心力衰竭的血液超滤治疗
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等, 使 UF 本
的一项临床研究表明, UF 8 h 、 48 h 后显
著增加心衰患者液体清除和减少体重。失代偿性心衰 并利尿剂抵抗早期超滤研究 ( Early U ltrafiltrat io n in P a t ientsW ith Decompensa ted HF and Observed Resistance to Intervent ion W ith D iuretic A gents, EUPHOR I A ) 表明, 20 例体液过剩和利尿剂抵抗的心衰患者, 早期 UF 治
[ 9] [ 8] [ 7]
纠正高钾和其他电解质紊乱 稳定内环境 降低静脉压进一 步增加 纯跨毛 细血管 压力梯 度 改变 , 利于间质体液重吸收 恢复利尿剂反应 减少神经 内分 泌激 活 , 包 括交 感 神经 系 统和 肾 素 血管紧张素系统
3 UF 的安全性和有效性 目前没有数据证实 UF 对心衰患者长期死亡率的 有益影响。对 UF 的安全性和有效性也仅限于短期随 诊。 UF 可在外周静脉置鞘管 , 使严重心衰患者得以方 便置管
)。在 UF 影响
肾功能方面起重要作用, UNLOAD 研究没有发现和 UF 比应用利尿剂在预防肾小球滤过率或肾血流量减低方 面有优势
[ 10]
。但 UF 能恢复心 衰患者对利尿 剂的反
心血管病学进展 2010 年第 31 卷第 3 期
Adv Cardiovasc D is , M ay 2010, Vo l . 31, N o. 3
[ 3] [ 2] [ 1]
浓度与没有血细胞和蛋白的血浆浓度一样 , 超滤液分 子量大而不能通过过滤器, 所以 UF 不同于透析的替 代 , 不会清除出高钾血症患者过多 的血钾, 不 会纠正 酸 /碱平衡紊乱, 也不会清除积累的毒素。 UF 不会改 变血浆电解质的浓度 , 不会产生类似于使用利尿剂的 低钾血症或低镁血症。 心衰患者 UF 的治疗目标是纠正失代偿心衰患者 的容量过度负荷 , 消除血管内容量不足或电解质浓度 异常, 恢复血管内和间隙容量正常化 , 且不会导致电解 质异常或神经激素激活。 目前中国大陆应用的超滤机器品种较多, 包括 : 美 国百特 A quariu s型、 美国费森尤斯 4008s型、 德国贝朗 D ialog 型、 日 本日机 装 DBG 01 型、 日本东 丽 TR8000 型、 日本旭化成 P lasau to i Q 21 、 丽珠 HA230( HA330 2) 型、 瑞典金宝超清除 0( AK100) 型等, 均为多功 能型, 包括: SCUF ( 缓慢持续超率 )、 CVVH ( 持续静静脉血液 滤过 )、 CAVH ( 连续动静脉血液滤过 )、 CVVHD ( 持续 静静脉血液透析 )、 CVVH DF ( 持续静静脉血液透析滤 过 )、 T PE ( 血浆置换 ) 等多种治疗 模式。实际 上其中 CVVH 模式应用较多, SCUF模式较少应用。 Aquadex F lexF low ( CH F So lu tions 、 Inc 、B rooklyn P ark 、 MN ) 是欧 美心 衰 UF 的 主流 产品 , 是 目前美 国 FAD 批准 ( 2002 年 ) 的唯一专用于心衰 UF 装置 (见图 1) 。它由控制面板、 体外血液泵、 静脉管路组成, 该机
ZHAO Zhi hong, WANG Jie
中图分类号 : R541. 6 文献标识码 : A
( D epartmen t of Card iology, Guang A nm en H osp ital, China A cademy of Ch inese M ed ical S ciences, B eijing 100053, Ch ina) 文章编号 : 1004 3934( 2010) 03 0387 06 DO I : 10 . 3969 / .j issn. 1004 3934. 2010. 03. 018 摘要 : 关键词 : Abstrac t : 心脏的体外血液超滤治疗是终末期心力 衰竭体 液潴留 、 利尿 剂抵抗 的有效 治疗模 式 , 为 心力衰 竭指南 心力衰竭 , 体外 超滤 U ltra filtration therapy o ffers the po tentia l for g rea ter vo lum e and sod ium remova l co m pared w ith m ore conventional the ra a 类适 应证 。
Biblioteka Baidu
现就心力衰竭体外血 液超滤治疗的发展 、 安全性 、 适应证 、 具体操作过程以及成本 /疗效比等进行综述 。
p ies. U ltrafiltra tion can be safe ly and e ffectiv ely acco m plished in a non intensive care setting, but relies on ea rlier d ischarge w ith reduced re adm ission rates to be econo m ica lly feas ible . T his a rtic le rev ie w s current da ta rega rding ultra filtration therapy , and prov ides a practica l gu ide to pa tient se lection, i m ple m en tation and m anage m ent of this therapy . K ey word s : heart failure ; ultra filtration
[ 4]
, 尽管整个 UF 过程是生物相容性的 , 但包括
[ 14]
, 血清白蛋白水平过低, 导致血滤
滤过器、 管路以及血液的体外交换过程, 一定程度的激 活炎症反应 ! ! ! 激活有害的细胞因子 身存在潜在恶化作用。 Bart等
[ 5]
时从血管外液回吸收能力降低, 导致血容量降低和肾 功能恶化。在体外 UF 过程中 , 体液从血管内滤除, 血 管外间质 体液渗 入血 管内以 维持血 流动力 学稳 定。 UF 清除的是等渗等张液, 故增加钠的排除 , 不影响相 关的电解质耗竭 ( Na 、 K 、 Mg 、 Ca
表现在同时降低左室和右室的充盈压 , 改善心输出量, 结果增加心排血量, 对心脏血流动力学的改善表现为 持续性的, 停止 UF 后心脏血流动力学也继续改善 生存率。
表 1 UF 作用机制 原理 调节体液 治疗目标 减轻肺水肿 减少腹水和 /或外周水肿 稳定血流动力学 改善氧合作用 促进血液中物质而不增加血容量 能提供部分营养支持而不增加血容量 调节溶质 调节酸 碱平衡 调节血清钠浓度 消除对心肌抑制作用的物质或已知毒素 纠正尿毒症 ( 改善肾脏血流动力学 )
心血管病学进展 2010 年第 31 卷第 3 期
Adv Cardiovasc D is , M ay 2010, Vo l . 31, N o. 3
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心力衰竭的血液超滤治疗
赵志宏 综述 王 阶 审校 北京 100053) ( 中国中医科学院广安门医院心内科 ,
U ltrafiltration and Refractory Congestive H eart Failure
。
。 Jask i等
[ 4]
的 SAFE 研 究首先
用可移动床边血滤设备, 由外周静脉通路可以快速、 安 全的清除过多体液。这被无 对照组的小样本 研究证 [ 5] 实 。 2007 年的第一个 UF 的前瞻、 随机、 双盲对照研 究 , 急性失代偿性心衰的超滤与静脉利尿剂研究 ( U l trafiltrat io n versus in travenous diuretics fo r pat ients hospi talized for acute decom pensated heart failure , UNLOAD) 证实血滤的有效性。
应 , 包括增加利尿和排尿钠作用 , 改善肾功能。 心衰患者强化利尿剂使用会恶化肾血流动力学, 进一步兴奋神经内分泌轴
[ 11 ]
, 激活交感神经系统和肾
素 血管紧张素系统。 UF 减少神经内分泌轴如 ( 激活 交感神经系统和肾素 血管紧张素系统、 抗利尿激素系 统的兴奋作用
[ 12 ]
, UF 对心脏血流动力学的有益作用
[ 13]
。
目前没有研究表明急性失代偿性心衰患者 UF 可改善
图 1 美国 FDA 批准的用于心力 衰竭超滤 治疗的 A quad ex system 机器 图片与示意图
2 UF 作用机制 UF 作用机制见表 1 。它在清除体液、 稳定电解 质、 保持内环境相对稳定、 改善心功能几个方面综合起 作用。 CVVH 模式 下, 通过 体外血液泵及 UF 层的抽 吸 ( 负压 )或增加静脉管路阻力 ( 正压 ) 的调节泵血, 双 腔静脉 静脉导管可产生 500~ 1 000 m l/ h 的 UF 率, UF 数小时, 心率、 血 压、 体循环 血管阻力不会 受到影 响 , 心输出量增加或保持稳定; 肺毛细血管楔压无变化 或降低 ; 右房压和肺循环血管阻力降低; 相对改善射血 分数, 减少胸片心胸比。心衰患者肾功能减退是比基 础肌酐更重要的病死率预测因素 。终末期 心衰患 者 , 营 养 不 良 炎 症 综 合 征 ( m a lnutrit io n in fla mm ation com p le x syndrom e)
心力衰竭 (心衰 ) 是 21 世纪影响最大的心血管疾 病之一 , 尽管治疗的进展包括: 血管紧张素转换酶抑制 剂、 血管紧张素 受体拮抗剂、 受体阻滞剂、 心脏再 同步化治疗 ( CRT )、 植入式心脏复律除颤器 ( ICD )、 植 入型三腔转复除颤器 ( CRT D )的应用 , 总病死率仍然 居高不下。在失代偿性心衰患者的超滤治疗近年不断 引起关注。现就目前进展进行综述。 1 超滤 体外超滤 ( ex tracorpo rea l ultra filtratio n , UF ) 治 疗, 是指用机械装置从外周或中心静脉把血液抽出, 通过 第二个泵产生的静水压对血浆进行过滤 , 过滤后再输 送回患者静脉的过程。 UF 清 除 过 多 体 液 的 理 念 是 S ilverstein 等 在 1974年作为对标准血液透析的改进首次提出 ; 并因此 扩大了其应用范围, 用于顽固性 充血性心衰患者 以后开始初步探索
[ 6]
超滤液为等渗等张液 , 由水和电解质组成 , 后者的
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A dv Card iovasc D is , M ay 2010, Vol. 31, N o. 3
型小巧 , 简单, 只用于心衰患 者的过多水分和 钠的清 除 , 即 SCUF, 允许从外周静脉抽 出血液及回输血 液。 与传统的超滤机比, 体液清除率范围 10~ 500 m l /h, 体 外血液容积可仅 33 m , l 它可调节血流速度 10~ 40 m l/ m in 。而传统的超滤机 , 能调节的血流速度可超过 200 m l /m in, 体外血液容 积超过 75 m l 。 Aquadex F lexF low 国内尚未推出, 国内应用的 UF 机均为多用途 UF 机。 具体在各单位超滤液配方以及 UF 的具体工作方式有 所不同。尚待进一步探讨。
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疗能减少住院天数和在出院 30 ~ 90 d 内改善临床症 状
[ 15]
。
率过高导致低血压和急性肾功能衰竭以及其他血 泵 题外治疗的并发症如血栓、 出血或溶血的专业医护人 员完成。 Aquadex F lexF low 是目前标准的失代偿性心 衰 UF 设备 , 可推到病床边, 由护士连接操作 , 参数设 计通常由心脏 科医生、 监护病房医 生、 肾病科 医生完 成 , 必要时需在重症病房特别监护。 5 . 2 UF 静脉通道 与传 统的透 析机比 较, 外周静 脉通路 就可以 行 UF, 且并非一定要用中心静脉导管。 UF 前首先建立 UF 静脉通路 , 单个双腔中心静脉 或外周静脉通 道, 2 个外周静脉通道都可用于 UF。通常心衰患者因为年 龄、 心输出量低、 体 液潴留 ( fluid overlo ad ) 等 , 需慎重 考虑 UF 路径 , 并应考虑导管相关的感染问题。 Aqua dex system 需要较小的血流速度 (通常为 40 m l/m in , 甚至可减少到 10 m l/m in ) 。故与传统的 UF 比较 , 近 [ 19 ] 中心静脉通路均可用 。 UF 的静脉 静脉双 腔导管 可放置在股静脉、 颈内静脉或锁骨下静脉 , 首选外周静 脉通路 , 因为这可减少中心静脉通路相关的并发症和 感染机会, 特别是预期要长期 UF 患者更如此。 5 . 3 UF 治疗方法 持续 UF 治疗方案包括 CAVH、 CVVH、 SCUF。在 简化的间歇外周静脉 静脉 UF 技术出现之前, 没有体 外血液泵, 血管通路必须有合适的动 静脉压力梯度, 以 CAVH 方法为主 ; CVVH、 SCUF 仅被推荐用于伴严 重疾病、 低 血压、 心衰 患者
等, 使 UF 本
的一项临床研究表明, UF 8 h 、 48 h 后显
著增加心衰患者液体清除和减少体重。失代偿性心衰 并利尿剂抵抗早期超滤研究 ( Early U ltrafiltrat io n in P a t ientsW ith Decompensa ted HF and Observed Resistance to Intervent ion W ith D iuretic A gents, EUPHOR I A ) 表明, 20 例体液过剩和利尿剂抵抗的心衰患者, 早期 UF 治
[ 9] [ 8] [ 7]
纠正高钾和其他电解质紊乱 稳定内环境 降低静脉压进一 步增加 纯跨毛 细血管 压力梯 度 改变 , 利于间质体液重吸收 恢复利尿剂反应 减少神经 内分 泌激 活 , 包 括交 感 神经 系 统和 肾 素 血管紧张素系统
3 UF 的安全性和有效性 目前没有数据证实 UF 对心衰患者长期死亡率的 有益影响。对 UF 的安全性和有效性也仅限于短期随 诊。 UF 可在外周静脉置鞘管 , 使严重心衰患者得以方 便置管
)。在 UF 影响
肾功能方面起重要作用, UNLOAD 研究没有发现和 UF 比应用利尿剂在预防肾小球滤过率或肾血流量减低方 面有优势
[ 10]
。但 UF 能恢复心 衰患者对利尿 剂的反
心血管病学进展 2010 年第 31 卷第 3 期
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浓度与没有血细胞和蛋白的血浆浓度一样 , 超滤液分 子量大而不能通过过滤器, 所以 UF 不同于透析的替 代 , 不会清除出高钾血症患者过多 的血钾, 不 会纠正 酸 /碱平衡紊乱, 也不会清除积累的毒素。 UF 不会改 变血浆电解质的浓度 , 不会产生类似于使用利尿剂的 低钾血症或低镁血症。 心衰患者 UF 的治疗目标是纠正失代偿心衰患者 的容量过度负荷 , 消除血管内容量不足或电解质浓度 异常, 恢复血管内和间隙容量正常化 , 且不会导致电解 质异常或神经激素激活。 目前中国大陆应用的超滤机器品种较多, 包括 : 美 国百特 A quariu s型、 美国费森尤斯 4008s型、 德国贝朗 D ialog 型、 日 本日机 装 DBG 01 型、 日本东 丽 TR8000 型、 日本旭化成 P lasau to i Q 21 、 丽珠 HA230( HA330 2) 型、 瑞典金宝超清除 0( AK100) 型等, 均为多功 能型, 包括: SCUF ( 缓慢持续超率 )、 CVVH ( 持续静静脉血液 滤过 )、 CAVH ( 连续动静脉血液滤过 )、 CVVHD ( 持续 静静脉血液透析 )、 CVVH DF ( 持续静静脉血液透析滤 过 )、 T PE ( 血浆置换 ) 等多种治疗 模式。实际 上其中 CVVH 模式应用较多, SCUF模式较少应用。 Aquadex F lexF low ( CH F So lu tions 、 Inc 、B rooklyn P ark 、 MN ) 是欧 美心 衰 UF 的 主流 产品 , 是 目前美 国 FAD 批准 ( 2002 年 ) 的唯一专用于心衰 UF 装置 (见图 1) 。它由控制面板、 体外血液泵、 静脉管路组成, 该机
ZHAO Zhi hong, WANG Jie
中图分类号 : R541. 6 文献标识码 : A
( D epartmen t of Card iology, Guang A nm en H osp ital, China A cademy of Ch inese M ed ical S ciences, B eijing 100053, Ch ina) 文章编号 : 1004 3934( 2010) 03 0387 06 DO I : 10 . 3969 / .j issn. 1004 3934. 2010. 03. 018 摘要 : 关键词 : Abstrac t : 心脏的体外血液超滤治疗是终末期心力 衰竭体 液潴留 、 利尿 剂抵抗 的有效 治疗模 式 , 为 心力衰 竭指南 心力衰竭 , 体外 超滤 U ltra filtration therapy o ffers the po tentia l for g rea ter vo lum e and sod ium remova l co m pared w ith m ore conventional the ra a 类适 应证 。
Biblioteka Baidu
现就心力衰竭体外血 液超滤治疗的发展 、 安全性 、 适应证 、 具体操作过程以及成本 /疗效比等进行综述 。
p ies. U ltrafiltra tion can be safe ly and e ffectiv ely acco m plished in a non intensive care setting, but relies on ea rlier d ischarge w ith reduced re adm ission rates to be econo m ica lly feas ible . T his a rtic le rev ie w s current da ta rega rding ultra filtration therapy , and prov ides a practica l gu ide to pa tient se lection, i m ple m en tation and m anage m ent of this therapy . K ey word s : heart failure ; ultra filtration
[ 4]
, 尽管整个 UF 过程是生物相容性的 , 但包括
[ 14]
, 血清白蛋白水平过低, 导致血滤
滤过器、 管路以及血液的体外交换过程, 一定程度的激 活炎症反应 ! ! ! 激活有害的细胞因子 身存在潜在恶化作用。 Bart等
[ 5]
时从血管外液回吸收能力降低, 导致血容量降低和肾 功能恶化。在体外 UF 过程中 , 体液从血管内滤除, 血 管外间质 体液渗 入血 管内以 维持血 流动力 学稳 定。 UF 清除的是等渗等张液, 故增加钠的排除 , 不影响相 关的电解质耗竭 ( Na 、 K 、 Mg 、 Ca
表现在同时降低左室和右室的充盈压 , 改善心输出量, 结果增加心排血量, 对心脏血流动力学的改善表现为 持续性的, 停止 UF 后心脏血流动力学也继续改善 生存率。
表 1 UF 作用机制 原理 调节体液 治疗目标 减轻肺水肿 减少腹水和 /或外周水肿 稳定血流动力学 改善氧合作用 促进血液中物质而不增加血容量 能提供部分营养支持而不增加血容量 调节溶质 调节酸 碱平衡 调节血清钠浓度 消除对心肌抑制作用的物质或已知毒素 纠正尿毒症 ( 改善肾脏血流动力学 )
心血管病学进展 2010 年第 31 卷第 3 期
Adv Cardiovasc D is , M ay 2010, Vo l . 31, N o. 3
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心力衰竭的血液超滤治疗
赵志宏 综述 王 阶 审校 北京 100053) ( 中国中医科学院广安门医院心内科 ,
U ltrafiltration and Refractory Congestive H eart Failure
。
。 Jask i等
[ 4]
的 SAFE 研 究首先
用可移动床边血滤设备, 由外周静脉通路可以快速、 安 全的清除过多体液。这被无 对照组的小样本 研究证 [ 5] 实 。 2007 年的第一个 UF 的前瞻、 随机、 双盲对照研 究 , 急性失代偿性心衰的超滤与静脉利尿剂研究 ( U l trafiltrat io n versus in travenous diuretics fo r pat ients hospi talized for acute decom pensated heart failure , UNLOAD) 证实血滤的有效性。
应 , 包括增加利尿和排尿钠作用 , 改善肾功能。 心衰患者强化利尿剂使用会恶化肾血流动力学, 进一步兴奋神经内分泌轴
[ 11 ]
, 激活交感神经系统和肾
素 血管紧张素系统。 UF 减少神经内分泌轴如 ( 激活 交感神经系统和肾素 血管紧张素系统、 抗利尿激素系 统的兴奋作用
[ 12 ]
, UF 对心脏血流动力学的有益作用
[ 13]
。
目前没有研究表明急性失代偿性心衰患者 UF 可改善
图 1 美国 FDA 批准的用于心力 衰竭超滤 治疗的 A quad ex system 机器 图片与示意图
2 UF 作用机制 UF 作用机制见表 1 。它在清除体液、 稳定电解 质、 保持内环境相对稳定、 改善心功能几个方面综合起 作用。 CVVH 模式 下, 通过 体外血液泵及 UF 层的抽 吸 ( 负压 )或增加静脉管路阻力 ( 正压 ) 的调节泵血, 双 腔静脉 静脉导管可产生 500~ 1 000 m l/ h 的 UF 率, UF 数小时, 心率、 血 压、 体循环 血管阻力不会 受到影 响 , 心输出量增加或保持稳定; 肺毛细血管楔压无变化 或降低 ; 右房压和肺循环血管阻力降低; 相对改善射血 分数, 减少胸片心胸比。心衰患者肾功能减退是比基 础肌酐更重要的病死率预测因素 。终末期 心衰患 者 , 营 养 不 良 炎 症 综 合 征 ( m a lnutrit io n in fla mm ation com p le x syndrom e)
心力衰竭 (心衰 ) 是 21 世纪影响最大的心血管疾 病之一 , 尽管治疗的进展包括: 血管紧张素转换酶抑制 剂、 血管紧张素 受体拮抗剂、 受体阻滞剂、 心脏再 同步化治疗 ( CRT )、 植入式心脏复律除颤器 ( ICD )、 植 入型三腔转复除颤器 ( CRT D )的应用 , 总病死率仍然 居高不下。在失代偿性心衰患者的超滤治疗近年不断 引起关注。现就目前进展进行综述。 1 超滤 体外超滤 ( ex tracorpo rea l ultra filtratio n , UF ) 治 疗, 是指用机械装置从外周或中心静脉把血液抽出, 通过 第二个泵产生的静水压对血浆进行过滤 , 过滤后再输 送回患者静脉的过程。 UF 清 除 过 多 体 液 的 理 念 是 S ilverstein 等 在 1974年作为对标准血液透析的改进首次提出 ; 并因此 扩大了其应用范围, 用于顽固性 充血性心衰患者 以后开始初步探索
[ 6]
超滤液为等渗等张液 , 由水和电解质组成 , 后者的
388
心血管病学进展 2010 年第 31 卷第 3 期
A dv Card iovasc D is , M ay 2010, Vol. 31, N o. 3
型小巧 , 简单, 只用于心衰患 者的过多水分和 钠的清 除 , 即 SCUF, 允许从外周静脉抽 出血液及回输血 液。 与传统的超滤机比, 体液清除率范围 10~ 500 m l /h, 体 外血液容积可仅 33 m , l 它可调节血流速度 10~ 40 m l/ m in 。而传统的超滤机 , 能调节的血流速度可超过 200 m l /m in, 体外血液容 积超过 75 m l 。 Aquadex F lexF low 国内尚未推出, 国内应用的 UF 机均为多用途 UF 机。 具体在各单位超滤液配方以及 UF 的具体工作方式有 所不同。尚待进一步探讨。
389
疗能减少住院天数和在出院 30 ~ 90 d 内改善临床症 状
[ 15]
。
率过高导致低血压和急性肾功能衰竭以及其他血 泵 题外治疗的并发症如血栓、 出血或溶血的专业医护人 员完成。 Aquadex F lexF low 是目前标准的失代偿性心 衰 UF 设备 , 可推到病床边, 由护士连接操作 , 参数设 计通常由心脏 科医生、 监护病房医 生、 肾病科 医生完 成 , 必要时需在重症病房特别监护。 5 . 2 UF 静脉通道 与传 统的透 析机比 较, 外周静 脉通路 就可以 行 UF, 且并非一定要用中心静脉导管。 UF 前首先建立 UF 静脉通路 , 单个双腔中心静脉 或外周静脉通 道, 2 个外周静脉通道都可用于 UF。通常心衰患者因为年 龄、 心输出量低、 体 液潴留 ( fluid overlo ad ) 等 , 需慎重 考虑 UF 路径 , 并应考虑导管相关的感染问题。 Aqua dex system 需要较小的血流速度 (通常为 40 m l/m in , 甚至可减少到 10 m l/m in ) 。故与传统的 UF 比较 , 近 [ 19 ] 中心静脉通路均可用 。 UF 的静脉 静脉双 腔导管 可放置在股静脉、 颈内静脉或锁骨下静脉 , 首选外周静 脉通路 , 因为这可减少中心静脉通路相关的并发症和 感染机会, 特别是预期要长期 UF 患者更如此。 5 . 3 UF 治疗方法 持续 UF 治疗方案包括 CAVH、 CVVH、 SCUF。在 简化的间歇外周静脉 静脉 UF 技术出现之前, 没有体 外血液泵, 血管通路必须有合适的动 静脉压力梯度, 以 CAVH 方法为主 ; CVVH、 SCUF 仅被推荐用于伴严 重疾病、 低 血压、 心衰 患者