深静脉穿刺置管术与中心静脉压监测
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穿刺置管进路
锁骨下途径
锁骨中点进路 锁骨中、内1/3交界进路
锁骨中、外1/3交界进路
锁骨中点稍外侧进路
锁骨中点稍内侧进路
锁骨上途径
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穿刺方法
Seldinger法：小口径穿刺针经皮穿刺，将导引钢
丝通过穿刺针植入静脉，然后拔出穿刺针，经导 丝的引导、以外套入方式置入中心静脉导管。 该方法创用于1953年，目前临床上普遍应用。
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福建省急救中心
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管理与维护
每日检查导管入口处有无红肿、渗出，局部碘伏消毒、更 换敷料。 每日更换新的输液管道系统，更换时注意避免空气进入。 经中心静脉导管输液或用药时，严格遵循无菌原则。
静脉导管暂不使用时，导管内注入少许肝素盐水封管，外 接肝素帽，最好用无菌纱布包好固定。
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适应症
危重病人需要快速输液、输血。
休克或大型手术病人需要监测中心静脉压。
需长期静脉输液或全胃肠外营养、化疗。
插入肺动脉漂浮导管或经静脉放置起搏器导管。
血液净化治疗。
抽血采样、放血或换血。
外周静脉输液途径难以建立或保持者。 介入治疗及骨髓移植治疗等。
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技术操作
福建省立医院 福建省急救中心
穿刺器材准备
中心静脉导管穿刺包一付、２％利多卡因５ｍｌ、５ｍｌ 注射器１只、肝素稀释液、消毒用碘伏、酒精、棉签或棉 球、敷贴一张、输液器、压力换能器、心电监护仪等。
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操作流程（一）（锁骨中内1/3进路为例）
定和护理，颈部活动不受限制，感染并发症相对 较低。 缺点：穿刺并发症相对较多，易穿破胸膜顶导致
气胸或血气胸，出血时不易压迫止血。
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相关解剖
由腋静脉延续而成， 从第1肋外侧缘起呈轻 度向上弓形突起在锁 骨后方走行，至胸锁 关节后方，与颈内静 脉汇合成头臂静脉。 体表投影：相当于锁 骨下缘内、中1/3交点 处至胸锁关节向上凸 的连线。 平均长度：男性 3.86cm，女性3.63cm。 直径：男性1.22cm， 女性1.08cm。
感染 导管位置异常 毗邻组织损伤，如纵膈、神经等 心脏并发症：导丝过深进入心室诱发心律失常
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ຫໍສະໝຸດ Baidu
股静脉穿刺置管术
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优缺点
优点：穿刺成功率高，并发症相对较少，出现血 肿时易压迫。
缺点：距离会阴近，易受污染，且留置导管致深
静脉血栓形成的发生率高，不宜作为首选置管途
1、动态监测CVP，以了解患者的心功能和/或间接评 估血容量。 2、快速、安全、有效开放静脉通路，能快速给药或 快速输血输液，进行液体复苏。 3、对于长期需要胃肠外营养支持、化疗的患者，唯 一安全可靠的途径。 4、其他如安装临时起搏器、血液透析、经肺动脉导 管监测压力和/或心功能。
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注意事项（二）
导管连接处应妥当固定，避免脱落。
静脉输液后出现头痛、耳痛，对侧肢体肿胀或心
前区不适，常为导管位置不当，应在X线造影下调
整位置。
置管最危险的并发症为导管败血症，操作时应严 格遵循无菌原则，输液操作和穿刺点要严格护理。 如疑有导管败血症，应立即拔除导管，并将导管 末端剪除一小段做细菌培养。
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穿刺置管进路
腹股沟韧带下方3～4cm处，股动脉搏动内侧
1cm处，穿刺时与皮肤呈45度角进针。
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常见并发症及对策
局部血肿
误入股动脉 血栓栓塞 感染 毗邻组织损伤，如膀胱、神经等
导管扭曲、移位或脱出
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中心静脉穿刺相关注意事项
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注意事项（一）
局麻时可行试探性穿刺。可根据进针角度、方向
和深度作为穿刺参考。
一个穿刺点未成功，可更换穿刺点，穿刺三次失
败应放弃，更换穿刺部位。
颈内静脉穿刺远离胸膜顶，比较安全，但应注意
误伤颈总动脉。锁骨下静脉穿刺避免气胸、血胸、
血气胸。
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优缺点
优点：穿刺成功率高，可测量CVP，并发症相对较
少，出现血肿时易压迫，不易穿破胸膜导致气胸。
缺点：留置导管后颈部活动受限，固定不方便，
感染并发症相对锁骨下穿刺置管术较高。
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相关解剖
颈部最粗大的静脉干， 起自颈静脉孔后部，由 乙状窦下延而成，沿颈 动脉鞘下降，至胸锁关 节后方，与颈内静脉汇 合成头臂静脉。 体表投影：相当于耳垂 至锁骨内侧端连线的带 状区域内。 直径：男性12.8± 0.4mm， 女性12.3± 0.4mm。
患者体位：去枕平卧或头低脚高10～15度，头偏向穿刺对 侧，穿刺侧肩部垫高、上肢外展位。 穿刺侧选择：两侧均可，首选右侧。 术者位置：立于患者穿刺侧身旁，面对穿刺侧锁骨区。
解剖标志：1、锁骨；2、锁骨中内1/3交点；3、胸锁关节； 4、胸锁乳突肌两个头与锁骨上缘构成的小三角。
进针点：定位于锁骨中、内1/3交界处，靠近锁骨下缘。 消毒：使用碘伏消毒术野皮肤，直径15cm以上，铺消毒布 巾。 麻醉：1%利多卡因于穿刺部位局部浸润麻醉。
径，常在其他穿刺途径失败或有禁忌时选用
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相关解剖
起自收肌管裂孔，伴股动 脉上行于股三角内，至腹 股沟韧带深面移行为髂外 静脉。 体表投影：相当于髌骨内 后一掌宽处至腹股沟韧带 中点的连线。 直径：腹股沟韧带下方 13.6±2.62mm，大收肌裂 孔处8.8± 2.1mm。
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操作流程（三）
3、将穿刺针退出少许，调整与矢状面呈45 °角， 同时将穿刺针和注射器压低，使与冠状面平行， 穿刺针指向胸骨上窝。轻轻抽吸注射器，保持负 压，穿刺针紧靠锁骨后下缘缓慢进针，一般进针 3～5cm即可进入锁骨下静脉、顺利抽到回血。 4、证实穿刺针位于静脉腔内后，采用Seldinger 技术植入中心静脉导管；通常置管深度12～15cm。 5、固定、冲管，必要时床边胸片，确定导管尖端 位置和排除气胸。
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Seldinger法步骤
图解：A穿刺点定位后，将穿刺针与皮肤呈一定角度穿刺静脉，见回血通 畅固定针头；B稳住穿刺针，插入导引钢丝，注意插导引钢丝时不能有阻 力；C拔除穿刺针，导丝留在原位；D固定导丝，将扩张鞘管沿导丝扩张 穿刺点皮肤及皮下组织，扩张困难可用小刀片切开穿刺点皮肤0.5cm；E 将中心静脉导管套在导丝外面，沿导丝递送导管，当导管头端抵近穿刺 孔时，右手紧握导管并轻轻旋转，递送导管进入静脉腔内，注意送导管 时，导丝需其末端外露3～4cm，之后边送导管、边退导丝；F留置中心静 脉导管，回抽通畅后以肝素盐水冲管、封管。
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经皮中心静脉穿刺置管 术与中心静脉压监测
经皮中心静脉穿刺置管术
（percutaneous central venous catheterization，PCVC）
1
概念
适应症及禁忌症 分类及具体置管步骤 并发症及注意事项 管理与维护
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2
3 4 5
概念
通过穿刺某些深部静脉（如锁骨下静脉、颈内静 脉、股静脉），将导管放置到上、下腔静脉，建 立大容量血管通路和监测中心静脉压（central venous pressure，CVP)。 优点：
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注意事项
CVP反映的是血容量、心功能、血管张力的综合情 况，如需精确判断心功能和估计血容量应行肺毛 细血管嵌入压测定。 使用血管收缩剂、正压辅助呼吸可能影响CVP。 测压时如有血液溢出应及时用肝素冲洗。 如测压过程中CVP出现显著波动升高，提示导管尖 端进入右心室，应即将导管退出一段后再测。 测压导管每天以肝素盐水预冲以避免血栓形成。 注意严格遵循无菌操作原则。
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穿刺置管进路
前路：颈中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的前缘平甲状软骨
上缘水平触及颈总动脉搏动，在颈总动脉外缘0.5～1cm处
进针，针尖指向胸锁乳突肌下端所形成的三角或同侧乳头。
中路：在胸锁乳突肌三角区的顶端处约离锁骨上缘2～3
横指进针，与皮肤呈30度角，进针方向与中线平行直接指 向尾端或同侧乳头。
简要历史进程
20世纪40年代末Duffy开始建立经皮股静脉穿刺置 管术。 20世纪50年代初Aubaniac开始建立经皮锁骨下静 脉穿刺置管术。 目前，经皮中心静脉穿刺置管在临床实践中形成 例一套规范程序，广泛应用于手术麻醉、重症监 护治疗、急诊医学、化疗、血液透析、心血管介 入治疗、骨髓移植、高能营养支持和心肺脑复苏 等领域。
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操作流程（二）
穿刺与置管： 1、将穿刺针与盛有少量肝素盐水的5ml注射器连接， 术者以左手拇指压按于锁骨中、内1/3交点的锁骨下 缘以指示进针点，食指轻轻压在胸锁关节锁骨头上缘 或胸骨上窝以指示进针方向。 2、穿刺针针体与胸壁皮肤约呈30°角针尖指向胸锁 乳突肌，从确定的进针点穿透皮肤、皮下组织、胸大 肌及锁骨下肌，恰好抵达锁骨后下缘。
适应症
了解中心静脉压正常值
休克时可鉴别是否为低血容量休克
进行大手术的危重病人，术中需要大量补液作为
补液参考，调节输液速度
鉴别少尿或无尿原因是肾功能不全或血容量不足
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操作步骤
用三通开关连接压力换能器、中心静脉导管、肝素盐水输 液器。 接通换能器电极与心电监护仪，同时调节监护仪到中心静 脉压测定界面。 肝素盐水预冲管道、排净空气。 测定中心静脉压时，将换能器置于右心房同一水平（患者 取平卧位时腋中线水平）。 换能器与大气相通、调零。 接通换能器与中心静脉导管，进行中心静脉压测定。
尽可能避免使用中心静脉导管抽取血样或推注药物，以减 少导管相关性感染。 拔除静脉导管时，导管入口处及周围皮肤消毒，局部按压 不少于5分钟，以无菌敷料覆盖。同时注意中心静脉导管 的完整性，如需细菌培养可剪取导管尖端送检。
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中心静脉压测定
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概念
禁忌症（相对禁忌）
广泛上、下腔静脉系统血栓形成。 穿刺局部有感染。 凝血功能障碍。 不合作、躁动不安病人。
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分类
锁骨下静脉穿刺置管术
1
2
颈内静脉穿刺置管术
3
股静脉穿刺置管术
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锁骨下静脉穿刺置管术
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优缺点
优点：可长时间留置导管（15～30天），容易固
中心静脉压（central venous pressure，CVP)：
是指胸腔内的上、下腔静脉或右心房内的压力， 是衡量右心排出回心血的能力及判断有效循环血
容量的指标。其正常值为5～12cmH2O，＜2.5cmH2O
表示心脏充盈欠佳或血容量不足，＞ 15cmH2O提示
补液过量或右心功能不全。
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操作流程（简易示意图）
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常见并发症及对策
气胸、血气胸形成
误穿锁骨下动脉
误穿胸导管或纵膈组织
局部血肿形成
神经损伤（如臂丛神经）
导管位置异常，如末端误入颈内静脉
空气栓塞
感染
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颈内静脉穿刺置管术
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后路：在胸锁乳突肌的外侧缘中、下1/3交点或在锁骨上
缘2～3横指处作为进针点，穿刺时面部尽量转向对侧，针 干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向胸骨上窝方向。
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颈内静脉穿刺示意图
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常见并发症及对策
局部血肿
误入颈总动脉
气胸、血气胸
空气栓塞
穿刺置管进路
锁骨下途径
锁骨中点进路 锁骨中、内1/3交界进路
锁骨中、外1/3交界进路
锁骨中点稍外侧进路
锁骨中点稍内侧进路
锁骨上途径
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穿刺方法
Seldinger法：小口径穿刺针经皮穿刺，将导引钢
丝通过穿刺针植入静脉，然后拔出穿刺针，经导 丝的引导、以外套入方式置入中心静脉导管。 该方法创用于1953年，目前临床上普遍应用。
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管理与维护
每日检查导管入口处有无红肿、渗出，局部碘伏消毒、更 换敷料。 每日更换新的输液管道系统，更换时注意避免空气进入。 经中心静脉导管输液或用药时，严格遵循无菌原则。
静脉导管暂不使用时，导管内注入少许肝素盐水封管，外 接肝素帽，最好用无菌纱布包好固定。
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适应症
危重病人需要快速输液、输血。
休克或大型手术病人需要监测中心静脉压。
需长期静脉输液或全胃肠外营养、化疗。
插入肺动脉漂浮导管或经静脉放置起搏器导管。
血液净化治疗。
抽血采样、放血或换血。
外周静脉输液途径难以建立或保持者。 介入治疗及骨髓移植治疗等。
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技术操作
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穿刺器材准备
中心静脉导管穿刺包一付、２％利多卡因５ｍｌ、５ｍｌ 注射器１只、肝素稀释液、消毒用碘伏、酒精、棉签或棉 球、敷贴一张、输液器、压力换能器、心电监护仪等。
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操作流程（一）（锁骨中内1/3进路为例）
定和护理，颈部活动不受限制，感染并发症相对 较低。 缺点：穿刺并发症相对较多，易穿破胸膜顶导致
气胸或血气胸，出血时不易压迫止血。
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相关解剖
由腋静脉延续而成， 从第1肋外侧缘起呈轻 度向上弓形突起在锁 骨后方走行，至胸锁 关节后方，与颈内静 脉汇合成头臂静脉。 体表投影：相当于锁 骨下缘内、中1/3交点 处至胸锁关节向上凸 的连线。 平均长度：男性 3.86cm，女性3.63cm。 直径：男性1.22cm， 女性1.08cm。
感染 导管位置异常 毗邻组织损伤，如纵膈、神经等 心脏并发症：导丝过深进入心室诱发心律失常
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ຫໍສະໝຸດ Baidu
股静脉穿刺置管术
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优缺点
优点：穿刺成功率高，并发症相对较少，出现血 肿时易压迫。
缺点：距离会阴近，易受污染，且留置导管致深
静脉血栓形成的发生率高，不宜作为首选置管途
1、动态监测CVP，以了解患者的心功能和/或间接评 估血容量。 2、快速、安全、有效开放静脉通路，能快速给药或 快速输血输液，进行液体复苏。 3、对于长期需要胃肠外营养支持、化疗的患者，唯 一安全可靠的途径。 4、其他如安装临时起搏器、血液透析、经肺动脉导 管监测压力和/或心功能。
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注意事项（二）
导管连接处应妥当固定，避免脱落。
静脉输液后出现头痛、耳痛，对侧肢体肿胀或心
前区不适，常为导管位置不当，应在X线造影下调
整位置。
置管最危险的并发症为导管败血症，操作时应严 格遵循无菌原则，输液操作和穿刺点要严格护理。 如疑有导管败血症，应立即拔除导管，并将导管 末端剪除一小段做细菌培养。
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穿刺置管进路
腹股沟韧带下方3～4cm处，股动脉搏动内侧
1cm处，穿刺时与皮肤呈45度角进针。
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常见并发症及对策
局部血肿
误入股动脉 血栓栓塞 感染 毗邻组织损伤，如膀胱、神经等
导管扭曲、移位或脱出
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中心静脉穿刺相关注意事项
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注意事项（一）
局麻时可行试探性穿刺。可根据进针角度、方向
和深度作为穿刺参考。
一个穿刺点未成功，可更换穿刺点，穿刺三次失
败应放弃，更换穿刺部位。
颈内静脉穿刺远离胸膜顶，比较安全，但应注意
误伤颈总动脉。锁骨下静脉穿刺避免气胸、血胸、
血气胸。
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优缺点
优点：穿刺成功率高，可测量CVP，并发症相对较
少，出现血肿时易压迫，不易穿破胸膜导致气胸。
缺点：留置导管后颈部活动受限，固定不方便，
感染并发症相对锁骨下穿刺置管术较高。
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相关解剖
颈部最粗大的静脉干， 起自颈静脉孔后部，由 乙状窦下延而成，沿颈 动脉鞘下降，至胸锁关 节后方，与颈内静脉汇 合成头臂静脉。 体表投影：相当于耳垂 至锁骨内侧端连线的带 状区域内。 直径：男性12.8± 0.4mm， 女性12.3± 0.4mm。
患者体位：去枕平卧或头低脚高10～15度，头偏向穿刺对 侧，穿刺侧肩部垫高、上肢外展位。 穿刺侧选择：两侧均可，首选右侧。 术者位置：立于患者穿刺侧身旁，面对穿刺侧锁骨区。
解剖标志：1、锁骨；2、锁骨中内1/3交点；3、胸锁关节； 4、胸锁乳突肌两个头与锁骨上缘构成的小三角。
进针点：定位于锁骨中、内1/3交界处，靠近锁骨下缘。 消毒：使用碘伏消毒术野皮肤，直径15cm以上，铺消毒布 巾。 麻醉：1%利多卡因于穿刺部位局部浸润麻醉。
径，常在其他穿刺途径失败或有禁忌时选用
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相关解剖
起自收肌管裂孔，伴股动 脉上行于股三角内，至腹 股沟韧带深面移行为髂外 静脉。 体表投影：相当于髌骨内 后一掌宽处至腹股沟韧带 中点的连线。 直径：腹股沟韧带下方 13.6±2.62mm，大收肌裂 孔处8.8± 2.1mm。
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操作流程（三）
3、将穿刺针退出少许，调整与矢状面呈45 °角， 同时将穿刺针和注射器压低，使与冠状面平行， 穿刺针指向胸骨上窝。轻轻抽吸注射器，保持负 压，穿刺针紧靠锁骨后下缘缓慢进针，一般进针 3～5cm即可进入锁骨下静脉、顺利抽到回血。 4、证实穿刺针位于静脉腔内后，采用Seldinger 技术植入中心静脉导管；通常置管深度12～15cm。 5、固定、冲管，必要时床边胸片，确定导管尖端 位置和排除气胸。
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Seldinger法步骤
图解：A穿刺点定位后，将穿刺针与皮肤呈一定角度穿刺静脉，见回血通 畅固定针头；B稳住穿刺针，插入导引钢丝，注意插导引钢丝时不能有阻 力；C拔除穿刺针，导丝留在原位；D固定导丝，将扩张鞘管沿导丝扩张 穿刺点皮肤及皮下组织，扩张困难可用小刀片切开穿刺点皮肤0.5cm；E 将中心静脉导管套在导丝外面，沿导丝递送导管，当导管头端抵近穿刺 孔时，右手紧握导管并轻轻旋转，递送导管进入静脉腔内，注意送导管 时，导丝需其末端外露3～4cm，之后边送导管、边退导丝；F留置中心静 脉导管，回抽通畅后以肝素盐水冲管、封管。
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经皮中心静脉穿刺置管 术与中心静脉压监测
经皮中心静脉穿刺置管术
（percutaneous central venous catheterization，PCVC）
1
概念
适应症及禁忌症 分类及具体置管步骤 并发症及注意事项 管理与维护
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2
3 4 5
概念
通过穿刺某些深部静脉（如锁骨下静脉、颈内静 脉、股静脉），将导管放置到上、下腔静脉，建 立大容量血管通路和监测中心静脉压（central venous pressure，CVP)。 优点：
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注意事项
CVP反映的是血容量、心功能、血管张力的综合情 况，如需精确判断心功能和估计血容量应行肺毛 细血管嵌入压测定。 使用血管收缩剂、正压辅助呼吸可能影响CVP。 测压时如有血液溢出应及时用肝素冲洗。 如测压过程中CVP出现显著波动升高，提示导管尖 端进入右心室，应即将导管退出一段后再测。 测压导管每天以肝素盐水预冲以避免血栓形成。 注意严格遵循无菌操作原则。
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穿刺置管进路
前路：颈中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的前缘平甲状软骨
上缘水平触及颈总动脉搏动，在颈总动脉外缘0.5～1cm处
进针，针尖指向胸锁乳突肌下端所形成的三角或同侧乳头。
中路：在胸锁乳突肌三角区的顶端处约离锁骨上缘2～3
横指进针，与皮肤呈30度角，进针方向与中线平行直接指 向尾端或同侧乳头。
简要历史进程
20世纪40年代末Duffy开始建立经皮股静脉穿刺置 管术。 20世纪50年代初Aubaniac开始建立经皮锁骨下静 脉穿刺置管术。 目前，经皮中心静脉穿刺置管在临床实践中形成 例一套规范程序，广泛应用于手术麻醉、重症监 护治疗、急诊医学、化疗、血液透析、心血管介 入治疗、骨髓移植、高能营养支持和心肺脑复苏 等领域。
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操作流程（二）
穿刺与置管： 1、将穿刺针与盛有少量肝素盐水的5ml注射器连接， 术者以左手拇指压按于锁骨中、内1/3交点的锁骨下 缘以指示进针点，食指轻轻压在胸锁关节锁骨头上缘 或胸骨上窝以指示进针方向。 2、穿刺针针体与胸壁皮肤约呈30°角针尖指向胸锁 乳突肌，从确定的进针点穿透皮肤、皮下组织、胸大 肌及锁骨下肌，恰好抵达锁骨后下缘。
适应症
了解中心静脉压正常值
休克时可鉴别是否为低血容量休克
进行大手术的危重病人，术中需要大量补液作为
补液参考，调节输液速度
鉴别少尿或无尿原因是肾功能不全或血容量不足
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操作步骤
用三通开关连接压力换能器、中心静脉导管、肝素盐水输 液器。 接通换能器电极与心电监护仪，同时调节监护仪到中心静 脉压测定界面。 肝素盐水预冲管道、排净空气。 测定中心静脉压时，将换能器置于右心房同一水平（患者 取平卧位时腋中线水平）。 换能器与大气相通、调零。 接通换能器与中心静脉导管，进行中心静脉压测定。
尽可能避免使用中心静脉导管抽取血样或推注药物，以减 少导管相关性感染。 拔除静脉导管时，导管入口处及周围皮肤消毒，局部按压 不少于5分钟，以无菌敷料覆盖。同时注意中心静脉导管 的完整性，如需细菌培养可剪取导管尖端送检。
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中心静脉压测定
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概念
禁忌症（相对禁忌）
广泛上、下腔静脉系统血栓形成。 穿刺局部有感染。 凝血功能障碍。 不合作、躁动不安病人。
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分类
锁骨下静脉穿刺置管术
1
2
颈内静脉穿刺置管术
3
股静脉穿刺置管术
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锁骨下静脉穿刺置管术
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优缺点
优点：可长时间留置导管（15～30天），容易固
中心静脉压（central venous pressure，CVP)：
是指胸腔内的上、下腔静脉或右心房内的压力， 是衡量右心排出回心血的能力及判断有效循环血
容量的指标。其正常值为5～12cmH2O，＜2.5cmH2O
表示心脏充盈欠佳或血容量不足，＞ 15cmH2O提示
补液过量或右心功能不全。
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操作流程（简易示意图）
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常见并发症及对策
气胸、血气胸形成
误穿锁骨下动脉
误穿胸导管或纵膈组织
局部血肿形成
神经损伤（如臂丛神经）
导管位置异常，如末端误入颈内静脉
空气栓塞
感染
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颈内静脉穿刺置管术
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后路：在胸锁乳突肌的外侧缘中、下1/3交点或在锁骨上
缘2～3横指处作为进针点，穿刺时面部尽量转向对侧，针 干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向胸骨上窝方向。
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颈内静脉穿刺示意图
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常见并发症及对策
局部血肿
误入颈总动脉
气胸、血气胸
空气栓塞