心力衰竭的血液超滤治疗
心力衰竭的超滤治疗
治疗的终点淤血症状和水肿的缓解程度超滤总量：呼吸困难小于3000ml/24h右心衰小于5000ml/24hCVP:前负荷状态的客观指标HCT ：升高超过基线10%提示血液浓缩
心力衰竭的超滤治疗
治疗的禁忌症收缩压小于90mmHg，末梢循环不良肝素抗凝禁忌证严重二尖瓣或主动脉瓣狭窄急性右室心肌梗死需要透析或血液滤过治疗：血Cr大于265umol/l.全身性感染：发热全身中毒症状白细胞升高
理论基础钠在CHF液体潴留中的主导作用纠正CHF患者液体潴留，首要是清除体内过多的钠。静脉压升高导致肾淤血、肾小球滤过率降低和钠 排泌减少，可能是利尿剂抵抗的最重要的机制。
心力衰竭的超滤治疗
理论基础利尿剂面临的挑战约80%的ADHF患者使用利尿剂。临床的难点：利尿剂抵抗（25-30%） 利尿效果不佳产生低张尿，清除钠的作用较弱电解质紊乱神经内分泌系统激活与利尿剂相关的致残或死亡
心力衰竭的超滤治疗
理论基础超滤技术在解决容量负荷方面具有独特优势可控地清除体液 排出钠的总量更多良好的血液动力学效应不造成电解质紊乱不激活神经内分泌系统可恢复部分患者的利尿剂疗效
心负荷的患者，用以纠正淤血症状和液体潴留对药物治疗无效的顽固性心力衰竭患者。中国心力衰竭诊断和治疗指南2014：高容量负荷，且对利尿剂抵抗的患者。
心力衰竭的超滤治疗
时 机CHF患者早期开始超滤治疗，不必等到利尿剂治疗无效后。ADHF患者的超滤治疗研究 RAPID-CHFUNLOADCARRESS-HF:针对心肾综合征，总体预后都很差。
心力衰竭的超滤治疗
特殊临床问题低钠血症：需要经肠道或静脉补充低蛋白血症：补充白蛋白，防止低血容量发生 低血压状态：密切观察血压心率下进行，超滤速度控制在200ml/h以内。 期间不同时使用袢利尿剂，结束后可根据临床情况选择利尿剂的种类和剂量。
血液透析患者心力衰竭的诊断与治疗(2020年版血液净化标准操作规程)
血液透析患者心力衰竭的诊断与治疗心力衰竭（heart failure，HF）是指由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈和/或射血功能受损，心排量不能满足机体代谢需要，以肺循环和/或体循环淤血，器官和组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征，主要临床表现为呼吸困难和乏力，以及液体潴留。
心力衰竭是多种心血管疾病的严重终末阶段，是急性及慢性肾衰竭患者的主要死亡原因之一。
一、心力衰竭的分类和分级（一）心力衰竭的分类1.依据心力衰竭的部位，分为左心衰竭、右心衰竭及全心衰竭，其中左心衰竭以肺循环淤血为主，右心衰竭以体循环淤血为主，全心衰竭多见于心脏病晚期，病情危重。
2.依据心脏收缩功能及舒张功能状态，分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭。
3.依据心力衰竭发生的时间及速度，分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭。
（二）心力衰竭的分级心力衰竭的严重程度通常采用美国纽约心脏病学会（New York heart association, NYHA）的心功能分级标准。
Ⅰ级：心脏病患者日常活动量不受限制，一般活动不引起乏力、呼吸困难等心力衰竭症状。
Ⅱ级：心脏病患者体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，一般活动下出现心力衰竭症状。
Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心力衰竭症状。
Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心力衰竭症状，活动后加重。
二、透析患者心力衰竭的常见病因1.容量负荷过重饮水过多、营养不良、贫血及心脏瓣膜关闭不全等。
2.压力负荷过重高血压、主动脉瓣狭窄及肺动脉高压等疾病。
3.缺血性心肌病变冠心病心肌缺血及心肌梗死等。
4.心肌炎和原发性心肌病各种类型的心肌炎及扩张性心肌病等。
5.心肌代谢性疾病尿毒症性心肌病、糖尿病心肌病变、心肌淀粉样病变、甲亢或甲减心肌病变等。
6.透析治疗参数设置不当或操作失误，导致透析液大量反超，可诱发急性左心衰竭。
三、心力衰竭的诊断心力衰竭的诊断主要依据临床症状、体征、心脏结构与功能异常的证据。
难治性心力衰竭患者床边单纯超滤的护理
实 用 临 床 医 药 杂 志
ｊｕｎｌ ｆ ｉｉ ｌ ｄｃ ｅｉ Ｐ ａｔ ｅ ｏ ｒａｏ ｎｃ ｉｎ ｒｃｉ Ｃｌ ａ Ｍｅ ｉ ｎ ｃ ・４ ・ ７
难 治 性 心 力 衰 竭 患 者 床 边 单 纯 超 滤 的护 理
张 玲， 顾 凯 ，徐 冬 梅
ｐｏ ｒｓｉｎｏ ｉ ａｅ ａ ｄｔ ｌ ｅ ｔ ｉ ｔ ｎａ ｄｔ ａｍｅｔ ｆ ｏ ｌ ａｉ ｓ Ｒ ｓｌ Ｔ ｒｕ ｈ ｒｇｅｓ ｆ ｓ ｓ ， ｎ ｍｅ ｉ ｎｉｃ ｉ ｎ ｅｔ ｎ ｍｐｉ ｔ ｎ ． ｅｕｔ ｏ ｄｅ ｉ ｙ ｄ ｆａｏ ｒ ｏｃ ｃ ｏ ｓ ｈｏｇ
施防治严重并发症是保证 超滤成 功的关键 。 关键词 ： 难治性心力衰竭 ；单纯超滤 ； 护理
中图 分 类 号 ：Ｒ ４３． ７ ５ 文献 标 志码 ： Ａ 文章 编号 ：１ ７ —２ ５ （ ０ ２ １ —０ ４ —０ ６２ ３３２１）６ ０ ７ ２
Ｎｕ ｓｎｇ ｏ ｅ ｉ ｅ ｉ ｏ ａ ｅ ｌｒ ｆｌｒ ｔｏ ｎ ｒ ｉ ｆ ｂ ｄｓｄ ｓ ｌ ｔ ｄ ｕ ｔ ａ ｉｔ ａ ｉ ｎ ｉ
ｐ ｔｅ ｔ ｔ ｅ ｒ ｃ ｏ ｙ ｈ ａ ｔｆ ｉｕ ｅ ａ ｉ ｎ ｓ ｗｉｈ ｒ ｆ ａ ｔ ｒ ｅ ｒ ａ ｌ ｒ
ＺＨＡＮＧ ｎ Ｌｉ ｇ，ＧＵ ｉ Ｋａ ，ＸＵ ｎｇ—ｍｅ Ｄｏ ｉ
（ ｈ ｉｓＨｏ ｉ ｌ ｆ ｌ ｔ ｎｉｇＭｅｉ ｌＵ ｉ ｒｉ ，Ｎａｊ ｇ， ｉｎ ｓ ，２ ０２ ） Ｔ ｅ ｒｔ ｓ ｔ ｆ ｉ ｅ ｔ Ｎａｊｎ ｄｃ ｎｖ ｓ ｙ Ｆ ｐ ａ Ａ ｉ ａｄ ｏ ａ ｅ ｔ ｎｉ Ｊａ ｇｕ １０ ９ ｎ
ｃ ｍｐ ｉａ ｉ ｎ ｒ ｓ ｎ ｉｌｔ ｈ ｕ ｃ ｓ ｆｕ ｔａ ｉ ｒ ｔ ｎ． ｏ ｌ ｔ ｓａ ｅ ｅ ｓ ｔ ｏ ｔ ｅｓ ｃ ｅ ｏ ｌ ｆ ｔ ａ ｉ ｃ ｏ ｅ ａ ｒ ｌ ｏ
血液净化治疗顽固性急性心力衰竭11例
期间通 过调 整滤 出的速度 就能快 速控 制
经 ２—４ｈ血 透 超滤 治疗 ． 中心静脉压 和动脉血压 的高低 。因此 ， ２ 在 有严 密的监护 下 ，抢 救急 性心力 衰竭 时 １ 临床资料 例死亡 ， 例 为 ２ １ ９岁男性患 者 ． 风湿性 心 二尖瓣 高度狭 窄 ， 因肺 水肿 缺氧 时 血液净化是 一种行之有效 的治疗 手段 。 １１ 一般 资料 １ 例 患者 中 ，男 ８例 ， 脏病 ， ． １ 虽 终 急性心力 衰竭肺 水肿 主要是 由于肺 女 ３例 ； 年龄 ２ ９～７ 岁 ， 均 ４ ． ； １ 平 ０５岁 原 间过 长 ， 经透析 治疗 ． 因全身 衰竭 而 １ ３岁 出 泡气体 交换 功能 障碍 而 引起组织 严重 缺 发病 ： 风湿心 瓣膜 病 ３例 ， 尿病 肾病 ２ 死亡 ： 例为 ５ 的糖尿病 肾病患者 ， 糖 取得较好 的效果 ， 报告 如下 。 现 １ 结果 ． ３ 而组 织严重 缺氧 ， 会严 重影 响组织 氧 例， 高血压 性心脏 病 １例 ， 慢性 肾小球 肾 现 急性心力 衰竭 肺水肿 ，缺 氧时 间过 长 氧 ． 炎尿毒症 ４例 ， 面积烧 伤 １ 。患者均 出现心跳 呼吸停 止 ． 大 例 经心肺 复苏 半小 时 ． 化磷 酸化过 程 ． 其能量 转化 降低 ． 能磷 高
Ｐｈ ｒ ｃ ｋ ｎ ｔ ｓ ａ ｄ Ｐ ａ ｍａ ｏ ｙ ａ ｃ ｏ ａ ｕ ａ ｈ ｒａ ｔｎ ａ ｍａ ｏ ｉ ｅ ｉ ｎ ｈ ｒ ｃ ｄ ｎ ｍｉ ｓ ｆ ｎ ｈｒ ｓ ｏ ｔ ｃ ｉ ｇ ｃ
ａｄｕｅ ｆ ｅ ｉ ｎ ｎ ［］ Ａ ｅｔ Ａ ａ ，９ ９ ８ （ ｕ ｐ） ｓ － ｎ ｓ ｏ ｒ ｆ ｔ ｉ Ｊ ． ｎ ｓ ｎ ｌ １９ ，９ ４Ｓ ｐ １ ： ｍ ｅ ａ ｌ ｈ ｇ ４
血液超滤疗法治疗顽固性心力衰竭的临床研究
１ ０—１ ４ ０ ０ ．
６， ｇ川芎 ６ ， ｇ 白芍 １ｇ生 龙牡各 １ｇ 乌贼 骨 １ｇ 茯苓 １ｇ 甘草 ０， ５， ５， ２，
１ｇ大枣 ４枚 ， ０， 水煎 ， １ 。一周后患者 复诊 ， １日 剂 谓服上药 ３剂 后， 月经淋漓而 下 已愈 ， 七剂后 头晕 乏力 等 自觉 症状 基 本消 服
失 ， 见其舌尖红苔薄 ， 弦细。处 方易为 ： 查 脉 党参 １ｇ 麦冬 １ｇ ０， ０， 五味子 ３ ， ｇ 当归 １ｇ 生地 １ｇ 川芎 ６ ， 龙 牡 各 １ｇ 乌 贼骨 ０， ２， ｇ生 ５， １ｇ 白芍 １ｇ 阿胶 １ｇ 烊化 ） 二花 １ｇ 连翘 １ｇ炒 枣仁 １ｇ ５， ５， ０（ ， ５， ５， ５， 柏子仁 １ｇ 以善其后 。 ５，
２ ０ １ ７ —２１ ０ ８： ９ ５．
血 液超滤 疗 法治疗顽 固性 心力 衰竭 的 临床研 究
姬喜 荣 樊华 张 小红
【 要】 目的 ： 摘 观察血液超滤疗法对顽固性心力衰竭 患者 的临床疗 效及 安全性。方法 ： 人选的 ３ 例顽 固性心力衰竭病人 ， ２ 在
常规治疗的基础上行血液超 滤治疗 ， 单超脱水 ２ ３ ０— ｏ分钟 ， 脱水 ０５ ｇ ．ｋ 后再透析脱水 ０ ８～ ．ｋ 不等 ， ． ３０ ｇ 总透析时间 ３小时。结果 ： ２ ３
钟， 脱水 ０５ ｇ后再透析脱水 ０ ８— ．ｋ ， ．ｋ ． ３０ ｓ 透析结束后缓慢回血，
１ 资料与 方法
１１ 病 选择 ． 本组病例均 为 ２ ０ ０６年 １ ０月 一 ０ ８年 １ ２０ ０月在
总透析时间 ３小时。病情严重者连续每 日行血液超滤治疗 １次，
血液透析单纯超滤治疗顽固性心衰的应用
血液透析单纯超滤治疗顽固性心衰的应用赫震寰 王 敏吉林省桦甸市人民医院，吉林桦甸 132400[摘要]目的应用单纯超滤的方法治疗顽固性心衰，并观察其疗效。
方法对该院收治的14例顽固性心力衰竭患者，通过药物治疗效果不佳，采取深静脉置管的方式进行单纯超滤治疗，对治疗前后的心输出量、BNP和射血分数进行记录和比较，治疗时间为2~4周。
结果 经过单纯超滤治疗14例患者临床症状明显改善或消失，心输出量、BNP和射血分数也比治疗前有明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)；心率和血压较治疗前无明显改变。
结论单纯超滤透析能够有效的治疗顽固性心力衰竭。
[关键词] 单纯超滤；顽固性心衰；BN P[中图分类号] R473 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2013)10(b)-0106-02顽固性心力衰竭是指患者经过控制水钠摄入量、常规休息、给予强心剂和利尿剂后，病情仍然得不到控制者。
是心脏疾病不断恶化而产生的终末期结果，顽固性心衰患者往往在常规的日常活动中甚至休息的时候就会偶发心力衰竭症状，需要长期或者反复的到医院治疗，其病情稳定性极差，目前无有效的预防手段。
其临床症状为①咳嗽、痰液呈咯白色泡沫状；②呼吸困难、发绀；③双肺有湿罗音、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、肝肿大、下肢水肿、腹水。
④胃口差、尿少、水肿、右上腹胀痛。
顽固性心衰病情稳定性差且发作迅速，死亡率高。
以往的治疗经验表明常规治疗普通心衰的方法如扩血管、利尿、强心等疗效不佳或无效。
因此需要寻找另一个行之有效方法，单纯超滤是血液净化中的一种方法，通常用于肾脏衰竭的治疗，能够短时间内大量降低血液中的轻水钠负荷，且无明显的不良反应。
此效果正针对受到水钠符合影响的心功能，是一条治疗顽固性心衰的新路。
该院于 2007—2012年对14例顽固性心衰患者使用此方法进行治疗，效果良好，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料该院治疗的14例顽固性心衰患者，其中男性患者9例，女性患者5例，年龄最大77岁，最小37岁，平均年龄51.4岁，冠心病 4 例，扩心病 6 例，风心病2例，高心病 2 例，合并肾功能不全 2例（Cr 179～386 μmol/L），按N Y H A分级标准分级，所有患者均属于Ⅲ～Ⅳ级。
心力衰竭的血液超滤治疗
当治疗完成后，应该及时检查患者的体征和观察其反应，并进行相应的处理。
血液超滤治疗的优点和局限
优点
• 可以迅速缓解患者的症状，改善生 命质量。
• 操作简单，且对患者的身体影响小。
局限
• 治疗过程中可能出现低血压、感染、 出血等一系列并发症。
• 不适用于所有的心力衰竭患者。
临床实践中的血液超滤治疗案例和疗 效评价
适应症
血液超滤治疗适用于那些症状难以缓解的 心力衰竭患者，特别是那些出现严重水肿 的患者。此外，血液超滤治疗还适用于那 些尿液生成减少或尿液排泄障碍的患者。
血液超滤治疗的操作步骤
1
准备工作
准备好人工肾脏设备，插入静脉导管和动脉导管。
2
开展治疗
将患者的血液引入人工肾脏设备，启动设备，开始治疗。
3
结束治疗
临床案例
疗效评价
在近些年的临床实践中，血液超滤治疗已经被 广泛应用于心力衰竭的治疗中。一些研究表明， 该方法的治疗效果明显，且安全可靠。
许多荟萃分析报告表明，血液超滤治疗是一种 可以缓解心力衰竭患者症状的有效治疗手段， 其疗效与传统药物治疗相当，甚至更好。
心力衰竭的病因
心力衰竭的常见病因包括冠心病、高血压、糖 尿病、肥胖、病毒感染等。这些病因会导致心 肌损伤或心脏功能异常，进而导致心力衰竭的 发生。
心力衰竭的症状和分类
1 症状
2 分类
心力衰竭的症状包括疲劳、呼吸急促、 咳嗽、心悸、水肿等。这些症状可以影 响患者的日常生活，严重时甚至会影响 到患者的生命质量。
心力衰竭的血液超滤治疗
心力衰竭是一种常见的心血管病，经常会引起一系列身体症状，包括疲劳、 呼吸急促以及液体滞留等。血液超滤治疗是一种有效的治疗方法，它可以通 过滤除体内多余的水分和电解质来缓解患者的症状。
缓慢连续性超滤疗法在顽固性心力衰竭中的应用及护理
缓慢连续性超滤疗法在顽固性心力衰竭中的应用及护理目的探讨缓慢连续性超滤疗法治疗顽固性心力衰竭中的护理要点。
方法选择15例经药物治疗无效的顽固性心力衰竭患者经深静脉置管后行缓慢连续性超滤（scuf）及配合治疗需进行的护理观察和护理措施。
结果通过有效的治疗和护理，所有患者临床症状均减轻或缓解。
结论scuf治疗顽固性心力衰竭是一种有效且安全可行的治疗法。
正确熟练的护理操作和观察，能保证治疗的疗效，适合在基层医院治疗。
标签：顽固性心力衰竭；缓慢连续性超滤；护理随着血液净化技术的日益成熟、应用范围越来越广，近年来在顽固性心力衰竭的综合治疗中时常采用，我院于2005~2010年利用scuf辅助治疗15例顽固性心力衰竭患者。
为配合医生开展此项技术、提高工作效率和进行有效护理，本文分析、总结了对临床15例使用scuf患者进行护理配合工作要点和注意事项，并制定相应的护理护理措施取得较满意的效果。
临床资料：1．一般资料15例顽固性心力衰竭患者，心功能均为IV级（NYAA分级）、肾功能血肌酐均≤180umol /L，其中男性9例、女性6例，年龄51.5±25.3岁,高血压性心脏病4例、扩张型心肌病3例、风湿性心脏病5例、肺心病3例。
入院给予强心、利尿、扩张血管及纠正加重心衰因素等治疗，但心功能无改善、全身水肿加重、利尿剂用量大但效果差。
1．1治疗方案采用颈内静脉插管或股内静脉插管建立临时血管通路，应用尼普洛130G透析器、尼普洛多功能单泵（MP-300）在病床边进行，使用肝素抗凝。
下机前半小时停用肝素。
血流量150～180ml/min、每次治疗时间10～12小时、超滤率200ml～400ml/h、每周2～4次，透析期间进行连续心电、血压监护，根据病情继续使用强心扩张血管、抗感染维持水电解及营养支持治疗的综合治疗措施。
1．2观察指标：1个月观察治疗前后临床症状、24小时尿量、心率的改变和BMP变化及水肿消退情况。
急性心衰的超滤治疗
以缓解充血症状。前一版本的指南只对利尿剂抵抗的患者，
才推荐超滤治疗。
透析中的脱水量
• 以患者的干体重为基数,原则上每次脱水不超过4.0kg,必 要时2-3次,最终达到干体重.
• 每次透析时间2.0-5.0h.
床症状明显改善为止.
血液超滤—血液滤过
(Hemofiltration，HF)
• HF在控制顽固性高血压、纠正心功能不全、清除过多的液
体、治疗期间副反应(如低血压和肌痉挛)少、心血管状态 稳定性、中分子物质清除、改变尿毒症引起的神经病变等 方面均优于血液透析（血透）。
血液超滤—血液滤过
• 血液滤过是在超滤技术的基础上发展起来的。HF模仿肾单 位的滤过重吸收原理设计，将患者的动脉血液引入具有良
用相似；阶梯药物治疗组血肌酐无明显变化，而超滤组肌
酐明显升高；两组死亡率和因心衰住院率方面无差别。 • 心肾综合征这一特定的患者人群，无论采取哪种治疗策略， 总体预后都很差，1/3的患者在60天因心衰死亡或再次住 院。因此，专家主张超滤应该早期使用，而不是到晚期发
生心肾综合症后的“挽救性”治疗。
• 2013年ACCF/AHA心力衰竭治疗指南更新了超滤治疗推 荐。建议对有液体潴留的患者，可以考虑使用超滤治疗，
临床研究
• RAPID-CHF：在清除液体而言，超滤治疗优于利尿剂， 而且超滤过程安全，病人耐受良好。
•
UNLOAD：超滤组比静脉利尿剂组体重降低更多，呼吸
困难缓解两组相似。超滤组90天再住院率更低。安全指标 方面，超滤组低血钾更少，出院时肌酐升高的比例两组相 似。
• CARRESS-HF：研究主要终点为96 h患者体重和血肌酐 水平的变化。结果显示，两种治疗策略在体重减轻方面作
连续性血液滤过治疗顽固性心力衰竭25例疗效观察
当前 糖 尿 病 、 血 压 、 斑 狼 疮 的患 病 率 逐 年 增 加 ， 高 红 由它 们 而导 致 的 继 发 性 肾 病 也 逐 渐 增 多 ， 了早 期 发 现 这 些 疾 病 引 起 为 的 肾功 能 损 害 ， 早 进 行 针 对 性 的治 疗 ， 床 上 迫 切 要 求 寻 找 及 临 到 一 些 灵 敏 度 高 、 异性 强 的 检 测 指 标 。而 目前 评 价 早 期 肾 功 特 能 损 害 的 项 目主 要 有 Ｂ ｎ Ｃ 、ｚＭＧ 及 尿 ｍＡ Ｂ， 它 们 又 都 ｕ 、 ｒＢ— Ｌ 但 有 各 自的 局 限 性 ， 于 肾 脏 具 有 强 大 的 代 偿 功 能 ， 早 期 轻 度 由 在 受 损 时 Ｂ ｎ Ｃ 可 无 改 变 ， 小 球 滤 过 率 虽 然 和 ｃ 存 在 负 相 ｕ、ｒ 肾 ｒ
球 滤 过 功 能 中 的 比 较 ［］ 中 华 检 验 医 学 ，０ ２ ２ （ ） Ｊ， ２０ ，８ ６ ：
６０２ ．
可 以从 肾 小 球 自 由滤 过 ， ９ ． 被 近 端 肾小 管 重 吸 收 ， 而 约 ９９ 继
全 部在 肾脏 进 行分 解 代 谢 ， 而 当 肾 小 球 滤 过 功 能 减 退 时 ， 因 血
探 讨 顽 固性 心 力 衰 竭应 用 连 续性 静 脉 一 脉 血 液 滤 过 （ ＶＶＨ） 疗 的 临床 疗 效 。方 法 选 择 静 Ｃ 治
顽 固性 心 力 衰 竭 患者 ２ ５倒 ， 为 ＮＹＨＡ 心 功 能分 级 Ⅳ 级 ， 经 常 规 抗 心 衰 治 疗 无 效 。 给 予 连 续 性 血 液 滤 过 ， 滤 均 均 超
６ ０ｈ 超 滤 量 ２０ ０ ４０ ０ｍＬ ～２ ， ０ ０ 。每 天 １ ， 疗 ７ 次 治 ｄ后 评价 临床 疗 效 。结 果 ２ 例 患 者 中 ， 效 １ ５ 显 ０例 （Ｏ ０ ） ４ ． ， 有效 １ ４例 （ ６０ ） 无 效 ｌ （． ） 总 有 效 率 为 ９ ． （ ４ ２ ） 治疗 后 患 者 呼 吸 、 率 、 压 、 ５ ． ， 例 ４０ ， ６０ ２／５ 。 心 血 血钠 、 肌 酐 、 血 动
马晓昌教授超滤治疗难治性心力衰竭后的辨证特色
马晓昌教授超滤治疗难治性心力衰竭后的辨证特色
张宏伟;郑源;李圣耀;郭丽君;袁慧;张智博;马晓昌
【期刊名称】《中西医结合心脑血管病杂志》
【年(卷),期】2022(20)23
【摘要】血液超滤可以实现机械性利尿,能够减少难治性心力衰竭病人的容量负荷,但血液超滤治疗存在祛邪伤正的病理机制,对难治性心力衰竭病人的预后不利。
马晓昌教授从事中西医结合心血管疾病临床研究数十年,尤其对中医药联合血液超滤治疗难治性心力衰竭具有独特见解。
根据难治性心力衰竭病人超滤治疗后的临床表现,马晓昌教授认为气血阴阳亏虚是该阶段的主要中医病机,痰浊、瘀血是主要病理物质,并据此提出针对该阶段心力衰竭病人的治疗,应注重补益气血阴阳,积极调整机体状态,同时灵活运用活血、化痰之法,随症加减。
【总页数】4页(P4407-4410)
【作者】张宏伟;郑源;李圣耀;郭丽君;袁慧;张智博;马晓昌
【作者单位】中国中医科学院西苑医院;北京中医药大学
【正文语种】中文
【中图分类】R54
【相关文献】
1.超滤治疗对老年难治性心力衰竭患者的临床疗效分析
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4.张晓星
辨证治疗难治性心力衰竭的经验5.超滤联合注射用益气复脉治疗难治性心力衰竭的效果
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血液净化治疗难治性心力衰竭
血液净化治疗难治性心力衰竭摘要目的:观察血液透析在难治性心力衰竭(RHF)中的疗效。
方法:对35例难治性心力衰竭患者在药物治疗基础上,加用血液透析(HD)治疗,观察其治疗前后临床症状、超声指标改变和心电图的变化。
结果:35例患者治疗后临床症状、超声指标、心电图改变均有明显改善。
结论:血液透析能显著改善难治性心力衰竭患者的心功能。
关键词:心力衰竭；血液透析心力衰竭简称心衰，指的是患者的舒张功能后者是收缩功能出现功能障碍，静脉回心血量不能及时的从心脏排出，造成了静脉系统血液淤积，进而引发心脏循环障碍。
肾衰竭指的是由于各种慢性疾病引发的肾功能部分或者全部丧失，这两种疾病均是较为严重的临床疾病，而对于肾衰竭合并重症心力衰竭患者，采用常规的治疗方法效果不明显，连续性血液净化治疗方法为肾衰竭合并重症心力衰竭患者提供了一种有效地治疗方法。
1资料与方法收治心力衰竭患者35例,男23例,女12例;年龄27～69岁,平均63.3±10.5岁。
按NYHA分级标准,心功能均为Ⅳ级。
所有病人均系RHF患者,经强心剂、利尿剂、血管扩张药物及消除合并症和诱因治疗而心功能不全未见改善者。
方法:本组入院后均在给予强心、利尿、扩张血管等综合治疗的基础上,加用血液透析超滤脱水治疗,常规肝素或低分子肝素抗凝,除尿毒症造瘘患者采用内瘘外,临时血路建立采用右颈内静脉或股静脉临时留置三腔导管,透析血液量一般为200～250ml/分钟,4小时/次,2～3次/周。
疗效判断标准:①显效:心功能改善Ⅱ级;②有效:心功能改善Ⅰ级;③无效:心功能无明显改善或心功能不全加重。
2结果临床疗效:显效25例(71.43%),有效10例(28.57%),总有效率100%。
35例患者治疗1个月后超声心动图改变与治疗前比较,P<0.01,有统计学意义。
3讨论心力衰竭是一种危重而复杂的临床综合征,由于心脏病变引起心排出量显著降低,导致组织器官灌注不足和肺瘀血。
急性心衰的超滤治疗
HF与血透的主要区别
血透主要是依靠半透膜两侧的溶质浓度差所产 生的弥散作用进行溶质清除，其清除率与分子 量成反比。对尿素、肌酐等小分子物质有较高 的清除率，而对中大分子物质清除效能较差。 HF与正常肾小球清除溶质的原理相仿，清除中、 小分子量物质的能力相同，对肌酐、菊粉的清
除率均为 100—120 ml / min，故HF在清除中 分子物质方面优于血透。
急性心衰的超滤治疗
充血性心力衰竭
非难治性充血性心力衰竭：一般主张利 尿、扩血管、强心。
难治性充血性心力衰竭尤其是合并肾衰 时：主张尽早进行透析治疗。（透析前 应常规测出凝血时间、凝血酶原时间、 血细胞分析）
透析中的脱水-3次,最终达到干体 重. 每次透析时间2.0-5.0h.
BiPAP机治疗的优点
由于部分肺泡“再通气”，肺的顺应性 增加，其克服弹性阻力所需作的功减少。 肺容量的增加亦使肺阻力降低，呼吸时 消耗的能量减少，亦可降低机体耗氧量， 从而使心肌供氧量进一步增加，最终使 心功能得到改善，肺水肿减轻。
BiPAP机治疗时应注意
– 患者必须神志清醒、自主呼吸稳定、有咳痰 能力且痰量不能太多（面罩时吸痰或咳痰均 会受到一定限制）。有心源性休克、血压过 低或有严重的不稳定心律失常者亦不适用[5]。 当患者情绪过于紧张时，可适当用一些镇静 剂。必须注意面罩与脸型的匹配，避免漏气 过多导致的通气量不足；避免张口吸气，以 防止胃肠胀气。
血液超滤—血液滤过
(Hemofiltration，HF)
HF在控制顽固性高血压、纠正心功能不 全、清除过多的液体、治疗期间副反应 (如低血压和肌痉挛)少、心血管状态稳定 性、中分子物质清除、改变尿毒症引起 的神经病变等方面均优于血液透析（血 透）。
血液透析治疗难治性心力衰竭72例临床分析
血液透析治疗难治性心力衰竭72例临床分析[摘要] 目的探讨血液透析单纯超滤治疗难治性心力衰竭的疗效。
方法运用血液透析单纯超滤治疗难治性心力衰竭72例，观察患者透析前后心功能及各项临床体征的变化，分析疗效。
结果72例患者显效42例（58.3%），有效27例（37.5%），无效3例（4.2%）。
患者经血液透析后心功能进步，尿量增多，肾功能逐步恢复正常。
结论血液透析能显著改善难治性心力衰竭患者的心功能，且疗效肯定。
[关键词]血液透析；难治性心力衰竭；心功能[中图分类号] r541.6???[文献标识码] b???[文章编号]2095-0616（2012）21-182-02clinical analysis 72 cases of hemodialysis in the treatment of refractory heart failurechen?juanjuan??liu?digedepartment of the second internal medicine，pu’ai hospital in anlu city，anlu 432600，china[abstract] objective to study the clinical effect of simple isolated ultrafiltration in hemodialysis in the treatment of refractory congestive heart failure. methods to analyze the clinical effect of 72 cases which were treated with simple isolated ultrafiltration in hemodialysis，throughby the observation of the ventricular function before and after hemodialysis，and the change situation of all kinds of clinical signs. results in the 72 patients，there were 42 cases （58.3%）with marked effect，27 cases（37.5%）with effect，3 cases without effect.after hemodialysis，the ventricular function had been improved，the urinary volume was increased，the renal function was returned to normal gradually. conclusion hemodialysis can makedly improve the ventricular function of patients with refractory congestive heart failure， and the clinical effect is affirmation.[key words] hemodialysis；refractory heart failure；heart function难治性心力衰竭（refractory heart failure）又称顽固性心力衰竭，是指在常规抗心力衰竭治疗后患者的症状仍然处于长期持续无变化，没有控制甚至进行性加重的状态。
心衰超滤治疗课件
抗凝模式簡單
表面積 0.2㎡ 0.75㎡ 1.40㎡ 1.80㎡
內容量 18ml 52ml 100ml 130ml
治療效率高
濾出液流速 500ml/h 1300ml/h 2500ml/h 3300ml/h
建議血流量 10~100ml/min 40~200ml/min 100~250ml/min 160~350ml/min
排鈉作用優 於利尿劑
血液淨化概念的優勢
有學者將超濾治療稱為糾正鈉水負荷的“金標準”
心力衰竭伴有利尿劑抵抗的患者，或利尿劑緩解淤血症狀效果達不到臨床滿意者
因近期明顯的液體負荷增加，導致心力衰竭症狀加重的患者 心力衰竭伴有明顯的液體瀦留表現，即有下肢或身體下垂部位的指凹性水腫， 同時具備如下二項或以上者：
利尿劑的作用與局限
更有效的利 尿臨床替代 方法：
超濾治療
血液淨化（超濾）概念的建立
40年曆史
血液超濾機械性脫水糾正液體 瀦留已有40餘年歷史，其與腎 小球濾過原理有一定相似之處 ，在超濾泵負壓吸引下，利用 濾器半透膜兩側建立的壓力梯 度濾出水分及小分子物質，形 成超濾液，而血漿蛋白和血細 胞不能透過濾膜孔而被留存於 血液中。
膜面積0.1～0.3m2的小濾器 經外周淺表靜脈建立體外迴圈
研究表明，體外血流量占心排量的2％以下時，對於迴圈的不良影響小，可以忽略不計。
UNLOAD研究是迄今最大樣本的評價血液淨化治療ADHF隨機對照試驗，200例患者隨機分到 早期血液淨化組或常規利尿組，實驗結果顯示超濾治療比利尿療效更好。
指標 24h液體清除量
Na+在CHF液體瀦留中的主導作用
鈉是機體細胞外液最重要的陽離子，體內鈉總量決定了細 胞外液的總量。CHF患者發生液體瀦留首先是體內鈉總量的
心力衰竭非药物治疗之超滤脱水治疗(54)
312019年7月第26卷第13期·心血管临床热点漫谈·一、由来众所周知，水钠潴留和容量负荷增加是心力衰竭（心衰）的标志，利尿药是治疗心衰的重要措施之一。
体循环容量负荷过重和肺循环淤血水肿是急性失代偿性心衰患者反复住院的主要原因。
心衰基础治疗的“三驾马车”或曰“黄金三角”（血管紧张素转化酶抑制药或血管紧张素Ⅱ受体阻滞药、β受体阻滞药、醛固酮受体拮抗药），需要在患者“干体重”时方能发挥有效的治疗作用。
上述三种药物应用后，短时间并不能够缓解水肿及呼吸困难症状，须同时或更早地配合利尿药治疗。
利尿药是唯一可完全消除水钠潴留，并维持心衰患者“干体重”的药物。
对于失代偿性心衰患者，可能需要终生使用利尿药。
但利尿药的反复使用不可避免会发生耐药性问题，致使利尿效果明显减弱，还会发生严重不良反应，特别表现为电解质紊乱、神经内分泌系统激活、利尿药抵抗等现象，这是临床治疗的难点。
另一方面，即使是规范化治疗的慢性心衰住院患者，容量负荷过重现象也未能得到充分控制，有近75%的患者并未达“干体重”，25%～30%的患者出现利尿药抵抗现象，此类患者最终会发展为难治性心衰，甚至诱发急性心肾综合征。
由此设想，能否像血液透析治疗肾衰竭一样，利用机械脱水的办法治疗心衰？早在1974年的《N ew Engl J Med 》上，Silverstein 等就提出可通过超滤脱水技术减轻严重的容量负荷加重性心衰的概念。
此后的临床应用进展缓慢，早期的小样本观察性临床研究系采用血液透析机或血液滤过设备超滤脱水。
血液透析或血液滤过设备的血泵流量多为100～300ml /min ，不适用于心衰患者的超滤治疗。
近10余年，专门用于治疗心衰的超滤设备和技术取得了重大进步，超滤机的工作原理如图1。
适合心衰超滤治疗的血泵流量须＜50ml /min ，但流速过低易造成管路和滤器内凝血，现采用小膜面积滤器加小直径管路技术，解决了体外循环凝血问题。
心力衰竭的血液超滤治疗
欢迎大家来到本次分享会，我们今天将介绍心力衰竭的血液超滤治疗。通过 运用先进的血液超滤技术，帮助心力衰竭患者恢复健康。
心力衰竭的定义和病因
心力衰竭是心脏无法有效泵血，导致身体各部位供氧和营养不足的疾病。病因包括高血压、冠心病、心 肌病等。了解病因能更好地治疗和预防。
心力衰竭的分类和症状
心力衰竭根据心脏功能和症状分为四类：I级到IV级。常见症状包括呼吸困难、 疲劳、水肿等。及早识别症状，有助于选择适当的治疗方案。
当前治疗心力衰竭的方法
药物治疗
利尿剂、血管扩张剂和抑 制剂等可缓解症状和改善 预后。
手术治疗
心脏搭桥、心脏移植等手 术可以治疗心源性猝死和 纠正心脏结构异常。
心脏康复
运动、营养和心理干预等 综合性康复计划可以提高 患者生活质量。
血液超滤治疗的优点和局限性
1 优点
高效排除多余水分和毒素，快速缓解 水肿和症状。
2 局限性
治疗过程需要专业团队指导和设备支 持，且费用较高。
血液超滤治疗的发展前景
随着科技的进步，血液超滤治疗将变得更加精准和安全。未来可能会有更多创新的方法和设备出现，提 高治疗效果和患者生活质量。
血液超滤治疗的原理和适应症
血液超滤通过将患者血液引入超滤器，去除体内多余水分和废物，减轻心脏负担。适用于顽固性心力衰 竭患者，尤其是伴有严重水肿的患者。
血液超滤治疗的操作步骤
1
准备工作
消毒超滤器和连接管路，确保无菌统，确保血液顺畅进出。
3
开始超滤
调整超滤速度和时间，根据患者情况调整参数。
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等, 使 UF 本
的一项临床研究表明, UF 8 h 、 48 h 后显
著增加心衰患者液体清除和减少体重。失代偿性心衰 并利尿剂抵抗早期超滤研究 ( Early U ltrafiltrat io n in P a t ientsW ith Decompensa ted HF and Observed Resistance to Intervent ion W ith D iuretic A gents, EUPHOR I A ) 表明, 20 例体液过剩和利尿剂抵抗的心衰患者, 早期 UF 治
[ 13]
。
目前没有研究表明急性失代偿性心衰患者 UF 可改善
图 1 美国 FDA 批准的用于心力 衰竭超滤 治疗的 A quad ex system 机器 图片与示意图
2 UF 作用机制 UF 作用机制见表 1 。它在清除体液、 稳定电解 质、 保持内环境相对稳定、 改善心功能几个方面综合起 作用。 CVVH 模式 下, 通过 体外血液泵及 UF 层的抽 吸 ( 负压 )或增加静脉管路阻力 ( 正压 ) 的调节泵血, 双 腔静脉 静脉导管可产生 500~ 1 000 m l/ h 的 UF 率, UF 数小时, 心率、 血 压、 体循环 血管阻力不会 受到影 响 , 心输出量增加或保持稳定; 肺毛细血管楔压无变化 或降低 ; 右房压和肺循环血管阻力降低; 相对改善射血 分数, 减少胸片心胸比。心衰患者肾功能减退是比基 础肌酐更重要的病死率预测因素 。终末期 心衰患 者 , 营 养 不 良 炎 症 综 合 征 ( m a lnutrit io n in fla mm ation com p le x syndrom e)
表现在同时降低左室和右室的充盈压 , 改善心输出量, 结果增加心排血量, 对心脏血流动力学的改善表现为 持续性的, 停止 UF 后心脏血流动力学也继续改善 生存率。
表 1 UF 作用机制 原理 调节体液 治疗目标 减轻肺水肿 减少腹水和 /或外周水肿 稳定血流动力学 改善氧合作用 促进血液中物质而不增加血容量 能提供部分营养支持而不增加血容量 调节溶质 调节酸 碱平衡 调节血清钠浓度 消除对心肌抑制作用的物质或已知毒素 纠正尿毒症 ( 改善肾脏血流动力学 )
[ 6]
超滤液为等渗等张液 , 由水和电解质组成 , 后者的
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A dv Card iovasc D is , M ay 2010, Vol. 31, N o. 3
型小巧 , 简单, 只用于心衰患 者的过多水分和 钠的清 除 , 即 SCUF, 允许从外周静脉抽 出血液及回输血 液。 与传统的超滤机比, 体液清除率范围 10~ 500 m l /h, 体 外血液容积可仅 33 m , l 它可调节血流速度 10~ 40 m l/ m in 。而传统的超滤机 , 能调节的血流速度可超过 200 m l /m in, 体外血液容 积超过 75 m l 。 Aquadex F lexF low 国内尚未推出, 国内应用的 UF 机均为多用途 UF 机。 具体在各单位超滤液配方以及 UF 的具体工作方式有 所不同。尚待进一步探讨。
心力衰竭 (心衰 ) 是 21 世纪影响最大的心血管疾 病之一 , 尽管治疗的进展包括: 血管紧张素转换酶抑制 剂、 血管紧张素 受体拮抗剂、 受体阻滞剂、 心脏再 同步化治疗 ( CRT )、 植入式心脏复律除颤器 ( ICD )、 植 入型三腔转复除颤器 ( CRT D )的应用 , 总病死率仍然 居高不下。在失代偿性心衰患者的超滤治疗近年不断 引起关注。现就目前进展进行综述。 1 超滤 体外超滤 ( ex tracorpo rea l ultra filtratio n , UF ) 治 疗, 是指用机械装置从外周或中心静脉把血液抽出, 通过 第二个泵产生的静水压对血浆进行过滤 , 过滤后再输 送回患者静脉的过程。 UF 清 除 过 多 体 液 的 理 念 是 S ilverstein 等 在 1974年作为对标准血液透析的改进首次提出 ; 并因此 扩大了其应用范围, 用于顽固性 充血性心衰患者 以后开始初步探索
[ 4]
, 尽管整个 UF 过程是生物相容性的 , 但包括
[ 14]
, 血清白蛋白水平过低, 导致血滤
滤过器、 管路以及血液的体外交换过程, 一定程度的激 活炎症反应 ! ! ! 激活有害的细胞因子 身存在潜在恶化作用。 Bart等
[ 5]
时从血管外液回吸收能力降低, 导致血容量降低和肾 功能恶化。在体外 UF 过程中 , 体液从血管内滤除, 血 管外间质 体液渗 入血 管内以 维持血 流动力 学稳 定。 UF 清除的是等渗等张液, 故增加钠的排除 , 不影响相 关的电解质耗竭 ( Na 、 K 、 Mg 、 Ca
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Adv Cardiovasc D is , M ay 2010, Vo l . 31, N o. 3
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心力衰竭的血液超滤治疗
赵志宏 综述 王 阶 审校 北京 100053) ( 中国中医科学院广安门医院心内科 ,
U ltrafiltration and Refractory Congestive H eart Failure
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疗能减少住院天数和在出院 30 ~ 90 d 内改善临床症 状
[ 15]
。
率过高导致低血压和急性肾功能衰竭以及其他血 泵 题外治疗的并发症如血栓、 出血或溶血的专业医护人 员完成。 Aquadex F lexF low 是目前标准的失代偿性心 衰 UF 设备 , 可推到病床边, 由护士连接操作 , 参数设 计通常由心脏 科医生、 监护病房医 生、 肾病科 医生完 成 , 必要时需在重症病房特别监护。 5 . 2 UF 静脉通道 与传 统的透 析机比 较, 外周静 脉通路 就可以 行 UF, 且并非一定要用中心静脉导管。 UF 前首先建立 UF 静脉通路 , 单个双腔中心静脉 或外周静脉通 道, 2 个外周静脉通道都可用于 UF。通常心衰患者因为年 龄、 心输出量低、 体 液潴留 ( fluid overlo ad ) 等 , 需慎重 考虑 UF 路径 , 并应考虑导管相关的感染问题。 Aqua dex system 需要较小的血流速度 (通常为 40 m l/m in , 甚至可减少到 10 m l/m in ) 。故与传统的 UF 比较 , 近 [ 19 ] 中心静脉通路均可用 。 UF 的静脉 静脉双 腔导管 可放置在股静脉、 颈内静脉或锁骨下静脉 , 首选外周静 脉通路 , 因为这可减少中心静脉通路相关的并发症和 感染机会, 特别是预期要长期 UF 患者更如此。 5 . 3 UF 治疗方法 持续 UF 治疗方案包括 CAVH、 CVVH、 SCUF。在 简化的间歇外周静脉 静脉 UF 技术出现之前, 没有体 外血液泵, 血管通路必须有合适的动 静脉压力梯度, 以 CAVH 方法为主 ; CVVH、 SCUF 仅被推荐用于伴严 重疾病、 低 血压、 心衰 患者
应 , 包括增加利尿和排尿钠作用 , 改善肾功能。 心衰患者强化利尿剂使用会恶化肾血流动力学, 进一步兴奋神经内分泌轴
[ 11 ]
, 激活交感神经系统和肾
素 血管紧张素系统。 UF 减少神经内分泌轴如 ( 激活 交感神经系统和肾素 血管紧张素系统、 抗利尿激素系 统的兴奋作用
[ 12 ]
, UF 对心脏血流动力学的有益作用
现就心力衰竭体外血 液超滤治疗的发展 、 安全性 、 适应证 、 具体操作过程以及成本 /疗效比等进行综述 。
p ies. U ltrafiltra tion can be safe ly and e ffectiv ely acco m plished in a non intensive care setting, but relies on ea rlier d ischarge w ith reduced re adm ission rates to be econo m ica lly feas ible . T his a rtic le rev ie w s current da ta rega rding ultra filtration therapy , and prov ides a practica l gu ide to pa tient se lection, i m ple m en tation and m anage m ent of this therapy . K ey word s : heart failure ; ultra filtration
[ 3] [ 2] [ 1]
浓度与没有血细胞和蛋白的血浆浓度一样 , 超滤液分 子量大而不能通过过滤器, 所以 UF 不同于透析的替 代 , 不会清除出高钾血症患者过多 的血钾, 不 会纠正 酸 /碱平衡紊乱, 也不会清除积累的毒素。 UF 不会改 变血浆电解质的浓度 , 不会产生类似于使用利尿剂的 低钾血症或低镁血症。 心衰患者 UF 的治疗目标是纠正失代偿心衰患者 的容量过度负荷 , 消除血管内容量不足或电解质浓度 异常, 恢复血管内和间隙容量正常化 , 且不会导致电解 质异常或神经激素激活。 目前中国大陆应用的超滤机器品种较多, 包括 : 美 国百特 A quariu s型、 美国费森尤斯 4008s型、 德国贝朗 D ialog 型、 日 本日机 装 DBG 01 型、 日本东 丽 TR8000 型、 日本旭化成 P lasau to i Q 21 、 丽珠 HA230( HA330 2) 型、 瑞典金宝超清除 0( AK100) 型等, 均为多功 能型, 包括: SCUF ( 缓慢持续超率 )、 CVVH ( 持续静静脉血液 滤过 )、 CAVH ( 连续动静脉血液滤过 )、 CVVHD ( 持续 静静脉血液透析 )、 CVVH DF ( 持续静静脉血液透析滤 过 )、 T PE ( 血浆置换 ) 等多种治疗 模式。实际 上其中 CVVH 模式应用较多, SCUF模式较少应用。 Aquadex F lexF low ( CH F So lu tions 、 Inc 、B rooklyn P ark 、 MN ) 是欧 美心 衰 UF 的 主流 产品 , 是 目前美 国 FAD 批准 ( 2002 年 ) 的唯一专用于心衰 UF 装置 (见图 1) 。它由控制面板、 体外血液泵、 静脉管路组成, 该机