腹水

患者可能的诊断
SAAG < 11g/L（非门脉高压性腹腔 积液）
腹膜转移癌 结核性腹膜炎 胰源性腹膜炎 肠梗阻或穿孔 胆汁性腹膜炎 肾病综合征 术后淋巴管漏 结缔组织病相关性浆膜炎
病历分析
� Dx：结核性腹膜炎可能性大 � Rx：诊断性抗痨（INH+RFP+EMB+PZA） X6m � 疗效：腹水一过性好转，再次加重，下肢浮肿
查体
� PE：营养差，慢性病容，脸色晦暗，肤色黝黑，左侧颈 部、左侧腋下可及数枚直径0.3-0.5cm淋巴结，质中，活 动可，无压痛，右腋下可及一枚2×1.2×0.5cm淋巴结，质 中，活动可，无压痛。双下肺叩浊；肝脏肋下两指，剑下 三指，质韧，无压痛，移动性浊音（+），双下肢可凹性 水肿
腹水检查
病历分析
� 腹水：黄色微浑，细胞总数3200 /ul；白细胞560 /ul ， 单核96%，Rivalta试验（+） � 腹水生化：TP 4.8g/dl, ALB 2.7g/dl, LDH 118u/l � 腹水ADA 8.1u/l � 腹水 涂片、培养找细菌（－），分支杆菌培养（－） � 腹水瘤细胞（－）
� 腹水常规：黄色微混，细胞总数660/L，白细胞总数 80/L，单核78，多核2，黎氏试验弱阳性，比重1.026； � 腹水生化：TP 39g/L, Alb 21g/L, Glu 7.0mmol/L, LD 50U/L, ADA 4.8U/L � 培养（-），抗酸染色（-） � 腹水涂片：可见多量退变的间皮细胞及淋巴细胞，少量中 性粒细胞及红细胞。
病
历 2
病史
� 患者，女，42岁 � 双下肢肿1年，腹围增大6月 � 2008-2，双下肢膝以下可凹性水肿，午后为重，利尿治 疗，症状好转 � 2008-8，食欲减退、腹胀、腹围增大，下肢水肿加重， 利尿药效果不佳
辅助检查
� 血常规：WBC 8.28×109/L, Hgb 77g/L, MCV 81.3fl, MCH 26.6pg, PLT 151×109/L � 尿常规：Pro 0.25g/L ；24小时尿蛋白136.8mg/24h � 肝肾功：Alb 28.8g/L ，余正常。 � CA125 66.3u/ml，CEA (-) � 腹部B超：肝脾大，双肾弥漫病变，腹水
CTD浆膜炎？
� 口干、眼干、牙齿片状脱落 � 无脱发、光过敏、雷诺现象、无关节肿痛 � ANA (+)H 1:80，抗ds-DNA抗体、抗ENA抗体（-） � 唇腺活检：（下唇）小块唇腺活检组织，可见完整涎腺 小叶组织，局灶腺泡间轻度纤维化，见个别淋巴细胞浸 润（<50个/4mm2） 眼科会诊：双眼视盘水肿，右侧视野生理盲点扩大， 鼻上束状缺损，左侧视野生理盲点扩大，鼻下束状缺损， 排除颅内高压
病历分析
� 胸片：双肺纹理增厚，心影饱满。 � BUS：腹水，门脉、下腔静脉（ -）。左肾结石。 � UCG：少量心包积液
� 腹部CT：轻度脂肪肝，腹水。 � 胸部CT：少量心包积液
下一步做什么？
腹腔穿刺术
� 腹腔穿刺禁忌征：
肝脑先兆，腹腔粘连，包虫病， 大的卵巢囊肿
� 注意事项：
术前排尿 穿刺点，进针方向 监测反应 补蛋白 � 腹腔置管 � B超或CT引导下穿刺
问诊、查体提示什么问题？
腹腔积液
腹腔积液
� 腹胀，下肢浮肿 � 纳差，恶心，呕吐 � 原发病的表现
PE：淋巴结，颈静脉。肝掌，蜘蛛痣 腹围，静脉显露，侧支循环，肝脾，移浊，下肢浮肿。 腹水量： 水坑实验 >120ml 移浊 >1000ml 液波震颤 >3000ml 腹部超声可发现 100ml的腹水
病历分析
ml/次 � 腹水：1000－2000 2000ml/ � 腹水常规：清亮透明，细胞224/ul, WBC 132/ul，单核70 ％，黎氏反应（-） � 腹水生化：TP 2.9g/dl, ALB 1.7g/dl(血ALB 4.1g/dl) � 腹水病原学：细菌、TB、真菌涂片及培养（-）
辅助检查
� 左颈部淋巴结活检：淋巴正常结构存在，淋巴窦扩张，窦 腔内见窦组织细胞增生，免疫组化CD3、CD20、CD68 部分细胞(+)，Bcl-2(滤泡-)，Ki-67(15%)，考虑为淋巴结 反应性增生。 � 骨髓涂片：骨髓增生活跃，血小板不少
病史
� 既往史：患者十余年前无明显诱因出现牙齿逐渐变黑继而 片状脱落，10年前出现口干，食用固体食物时需借助 水，8年前开始感眼干、眼泪减少，未诊治，口眼干症状 无明显加重。 � LMP：2008-12（近三个月停经）
辅助检查
� UCG示轻度肺动脉高压（估测45mmHg），三尖瓣少量 返流，少量心包积液，LVEF70% � 肺通气灌注：双肺外、后基段血流灌注减低，不除外肺栓 塞 � 肺栓塞扫描：双下叶及右中叶盘状肺不张，心包积液，双 侧胸腔积液，左侧为著，腹腔积液，肺动脉主干及其分支 未见明确肺栓塞征象 � 利尿、西地那非等治疗，效果不佳
SAAG＝血清白蛋白浓度－腹水白蛋白浓度 SAAG ≥ 11g/L（门脉高压性腹腔积 液）
肝硬化 心源性腹腔积液 肝癌或肝转移癌 布加综合征门静脉血栓 肝小静脉闭塞症 粘液水肿
病历分析
� Dx :缩窄性心包炎 结核可能性大 � Rx: 抗痨＋手术 � 2005-5-27 心包剥脱术，术中：心包腔内广泛粘连，心 包增厚变硬，最厚5mm，局部心包钙化。 � 肝功好转后加用抗痨治疗：SM+EMB,之后根据肝功逐渐增 加INH、RFP � 疗程：SM 2m,其余6m � 转归：稳定
腹水病因(病因)－5
� 血管疾病
1. 下腔静脉阻塞综合征 2. 肝静脉阻塞综合征 3. 肝小静脉闭塞症 4. 门静脉血栓形成 /门脉高压
腹水病因(病因)－6
• � � � � 营养障碍性 甲状腺功能减退症 胰源性腹水 梅格斯（Meigs）综合征 POEMS综合征
SAAG
SAAG＝血清白蛋白浓度－腹水白蛋白浓度 SAAG ≥ 11g 门脉高压性腹水
对利尿剂的反应
渗出液 清亮稍黄 >1.018 凝固 阳性 >30g/L（>25g/L） >0.5 >200IU/L >0.6 >20mmol/L ＞500×106/L >100×106/L 急性感染：中性粒细胞 慢性个人：淋巴细胞
Fra Baidu bibliotek不好
清亮 <1.018 不凝固 阴性 <30g/L<25g/L） <0.5 <200IU/L <0.6 <20mmol/L ＜100×106/L <100×106/L 淋巴细胞
腹腔穿刺
� 常规：外观、细胞数、细胞分类、比重 � 生化：总蛋白、白蛋白、LDH、 TG、CHO、 淀粉酶 � Gram’s 染色、抗酸染色、细菌培养*、结核培 养 � 细胞学
循证医学
� � � � � � 腹腔积液于床边接种于血培养瓶中，可使细菌培养阳性率升高至 80% mL时，腹水涂片革兰氏染色才能检出细菌 当细菌浓度超过 10000 / /mL 腹水直接涂片检出分支杆菌的阳性率几乎为 0%。腹水结核培养的敏 感性可达50 % dL (102 μmol /L) 且高于血清胆红素水平，提示 腹水胆红素>6 mg/ mg/dL mol/L) 胆汁破入腹腔或上消化道穿孔 腹水癌胚抗原（ CEA）对恶性腹腔积液的诊断意义尚缺乏足够临床 研究证据 腹水腺苷脱氨酶（ ADA）检测敏感性较差，对于结核性腹膜炎并无 诊断价值
病历分析
cm,剑下4.2 cm。门脉1.1 cm。 � BUS：肝肋下3.1 3.1cm, 4.2cm 1.1cm � 肘静脉压：32cmH2O � 胸部CT：双下胸膜增厚，左侧胸腔积液 � UCG：脏壁层心包粘连，舒张受限，无心包积液。下腔 mm），吸气变化率<50% 静脉增宽（21 21mm
SAAG
腹水病因（病理生理）
� 静水压增高（门脉高压） � 血浆胶体渗透压降低（低蛋白血症） � 淋巴回流受阻 � 毛细血管通透性增加 � 内脏或血管破裂 � 混合性
腹水病因（解剖）
� 心血管疾病 � 肝脏疾病 � 肾脏疾病 � 腹膜疾病 � 血管性
� 其它
腹水病因(病因) －1
� 心脏疾病
1. 右心衰 2. 心包炎：慢性缩窄性心包炎 3. 心肌病：限制型心肌病
患者可能的诊断
SAAG < 11g/L（非门脉高压性腹腔积液）
腹膜转移癌 结核性腹膜炎 胰源性腹膜炎 肠梗阻或穿孔 胆汁性腹膜炎 肾病综合征 术后淋巴管漏 结缔组织病相关性浆膜炎
腹膜转移癌？
� 腹部CT平扫+增强：腹主动脉旁多发肿大淋巴结，腹腔大 量积液，双侧胸腔积液 � 骨扫描：全身多关节对称性血运代谢增强，考虑炎性病变 � 上消化道造影：未见明显异常 � 在恶性腹水的病因中,80% 恶性腹水伴有腹膜转移, 根据 发病率依次为胃肠道肿瘤、卵巢癌、乳腺癌、淋巴瘤和白 血病、间皮瘤、肾癌、肉瘤、子宫癌及性质不明的原发性 肿瘤。
病历分析
� 活动后气短，腹胀情况较前加重，双下 肢轻度水肿，体重变化不大，利尿后稍 缓解
� 查体应注意什么？ � 还应该做什么检查？
病历分析
� 查体：颈静脉怒张，心肺查体未见异常。腹壁未见静 脉显露，肝肋下两指，有触痛。移动性浊音（+） � 肝功：ALT 75u/l、TBIL 40.3umol/l，ALB 35g/l。 肾功正常 � ESR、CRP、蛋白电泳正常
好
病历分析
� 血常规：Hb：95g/l。 � 尿常规：正常 � 血ALB 32g/L TBil 23umol/l。肾功（-） � ESR 44mm/h、蛋白电泳正常， TB-Ab（-）， PPD（-） � IV型胶原正常 � CA系列正常 � 甲功正常 � 免疫指标：ANA、 抗ds-DNA、抗ENA（-）
腹水检查
（2008-12-4） � 腹水常规：细胞总数40，WBC 8,黎氏反应（-），比重 1.020 � 腹水生化：Glu 6mmol/L, TP 44.2g/L, LDH 40U/L, ADA 6.7U/L � 细菌（-），抗酸染色（-） � 腹水病理：未见瘤细胞。
辅助检查
� PRL 86.97ng/ml(3.34-26.72) � 甲功：FT3↓ 1.52pg/ml, FT4↓ 0.790ng/dl, T3↓ 0.6ng/ml, T4↓ 2.81ug/dl, TSH3↑ 13.24uIU/ml � 蛋白电泳：蛋白为IgA λ型 � 促肾上腺皮质激素13.2pmol/L (0-10.2) 。尿游离皮质醇 201ug/24h(10-100)
腹 腔 积 液
2010-6-27
病 史
� 患者，M，34岁 � 因腹胀就诊
可能是什么问题？ 需要什么资料？
病 史
� 发病前1月，发热，T 38-39℃ ，伴畏寒，抗感染后好转。 � 近3月，腹胀，腹围增大。伴纳差、乏力。无明显腹痛，腹泻 � 既往：13岁时急性黄疸性肝炎。少量吸烟史。 � 婚育、家族史（－） � PE：一般可，双下肺呼吸音低。心脏查体正常。腹稍膨隆，未及包 块，轻压痛，无反跳痛、肌卫，移动性浊音（ +）。
腹穿的安全性
•腹穿后发生大血肿的风险只有 1%，血腹和 医源性感染的风险只有 1/1000， •1100例大量放腹水的患者，患者的 INR最 高8.7，PLT最低1万9，均耐受良好 •4729人次穿刺的报道中，大出血和死亡的 比例是0.19%和0.016% •515例次腹穿，91%为治疗性的，严重风 险（出血或感染） 1.6%，都是在治疗性穿 刺中，最常见的并发症是穿刺处腹水渗漏 （5%）
肝硬化 心源性腹腔积液 肝癌或肝转移癌 布加综合征 门静脉血栓 肝小静脉闭塞症 粘液水肿
SAAG < 11g/L 非门脉高压性腹水
腹膜转移癌 结核性腹膜炎 胰源性腹膜炎 肠梗阻或穿孔 胆汁性腹膜炎 肾病综合征 术后淋巴管漏 结缔组织病相关性浆膜炎
漏出液 外观 比重 凝固性 黎氏试验 总蛋白 蛋白, 腹水/血清 LDH LDH, 腹水/血清 葡萄糖 细胞总数 白血病 细胞种类
腹水病因(病因)－2
�
1. 2. 3.
肝脏疾病
肝硬化 肝癌 肝炎
80%以上
腹水病因(病因)－3
� 肾脏疾病
1. 肾功能衰竭 2. 肾病综合征
腹水病因(病因)－4
� 1. � � � � � � 2. � � 腹膜疾病 腹膜炎症 结核性腹膜炎 急性胰腺炎并发腹膜炎 胆汁性腹膜炎 CTD/系统性红斑狼疮 寄生虫性腹膜炎 （肺吸虫） 嗜酸性粒细胞性腹膜炎 腹膜肿瘤 腹膜转移癌 腹膜间皮瘤