呕血与黑便

病因
全身性疾病
血小板减少隆紫癜 、 DIC、白血病、再障、 、白血病、再障、 尿毒症、血友病、重症肝炎、 尿毒症、血友病、重症肝炎、SLE 等
急性传染病
流行性出血热、 流行性出血热、钩端螺旋体病等
呕血的主要四大病因
消化性溃疡 食道胃底静脉曲张破裂 应激性溃疡） 急性胃粘膜糜烂出血（应激性溃疡） 胃癌
是上消化道出血吗 ？出了多少血？ 出血停止了吗？ 什么原因引起的出血？
病例分析
男，50 岁，有“高粘血症”，常年服深海鱼油 高粘血症” 及肠溶阿司匹林。无烟酒嗜好，否认肝炎、 及肠溶阿司匹林。无烟酒嗜好，否认肝炎、结 核病史，无反酸、暖气。 天前无明显原因感 核病史，无反酸、暖气。2天前无明显原因感 上腹不适； 小时前突然恶心、 上腹不适；4 小时前突然恶心、呕吐 2 次，为 咖啡渣样物质混有食物， 咖啡渣样物质混有食物，量约 600ml，排黑色 ， 病人感口渴，心慌， 稀便 1 次，量约 500ml ，病人感口渴，心慌， 头晕。查体：神志清， 头晕。查体：神志清，血压 1067 / 6 67kPa ， 面色苍白，未见肝掌、蜘蛛痣， 面色苍白，未见肝掌、蜘蛛痣，皮肤粘膜无瘀 点瘀斑。心率110 次 min ，律齐；腹软，剑下 律齐；腹软， 点瘀斑。心率 轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及， 轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝区无叩 实验室检查： 痛。实验室检查： Hb90g/L , WBC 10.4×109 / × L , N 70 %,L30%, PLT166×109 / L , 大便 OB × (＋＋＋＋）。 ＋＋＋＋）。
呕血与黑便的次数、量、颜色及性状变化 呕血与黑便的次数、
判断出血情况（加重或停止） 判断出血情况（加重或停止）
临床 意义
粗略估计பைடு நூலகம்血严重度
隐血试验（ 出血量5ml以上 隐血试验（+）： 出血量5ml以上 黑便： 出血量50～70ml以上 50～ ml以上 黑便： 出血量50 70ml 呕血： 胃内积血量250～300ml以上 250～ ml以上 呕血： 胃内积血量250 300ml
病例分析
男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天。 三周前，自觉上腹部不适， 偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致 同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后， 觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血 约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。发病以来 乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70年代在农村插队，79年 发现HbsAg(+),有“胃溃疡”史10年，常用制酸剂。否认高血压、心脏 病史，否认结核史，药物过敏史。 查体：T 37℃,P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无 出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑 黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱 满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下 10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性， 肠鸣音3-5次/分。
出血程度的分级
轻度：失血量<500ml,即占全身总血量的 10%-15 % 中度：失血量在800 -1000ml,即占全身总 血量的20 %左右 重度：失血量>1500ml,即占全身总血量 的30 %以上
失血的表现
上消化道出血在1000ml以下
头晕、乏力 出汗 四肢厥冷 心慌、脉搏增快
失血的表现
呕血与黑粪
二者的关系：上消化道出血后均有黑粪， 二者的关系：上消化道出血后均有黑粪， 但不一定呕血 决定因素：出血部位（分界：幽门）和 决定因素：出血部位（分界：幽门） 出 血量速度 呕血与黑粪的颜色、性质亦与出血量和 呕血与黑粪的颜色、 速度有关
全身表现
出血大、急时可有贫 出血大、 血和周围循环衰竭的 表现 出血缓慢、量少时， 出血缓慢、量少时， 表现为持续或间断性 少量血便 长期慢性失血可出现 乏力、头晕、 乏力、头晕、失眠
发热 出血后24h内多可有发热， 一般不超过38.5摄氏度，持续3~5天 血象 早期血液检查血液学改变可不明显 随后出现血红蛋白和红细胞降低，血止 后逐渐恢复正常 氮质血症 故在出血数小时后血中 尿素氮开始上升， 24~48小时可达高峰 如无继续出血3~4天即可降至正常
便血伴随症状
1．伴腹痛 慢性反复发作上腹痛、呈周期性与节 律性--消化性溃疡；上腹绞痛、黄疸伴便血--胆囊 或胆管出血。 2．伴里急后重 见于细菌性痢疾、直肠炎、直肠 癌等。 3．伴腹部肿块见于结肠癌、肠结核、肠套叠等。 4．伴发热 常见于传染病、恶性肿瘤、急性出血 性坏死性肠炎等。 5．伴皮肤粘膜出血见于血液病、急性感染等。
便血
病因
上消化系统疾病
食管疾病- 食管炎、 Ca、食管异物、食管黏膜撕裂 大量呕血--- V曲张破裂、异物戳穿主动脉 胃及十二指肠疾病- 消化性溃疡、急性胃粘膜损伤、 Ca、曲张破 裂
病因
上消化系统疾病
肝胆道疾病-- 肝硬化门静脉高压引起静脉曲张破裂、 肝癌 胆道感染、结石、蛔虫、胆道手术 胰腺疾病--- 胰腺炎合并脓肿、 Ca破裂 纵隔疾病--- 纵隔肿瘤、主动脉瘤破入上消 化道
若血色鲜红不与粪便 混合， 混合，仅粘附于粪便 表面或于排便前后有 鲜血滴出或喷出者， 鲜血滴出或喷出者， 提示直肠或肛管疾病 出血，如痔、肛裂或 出血，如痔、 直肠肿瘤出血
护理评估要点
确定是否为便血 黑粪的判断 陈旧性 假性
食用动物血、 食用动物血、猪肝等可使粪便呈黑色 服用铋剂、铁剂、 服用铋剂、铁剂、炭粉及中药等也使粪 便变黑， 便变黑，但一般为灰黑色无光泽且隐 血试验阴性
病因与诱因
既往史 伴随症状 体征 生活习惯（进食、精神）
呕血伴随症状
呕血伴上腹痛： 呕血伴上腹痛：消化性溃疡等 呕血伴肝、脾大：肝硬化、 呕血伴肝、脾大：肝硬化、肝癌等 呕血伴皮肤粘膜出血： 呕血伴皮肤粘膜出血：血液病等 呕血伴黄疸：胆系疾病、 呕血伴黄疸：胆系疾病、钩端螺旋体病 等 呕血伴左锁骨上淋巴结肿大：胃癌等 呕血伴左锁骨上淋巴结肿大：
病因
下消化道疾病
小肠疾病：小肠憩室、Crohn病、肠伤 小肠疾病：小肠憩室、 病 肠结核、急性出血性坏死性肠炎、 寒、肠结核、急性出血性坏死性肠炎、 小肠肿瘤 结肠疾病：痢疾、阿米巴痢疾、溃结、 结肠疾病：痢疾、阿米巴痢疾、溃结、 肿瘤 直肠疾病：炎症、息肉、肿瘤 直肠疾病：炎症、息肉、 肛门疾病：痔、肛裂 肛门疾病：
呕血与便血
张会君
教学目标
掌握 呕血与便血问诊要点与相关护理诊断 熟悉 呕血概念、 呕血概念、呕血便血临床表现 了解 呕血的病因与发生机制、 呕血的病因与发生机制、便血病因
上消化道的定义 Treitz韧带以上 韧带以上 的消化道， 的消化道，包括 食道、 食道、 胃、十 二指肠或肝、 二指肠或肝、胰 胆
上消化道出血在1000ml以上
急性周围循环衰竭表现： 烦躁不安或神志不清 脉搏增快(P>120次/分) 血压下降(收缩压<80mmHg) 脉压差变窄(<25~30mmHg) 面色苍白、四肢湿冷 少尿或无尿等
临床表现
便血：由于病因、出血部位、出血量、 便血：由于病因、出血部位、出血量、 出血速度及在肠道内停留时间不同， 出血速度及在肠道内停留时间不同，便 血的表现也不同。 血的表现也不同。 出血部位愈低，出血量愈大排出愈快， 出血部位愈低，出血量愈大排出愈快， 则血便颜色愈鲜红。 则血便颜色愈鲜红。上消化道出血多为 柏油样， 柏油样，但上消化道大出血伴肠蠕动加 速时，可排出较鲜红血便； 速时，可排出较鲜红血便；下消化道出 血往往排出较鲜红血便，但小肠出血时， 血往往排出较鲜红血便，但小肠出血时， 如血液在肠内停留时间较长， 如血液在肠内停留时间较长，亦可呈柏 油样便。便血时， 油样便。便血时，粪便可为全血或血与 粪便混合
一般为下消化道出血， 即屈氏韧带以下部位 若上消化道出血量大， 血液在胃肠道内停留 时间短，也可表现为 便血
黑便
消化道出血时， 消化道出血时，肠道排出的 粘稀发亮的粪便 粘稀发亮的粪便 血红蛋白与硫化物结合成硫 化亚铁 类似柏油， 类似柏油，又称柏油便 黑便提示出血50~70ml以上 黑便提示出血50~70ml以上。 以上。
出血部位判断
出血方式 出血速度、量 出血速度、 便前 /便后 便后
便血
便血呈鲜红色，通常来源于乙状结 肠或直肠； 痔的出血，血液覆盖在大便上； 炎症性肠病的便血多与粘液混合； 粘稠的黑便及柏油样便，表明出血 来自食管、胃、十二指肠。
出血是否停止
次数与量是否减少 临床表现 实验室检查
呕血： 呕血： 上消化道疾病或全身性疾病所致的
急性上消化道出血 急性上消化道出血
血液经口腔呕出
定义
便血(hematochezia)是指消化道出血，血 液由肛门排出 便血颜色可呈鲜红、暗红或黑色，少量 出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试 验才能确定者，称为隐血(occult blood)
定义
颜色和出血量的关系
胃内存血250～300 ml 呕血 胃内存血 ～ 量大， 鲜红色、 量大，停留短 — 鲜红色、暗红色 量小， 量小，停留长 — 咖啡色 隐血（ ） 便血 隐血（+） — < 5 ml 柏油样黑便 — > 50～70 ml ～ 肠道停留时间长 量大， 喑红色 — 量大，停留时间短
呕血 黑粪 屈氏韧带
仔细观察血便的颜色、性状及气味等对 仔细观察血便的颜色、 寻找病因及确立诊断有一定帮助， 寻找病因及确立诊断有一定帮助，如阿 米巴性痢疾多为暗红色果酱样的脓血便； 米巴性痢疾多为暗红色果酱样的脓血便； 急性细菌性痢疾多为粘液脓性鲜血便； 急性细菌性痢疾多为粘液脓性鲜血便； 急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水样 粪便， 粪便，并有腥臭味 少量的消化道出血表现为隐血便