后腹腔镜I期治疗复杂性疾病临床观察(附5例报道并文献复习)
后腹腔镜I期治疗复杂性疾病临床观察（附5例报道并文献复习）
发表时间：2011-05-27T08:55:45.420Z 来源：《中外健康文摘》2011年第8期作者：张萌1 赵春立2 魏若晶2 王全胜2 李梦旭1 郭景阳1 [导读] 目的对同侧肾上腺腺瘤、肾囊肿及肾结石患者行后腹腔镜治疗，对其疗效进行分析。
张萌1 赵春立2 魏若晶2 王全胜2 李梦旭1 郭景阳1
（1河北大学河北保定 071000;2河北大学附属医院泌尿外科河北保定 071000）
【中图分类号】R699.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2011)8-0008-03
【摘要】目的对同侧肾上腺腺瘤、肾囊肿及肾结石患者行后腹腔镜治疗，对其疗效进行分析，探讨其安全性及可行性；方法 2006.1-2010.1，对我院收治5例同侧肾上腺腺瘤、肾结石、肾囊肿患者，行I期后腹腔镜同侧肾上腺切除、肾囊肿去顶减压、肾实质、盂切开取石术；结果手术顺利成功，未中转开放，随访4-10月，术后恢复好，无并发症存在；结论对于同侧肾上腺腺瘤、肾囊肿及肾结石，后腹腔镜下I期手术安全、副作用小、术后恢复快，是较为理想的治疗方法。
【关键词】肾上腺瘤肾囊肿肾结石后腹腔镜手术治疗
The same side after laparoscopic adrenalectomy, renal cyst, renal pelvis incision (1 case report and literature review)
【Abstract】 Objective: For the ipsilateral adrenal adenoma, renal cysts and kidney stones after laparoscopic treatment of patients, their efficacy and analysis of relevant literature to explore its safety and feasibility;methods: 2006.1-2010.1, right in our hospital 5 cases of ipsilateral adrenal adenoma, kidney stones, renal cysts and the patients, Line I of the same side after laparoscopic adrenalectomy, renal cyst, renal pelvis incision; Results: The operation was successful, no conversion to open followed up 4-10 months, a good postoperative recovery and no complications exist; Conclusion: The ipsilateral adrenal adenoma, renal cysts and kidney stones, laparoscopic surgery I safety, side effects, rapid recovery is a more satisfactory treatment.
【Key words】 adrenal tumor renal cysts kidney stones laparoscopic surgery
2006.1-2010.1，我院共收治5例同侧肾上腺瘤、肾结石、肾囊肿患者，行I期后腹腔镜下同侧肾上腺切除、肾囊肿去顶减压、肾盂、肾实质切开取石术，疗效显著。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料本组共5例患者，女性3例，男性2例，病变位于左侧3例，右侧2例，其中双侧肾囊肿2例，所有患者均有患侧腰部疼痛不适。B超及CT平扫+增强检查均提示：肾囊肿、肾结石、肾上腺区占位性病变；肾外型肾盂2例，肾内型肾盂3例，结石体积均较大，结石主体位于肾盂内；静脉肾盂造影示：肾囊肿、肾结石伴肾积水，逆行造影输尿管未见明显狭窄。
1.2 手术方法患者全麻成功后取健侧卧位，腰部对准并升高腰桥，消毒铺巾并连接腹腔镜设备，于腋中线髂骨上方一横指处尖刀切开皮肤、插入气腹针至腹膜后间隙，冲入CO2气体，压力满意后拔出气腹针，插入Trocar套管针，分离腹膜后间隙。分别于腋前线、腋后线肋缘下2cm处做小切口，腹腔镜直视下插入10mm及5mm套管，拔出针心，插入分离钳及超声刀。自右肾后间隙向上分离至肾，再分离肾内侧及腹膜后间隙，显露囊肿后先行囊肿的去顶减压术，然后显露肾上腺区，将肿物游离切除，自取物袋取出，彻底止血。然后分离肾脏下极，显露肾盂及肾盂输尿管连接部位，尖刀切开肾盂，显露肾盂内结石，置入气压弹道探针，将结石击碎分解成数块，留置取物袋，将结石碎块放入取物袋中，结石清除满意后，自肾盂切口留置双J管，远端达膀胱，近端于肾盂内。肾盂切口原位4-0可吸收线间断缝合，如为肾积水较严重，肾脏体积大，显露困难时，可于腋中线第12肋下1横指处放置第4枚Trocar帮助显露视野，如术前影像学检查提示肾内型肾盂，则应根据术前64层CT肾输尿管及肾血管成像，术中首先游离出肾的动静脉备用，然后再处理囊肿及肾上腺，最后再临时阻断肾蒂，行肾实质的切开取石，结石取净后分层缝合肾集合系统及肾实质，冲洗创面，涂抹生物蛋白胶，放置引流管，术后1 d复查尿路平片，无结石残留及漏尿，术后1周将双J管拔除，术后5天出院。
2 结果
手术完成顺利，手术时间100-140 min，平均120min术中出血量60-100ml，平均80ml。术后住院5-7d，平均6d，随访4-10月，患者未出现严重并发症，术后复查无结石残留，原肾积水情况减轻。
3 讨论
肾、肾上腺疾病的外科治疗有开放性手术及微创腔镜手术，手术入路有经腹入路及腹膜后入路，文献报道：腹膜后径路分离组织少、损伤小、对肠道功能影响小、术后恢复快[1-2]。因此，我们多采用腹膜后入路。
肾囊肿去顶减压术及肾上腺或占位切除术都是腹腔镜手术的金标准[3]，经大量临床证实具有损伤小、住院时间短、并发症少等优点，笔者体会：同时合并肾脏疾病和肾上腺疾病时，手术应首先处理肾上腺部位，因为肾上腺部位位置较深，周围有较多脂肪组织包埋，如先处理肾脏部位有可能导致解剖层次辨认不清，寻找及处理肾上腺血管困难。因需要同时处理多部位疾病，要求尽量减少术野出血，保证解剖清晰，游离肾上腺时尽量多带周围脂肪组织，钳夹牵拉应在脂肪组织上进行，避免直接牵拉腺体导致出血，术中亦可先夹闭肾上腺的动脉，以减少出血。
应用腹腔镜处理肾结石同样具有较多优势,Salvadó等认为应用腹腔镜清除结石效果良好[4]，并且对合并其他病变同时可以做出相应处理[5-6]，解剖变异者如马蹄肾、异位肾、肾盂输尿管连接部狭窄合并等同样是腹腔镜手术良好的适应证[7]。应用腹腔镜处理肾结石可以避免冲洗液灌注造成的炎症扩散及冲洗液吸收造成的血液稀释，尤其适用于低体重的患者，因体重较低患者易于导致灌洗液吸收综合症，而应用腹腔镜时因低体重患者脂肪相对较少，腔镜下容易操作。
我们体会到腔镜下碎石与经皮肾镜或输尿管镜碎石略有不同，一般用气压弹道撞针低频率撞击，以能够从肾脏切口顺利取出为宜，结石碎块不宜太小，因为结石过小后容易残留，注意碎石、取石过程中应吸净术野渗血，保证术野清晰，也可首先将取物袋置入切口内，将结石夹出后直接放入取物袋中，腔镜下取石肾脏切口小，直接用可吸收线缝合，表面涂抹生物蛋白胶以防止术后漏尿即可。
同时合并两种以上疾病应用腹腔镜一期处理是安全可行的[8]，本例手术时间120m，术后住院时间较短，术后恢复快。同时处理两种以上疾病，尤其是同侧两种以上疾病时，需注意术前准备充分，如血压应积极控制，以免术中出血，因肾结石患者易于并发泌尿系感染，手术易导致感染扩散，因此，术前感染亦应严格控制，如术前患者尿中存在炎症，术中应给予足量的抗菌素[9]。
笔者体会：肾内型肾盂结石同时合并肾上腺疾病同期手术患者，术前行64层CT的肾血管成像是非常重要的，手术时应结合肾血管成像首
乳腺疾病腔镜下手术分析
乳腺疾病腔镜下手术分析 作者：谢尚闹陈道宝陈杰孟旭莉杨红健邹德宏 【关键词】乳腺疾病 因乳房为实质性器官，腔镜用于乳腺手术起步较晚。但经过10余年的探索，腔镜乳房手术已经涉及乳腺外科的各个方面。乳房腔镜手术首先应用于乳房美容整形，现在腔镜下乳腺肿瘤切除术已成为乳房良性疾病治疗的一种新手术方法；在乳腺癌保留乳房的治疗中，腔镜辅助下的皮下腺体切除及重建手术，腔镜辅助下的腋窝淋巴结清扫术也逐渐应用于临床。因乳房腔镜外科可选择较隐蔽部位的小切口，减少对乳房外形的破坏，有望成为一种新的手术治疗模式。2005年12月至2007年2月本院对乳腺疾病采用腔镜手术8例，作者对8例乳房手术进行初步分析，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 8例患者中，男1例，年龄17岁；诊断为男性乳房发育症；女7例，年龄19～52岁；诊断为纤维腺瘤5例，恶性
分叶状肿瘤1例，乳腺癌1例。全部患者均经组织学病理诊断。
1.2 手术方法均采用全麻，平卧位，患侧上肢外展，肩背部垫高30°左右。因乳房及腋窝为实质性组织器官，“体腔”的建立为腔镜手术的关键。脂肪溶解液配置为：生理盐水250ml+蒸馏水250ml +2%利多卡40ml+肾上腺素2ml。作者采用方法为：(1)充气法经乳房后间隙行乳房肿瘤切除术：腋中线平乳头水平做1cm纵切口，钝性分离达乳房后间隙，置入10mm troca，充CO2，建立乳房后间隙气腔，气压维持7mmHg左右，置入观察镜，于腋中线该切口上、下各5cm处分别再各作1个5mm切口，置入5mm troca，分别置入超声刀及抓钳，进一步分离乳房后间隙，从该间隙分开腺体，摘除肿瘤，术中可按压乳房肿块以帮助肿瘤定位。作者对5例乳房纤维瘤行此手术，分别摘除肿瘤1～3个。(2)牵引法经乳晕皮下腺体切除术：作者对1例乳腺恶性分叶状肿瘤局切后采用此法。按原乳晕旁切口切开，先常规用电刀分离皮下组织约3cm范围，用拉钩牵提皮瓣，从切口处置入观察镜及超声刀，分离皮下至乳腺边缘，再分离乳房后间隙，切除整个腺体，保留乳头、乳晕，标本从切口取出。(3)吸脂法皮下腺体切除术：皮下多点注射吸脂液200～300ml，10min后抽吸皮下脂肪，切口如(1)，从10mm切口吸脂后置入troca皮下充气建立气腔，置入操作器械后如(2)方法分离腺体。最后将下两切口切开相连，取出标本。2例用此法，1例男性乳发育症，1例考虑多发导管内乳头状瘤，腺体切除后，术中冰冻切片报告为乳腺导管内癌。(4)术后处理：术腔均置负压引流，伤口加压包扎。术后应用止血剂。
腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的护理
腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的护理 发表时间：2015-09-16T10:11:46.797Z 来源：《健康世界》2015年1期作者：赵云 [导读] 黑龙江省北安管理局赵光农场医院 164021 在实施腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石过程中加强患者的围手术期护理可有效减少并发症发生。 黑龙江省北安管理局赵光农场医院 164021 摘要：目的：分析腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的护理方法和护理效果。方法：收集我院2013年1月-2014年6月期间经腹腔镜联合胆道镜治疗的84例胆总管结石患者作为研究对象，随机分为试验组（42例）与对照组（42例），对照组患者给予一般性护理，试验组加强围手术期护理，对两组患者的感染、胆汁漏、出血、邻近器官损伤等并发症发生情况进行分析对比。结果：研究结果显示，试验组中仅出现一例较轻的出血和1例感染病例，无胆汁漏、邻近器官损伤等并发症发生，并发症发生率为4.76%，对照组中有2例感染，4例出血，3例胆汁漏，1例邻近器官损伤，并发症发生率为23.81%，试验组并发症发生率明显低于对照组（P<0．05）。结论：在实施腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石过程中加强患者的围手术期护理可有效减少并发症发生。 关键词：腹腔镜；胆道镜；胆总管结石；护理方法；护理效果 腹腔镜联合胆道镜的应用大大提高了胆总管结石的治疗效果，并降低了手术创伤，减轻了患者的痛苦。而由于手术的侵入性及患者体质原因等多方面因素，术后容易发生感染、出血等并发症，因此加强患者的护理非常重要[1]。为进一步分析腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的护理方法和护理效果，本文收集我院实施腹腔镜联合胆道镜治疗的84例胆总管结石患者进行了研究分析，现报道如下。 1 一般资料与方法 1.1 一般资料 收集我院实施腹腔镜联合胆道镜治疗的84例胆总管结石患者，所有患者均经胰胆管造影术、B超检查和CT检查确诊，随机分为试验组（42例）与对照组（42例），试验组中男20例，女22例，年龄29岁-75岁，平均年龄（50.35±16.36）岁，其中有37例为胆囊结石性胆总管结石，另外5例为原发性胆总管结石合并急性胆管炎；对照组中男19例，女23例，年龄30岁-77岁，平均年龄（51.12±16.48）岁，其中有36例为胆囊结石性胆总管结石，另外6例为原发性胆总管结石合并急性胆管炎。两组患者一般资料比较差异不具统计学意义（P>0．05）。 1.2 方法 对照组患者给予一般性护理，试验组加强围手术期护理，首先是在手术前加强患者的心理疏导，由于患者受到病情和手术的刺激，容易产生焦虑、烦躁等不良心理，并可能存在对手术期望值过大等心理，而术后恢复较慢，很容易引起患者不满；护理人员需积极主动与患者交流，为缓解讲解腹腔镜、胆道镜手术的特点和优势及病理特点等等，耐心的解答患者的疑问，提高患者对病情和治疗的认识，纠正不良心理和认知，根据实际情况对患者应用止痛剂等药物；并密切配合患者完善各种辅助检查，评估患者的体质状况，提高患者的心理、生理承受能力，确保手术顺利开展；按照规范做好备皮、皮试、配血等准备工作，尤其要做好肠道准备，叮嘱患者术前两天不可进食牛奶、豆类等产气食物，手术前一天可应用番泻叶冲水服，促进肠腔内积气及粪便排空，叮嘱患者保持良好的休息；其次是加强患者的术后护理，术后麻醉未清醒前让患者保持平卧位，并适当将头部偏向对侧，避免出现不适，患者清醒后改为半卧位，保持良好的引流和呼吸；观察患者的呼吸情况，对患者进行低流量氧气吸入，避免高碳酸血症发生；护理人员应加强患者的病情观察，尤其是监测其切口恢复情况、引流情况、腹部症状和体征变化情况，做好感染、出血、腹漏、临近器官损伤等并发症的预防；并根据实际情况协助患者早期下床活动，加强对尿管、胃管、T管、腹腔引流管等各种管道的护理，防治管道堵塞、松动等意外情况，并详细记录引流液的颜色、数量、性状，发现异常及时报告责任医师。 1.3效果判定标准 对两组患者的感染、胆汁漏、出血、邻近器官损伤等并发症发生情况[2]进行分析对比。 1.4统计学方法 运用SPSS.18.0统计软件加以分析，使用χ2检验统计计数资料，差异有统计学意义P＜0.05。 2 结果 研究结果显示，试验组并发症发生率明显低于对照组（P<0．05）。具体情况见表1。 3 讨论 腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石具有手术创伤小、下床活动早、组织损伤小、出血量低、恢复快、腹部无明显瘢痕等诸多优势而在临床上得到了广泛的应用，而由于手术操作的侵入性及患者体质原因等因素，加强患者的护理是保障手术顺利开展、提高手术效果和预后的关键[3-4]。通过本次研究可以看出，在实施腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石过程中加强患者的围手术期护理可有效减少并发症发生。参考文献： [1]章华丽，董咏梅，张若.三镜联合治疗胆囊及胆总管结石并发症的护理[J].护士进修杂志，2011，18：1694-1696. [2]席玉琴.预见性护理在预防胆总管结石患者ERCP术后并发症中的效果分析[J].护士进修杂志，2013，03：240-242. [3]党新云.经皮经肝胆管内镜治疗肝内胆管结石及胆总管结石的护理干预[J].现代中西医结合杂志，2013，13：1460-1461. [4]王桂杰，邢岩，纪秀杰，陈影.腹腔镜下治疗胆总管结石患者的护理[J].中国药物经济学，2014，10：154-155.
掌握贲门失弛缓症-综述症状、手术治疗、药物治疗、预后
掌握贲门失弛缓症-综述 贲门失弛缓症是一种食管神经肌肉功能障碍性疾病，主要由食管下端括约肌（LES）无法松弛及食管体部失去蠕动等造成。临床主要表现为吞咽困难、食物反流及胸痛症状。内镜下可发现食管内潴留较多食物及唾液，贲门紧闭；而钡餐呈特征性“鸟嘴征”。 临床表现 1. 吞咽困难 吞咽困难是贲门失弛缓症最突出的症状，90%的患者都对固体食物存在吞咽困难，也有部分患者对流食存在不同程度的吞咽困难。吞咽困难的程度可以是波动的，但是最终会进展到持续存在。有少部分患者并没有明显的吞咽困难的症状，但是他们具有钡餐及食管测压的阳性结果，这可能和几个因素有关：①内脏感觉低敏；②食管体部初级及次级蠕动的消失；③对慢性食管梗阻及扩张形成了适应性。 2. 反流 反流是贲门失弛缓症的第二大症状。60%的患者会出现反流，常出现在餐后。夜间睡眠反流往往会造成夜间的咳嗽甚至误吸。反流常为几小时前甚至是几天前所进食食物，不含胆汁及卫生，但是混合唾液。很多患者难以意识到反流物中的黏液会是唾液，问诊时应注意询问反流物形状。很多患者同时还存在嗳气困难，这可能同食管及胃底被动扩张所引起的食管上端括约肌（UES）及LES舒张反射障碍有关。嗳气反射损害可能会造成食管的充气扩张，甚至压迫气管，造成呼吸道的梗阻，但是这样的情况十分罕见。体重减轻常见于长期得不到治疗或治疗无效者，往往不超过5-10kg。 3. 胸痛 胸痛是贲门失弛缓症的第三大症状。胸痛常见于20%-60%的患者，并且年轻人多见，随着病程的延长，胸痛也会逐渐缓解。贲门失弛缓症的胸痛多种多样，可表现为绞痛，也可表现为针刺样疼痛，甚至表现为烧灼样疼痛。胸痛的原因并不明确，可能的原因是食管的痉挛（尤其是食管纵行肌的痉挛），或者是食管内残留的食物及细菌对于食管壁的刺激，或者是食管内感觉神经的病变。贲门失弛缓症经过治疗后，胸痛的改善同吞咽困难及反流症状的改善并不平行，这与胸痛的病理生理机制存在多样性有关：一方面食管扩张及瘀滞性食管炎会随着LES的压力，减低而
全腔镜乳腺癌改良根治术的手术配合
全腔镜乳腺癌改良根治术的手术配合 目的探讨全腔镜乳腺癌改良根治术的护理配合方法。方法对有腔镜乳腺癌适应症的患者在全麻下行乳腺癌改良根治术。结果护士在整个手术过程娴熟完成全腔镜乳腺癌改良根治术的配合。结论该术式在根治癌灶的同时，最大限度改善了乳房的外观，降低手术并发症的发生，满足了患者术后美观要求，提高了患者的生活质量。 标签：全腔镜；乳腺癌改良根治术；手术配合 随着腔镜技术在乳腺外科的发展应用，腔镜手术促进了乳腺外科的发展[1]，乳腺癌患者在不影响生存的前提下，最大限度满足了患者的美观要求。全腔镜乳腺癌改良根治术是近年来开展的手术方式。我院2014年9月16日为1例患者行该术式，手术顺利，手术创伤小，切口完全愈合，美观效果好，现报告如下。 1 临床资料 患者，女，40岁，穿刺活检明确诊断为乳腺癌，肿块2cm，距腺体表面最近处为4mm，乳房外形没有改变，患者自身对乳腺美观效果高，上述条件满足了全腔镜乳腺癌改良根治术的适应症。 2 护理 2.1术前护理术前1d手术室护士到病房访视患者，缓解患者术前紧张情绪。手术当天在术前护理中心（PACU）认真执行核对制度，核对后巡回护士，麻醉医生和手术医生将患者接进手术室。调节手术室温度至22℃～24℃，为患者盖好毛毯，再次核对患者，核对内容包括：姓名，病历号，过敏史，禁食时间，术前检查情况，手术标记，腋窝备皮。 2.2器械准备腔镜机组，摄像系统，冷光源系统，CO2气腹机，30°腔镜镜头，超声刀机组及超声刀到头，超声刀线，腔镜分离钳，腔镜抓钳，腔镜剪刀，腔镜5mm Trocar 3个，10mm Trocar 1个，开胸布类包1个，中单包3个，大衣包1个，导尿包，皮肤消毒包，灭菌蒸馏水250ml，注射用生理盐水250ml，2%利多卡因20ml，0.1%肾上腺素1ml，50ml注射器2个，200ml美多引流瓶1个。 2.3术中配合手术医生，巡回护士和麻醉医生三方核对并患者后，患者实施全麻，为患者留置导尿，摆置手术体位。 2.3.1体位患者仰卧位，患侧上肢外展90°，用头架固定，上肢与头架之间用大棉垫隔开保护。患侧用沙袋垫高15°～30°。 2.3.2手术入路配合巡回护士为患者消毒后，洗手护士协助医生铺巾，固定气腹管，电凝勾线和吸引器皮管于中单上，递上手术刀片和腔镜5mm Trocar，
最新-贲门失弛缓症的内镜治疗与手术治疗
贲门失弛缓症的内镜治疗与手术治疗 贲门失弛缓症是一种食管神经肌肉功能障碍性疾病，主要由食管下端括约肌（LES）无法松弛及食管体部失去蠕动等造成。临床主要表现为吞咽困难、食物反流及胸痛症状。内镜下可发现食管内潴留较多食物及唾液，贲门紧闭；而钡餐呈特征性“鸟嘴征”。 贲门失弛缓症的变异型也包括食管体部存在蠕动收缩即早期贲门失弛缓症以及亚临床的食管胃结合部（EGJ）的功能性梗阻。食管动力学检查能提供重要的诊断依据，内镜和食管造影能够提供额外的信息，能够为诊断和治疗提供帮助。内镜检查未发现器质性EGJ梗阻证据，而食管测压却发现LES松弛障碍及食管体部的蠕动消失，可诊断为贲门失弛缓症。但需要与假性贲门失弛缓症、胃食管反流病等鉴别。 内镜治疗 1. 内镜下气囊扩张术（endoscopic pneumatic dilation，EPD） EPD是治疗贲门失弛缓症的一线非手术治疗方案，其原理是在试图保持完整的黏膜情况下，给予适当的外力强行扩张，使其肌纤维离断达到松弛目的，从而降低LES压力。对于具有心肺功能不全、凝血障碍等有出血倾向者，EPD可作为一种治疗选择或过渡治疗手段。文献报道其短期有效率为60%~80%，但其长期疗效不佳。在多次扩张中，首次扩张的穿孔率最高，这可能与首次加压过快过高致食管壁撕裂，气囊尖端遇阻时划破变薄的食管下端及患者呕吐时间接增大的气囊压力有关。EPD其他较少见的并发症包括黏膜撕裂、食管壁血肿及误吸等。 2. 内镜下肉毒杆菌毒素注射（endoscopic botulinum toxin injecttion，EBTI）
肉毒杆菌毒素能阻断食管下括约肌神经肌肉接头处突触前乙酰胆碱的释放，而使肌肉松弛，以缓解症状。一般认为EBTI用于老年患者，不能耐受扩张治疗或手术治疗的患者。EBTI 主要的优点是操作简单、创伤小、不良反应少及多数患者都能够耐受等，但其长期疗效差，而且反复EBTI可致食管肌层与黏膜层粘连，增加手术治疗穿孔的风险。 3. 内镜下环形肌切开术（per-oral endoscopic myotomy，POEM） POEM作为一种新型的治疗技术于2010年首先用于治疗贲门失弛缓症，有效地缓解了临床症状。POEM主要适用于内镜下Ling分型Ling l和Ling IIA型，对于右侧食管壁平直光滑的部分Ling IIB和Ling IIC型，可谨慎应用，Ling III型一般不建议采用POEM治疗。其大致步骤：在食管近端切开食管黏膜；分离黏膜建立黏膜下隧道；剥离并切开内环形肌；关闭隧道口。 4. 内镜下金属支架植入术（endoscopic self-expanding metallic stents therapy，ESMST）支架治疗的原理和球囊扩张一样，目前应用的可膨胀金属支架随患者的体温逐步扩张， 12~24h支架完全扩张到预定的直径，故贲门肌肉撕裂较为规则，修复时瘢痕相对较少，再狭窄率低，但治疗价格高，主要并发症为穿孔，且治疗时患者疼痛感明显，故金属支架多用于治疗食道恶性疾病及解决进食水问题等。 手术治疗 1. 腹腔镜肌切开术（laparoscopic heller’s myotomy，LHM） 1991年首次报道腹腔镜下Heller括约肌切开术，此后经腹腔镜行Heller括约肌切开术逐步开展，与其他手术方式及治疗方式相比较最有效，缓解时间最长，大多数外科专家推广其为治疗贲门失弛缓症的一线治疗方法。其简要步骤为沿食管下段正中前壁行食管环形肌肌层切开长度4~6cm，胃底1~2cm，术中注意保护前壁迷走神经，完成切口后确认无黏膜
乳腺疾病的一些科普知识
乳腺疾病的一些科普知识 全网发布：2011-06-23 20:59 发表者：山世岩2874人已访问 一、乳腺基础知识 1、乳房的解剖与生理 乳腺是女性特征性器官。胚胎发育期起源于外胚层，为变异的汗腺。出生后乳腺发育不完善，随年龄增长和性器官的成熟，雌激素会随之增多使乳腺逐渐发育。随着青春期的到来，月经来潮，卵巢分泌功能的成熟而刺激乳腺增生、导管扩张、结缔组织和脂肪增多而乳房增大，并随月经周期变化而变化。女性一生要经历婴幼儿期、儿童期、青春期、月经期、妊娠期、哺乳期、闭经期、老年期。各期都随内分泌变化而变化，故在外形、生理上都有很大差异，各期也能发生各种不同的疾病，诊断和处理也都存在不同。 1.1、婴幼儿期：男女乳腺无差异。出生后2周内由于母体激素进入婴儿体内可发生乳头下肿胀有1-2㎝大小硬结，甚至可挤出少许分泌物。1-3周内可消失。 1.2、儿童期：男女也无明显差异。属静止状态。 1.3、青春期：是女性一生中乳腺发育最重要的时期，12-15岁月经来潮，在卵巢分泌的雌激素孕激素刺激下乳腺增大，乳头、乳晕增大和由于黑色素沉着而颜色变深.乳房内腺体、导管及周围间质增生而形态增大呈半球形。 1.4、性成熟期：成年未孕女性，乳腺除受卵巢分泌影响外还受脑垂体、肾上腺的调节作用。乳腺和子宫内膜一样发生周期性变化。一般月经后7-8天至18-19天为增生期，月经前5-7天至月经来潮，乳腺小叶、导管伸展扩大增生，使乳房略大可有疼痛（胀痛），大部分月经后即可减轻和消失。有的增生比较严重可疼痛较重需适当治疗。 1.5、妊娠期：此期特点是早期（5-6周）乳房增大，乳头乳晕增大，色变深，但腺体无分泌功能。到中期和妊娠末期高度增生的乳腺腺体开始分泌活动，至分娩后3-4天有了真正的分泌功能，乳腺小叶分泌乳汁，导管贮藏乳汁。
胆囊并胆总管结石不同微创手术的疗效观察
胆囊并胆总管结石不同微创手术的疗效观察 微创外科在普通外科中得到了长足进展，胆囊并胆总管结石的外科治疗法也发生较大变化。内镜下Oddi括约肌切开取石（EST）联合腹腔镜胆囊切除术（LC）和LC联合胆总管探查取石术（LCBDE）是治疗胆囊结石并胆总管结石的两种主要微创手术[1-2]。本研究对238例胆囊并胆总管结石患者进行随机分组，分别用上述EST+LC和LC+LCBDE进行治疗，观察不同微创手术的临床疗效，为胆囊并胆总管结石的治疗提供依据。 1 资料与方法 1.1一般资料收集2021年1月～2021年5月诊治的238例胆囊并胆总管结石患者，均经B超、CT等检查确诊。按随机数字表法分为（EST+LC）组110例，其中男性46例，女性64例；年龄22～67岁，平均（50.2±9.6）岁，病程5个月～20年，平均（1 2.5±2.4）年；45例有有黄疸或黄疸病史，65例表現胆绞同或右上腹反复疼痛伴黄疸病史；（LC+LCBDE）组128例，其中男性51例，女性77例；年龄21～72岁，平均（50.0±10.2）岁，病程3个月～21年，平均（11.7±2.2）年；52例有黄疸或黄疸病史；76例表现胆绞同或右上腹反复疼痛伴黄疸病史。两组患者在性别、年龄、病程等差异无显著性，满足科研设计要求。 1.2方法 1.2.1 EST+LC组静脉全麻后行十二指肠造影检查，明确有无胆总管结石及其位置、数量和大小后，于胆总管11～12点方向处行EST，切口约10～25 mm，切开后行石网篮或取石球囊取石术；直径大于1.5 cm结石内镜下机械性碎石后清除，直径小于1.0 cm的结石用乳头气囊导管扩张术清除。检查结石清除完毕、无出血后取出十二指肠镜。对伴有胆管炎患者于EST后冲洗胆管，留置鼻胆管引流胆汁。病情平稳后2～5d行LC。
腹腔镜手术的特点及优势
腹腔镜手术的特点及优势 1、腹腔镜手术是真正微创手术的代表，创伤大为减小，手术过程和术后 恢复轻松，痛苦少。 2、腹壁戳孔取代了腹壁切口，避免了腹壁肌肉、血管和相应神经的损伤， 术后不会出现腹壁薄弱和腹壁切口疝，不会因为腹壁肌肉瘢痕化影响运动功能，不会因为腹壁神经切断引起相应皮肤麻木。 3、腹壁戳孔小（3-10mm不等）、分散而隐蔽，愈合后不影响美观。 4、戳孔感染远比传统开刀的切口感染或脂肪液化少。 5、腹腔镜手术对腹腔内脏器扰乱小，避免了空气和空气中尘埃细菌对腹 腔的剌激和污染。术中以电切电凝操作为主，对血管先凝后断，止血彻底，出血极少，手术结束前冲洗彻底，保持腹腔清洁。因而术后肠功能恢复快，可较早进食，又大大减少了术后肠粘连的因素。 6、一般采用全麻，各项监护完备，安全性大为增加。 7、术后可早期下床，睡眠姿势相对随意，大大减轻了家属陪伴护理的强 度。 哪些疾病适宜腹腔镜手术 子宫肌瘤、子宫腺肌症、卵巢肿瘤、子宫内膜异位症、异位妊娠宫外孕）不孕症、急慢性盆腔疼痛。 腹腔镜手术的适用范围 妇科疾病手术：子宫切除术，子宫肌瘤剜出术，卵巢囊肿切除术，宫外孕手术，输卵管手术，不育症探查，盆腔清扫术。宫腹腔镜微创技术几乎可以治疗所有的妇科疾病，如宫外孕，卵巢良性肿瘤、盆腔子宫内膜异位症、子宫脱垂、多囊卵巢、子宫肌瘤保留子宫的瘤体剔除术、子宫切除术、不孕的诊断与治疗等。微创手术让女性免受开腹之苦、病痛之累，重获健康指日可待。 腹腔镜手术与传统手术相比具有以下优点[1]： １、术后恢复快，住院时间短。术后次日可吃半流质食物，并能下床活动， 一周后可恢复正常生活、工作。 ２、生活质量高。传统手术疤痕较长，腹腔镜手术切口隐蔽，不留明显疤痕， 局部美观，腹壁坚韧。 ３、腹腔镜摄像头具有放大作用，能清楚显示体内组织的细微结构，与传统 开腹手术相比，视野更清晰，因此手术更加准确、精细，有效避免了手术部位以 外脏器受到不必要的干扰，且术中出血少，手术更安全。 ４、手术创伤小，术后疼痛轻。一般病人术后不需用止痛药，创口仅用床可 贴即可，不需拆线。 ５、术后早期即可随意翻身、活动，肠功能恢复快，大大减少了肠粘连的发生。 腹腔镜手术是一种损伤小的手术方法，在腹壁作3～5个0．5～1．0cm小切口为穿刺孔即可完成手术，称为“钥匙孔”外科。随着医疗技术的发展，内镜技术已成为普通外科领域疾病诊断和治疗必不可少的手段。
腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的临床
301 第 30 卷第 3 期2012 年 6 月广东医学院学报 JOURNAL OF GUANGDONG MEDICAL COLLEGE V ol. 30 No. 3Jun. 2012 腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的临床分析 陈 松，刘 琦，林 武，郑燕珩，熊大芾 （广东省珠海市第二人民医院外科，广东珠海 519000） 收稿日期：2012-03-06；修订日期：2012-05-26作者简介：陈 松(1973－)，男，学士，主治医师。 对于胆总管结石或合并胆囊结石的治疗，传统的手术方管，胆囊管远端上钛夹后暂不切断，牵拉显露胆总管显露肝式具有创伤大、治疗时间长、术后患者恢复时间长等缺点，十二指肠韧带，打开胆总管前腹膜，穿刺后证实为胆总管胆囊结石伴有胆总管结石对早期的腹腔镜技术来说是腹腔镜后，剪开胆总管前壁约1.0 c ｍ，经剑突下戳孔，将纤维胆道胆囊切除术(LC)的禁忌证。近年来，随着腹腔镜技术的不断镜插入胆总管内，检查胆总管及肝内胆管，用取石篮取出结发展及纤维胆道镜技术的广泛应用，对胆管结石的治疗已不石。常规留置T 形管，经过右锁骨中线肋缘下穿刺引出固再局限于传统的开腹手术，而是逐渐发展为腹腔镜联合胆道定，腹腔镜下切胆囊，留置腹腔引流管，从腹部右腋前线穿[1] 镜、内镜等多种方案治疗。我院于2006年以来开展了腹腔刺孔拉出并固定。 镜联合胆道镜治疗胆总管结石，现将我院2006年12月至传统组：术前0.5～1 h 静脉滴注抗生素预防感染，腹部2010年12月收治78例胆总管结石的治疗情况报道如下：常规备皮，采用气管内麻醉，取右上腹肋缘下斜切口，进腹后顺行或逆行切除胆囊，探查胆总管取尽结石后留置T 管，1 临床资料留置腹腔引流管。 1.1 一般资料 比较分析两组患者的手术时间、手术出血量、住院时间78例中男31例，女47例，年龄22~70岁；胆总管结石并和切口感染、胆漏、残余结石等并发症的发生情况。胆囊结石48例，原发性胆总管结石30例。有腹痛、黄疸、发 1.4 统计学处理 22热或上腹部不适等病史者64例，经抗炎治疗好转后返院手术采用SPSS l3.0统计学软件进行t 检验和χ或校正χ检者(与最近一次炎症发作时间间隔6周以上)8例，无明确上述验，以P <0.05为差异有统计学意义。临床症状而经体检时B 超或CT 发现者6例。所有病例均经Ｂ2 结果 超、CT 等检查明确胆总管扩张和胆总管结石，胆总管扩张直78例手术均获成功，无邻近器官损伤，无术中大出血及径为1.2～2.1cm ，既往均无上腹部手术史。死亡病例，所有患者均留置腹腔引流管及T 管。联合组38例1.2 手术分组 中有1例因炎症粘连严重中转开腹手术，故不在统计之列。78例根据手术方式分成两组：一组采用传统开腹手术，两组病例中出现切口感染6例，经切口清创换药后均可愈行胆囊切除+胆总管切开取石+T 管引流术(传统组)，共40例；合；发生胆汁漏2例，膈下脓肿1例，经腹腔引流及积极抗炎另一组采用腹腔镜联合胆道镜取石手术(联合组)，共38例。支持治疗痊愈；胆道残石4例，术后6周经T 管瘘道胆道镜再两组的年龄、原发病、病情等无明显差别。次取石成功。比较两组术后恢复情况，联合组患者术后24～1.3 手术方法 联合组：术前准备同开腹手术，采用气管内全麻，体位48 h 均可恢复饮食，且进食后无腹胀、呃逆、腹痛等不适；及穿刺点同腹腔镜胆囊切除术，CO 气腹压为13～15 mm 而传统组术后进食时间均需48 h 后，有12例进食后有明显腹２胀、腹痛等不适。 Hg 。进腹后探查，解剖胆囊三角，处理胆囊动脉，游离胆囊 传统组术中出血量及平均住院时间均比联合组多(P <0.01)，术后并发症发生率及切口感染率也以传统组为高 (P <0.05)，而两组的平均手术时间无明显差别，见表1、2。 摘 要：目的 比较腹腔镜联合胆道镜与传统开腹手术治疗胆总管结石的临床效果。方法 回顾分析2006年12月至2010年12月我院收治的78例胆总管结石患者，对比腹腔镜联合胆道镜和传统开腹手术治疗的临床效果。结果 78例手术均获成功，腹腔镜联合胆道镜组术中出血量及住院时间均较传统开腹手术组少[(40.3±10.9) mL vs (103.8±21.6) mL ，(8.0±2.2) d vs (12.1±2.3) d ，P <0.01]，术后并发症总发生率低(8.1% vs 25.0%，P <0.05)。结论 腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石患者创伤小，效果好，且安全可靠。 关键词：腹腔镜；胆道镜；胆总管结石 + 中图分类号：R 657.42 文献标识码：B 文章编号：1005-4057(2012)03-0301-02DOI: 10.3969/j.issn.1005-4057.2012.03.027
腹腔镜联合胃镜微创治疗贲门失弛缓症的临床分析
腹腔镜联合胃镜微创治疗贲门失弛缓症的临床分析
天津医科大学硕士学位论文 中文摘要目的：国际上，腹腔镜贲门括约肌切开术是目前外科治疗贲门失弛缓症的首选方案。但在我国，多数较重病人仍选择内科治疗，此种手术只在极少数医院开展。本文研究腹腔镜联合胃镜行Heller肌切开术附加胃底折叠术微创治疗贲门失弛缓症的临床效果及其优势。方法：选取天津市微创外科中心从2005年2月至2011年1月应用腹腔镜联合胃镜行Heller括约肌切开术附加Dor胃底折叠术治疗贲门失弛缓症33例患者为研究对象。其中男18例，女15例，年龄24--一70岁，平均43岁。病程18～105个月，平均42个月。体重下降5--一25 kg，平均10 kg。其中2例曾做球囊扩张治疗，2 例曾注射肉毒碱治疗。所有纳入病例均通过上消化道造影、食管测压、胃镜检查，用以明确诊断和排除食管占位性病变。33例均经24小时pH值监测除外术前胃食管反流。所选病例均在全麻下行腹腔镜Heller肌切开术附加Dor胃底180 度前折叠术，术中联合胃镜操作，监视肌切开范围，深度，并确认食管粘膜完全外露。同时，术中胃镜及时发现粘膜穿孔，并在直视下行粘膜修补。随访通过病例查阅获得病人基本信息，并通过电话或随访信与病人联系回访，以对其术后生活质量进行客观评价。通过对手术前后主客观指标和随访观察情况进行对比分析，客观评价腹腔镜术中联合胃镜操作的微创治疗优势和手术效果，确立腹腔镜联合胃镜治疗该病的指征，形成规范的操作规程，指导临床工作。结果：33例均顺利完成腹腔镜手术，未有中转开腹病例，无死亡病例。手术的平均时间为90．26min(60～145min)，出血量平均45ml(50～150m1)。术中1例(曾接受肉毒杆菌毒素注射治疗)由于粘连严重，食管环形肌、纵行肌融合，层次不清，术中造成贲门上方约lcrn处食管粘膜破裂，经术中胃镜证实后及时行腹腔镜下穿孔修补术。术后胃镜再次检查，确认修补牢靠。术后无严重并发症，无食管瘘发生。患者术后平均住院时间5．2天(4--一9天)。术后进行随访，33例病人均表示吞咽困难较术前明显改善，复查胃镜显示33例患者贲门部镜身通过无阻力，食管粘膜炎症改变明显好转；上消化道造影和术前相比显示食道下段扩张明显减轻，下端造影剂排空良好。食道测压显示33例LES静息压、残留压明显下降，松弛率升高，与手术前相比均有统计学差异(P
胆总管结石ERCP内镜介入微创治疗
胆总管结石ERCP内镜介入微创治疗 胆总管结石ERCP内镜介入微创治疗一、临床表现： 典型的胆总管结石患者会有腹痛、寒战高热和黄疸（Charcot 三联征），严重者还可以有血压下降及神经精神症状（Reynolds 五联征）；体检时可发现皮肤、巩膜黄染，右上腹压痛、反跳痛或肌紧张，有时可见Murphy征（+）；在发作期间可能没有明显的症状和体征；少数患者始终没有症状。 二、实验室检查：发作期间可有白细胞和中性粒细胞增高；肝功能检查可见异常，如胆红素、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽及血清转氨酶的不同程度的增高；有重症胆管炎的患者，电解质及肾功能指标可能异常；在静止期各项指标可以正常。 三、影像学检查 1、腹部超声检查：可显示肝内外胆管及胆囊的病变情况，是ERCP前不可缺少的一线影像学诊断手段；但经腹壁超声检查往往不能清晰的显示胆总管下段，诊断胆总管结石的假阴性率在30%以上，容易将胆管内气体误为结石，同时不能提示胆总管下段是否存在狭窄，因此，仅有超声检查结果尚不足以决定是否应该实施ERCP治疗，建议进一步接受其他影像学检查。 2、CT：诊断胆总管结石的特异性为84-100%，敏感性 65-93%；可作为二线影像学诊断手段，用于超声检查阴性的
患者，或需要进一步了解肝、胆、胰及其周围脏器情况的病例。 3、MRI/MRCP：断层MRI检查有与CT类似的敏感性和特异性；MRCP可更直观清晰的显示胆、胰管的病变，对 >=3mm的结石具有较高的诊断率。MRCP对于ERCP前判断病情、掌握适应症与禁忌症具有较高的参考价值。 4、超声内镜：诊断胆总管结石的敏感性84-100%,特异性96-100%，有与ERCP类似的诊断率，其对胆总管微小结石的诊断准确率较高，且相对安全，适合于尚未明确诊断的患者。 ERCP：诊断胆总管结石敏感性79-100%，特异性87-100%。有与ERCP具有一定的创伤性和风险，患者往往需要住院，费用较高，还需要承担操作失败及并发症的风险，因而原则上不建议实施单纯诊断性ERCP。 5、胆总管结石的诊断： 有可疑症状/体征的患者，通过一线、二线检查逐步确立诊断，进而制定治疗方案；怀疑胆管结石的病例建议采用创伤小且诊断率高的影像检查，如MRCP、超声内镜，不建议实施诊断性ERCP；如条件许可，建议ERCP前常规检查MRCP。 四、病例选择： ERCP不作为一线的诊断手段，应尽量避免单纯诊断性ERCP；临床怀疑有胆管结石、但无任何影像学证据者，应
经腹腔镜胆总管探查治疗胆总管结石的方法及经验
经腹腔镜胆总管探查治疗胆总管结石的方法及经验 摘要目的分析经腹腔镜胆总管探查治疗胆总管结石的方法及经验。方法80例胆总管结石患者，按照就诊顺序将患者分成对照组及观察组，每组40例。对照组患者施行常规开腹手术取石治疗，观察组患者施行腹腔镜胆总管探查术+取石治疗。观察两组患者手术成功情况，比较两组患者术后不良反应、手术时间、术中出血量、术后通气时间、住院时间以及肝功能指标。结果两组患者手术均顺利完成，成功率均为100.00%。观察组术后不良反应发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。观察组手术时间、术后通气时间以及住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；术后5 d，两组患者总胆红素（TBIL）、谷草转氨酶（AST）以及谷丙转氨酶（ALT）水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论经腹腔镜胆总管探查治疗胆总管结石可获得良好的治疗效果。 关键词腹腔镜；胆总管；结石 【Abstract】Objective To analyze the method and experience of laparoscopic common bile duct exploration for choledocholithiasis. Methods A total of 80 choledocholithiasis patients were divided by visiting order into control group and observation group，with 40 cases in each group. The control group was treated with routine laparotomy for lithotomy，and the observation group was treated with laparoscopic common bile duct exploration + lithotomy. The operation condition in two groups was observed and comparison were made on adverse reactions，operation time，intraoperative bleeding volume，postoperative ventilation time，hospitalization time and liver function indexes between the two groups. Results The operation in two groups all successfully completed，with success rate as 100.00%. The observation group had lower incidence of postoperative adverse reactions than the control group，and the difference had statistical significance （P＜0.05）. The observation group had shorter operation time，postoperative ventilation time and hospitalization time than the control group，and less intraoperative bleeding volume than the control group. Their difference had statistical significance （P＜0.05）. In postoperative 5 d，both groups had no statistically significant difference in total bilirubin （TBIL）and aspartate aminotransferase （AST）and alanine aminotransferase （ALT）levels （P>0.05）. Conclusion Laparoscopic common bile duct exploration shows excellent treatment effect in the treatment of choledocholithiasis. 【Key words】Laparoscopic；Common bile duct；Stones 隨着现代社会的不断发展，人们生活方式也随之改变，这就导致很多疾病的发病率逐渐提高，比如胆囊结石等，而其伴发症胆总管结石也逐年上升，发病率约占胆囊结石患者总数的10%～15%。结石是由诸多因素引起的胆汁理化性质及成分发生异常变化，致使胆固醇达到饱和状态，很容易发生沉淀结晶进而
乳腺诊疗指南
乳腺纤维囊性增生症 一．概述： 由于这类疾病的表现形态复杂多样，未找到一个合适的、能全面正确地反映该病变本质的命名，目前多认为乳腺纤维囊性增生症较为适宜。本病本质是乳腺实质的各种形态不一的良性增生，其病理形态复杂，增生可发生于终末导管小叶单元，也可发生于腺管周围并伴有大小不等的囊肿形成或腺管内表现为不同程度的乳头状增生，伴乳管良性扩张，也有发生于小叶实质者。 病因：本病系体内激素水平的不平衡所致 1.体内女性激素代谢障碍，尤其是雌、孕激素比例失调，导致乳腺实质增生过 度。 2.部分乳腺实质成分中女性激素受体的质和量异常，使乳腺各部分的增生程度 不一致。 二．诊断要点： 突出的临床表现是与月经周期有关的周期性乳房疼痛和肿块，月经前加重，来潮后减轻或消失。疼痛性质为胀痛、刺痛、隐痛或钝痛，部位常较弥散，痛点不明确，可放射至同侧腋、肩背部甚至上臂。多见于中青年妇女，尤其是育龄期妇女。 体检可发现乳腺组织的增厚成块伴压痛，增厚的组织质实、韧，表面为结节状，大小不一。病变可局限于一个部分也可弥散分布。增厚区与周围乳腺组织分解不明显，偶可见浆液性或浑浊的乳头溢液。 彩超多显示腺体增厚、回声杂乱，可见无回声占位（囊肿）或/和扩张导管。 钼靶X线摄片多显示腺体密度增高。 三．主要辅助检查： 1.彩色多普勒超声：可排除多数肿瘤性占位，为必查项目。 2.乳腺钼靶摄片：40岁以上的患者应该给予。 3.穿刺活检：较明显的局限性腺体增厚，应予活检排除肿瘤。 四．主要鉴别诊断： 局限性的乳腺增生易与不典型的乳腺癌混淆。 1、不典型乳腺癌：增厚块一般持续存在、无周期性疼痛和压痛，彩超可见回声
紊乱、减弱或点状强回声，钼靶摄片可见局部结构紊乱、密度增高、细小成簇钙化等，药物治疗一般无效。穿刺或切除活检可确诊。 2、处于发育期和孕期的乳房：详细询问病史，月经史，妊娠实验。 五．治疗指南： 主要是对症治疗为主，可试用中药调理，调整卵巢功能、疏肝理气。 症状体征严重者可短期应用竞争性雌激素受体拮抗剂他莫昔芬10mg bid。 若肿块无明显消除者，应积极活检排除肿瘤。 由于本病是由女性激素紊乱所致，应尽可能查找激素紊乱的原因。 六．死亡率 本病一般不会直接致死。对本病有无恶变可能尚有争论。伴有导管上皮增生活跃及乳头状增生者有一定恶变的风险。 七．随访及健康教育要点： 1.无症状者，不给予处理，6-12个月随访。 2.症状体征明显者，应给予药物治疗。 3.症状体征明显，治疗有效，但有乳腺癌危险因素者，3-6月密切随访。 4.药物治疗无效，应活检。
胆总管结石
胆总管结石临床路径 （2009年版） 一、胆总管结石临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胆总管结石（ICD-10：K80.3/K80.5） 行胆总管内镜下取石术(ICD-9-CM-3：51.8802) （二）诊断依据。 根据《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《消化内镜学（第2版）》（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南 ⒈胆绞痛、梗阻性黄疸、急性胆管炎（即Charcot三联征：腹痛、黄疸、发热）或胆源性胰腺炎。 ⒉辅助检查（超声、CT或MRCP）怀疑或提示胆总管结石。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床技术操作规范-消化内镜学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《消化内镜学（第2版）》（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南 1.急诊手术：急性胆管炎。 2.择期手术：患者本人有微创治疗意愿；生命体征稳定；无重要脏器衰竭表现；能耐受ERCP操作者。 （四）标准住院日为7-10天。
（五）进入路径标准。 ⒈第一诊断必须符合ICD-10：K80.3/K80.5胆总管结石疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）入院第1-2天。 1.必需的检查项目： （1）血常规，尿常规，大便常规＋潜血； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、血型、RH 因子、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）腹部超声、心电图、胸片。 2.根据患者病情可选择：超声心动、腹部CT 、MRCP等。 （七）选择用药。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 2.造影剂选择：碘过敏试验阴性者，选用泛影葡胺；碘过敏试验阳性者，选用有机碘造影剂。 （八）内镜治疗（即ERCP）日为入院第3-4天。 1.操作前应用静脉镇静药、解痉药及口咽部局部麻醉剂。 2.行无痛内镜时，术中需监测生命体征，术后要在内镜
腹腔镜胆道镜联合治疗胆总管结石
微创手术是本世纪外科医学领域热门话题之一。腹腔镜下联合胆道镜胆总管切开取石，并术后T管引流，是近年来刚刚开展起来的一项高难度腹腔镜手术。潍坊市中医院肝胆胰外科于2009年率先开展此手术，至目前为止，我院已成功实施此手术数百例，得到了广大患者及家属的好评并积累了大量的经验技术。特别是经胆囊管途径联合胆道镜治疗胆总管结石，具有痛苦小、损伤小、术后愈合快等优点，是腹腔镜手术理念的又一次更新，并可免去术后“T”管引流之苦，是一种目前治疗胆总管结石的最理想的治疗手段。目前为止，潍坊地区仅潍坊市中医院肝胆胰外科可以开展此术式。该术式在国内仅有少数省级以上医院微创中心可以成功开展。 腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石，疗效确切、优点多，但操作复杂，脱颖而出的技术，需要有熟练的内镜操作技术，利于该技术的推广。此类手术的成功实施，标志着我院腹腔镜、胆道镜技术又上了一个新的层次，将会使更多的病人获益，最大限度的使病人得到微创治疗，达到快速康复的目的。该术式相比传统开放手术，其优势在于： 1、不开刀，腹部仅有四处0.5-1.0cm小戳孔。 2、经胆囊管途径联合胆道镜治疗胆总管结石者术后仅留置腹腔引流管一根，术后3天拔除，无须留置T管。 3、住院时间缩短至7至10天，传统开放手术须14天左右。 4、取石彻底，镜下可清晰检查胆总管全程，确保无结石残
留，避免患者二次手术的痛苦。 2016年2月，67岁的患者周先生因反复右上腹疼痛不适10年，再发伴寒战高热7天入院。之前于当地医院就诊考虑肠梗阻、胆囊结石伴慢性胆囊炎等并给以保守治疗，入院给予相关检查发现患者胆总管明显扩张（2.0cm）并胆总管内大量结石、胆囊内无结石。患者既往30年前因胃穿孔型毕II式胃大部切除术。潍坊市中医院肝胆胰外科为周先生制定了腹腔镜肠粘连松解术+胆囊切除+胆总管切开取石+胆道镜探查取石+T管引流术完成手术取净结石。术中探查见腹腔广泛粘连，于胆总管内取出大量结石（如图），周先生术后康复快，2天即可恢复体力下床活动并行流质饮食，术后8天出院。术后疤痕微小，外观如常，生活自理，达到快速康复的目的。（如图） 潍坊市中医院肝胆胰外科学科带头人王京涛主任认为：好的技术，不仅为患者解除痛苦，也可以改变医疗资源分布不均的问题，让患者不出潍坊，亦可以享受国内一流水平的诊疗服务。