早期胃癌的内镜诊断
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早期胃癌的内镜诊断
(1)隆起型早期癌的形态学特点
按山田分类法,将胃内隆起型病变分成4型。I型为轻度隆起,周边隆起界限不清楚,隆起坡度较缓慢,又称丘状隆起。Ⅱ型则为有明显界限的隆起。在Ⅱ、Ⅲ型的基础上,又分出两个亚型。即:扁平型和鼻状隆起型。这两个亚型是胃内恶性病变的特点,大部分为早期癌。
胃内隆起型早期癌由于组织学类型的不同,其形态也有不同,其中包括隆起的大小、形态及表面形状。胃内隆起大部分直径均在10一40cm之间,仅少数例外。它们的隆起高度以0.5cm为界限,高于0.5cm为I型,而低于0.5cm为Ⅱa型早期癌。隆起的表面性状是区分良恶性的主要条件。早期癌特有的表面结构是大小不等的结节或颗粒状,隆起边缘不整。隆起型早期癌大部分位于中度到重度肠上皮化生的区域,该区域黏膜表面形成大小不等、形态各异的胃小区或结节,而其大小不等、形态各异的程度主要依赖于肠上皮化生的程度。隆起型早期癌的表面性状与其周围黏膜结构的这种类似性,正是黏膜及黏膜下癌的形态学特征。随着癌组织浸润加深,以上表面性状将不存在,而出现糜烂、溃疡或结节。
当隆起型早期癌最大直径小于1.0cm时,其表面可以是光滑的,但有边缘不规则等特点。
隆起型病变包括良性形态及恶性形态两类。良性形态包括:丘状、半球状、亚蒂状、有蒂状、有蒂分叶状;其表面光滑,边缘整齐,但约3%仍有恶性可能。恶性形态包括:平盘状、平盘状伴凹陷、花瓣状、结节状;其表面均不平或呈颗粒状、结节状;其边缘不规整。组织学80%以上为恶性。
早期癌一般小于2cm,一般Ⅱa型早期癌隆起高度小于0.5cm,可分成细微隆起、平盘状隆起伴中心凹陷。共同特点为:隆起是扁平型、边缘不整齐、表面呈颗粒状,为黏膜层癌的特征表现,若扁平隆起中心部有凹陷、浅糜烂者,则为黏膜下浸润的表现,大部为早期Ⅱa型或Ⅱa+Ⅱc型癌。
I型早期癌的隆起高度往往大于0.5cm,表面呈结节状、颗粒状。若隆起为广基块状或大结节应为进展期癌。
(2)凹陷型早期癌的形态学特点
凹陷型早期癌包括:Ⅱc型、m型及Ⅱc+Ⅲ型等混合型。
Ⅱc型早期癌与凹陷型早期癌的绝大部分,凹陷糜烂深度一般不超过2~3mm,凹陷的边缘呈不规则的锯齿状,浸润深度决定了其界限的清楚与否。侵入深时,界限明显;侵入浅时(局限于黏膜层时),界限不清晰。凹陷中心部黏膜不规则,呈颗粒状或小结节状、不平坦,有时可见残留岛状黏膜,由再生上皮构成,其存在为早期癌的有力证据。凹陷中心发红、充血、质脆、黏膜皱襞中、呈切割样或笔尖样,为癌的黏膜层浸润。
不同组织类型的Ⅱc型早期癌其表现性状也有所不同。未分化型:表面不平,有结节、颗粒及黏膜中断都比较明显。Ⅱc型早期癌其溃疡周边或部分边缘往往伴有Ⅱc样改变,表现为:溃疡边缘不整或浅糜烂。凹陷型早期癌一般无包块形成,其周围隆起应考虑进展期胃癌的可能。在溃疡型早期癌的追查中,会发现中心部溃疡缩小,周边Ⅱc样改变会增大,甚至中心部瘢痕形成,周围Ⅱc进一步扩展,之后,中心溃疡又会再出现。这种改变在长时间内可反复出现,称为“恶性周期”。临床上仅根据治疗后溃疡愈合而诊断为良性溃疡,有时是不恰当的。
有人认为糜烂型是一种值得重视的凹陷性病变,并将其分成4型,其中Ⅱ型含癌的几率较高。