不停跳冠脉搭桥手术中血流动力学变化及对策

不停跳冠脉搭桥手术中血流动力学变化及对策

心脏麻醉 2006-10-04 05:38:07 阅读2 评论0 字号：大中

小订阅

由于体外循环冠脉搭桥存在心肌保护技术不够完美以及体外循

环诱发的炎症反应等缺陷，因此不停跳心脏手术的概念近年来重新获得重视。但在这一手术中常易出现血流动力学的紊乱，影响病人的预后。本文综述这一问题的研究进展。

1．不停跳搭桥术中血流动力学的变化

1.1 心脏负荷的变化

Mathison等对44例病人进行血流动力学分析发现在暴露后降枝，回旋枝，前降枝时导致不同程度的血流动力学紊乱。在暴露回旋枝时，心脏四个腔室的压力都上升，同时出现平均动脉压，心输出量和每搏量的显著下降；在暴露左前降枝的心脏位置时，右房压和右室舒张末压增加，尽管这时左房压力和左室的舒张末压也提高，但是右心系统的压力升高的程度更大。此时的平均动脉压和每搏量的下降程度较轻；在后降枝暴露时，左右房压力和右室舒张末压也都出现显著升高，而左室舒张末压升高不显著。

1.2 心脏功能的变化

压力-容积关系研究显示：在前降枝搭桥应用稳定器后出现左室

舒张末容积下降，同时伴有左室舒张功能紊乱，但左室的收缩状态没有发生改变。而暴露后壁和侧壁时则出现了左室收缩状态下降；而同

时又有左室舒张功能的下降。在放置稳定器后，心指数还会进一步下降，左室舒张紊乱进一步发生，而且在这一阶段，所有的收缩指标都显著下降，这说明即使在前负荷恢复到基础水平，心指数仍然会下降。

术中的食道超声研究也证实了这一点。研究发现在回旋枝搭桥时出现了左前降枝和右冠搭桥时所没有的可恢复的收缩功能障碍以及

可逆的限制性舒张充盈。

1.3 心率的变化

在各个目标血管暴露的阶段，在平均动脉压，心输出量下降的同时会出现心率不同程度的上升。而在右冠搭桥时，易出现严重的心动过缓甚至心跳骤停。

2．血流动力学变化的主要原因

2.1 心脏位置的变化

很多研究发现在不停跳搭桥手术的血流动力学紊乱机制中，心脏位置改变导致的机械性的心脏功能变化占重要位置。Grundeman等在动物试验中垂直放置心脏模拟术中的血流动力学变化，发现此时的心脏每搏量下降，右室的前负荷上升，而左室的前负荷不变。在20度头低位后每搏量回升。

在随后进行的心超研究发现心脏垂直位时相当一部分右室游离

壁被压到室间隔上。舒张期的右室长轴，短轴切面面积下降。左室短轴面积也出现降低，呈椭圆形。左室后壁和右室游离壁之间的距离下降。舒张早期的左室间隔运动朝向右室游离壁，进一步减少了右室的

大小。由此可以推测当跳动的心脏向前牵拉时，薄壁的右室功能首先受到影响，右室发生变形。舒张期右室也没有足够的扩张，相当与一个获得性的暂时的右室发育不良。而左室的形状仅仅发生了中度改变。形状从圆形变为椭圆形，这可能与左室肌肉较厚，可变形较弱有关。

20头低位三分钟后，每搏量恢复正常，平均动脉压在心室前负

荷增加后变为正常。这时心超发现部分的右室游离壁与室间隔脱离，右室流出道(短轴平面)尺寸增加。右室切面的长轴短轴面积增加，左室舒张期短轴切面增加，但形状仍呈椭圆形。左室后壁和右室游离壁之间的距离显著增加。

心脏位置的改变对瓣膜的功能也会产生显著影响。在一项术中三维超声重建研究发现在左前降枝搭桥时，二尖瓣环形态没有发生明显变化；在后降枝搭桥时，可以观察到二尖瓣环出现了明显的扭曲。而在显露回旋枝时二尖瓣环折叠、扭曲，部分存在二尖瓣轻度反流的病人分流程度加重，但是没有出现限制性的充盈形式。

2.2 心肌缺血

在非停跳冠脉搭桥手术中常需短暂性地阻断局部血管以建立远

端的吻合。总的来说，在有足够侧枝循环情况下短暂阻断完全或接近完全阻塞的血管可以良好耐受。但是如果侧枝不充足，心肌缺血会表现为局部冬眠，顿抑甚至心梗。严重的血流动力学恶化通常发生在非严重阻塞的右冠，表现为心动过缓，三度房室传导阻滞以及随后出现

的低血压，这可能与右冠供应房室结动脉有关。在这种情况下，最好的纠正方法是恢复血流。而临时心房，心室起搏效果较差，因为起搏对进行性的缺血没有帮助。

3.血流动力学变化的对策

3.1 术前的评价

术前对危险因素的识别很重要。一项研究发现循环虚脱的病人与成功进行不停跳搭桥的病人相比，心绞痛分级更高；进行右冠主干搭桥的比例更高，术前心梗比例更高；心脏扩大病人所占的比例更高。虽然两组射血分数无差别，但是很显然心脏明显扩大的病人在暴露后侧壁的时候有更大的困难。另外，基础的舒张充盈功能障碍的病人对在暴露后侧壁右室压迫产生的前负荷下降更为敏感。

3.2 血流动力学紊乱的预防和治疗

对于这些心血管系统功能处于边缘状态的病人，血流动力学的紊乱需要积极处理。由于在先前动物试验中已经肯定血流再分布(Trendelenburg位)的作用，所以有人推荐应用增加心脏前负荷的方法来预防血流动力学波动，但是在一些左室功能下降的病人，心脏负荷增加仍然有所顾虑。当然，适当的正性肌力药物的使用以及α受

体激动剂对血管阻力的调节也是不可或缺的。

近来，人们探索将机械辅助装置用于高危病人的血流动力学维护。在动物试验中发现在心脏垂直位时使用右心旁路选择性地增加了左

室的前负荷，结果完全恢复了左室每搏量和平均动脉压。与此相反，

左心旁路仅仅轻度改善了平均动脉压，完全恢复体循环的努力由于右心输出不足而失败，出现左房容易空虚以及空气吸入。但对另一种右心辅助Enabler系统评价中发现虽然右心辅助后心输出量和左室舒张末容量增加了，但是心输出量还是比基础值下降。这类装置用于临床尤其是用于不能耐受左室负荷增加的高危病人尚需进一步评价。

主动脉内球囊反搏用于严重缺血性心脏病心源性休克已有较多的经验。近来在存在严重地近端多枝冠脉阻塞；心室功能不全近期急性心梗；慢性肾衰等危险因素的病人行不停跳搭桥术中预防性使用IABP也取得了良好的效果。

3.3 心肌缺血的处理

由于心肌缺血在围术期血流动力学的紊乱上的重要影响以及非体外循环搭桥的病人低温等保护措施的缺乏，因此，对于存在缺血危险的心肌的保护就非常重要。目前，在非停跳搭桥中，对于远端心肌的保护，可以有以下的方法：

(1)交感神经的阻滞。

(2)缺血预处理。

(3)用钙阻滞剂等药物扩张血管。

(4)恰当的心脏暴露位置。

(5)维持平均动脉压。

(6)保证远端血管的压力，这在外科中常用分流来达到。