不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理ppt课件

减少围术期心梗？减少房颤？
8 bibliographic databases, 123,137 patients.
OPCAB Reduce Cognitive Dysfunction?
% Incidence: Cognitive Dysfunction
90
CCAB (303) OPCAB (315) 61.8 y 57.7 y 3.2 grafts 3.1 grafts*
(三)OPCAB术中对策_监测
连续 — 心泵功能 — 测定 CCO/EF 连续 — 血管阻力 — 计算 SVR/PVR 连续 — 血管内容量 – 测定 CVP / PCWP / RVEDV 连续 — 氧供需平衡－监测 SvO2 DO2, DO2I, VO2, VO2I, O2ER.



病例及近年来文献
OPCAB
发展 1910年 Carrel 1964 年Petersburg首次OPCAB 1967年Kolesov首次采用乳内动脉 CPB及外科技术发展 1980s——1990s重新兴起
OPCAB
优势 避免了体外循环 降低术后心肌酶和肌钙蛋白释放 缩短术后呼吸机辅助时间、ICU停留及住院时间 高危患者及女性患者更有优越性 减少输血等等
80 70 60 50 40 30 20 10 0 POD 5 OPCAB CCAB
*
*
3-Month
Murkin et al. Ann Thoracic Surg 2008; 68: 1498-501
OPCAB____对麻醉的挑战！
(一)OPCAB术前评估
心脏病史和现有症状
急性不稳定型心绞痛 急性心肌梗死 充血性心力衰竭 心源性休克
测
(三)OPCAB术中对策_监测
(三)OPCAB术中对策_监测
SvO2 CCO 右室射血分数
心室舒张末容 量(EDV)
(三)OPCAB术中对策_监测
依赖Swan-Ganz导管 动脉血气 RVEDVI/EF%（774）
实现
全身氧合功能的实时监测 全身氧合功能失调的病因诊断 指导依据病因的临床治疗 改善转归
SvO2
混合静脉血氧饱和度（SvO2)
DO2
DO2或VO2
<330ml/min SvO2<60% 无氧代谢，Lac
VO2
DO2 或VO2
SvO2
病理性状态 SvO2>90%
(三)OPCAB术中对策_监测
FloTrac ---- 经有创ABP监测CO/CI（每20秒）
实现血压与血管内血液流量同步监测
PreSep
------ 经CVP同步监测ScvO2(与SvO2良好相关） 实现容量与全身氧合功能监测 配合ABP和CI计算SVRI
动脉血气----结合上述参数，监测DO2/VO2
术前用药
(二)OPCAB吻合不同血管 对心脏的影响
开心包时心腔的形状（基础值）
搭前降支时左心室受压变形，右心室间接受压
吻合位置和心脏体位 – 回旋支
搭回旋支时左右心室同时受压， 左心室明显受压变形 二尖瓣环折叠扭曲,二尖瓣反流增加
二尖瓣乳头肌缺血，重度的二尖瓣关闭不全
搭回旋支血流动力学改变
注意!
左主干病变
室颤 急性心功能不全
右冠病变
心动过缓 心跳骤停
CPB standby
(三)OPCAB术中对策
外科医师: 麻醉医师: 轻柔、娴熟的手术技巧 严密、敏捷的观察处理
手术成功的保障
(三)OPCAB术中对策_体位调整
•Trendelenburg 30º 头低位 •右室游离壁与室间隔脱离 •右室流出道增大 •左右室舒张面积增加 •前负荷增加 •MAP、CO增加
(三)OPCAB术中对策_手术器具
Intracoronary Shunt
Suction
(三)OPCAB术中对策
平稳的麻醉 液体和电解质 通气调节 血流动力学稳定 氧动力学稳定
(三)OPCAB术中对策_监测
动脉压 ECG Ⅱ + V5 89% Ⅱ + V5 + V4R 100% 漂浮导管 CVP PAP PCWP SVR PVR CCO SvO2 EDV EF APCO TEE 体温 血气值 监 IABP 和 Emergency CPB
暴露回旋支时SV下降最明显 4个心腔压力 MAP CO 增加前负荷，不改善CI EF低于40％出现中到重度双心室抑制
后降支
心脏抬高近乎垂直 右室游离壁 被压到室间隔上 右室变形、舒张受限 左室肌肉较厚， 圆形椭圆形
Posterior Descending Artery
Baidu Nhomakorabea
搭后降支时右心室受压明显，右室流入道受压变窄 左室肌肉较厚,圆形椭圆形 二尖瓣环形态基本正常 舒张期右室截面下降62％；左室截面只下降20％
后降支血流动力学改变
Octopus固定心脏后壁向前90°至垂直位
SV 减少44％ CO 减少32％ MAP 减少26％ HR 减少26％,有时代偿性增加
实现微创全面监测全身氧合状态
实现围术期危重、大型手术病人：
从血流动力学参数到全身氧合功能的全面监测
Shoemaker的结论
常规测定的血压、心率预后价值? 容量和血流有关的参数具有更好的预后价值 血容量 /CO//DO2/VO2/SVV
ＤＯ2
SvO2
SvO2表示氧供（CO，SaO2，Hb）和氧耗（VO2）的差 ６０－７５％
冠状动脉病变程度 左室功能
射血分数：＜50％ 中危；＜35％ 高危 心胸比例> 0.7 左主干/靶血管直径< 1.5 mm
(一)OPCAB术前评估
瓣膜和结构解剖和功能 主动脉狭窄 二尖瓣返流 主动脉瓣关闭不全 室间隔缺损（急性），室壁瘤或假性动脉瘤
ECG
心律失常 合并疾病:高血压\糖尿病\肝肾脑
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不停跳冠脉搭桥手术血流 动力学监测及麻醉管理
不停跳冠脉搭桥手术
Off-Pump Coronary Artery Bypass (OPCAB) OPCABG的发展及优势 围手术期考虑（术前、术中、外科、麻醉）
术前评估 吻合不同血管对心脏的影响 PAC在OPCABG的应用 血流动力学氧动力学的特点及对应处理