社区服刑人员初次报到心理测评专用文档

合川区特殊类人群心理健康培训基地“泽强工作室”心理咨询档案

（特殊人群专用）

来访者姓名

咨询编号

年月日

（此记录资料由“咨询室”专业人员保存，非工作人员不允许浏览、阅读）

来访记载

基本情况

姓名性别出生年月来自（农村城市城镇）家庭住址电话

单位地址紧急联系人__________电话

推荐来访者单独来访或有人陪同与陪同者的关系

心理测试记载

1．同样的不幸事件会因为个体的不同所引起的挫折感不一样（）

2．.酗酒也是一种心理障碍（）

3．人的欲望越多，生活就越幸福（）

4．“江山易改，秉性难移”说明人的性格是不容易改变的（）

5．人的生理需要和动物的生理需要是一样的（）

6．喜欢使用“我爱你，对不起，请原谅，谢谢你”是正确的（）

7．对人的第一印象形成后，很难再改变（）

8．冲动是魔鬼形容冲动的人容易犯错误（）

9．心理压力总是有害的（）

10．去心理咨询中心咨询的人，都是有心理疾病的人（）

二、泽强心理咨询室初诊接待选择题（必作题）

1.神经过敏，心中不踏实 1.没有

2. 偏轻

3.中等

4. 偏重

5. 严重

2.对旁人责备求全 1.没有 2. 偏轻

3.中等

4. 偏重

5. 严重

3.容易烦恼和激动 1.没有 2. 偏轻 3.中等

4. 偏重

5. 严重

4.感到大多数人都不可信任 1.没有 2. 偏轻 3.中等 4. 偏重

5. 严重

5.我的感情容易受到伤害 1.没有 2. 偏轻 3.中等 4. 偏重 5. 严重

6.做事必须做得很慢以保证做得正确 1.没有 2. 偏轻 3.中等 4. 偏重 5. 严重

7.感到对前途没有希望 1.没有 2. 偏轻 3.中等 4. 偏重 5. 严重

8.有想打人或伤害他人的冲动 1.没有 2. 偏轻 3.中等 4. 偏重 5. 严重

9.有一些别人没有的想法或念头 1.没有 2. 偏轻 3.中等 4. 偏重 5. 严重

10.为一些有关“性”的想法而很苦恼 1.没有 2. 偏轻 3.中等 4. 偏重 5. 严重

（一）问：你最重要的他人是谁？

答（必作题）：

（二）问：你最痛苦的是哪一件事情？

答（必作题）：

（三）问：你最幸福的是哪一件事情？

答（必作题）：

四、泽强心理咨询室初诊接待漫画题（必作题）

闭上眼睛，此时此刻在你的内心构建一幅图画，并把它画在下面的空白纸上（你想画什么就画什么）------

答题（必作题）：

五：泽强心理咨询室初诊接待综合信息

合川区特殊类人群心理健康培训基地制2014.4.