慢性鼻窦炎鼻息肉围手术期处理优秀课件

• 主要治疗措施：
– 清理术腔内增生组织，保持已开放鼻窦的通畅引流； – 合理用药：促使粘膜上皮化。
• 局部类固醇激素； • 粘液促排剂。
术腔粘连的处理
术后2周，中鼻甲 外侧愈合
剥离子将中鼻甲 推向内侧
粘膜转归竞争阶段 术后2－6周
• 本阶段的特征：
– 窦腔粘膜水肿、囊泡生 成
– 肉芽组织过度增生 – 术腔粘连、闭锁 – 窦口狭窄或闭锁
2005 世界鼻科会·悉尼
• Evidence Based Medicine and Nose
围手术期管理
1. 医生
ห้องสมุดไป่ตู้患者
Interaction
护士
2. 严格规章制度； 3. 责任感和责任心。
• 统一理念
影响术后疗效的因素
• 病人的体质因素 • 医生的手术因素 • 术后的复查、随访与综合处理
术后随访的内容
• 促进分泌物的排出 • 术后冲洗可减少术腔干痂的形成 • 改善患者的生活质量和鼻内窥镜下的表现 • 等渗生理盐水（NaCL0.9%）和高渗盐水的冲洗
（NaCL 3.5%或5%） – 每日冲洗1～2次 – 术后取出填塞物的次日就可开始 – 持续时间可根据鼻腔分泌物的多少而定
鼻腔清洗
• 作用：
– 便于鼻腔清洁，减少术腔内结痂； – 促进分泌物的排出及粘膜炎症、水肿的消退。
• 开始时间：术后鼻腔填塞物取出后的翌日； • 常规：每日两次，用0.9%生理盐水500ml清洗后,用相应鼻腔清洗
液50ml注入鼻腔； • 持续时间：根据术腔粘膜恢复情况及分泌物多少而定。
鼻内镜手术二周后
• 3－6周是粘膜恢复较快时期； • 常见现象：
– 窦腔保留粘膜水肿、囊泡样变； – 肉芽组织过度增生； – 鼻腔或中鼻道瘢痕粘连； – 已开放窦口的狭窄或闭锁。
高渗盐水有助于消除黏膜水肿，加快纤毛摆动？
– 抗生素？－基本不用
术腔囊泡的处理
皮质类固醇应用
• 鼻、鼻窦炎术后； • 鼻息肉术后； • 哮喘、ASA三联症、术前查有明显变态反
应因素者：
– 作用：
• 抗炎、减轻术腔水肿、防止或延缓鼻息肉复发； • 补充手术创伤后内源激素水平相对不足。
局部皮质类固醇作用机制
• 内镜手术－局部行为－去除病变及结构异常；
– 所保存的病变粘膜功能恢复有赖于有效术后治疗；
• 术腔管理（处理）——随访： – 防止术后合并症（严重者可致使手术失败）； – 促使术腔粘膜恢复、上皮化。
• 手术不能根除的因素继续存在；
– 感染性炎症； – 免疫异常； – 遗传； – 其它全身因素。
• 有必要进行药物治疗－全身、局部。
慢性鼻窦炎鼻息肉 围手术期处理
围手术期概念
• 狭义:
– 鼻窦手术前1周、手术、手术后4周； – 内容：用药策略和局部处理。
• 广义——康复过程：
– 鼻窦手术后4周后的中长随访期。 – 内容：用药策略和局部处理。
• 完成手术仅为治疗疾病的开始，术后 的随访和综合治疗是必不可少的重要 环节。
–韩德民
鼻内镜手术后措施： 用药策略： - 抗生素 - 类固醇激素（全身及局部） - 粘液促排剂 - 抗组胺药物 - 免疫治疗 - 减充血剂 局部处理 - 鼻腔清洗 - 鼻腔清洁处理
随访及随访制度 - 术后1月每周复查1次；此后依 术腔恢复情况确定随访间隔时间， 直至术腔上皮化 - 用药策略 - 局部处理
出发点之一
出发点之二
• 有利于系统地观察和治疗疾病； • 便于纠正手术之不足－手术治疗重要补充； • 随访治疗反馈－总结经验；
– 提高术者手术技能； – 调整和改进手术方式方法。 –
• 建立随访制度！
出发点之三
• 微创外科技术的重要组成部分； • 循证医学需要：
– 获得最直接、最好和最准确的证据； – 基础医学支持； – 指导临床实践。
• 抑制免疫反应各个阶段： • 抑制速发反应和迟发相反应； • 减少鼻粘膜嗜酸性细胞和嗜碱性细胞数目； • 稳定鼻粘膜上皮和血管内皮屏障； • 降低刺激受体敏感性； • 减轻炎症性鼻粘膜的水肿和血管扩张； • 降低腺体对胆碱能受体的敏感性。
术前应用鼻内类固醇激素必要性
• 减轻黏膜充血水肿，有效的防止手术中出血； • 黏膜炎症的缓解利于手术中对病变黏膜取舍的判
• 治疗原则：－清除术腔囊泡，保持窦口通畅
• 清理术腔内囊泡和肉芽，注意不要破坏疏松的
粘膜
• 保持术腔和鼻窦口的通畅、引流
• 合理用药：
– 局部类固醇激素 – 粘液促排剂
定期复诊 规范用药
– 术腔冲洗每日1～2次，保持鼻腔湿润，清洁鼻腔，
减少炎性物质对粘膜的刺激，促进纤毛功能恢复， 减少术腔干痂形成
2. 慢性鼻窦炎鼻息肉鼻内窥经镜手术后综合处理意见。中华耳 鼻咽喉科杂志 2001；36：237
术腔清洁阶段－（手术后～3周）
• 本阶段的特征： –粘膜创伤性水肿、腺体分泌亢进 –术腔陈旧性淤血、大量纤维素性渗出 –术腔大量干痂形成
手术后主要任务—局部治疗
• 术后局部反应：
– 纤维素膜和干痂形成：手术创面或粘膜损伤，纤维素 渗出形成纤维素膜，可有大量的干血痂形成；
• 机体修复机制－术后并发症潜在因素。
– 分泌物及陈旧性血液潴留； – 粘膜水肿和不良肉芽生长。
• 清洁术腔
手术后的早期
• 常规：鼻内镜下处理。 • 填塞物取出时机？
– 手术后24～48小时取鼻腔填塞物；
• 第二次处理时间通常间隔5～7日； • 术后1月：
– 视术腔状况决定随访处理间隔时间。
鼻腔冲洗
围手术期和术后随访综合治疗流程图
手术前诊断 - 病史采集 - 鼻内镜检查 - 影像学检查-鼻窦CT扫描
符合手术适应证
手术前干预措施： - 抗生素 - 类固醇激素（全身及局部） - 抗组胺药物 - 粘液促排剂 - 免疫治疗 - 鼻腔清洗 - 减充血剂
鼻内镜手术及手术中措施： - 全身麻醉并控制性低血压 - 术中止血药应用 - 术中抗生素应用
• 建立随访档案 • 内镜下的术腔处理 • 局部用药 • 全身用药 • 合并症的处理 • 健康指导
FESS术后鼻腔、鼻窦粘膜的转归
• 第一阶段：术腔清洁阶段 术后1-3周 • 第二阶段: 粘膜转归竞争阶段 术后2－6周 • 第三阶段：上皮化阶段 术后6周－6月
1. 许庚：功能性内窥镜鼻窦手术后术腔粘膜转归阶段的划分及 处理原则。中华耳鼻咽喉科杂志 1999；34：302