[6]报道1例表现为支气管肺炎的华支睾吸虫病患者，推测为虫体直接侵犯或过敏反应所致。

张志华等[7]报道一例华枝睾吸虫病患者胸水中检出华枝睾吸虫虫卵，原因是该患者存在消化道胸膜瘘，患者呕吐使虫卵经瘘口进入胸膜腔所致。

Engel[8]曾报道华支睾吸虫相关的咯血及短暂肺浸润。

文献证实了肺吸虫虫体能穿过横膈进入胸膜腔[10]。

根据目前对华支睾吸虫在体内生长史的认识，尚无华支睾吸虫通过横膈进入胸腔或肺组织的移行途径，以上文献病例中胸膜活检未能发现虫体或虫卵，亦无法证实华支睾吸虫或虫卵进入胸腔或肺组织，一例胸水中找到虫卵，是因呕吐使虫卵自消化道经消化道胸膜瘘进入胸膜腔。

本组3例患者胸水中均未找到虫卵。

因此华支睾吸虫病引起的胸腔积液的机理有待进一步深入研究。

2.2 分析3例患者的临床资料，对华支睾吸虫感染所致的胸腔积液具有诊断价值的有以下几点：（1）有吃生鱼、虾、蟹的流行病学史；（2）反复发作的呼吸道非特异性症状，抗炎治疗效果不佳；（3）渗出性胸水，培养无细菌生长，胸水中无虫卵和癌细胞；（4）血EC增高，华支睾吸虫抗体（+），肺吸虫抗体（-）；（5）大便华支睾吸虫卵（+）；（6）驱虫治疗有效。

2.3 鉴别诊断：（1）结核性胸腔积液：是最为常见的渗出性胸腔积液。

病变多为单侧，起病急、伴有明显的呼吸道症状和结核中毒症状，短期内易出现胸膜肥厚和包裹性胸腔积液，PPD多呈阳性，胸水ADA升高，抗结核治疗有效等。

例1表现为“游走性”胸腔积液，病史长，多次胸片及超声检查无胸膜肥厚和包裹性胸腔积液，抗痨治疗效果不佳。

例2胸水ADA不高，PPD阴性，抗感染及驱虫治疗后胸水消失。

例3病史长，无结核中毒症状，PPD阴性，肺CT未见肺结核病灶、胸膜钙化及明显胸廓塌陷、纵隔淋巴结钙化等提示曾经感染结核的改变。

（2）恶性胸水：多表现为血性、进行性生长的大量胸腔积液，肺内常发现占位病灶，胸水中找到癌细胞等，胸水CEA高，预后差。

本组3例患者胸片或肺CT 未见占位病变，胸水未找到癌细胞，例1、2随访3年，健康，不支持恶性。

例3胸水CEA高，胸水量大，驱虫治疗后很快又复发，尚不能排除恶性胸水。

（3）类肺炎性：3例中2例成人肺影像学无肺炎改变，而1例儿童患者有肺炎样表现但抗炎效果不佳。

（4）肺吸虫引起的胸腔积液：Yumine等[9]认为胸腔积液+血EC增高必须与肺吸虫相鉴别。

患者常有进食生的或未煮熟的蝲蛄、螃蟹史，血EC增高，胸水中可找肺吸虫卵，皮内试验阳性，肺吸虫抗体阳性。

本组2例患者有生吃螃蟹史，但胸水未找到虫卵，3例患者肺吸虫抗体均阴性。

2.4 华支睾吸虫感染所致的胸腔积液的诊断治疗中需要思考的问题：2.4.1 3例中ADA阳性出现2例的可能机理是：在蠕虫感染中，蠕虫抗原或局部的免疫复合物作用于致敏淋巴细胞产生淋巴因子导致嗜酸性粒细胞增加，增加的程度取决于辅助T细胞2型细胞产生的白介素5的量。

而ADA水平升高是T淋巴细胞对某些特殊病变刺激的反应。

2.4.2 华支睾吸虫感染可引起胆管癌、原发性肝癌。

病例3病史长达17年，胸水中CEA异常增高，抽胸水、驱虫治疗后又出现胸腔积液，是否在长期慢性刺激的基础上胸膜恶变引起恶性胸腔积液？2.4.3 病例1患者第1次住院，肝脏CT曾怀疑小肝癌，但9个月后复查肝脏CT无异常，期间并未驱虫治疗，是否由于肝吸虫移行，还是肝吸虫病引起的变态反应？2.4.4 韦彩周等报告的4例病例胸水生化检查3例葡萄糖基本正常，1例2.98mmol/L，LDH500U/L以下，并认为肺吸虫病胸水与华支睾吸虫胸水相比特征是低水平葡萄糖，＜0.56mmol/L；LD H＞1000U/L等。

本组3例胸水中葡萄糖0.01 mmol/L ~7.36mmol/L，、LDH710U/L-2418U/L，表现差异较大，与其报告不尽相同。