第十七章 镇静催眠药

第十七章镇静催眠药
考什么？
正常生理睡眠分为：非快动眼睡眠（NREMS）和快动眼睡眠（REMS）两个时相。

梦境发生在快动眼睡眠时相。

第一节苯二氮类
一、苯二氮类药物的药理作用、作用机制、临床应用与不良反应
【药理作用和临床应用】
（1）抗焦虑作用：小于镇静剂量BDZ药物具有抗焦虑作用。

（2）镇静催眠作用：明显缩短入睡时间，延长睡眠持续时间，减少觉醒次数。

作为催眠药与巴比妥类相比有以下优点：
①明显缩短或取消非快动眼睡眠第4相，因此可减少发生于此时期的夜惊或夜游症，但对快动眼睡眠（REMS）影响较小，停药后出现反跳性REMS延长较巴比妥类轻，可产生近似生理性睡眠；
②治疗指数高，对呼吸影响小，安全范围大；对肝药酶几无诱导作用，不影响其他药物代谢；
③依赖性、戒断症状较轻。

基于这些优点，以地西泮为代表的本类药物已几乎取代了巴比妥类，成为临床上最常用的一类镇静催眠药。

（3）抗惊厥和抗癫痫：地西泮是癫痫持续状态的首选药。

用于子痫、小儿高热、破伤风等所致惊厥。

其作用机制与促进中枢抑制性递质GABA的突触传递功能有关。

子痫：子痫是妊娠20周以后在妊高征（水肿、高血压和蛋白尿）基础上，出现抽搐及昏迷为主要特点的临床综合症。

（4）中枢性肌松作用：能抑制脊髓多突触反射，抑制中间神经元的传递，大剂量对神经肌肉接头也有阻断作用。

用于大脑或脊髓损伤引起的肌肉僵直及缓解腰肌劳损引起的肌肉痉挛。

【作用机制】
GABA（γ-氨基丁酸）是中枢神经系统抑制性递质，作用于GABA A受体，使Cl-通道开放，Cl-流向细胞内，引起神经细胞膜发生超极化而产生抑制效应。

当BDZ药物与BDZ受体结合时，可促进GABA与GABA受体结合，使Cl-通道开放的频率增加，使更多的Cl-内流，而产生超极化。

从而增强了GABA的抑制效应。

注意：在没有GABA存在时，BDZ药物与BDZ受体结合后不能直接使Cl-通道开放。

【不良反应】
1.后遗效应：可头昏、嗜睡和乏力等，大剂量可致共济失调。

2.长期应用可有耐受性和依赖性，久服突然停药可出现戒断症状，如焦虑、失眠、震颤、心动过速及惊厥等，但远比巴比妥类的戒断症状轻。

3.急性中毒：大剂量偶致共济失调、运动功能障碍、语言含糊不清，甚至昏迷和呼吸抑制。

4.其它：偶有皮疹和白细胞减少等。

肝肾功能不全、青光眼、重症肌无力及老年人、高空作业人员、驾驶员慎用。

二、地西泮、氟硝西泮、劳拉西泮、奥沙西泮、艾司唑仑、三唑仑的药理作用、临床应用与不良反应
【主打药】地西泮（安定）——目前临床最常用的镇静、催眠、抗焦虑药。

【药理作用及临床应用】
1.抗焦虑作用：对各种焦虑症均有明显疗效。

2.镇静催眠：效果好，明显缩短入睡时间，显著延长睡眠持续时间，产生近似生理性睡眠。

治疗各种失眠症、麻醉前给药
3.抗惊厥和抗癫痫：作用强，用于各种原因引起的惊厥，是癫痫持续状态治疗的首选药。

4.中枢性肌松作用：发挥此作用的同时不影响正常活动。

5.作为麻醉前用药，以减少麻醉药用量，增强麻醉药的安全性，减少不良反应。

还作为心脏电击复律及内镜检查前用药及人流、催产、引产时宫内窘迫等的辅助用药等。

【不良反应】
最常见----后遗效应：困倦、头晕、乏力。

其次是记忆力下降，头痛、共济失调等。

静脉注射过快可致呼吸暂停或心脏骤停。

第二节巴比妥类
巴比妥类
【药理作用】
小剂量镇静，中等剂量催眠，大剂量抗惊厥、抗癫痫，中毒量麻痹延脑而死亡。

（1）镇静、催眠：小剂量镇静，中等剂量催眠，缩短入睡时间，减少觉醒次数和延长睡眠时间。

但其可缩短REMS（快动眼睡眠）睡眠时相。

久用停药后，引起REMS“反跳性”延长，伴有恶梦增多等症状，造成停药困难和要求继续用药的欲望而产生依赖性，已不常规作镇静催眠药使用。

（2）抗惊厥：苯巴比妥有较强的抗惊厥作用及抗癫痫作用，可用于癫痫大发作和癫痫持续状态的治疗。

用于小儿高热、破伤风、子痫、脑膜炎、脑炎及中枢兴奋药引起的惊厥。

（3）麻醉及麻醉前给药：一些短效及超短效巴比妥类如：美索巴比妥、己烯巴比妥和硫喷妥钠等静脉注射可产生短暂的麻醉作用。

（4）增强中枢抑制药作用：与解热镇痛药合用，则能加强后者的镇痛作用。

此外也能增强其他药物的中枢抑制作用。

【了解】巴比妥类的作用机制也是促进GABA与GABA受体结合，但与BDZ类药物增加Cl-通道的开放频率不同，巴比妥类主要延长Cl-通道的开放时间。

【临床应用】----主要不是催眠,而是抗惊厥和小手术麻醉----因为不良反应太多了。

1.抗惊厥用于小儿高热、破伤风、子痫、脑膜炎、脑炎及中枢兴奋药引起的惊厥。

2.静脉麻醉
短效及超短效巴比妥类可用于小手术或内窥镜检查时作静脉麻醉。

长效及中效巴比妥类可作麻醉前给药，以消除患者手术前紧张情绪，但效果不及地西泮。

【不良反应】——【前后联系】总论药效学部分的一些重要概念。

（1）后遗效应：醒后可出现眩晕、困倦、精神不振、精细运动不协调等。

（2）耐受性：表现为药效降低，必须加大剂量才能维持预期作用。

原因是药物诱导肝药酶。

（3）依赖性：长期应用产生精神依赖性和躯体依赖性。

突然停药时产生戒断症状。

（4）对呼吸系统的影响：中等剂量可抑制呼吸中枢，中毒剂量可致昏迷、呼吸衰竭而死亡。

（5）肝药酶诱导作用苯巴比妥是肝药酶诱导剂，提高肝药酶活性，可加速自身和其他药物的代谢，影响
药效。

（6）变态反应：可见皮疹、剥脱性皮炎等过敏反应。

补充——【中毒和解救】
口服10倍于催眠剂量可致中度中毒，15～20倍则可引起严重中毒。

急性中毒主要表现：深度昏迷、高度呼吸抑制、血压下降、体温降低、休克及肾功能衰竭等。

急性中毒的直接死因：深度呼吸抑制。

抢救措施：维持呼吸与循环功能，保持呼吸道通畅，吸氧，必要时行人工呼吸，甚至气管切开。

为加速巴比妥类药物的排泄，可用碳酸氢钠等碱性药物【前后联系】总论部分，药动学内容（酸碱碱酸促排泄），严重中毒病例可采用透析疗法。

第三节其他镇静催眠药的临床应用【了解特征性应用】
1.唑吡坦——快速，可以缩短入睡时间，减少夜醒次数，增加总的睡眠时间和改善睡眠质量。

2.佐匹克隆——速效，作用强于苯二氮卓类。

服用时间不宜超过4周，与乙醇、红霉素合用会加重神经运动功能损害。

3.扎来普隆——速效、短效。

几乎没有“宿醉”作用（如次晨嗜睡、乏力）。

适用于入睡困难的失眠症的短期治疗，
4.水合氯醛
口服后15min起效。

临床应用：①顽固性失眠或对其他失眠药效果不佳者。

②小儿CT、MRI、腰穿等检查及操作之前给药，起镇静作用。

③大剂量有抗惊厥作用，用于子痫、破伤风以及小儿高热惊厥。

5.甲喹酮（安眠酮）——除具有镇静催眠作用外，还有抗惊厥、局部麻醉、止咳及抗组胺作用。

主要用于神经衰弱、失眠、麻醉前给药。

【实战演习】
A型题
1.苯二氮类药物中，催眠、抗焦虑作用强于地西泮的药物是
A.硝西泮
B.奥沙西洋
C.三唑仑
D.氯氮卓
E.艾司唑仑
[答疑编号501200170101：针对该题提问]
『正确答案』C
2.巴比妥类药物除用于镇静催眠外，还可用于
A.解热
B.镇痛
C.抗惊厥
D.抗精神分裂症
E.抗炎症
[答疑编号501200170102：针对该题提问]
『正确答案』C
3.苯巴比妥急性中毒时，可加速其在尿中排泄的药物是
A.氯化铵
B.碳酸氢钠
C.葡萄糖
D.生理盐水
E.硫酸镁
[答疑编号501200170103：针对该题提问]
『正确答案』B
『答案解析』碱化尿液，加速苯巴比妥排泄。

X型题
【4-5】
A.地西泮
B.苯妥英钠
C.舒必利
D.丙米嗪
E.苯巴比妥
4.缩短快动眼睡眠（REMS）的催眠药是
[答疑编号501200170104：针对该题提问]
『正确答案』E
5.对快动眼睡眠影响较小的催眠药是
[答疑编号501200170105：针对该题提问]
『正确答案』A。