腹腔镜基础知识
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腹腔镜外科
Laparoscopic surgery
目录
• 发展史 • 组成 • 基本步骤 • 优点 • 适应症&禁忌症 • 并发症
发展历程
1901年德国的Kelling用膀胱镜观察狗腹腔 1910年瑞典的Jacobaeus用腹腔镜观察人腹腔 1928年德国的Kalk用腹腔镜作肝穿刺活检 1938年匈牙利的Veress发明弹簧安全气腹针 • 1963年德国的Semm设计气腹机、冷光源及许多腹腔镜器械，施行大量妇科
过热导致热损伤
其他相关并发症
1、术中出血：尤其是较大血管损伤引起的出血，是腹腔镜术中的严重
并发症之一，是导致中转开腹、术后再剖腹及并发其他手术损伤的主要原因。
2、感染：(一)穿刺孔感染 (二）腹腔感染 (三)坏死性筋膜炎
3、下肢深静脉淤血和血栓形成：与手术体位以及气腹压力相关 4、腹腔镜胆囊切除手术中发生胆心反射 5、COPD患者术后出现呼碱
• 透光试验：避开腹壁下动、静脉 • 直视：这些穿刺套管应在直视下插入以减少腹内脏器、
子宫和血管损伤。
----
透
上光
， 躲 开
试 验
腹
壁
皮
下
血
管
置入工作套管
----
透
上光
， 躲 开
试 验
腹
壁
皮
下
血
管
置入工作套管
置入工作套管
下腹部的血管有两条：
深部腹壁下血管（腹壁下动 静脉）：从髂外动脉发出，腹壁下血
2、相对禁忌症
• (1)有腹部手术史。 • (2)肥胖。 • (3)急慢性盆腔炎史。 • (4)大于拳头大小的肌瘤及卵巢肿瘤。 • (5)手术者的技术及经验不足。
微创外科
微小危险
腹腔镜手术的并发症
1、人工气腹相关并发症 2、腹腔镜穿刺并发症 3、能量器械相关并发症 4、其他相关并发症
一、人工气腹并发症
摄像系统 气腹系统 操作系统：大多数手术用2～3把钳子、1把冲洗吸引管、
1把双极电凝钳和剪刀即可完成手术 。 好的手术器械可事半功倍
腹腔镜的器械设备 ---摄像系统
腹腔镜（镜头）：30°、0°，相当
于医生的眼睛，观察腹腔和盆腔，是 最重要的一件器械，工作状态必须保 持良好。
摄像设备 ：摄像头、数据线； 光源、光缆
充确 度 忌 直 气信 前 暴 腹
进推力壁
1cm
入 ，，
腹 禁初
腔 忌学
后 再 接
失 控
者 向 前
45
上
度
手术步骤——置入工作套管
• 规格：5mm、10mm、15mm、20mm。 • 穿刺孔的选择：两个附属穿刺套管(5mm)应放置在腹
直肌外缘耻骨联合上4－5cm水平处，髂嵴水平下3～4cm， 深部腹壁下血管侧方2～3cm。可三个或四个。
抓钳和分离钳 ：用于手术中抓持和分离组织，同时还具有单极电凝的作用。 探查钳：钝头，探查盆腹腔，不易损伤肠管 剪刀
腹腔镜的器械设备 ---能源系统：
高频电能源系统（单极电刀、双极电凝、等离子电刀（PK刀）、氩气刀、 Ligarsure、VIO电外科工作站（百科钳）；
超声能源系统（超声刀）。超声刀、等离子电刀等先进的能源设备的 使用能在很大程度上避免电热损伤、有效的组织切割和分离，从而缩短手 术时间，提高手术的安全性。
腹腔镜手术 • 1987年法国的Mouret腹腔镜下切除胆囊 • 1991年2月，云南曲靖医院荀祖武
腹腔镜外科手术
腹腔镜外科手术，手术者是通过腹 腔镜摄像并显示在监视器上，用特制加 长器械，进行手术操做。
腹腔镜的器械设备
腹腔镜手术对器械设备的要求比开腹手术高。良好的设 备状况对保证复杂手术的完成起了至关重要的作用。
下
连
注意：气针穿刺时将气针的阀门打开，这样空气可
进入腹腔，腹腔内容物即可从气腹针顶端滑开。
-----
ห้องสมุดไป่ตู้
再 判
进 入 腹 腔
试 验
人工气腹----气腹针穿刺
• 悬滴试验
腹腔内为负压，水滴被吸入腹腔
• 抽吸试验
正常情况下，应无任何液体穿出。如 穿出尿液 或肠液，要考虑膀胱或肠管损伤， 如穿出血液，可为腹腔内游离血或是血管损 伤。
---------
子
如旋宫
削 果 皮
转 如 刀
肌 瘤
避 免
避 免
旋
肌损切
瘤伤
碎子
屑宫
腹、
腔膀
种胱
植、
肠
管
手术步骤——穿刺口处理
10mm及以上穿刺口：缝合两层（
腹膜筋膜、皮下），脐部穿刺口注意塑 型使其平整、美观。
5mm穿刺口：贴合
微创手术 VS 开腹手术
微创手术优点：
• 1、局部创伤小：
小切口、不牵拉和有套管保护 手不进入腹腔
一、人工气腹并发症
• （二）皮下气肿 • (三) 气胸，纵隔气肿 • (四)气体栓塞 • (五)气腹性心律失常
二、腹壁穿刺相关并发症
• 1、穿刺孔出血与腹壁血肿 • 2、腹内脏器及大血管穿刺伤 • 3、腹腔镜术后穿刺孔疝 • 4、穿刺切口部位恶性肿瘤种植
三、能量器械相关并发症
• (一)术中操作误伤周围正常组织、器官等 • (二)双极电凝或使用超声刀等使局部或周边组织
微创时代的未来
1、达芬奇手术机器人 2、远程控制机器人手术 3、经自然腔道内镜手术（NOTES）指经自然腔 道(胃、直肠或阴道)置入软性内镜，通过自然 腔道的切口进入腹腔进行手术
谢谢大家的聆听！
学习要点
微创手术的优点？
1、局部创伤小：
小切口、不牵拉和有套管保护 手不进入腹腔
2、出血量少； 3、手术时间缩短； 4、全身反应轻：
腹腔镜的器械设备—套管穿刺器
穿刺套管（Trocar ）：由套管鞘和套管针组
成 规格：5mm、10mm、15mm、20mm； 金属套管，一次性套管
腹腔镜的器械设备 ---操作系统
冲洗管和水分离泵：冲洗管是件通用器械，控制好吸引和冲洗有助于观察手术 野。冲洗泵能提供各种精确的冲洗压力。
血气分析监测
1. 看pH值 如果pH≤7.35为酸中毒，≥7.45为碱中毒
2. 看pH值和PaCO2改变的方向 同向改变为代谢性 异向改变为呼吸性
3. 如果是呼吸性的，再看pH值和PaCO2改变的比例 单纯呼吸性酸/碱中毒，PCO2每改变10mmHg 则pH值反方向改变0.08（±0.02） 实际pH值低于理论pH值，说明同时存在有代谢性酸中毒 实际pH值高于理论pH值，说明同时存在有代谢性碱中毒
• (一) 高碳酸血症和低氧血症
不恰当的人工气腹压力和腹腔镜手术特有的体位往往会导致患 者出现高碳酸血症和低氧血症。
压力：成人通常腹腔内压应设定在12－16mmHg； 儿童则设定在8—10mmHg； 颈部气腹压力不应超过8～10mmHg。
一旦发生高碳酸血症，可行过度通气以排出体内蓄积的C02。若 仍无法纠正，则须中转行常规手术
腹腔镜外科手术范围
• 妇科 1、宫外孕各类手术 2、卵巢囊肿切除术 3、子宫肌瘤切除术 4、子宫切除术 5、盆腔淋巴结清扫
腹腔镜外科手术范围
• 泌尿科 1、肾上腺切除术 2、肾切除术（部分肾切除术） 3、肾囊肿去顶术 4、肾盂成形术 5、输尿管切开取石术（肾切开取石术） 6、膀胱癌根治术
腹腔镜外科手术范围
• 充气试验
读取腹腔内压，正常情况下腹腔内压 力开始小于1mmHg ，并缓慢增高，若开始 即超过9或10mmHg，则不在腹腔或有问题
悬 滴 试 验
充 气 试 验
手术步骤——放置首枚穿刺套管
CO2
平 置落旋巾
卧 入空转钳
位 导腹 感 前 夹
管腔 后 行 牢
持镜 ， ， ，
45
续， 切 垂
1cm
手术步骤——人工气腹
正第 中一 ）穿 做刺 一口
： 脐 的孔 切（ 口上 缘 、 下 缘 、
人工气腹----气腹针穿刺
-----
初 判
进 入 腹 腔
感 觉
2 3mm
穿前听落垂
透行声空直
腹涩音感进
膜滞：：入
，：啪筋，
只贴嗒膜初
能近，和学
再腹弹腹者
进膜簧膜朝
－
或 有
鸣 响
向 脐
粘
手术创伤引起的全身反应主要表现在(1)神经体液系统；(2)免疫系统； (3)脏器功能的恢复。
5、脏器功能恢复快
管深支走行于脐韧带侧方，在腹腔内很 容易识别，这些血管经过圆韧带到达前 腹壁，在腹膜上可以看到。
腹壁下血管浅支：从股动脉
分出的。透照实验有助于辨认腹壁下血 管浅支
直视
---- 上，躲开血管 ---- 下，避开肠管和髂血管
置入工作套管
四
Trocar
手术步骤——取出组织
手术步骤——取出组织
----
• 胸外科 1、纵隔肿瘤切除术 2、肺叶切除术 3、肺大疱切除术
• 骨外科 1、关节镜
禁忌症
1、绝对禁忌症
(1)不能耐受包括试管插管在内的麻醉者。 (2)病人情况严重不宜作剖腹手术时。 (3)严重的心血管疾患和心功能障碍。 (4)腹腔或隔肌疝。 (5)肠胃明显胀气如肠梗阻，肠管扩张等以及其它不能作穿刺的情况， 如晚期弥漫性腹膜炎，腹腔广泛粘连等。 （6)肺功能低下。 (7)肝炎 (8)妊娠4个月以上。 (9)凝血机制障碍或血液病。 (10)身体衰竭，大量腹水、内出血或休克。
• 2、出血量少； • 3、手术时间缩短； • 4、全身反应轻：
手术创伤引起的全身反应主要表现在(1)神经体液系统；(2)免疫系统； (3)脏器功能的恢复。
• 5、脏器功能恢复快
腹腔镜外科手术范围
• 普通外科 1、胆囊切除术 2、胆总管探查术 3、肝包虫内囊摘除术 4、肝囊肿开窗引流术 5、胃大部切除术 6、肠切除术 7、阑尾切除术 8、疝修补术 9、肝叶切除术 10、胰十二指肠切除术 11、甲状腺瘤切除术
监视器：图像大小如同摄像，近焦
大，远焦小，无固定倍数。
腹腔镜的器械设备 –气腹系统
veress气腹针 气腹机 穿刺套管：Trocar
人工气腹--- veress气腹针
穿刺时，前有阻力，针芯回缩， 进入腹腔，无阻力，针
尖头，不通气
芯弹出，钝头，通气
针 尖
针 管
弹
开
簧关
人工气腹----气腹机
Laparoscopic surgery
目录
• 发展史 • 组成 • 基本步骤 • 优点 • 适应症&禁忌症 • 并发症
发展历程
1901年德国的Kelling用膀胱镜观察狗腹腔 1910年瑞典的Jacobaeus用腹腔镜观察人腹腔 1928年德国的Kalk用腹腔镜作肝穿刺活检 1938年匈牙利的Veress发明弹簧安全气腹针 • 1963年德国的Semm设计气腹机、冷光源及许多腹腔镜器械，施行大量妇科
过热导致热损伤
其他相关并发症
1、术中出血：尤其是较大血管损伤引起的出血，是腹腔镜术中的严重
并发症之一，是导致中转开腹、术后再剖腹及并发其他手术损伤的主要原因。
2、感染：(一)穿刺孔感染 (二）腹腔感染 (三)坏死性筋膜炎
3、下肢深静脉淤血和血栓形成：与手术体位以及气腹压力相关 4、腹腔镜胆囊切除手术中发生胆心反射 5、COPD患者术后出现呼碱
• 透光试验：避开腹壁下动、静脉 • 直视：这些穿刺套管应在直视下插入以减少腹内脏器、
子宫和血管损伤。
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透
上光
， 躲 开
试 验
腹
壁
皮
下
血
管
置入工作套管
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透
上光
， 躲 开
试 验
腹
壁
皮
下
血
管
置入工作套管
置入工作套管
下腹部的血管有两条：
深部腹壁下血管（腹壁下动 静脉）：从髂外动脉发出，腹壁下血
2、相对禁忌症
• (1)有腹部手术史。 • (2)肥胖。 • (3)急慢性盆腔炎史。 • (4)大于拳头大小的肌瘤及卵巢肿瘤。 • (5)手术者的技术及经验不足。
微创外科
微小危险
腹腔镜手术的并发症
1、人工气腹相关并发症 2、腹腔镜穿刺并发症 3、能量器械相关并发症 4、其他相关并发症
一、人工气腹并发症
摄像系统 气腹系统 操作系统：大多数手术用2～3把钳子、1把冲洗吸引管、
1把双极电凝钳和剪刀即可完成手术 。 好的手术器械可事半功倍
腹腔镜的器械设备 ---摄像系统
腹腔镜（镜头）：30°、0°，相当
于医生的眼睛，观察腹腔和盆腔，是 最重要的一件器械，工作状态必须保 持良好。
摄像设备 ：摄像头、数据线； 光源、光缆
充确 度 忌 直 气信 前 暴 腹
进推力壁
1cm
入 ，，
腹 禁初
腔 忌学
后 再 接
失 控
者 向 前
45
上
度
手术步骤——置入工作套管
• 规格：5mm、10mm、15mm、20mm。 • 穿刺孔的选择：两个附属穿刺套管(5mm)应放置在腹
直肌外缘耻骨联合上4－5cm水平处，髂嵴水平下3～4cm， 深部腹壁下血管侧方2～3cm。可三个或四个。
抓钳和分离钳 ：用于手术中抓持和分离组织，同时还具有单极电凝的作用。 探查钳：钝头，探查盆腹腔，不易损伤肠管 剪刀
腹腔镜的器械设备 ---能源系统：
高频电能源系统（单极电刀、双极电凝、等离子电刀（PK刀）、氩气刀、 Ligarsure、VIO电外科工作站（百科钳）；
超声能源系统（超声刀）。超声刀、等离子电刀等先进的能源设备的 使用能在很大程度上避免电热损伤、有效的组织切割和分离，从而缩短手 术时间，提高手术的安全性。
腹腔镜手术 • 1987年法国的Mouret腹腔镜下切除胆囊 • 1991年2月，云南曲靖医院荀祖武
腹腔镜外科手术
腹腔镜外科手术，手术者是通过腹 腔镜摄像并显示在监视器上，用特制加 长器械，进行手术操做。
腹腔镜的器械设备
腹腔镜手术对器械设备的要求比开腹手术高。良好的设 备状况对保证复杂手术的完成起了至关重要的作用。
下
连
注意：气针穿刺时将气针的阀门打开，这样空气可
进入腹腔，腹腔内容物即可从气腹针顶端滑开。
-----
ห้องสมุดไป่ตู้
再 判
进 入 腹 腔
试 验
人工气腹----气腹针穿刺
• 悬滴试验
腹腔内为负压，水滴被吸入腹腔
• 抽吸试验
正常情况下，应无任何液体穿出。如 穿出尿液 或肠液，要考虑膀胱或肠管损伤， 如穿出血液，可为腹腔内游离血或是血管损 伤。
---------
子
如旋宫
削 果 皮
转 如 刀
肌 瘤
避 免
避 免
旋
肌损切
瘤伤
碎子
屑宫
腹、
腔膀
种胱
植、
肠
管
手术步骤——穿刺口处理
10mm及以上穿刺口：缝合两层（
腹膜筋膜、皮下），脐部穿刺口注意塑 型使其平整、美观。
5mm穿刺口：贴合
微创手术 VS 开腹手术
微创手术优点：
• 1、局部创伤小：
小切口、不牵拉和有套管保护 手不进入腹腔
一、人工气腹并发症
• （二）皮下气肿 • (三) 气胸，纵隔气肿 • (四)气体栓塞 • (五)气腹性心律失常
二、腹壁穿刺相关并发症
• 1、穿刺孔出血与腹壁血肿 • 2、腹内脏器及大血管穿刺伤 • 3、腹腔镜术后穿刺孔疝 • 4、穿刺切口部位恶性肿瘤种植
三、能量器械相关并发症
• (一)术中操作误伤周围正常组织、器官等 • (二)双极电凝或使用超声刀等使局部或周边组织
微创时代的未来
1、达芬奇手术机器人 2、远程控制机器人手术 3、经自然腔道内镜手术（NOTES）指经自然腔 道(胃、直肠或阴道)置入软性内镜，通过自然 腔道的切口进入腹腔进行手术
谢谢大家的聆听！
学习要点
微创手术的优点？
1、局部创伤小：
小切口、不牵拉和有套管保护 手不进入腹腔
2、出血量少； 3、手术时间缩短； 4、全身反应轻：
腹腔镜的器械设备—套管穿刺器
穿刺套管（Trocar ）：由套管鞘和套管针组
成 规格：5mm、10mm、15mm、20mm； 金属套管，一次性套管
腹腔镜的器械设备 ---操作系统
冲洗管和水分离泵：冲洗管是件通用器械，控制好吸引和冲洗有助于观察手术 野。冲洗泵能提供各种精确的冲洗压力。
血气分析监测
1. 看pH值 如果pH≤7.35为酸中毒，≥7.45为碱中毒
2. 看pH值和PaCO2改变的方向 同向改变为代谢性 异向改变为呼吸性
3. 如果是呼吸性的，再看pH值和PaCO2改变的比例 单纯呼吸性酸/碱中毒，PCO2每改变10mmHg 则pH值反方向改变0.08（±0.02） 实际pH值低于理论pH值，说明同时存在有代谢性酸中毒 实际pH值高于理论pH值，说明同时存在有代谢性碱中毒
• (一) 高碳酸血症和低氧血症
不恰当的人工气腹压力和腹腔镜手术特有的体位往往会导致患 者出现高碳酸血症和低氧血症。
压力：成人通常腹腔内压应设定在12－16mmHg； 儿童则设定在8—10mmHg； 颈部气腹压力不应超过8～10mmHg。
一旦发生高碳酸血症，可行过度通气以排出体内蓄积的C02。若 仍无法纠正，则须中转行常规手术
腹腔镜外科手术范围
• 妇科 1、宫外孕各类手术 2、卵巢囊肿切除术 3、子宫肌瘤切除术 4、子宫切除术 5、盆腔淋巴结清扫
腹腔镜外科手术范围
• 泌尿科 1、肾上腺切除术 2、肾切除术（部分肾切除术） 3、肾囊肿去顶术 4、肾盂成形术 5、输尿管切开取石术（肾切开取石术） 6、膀胱癌根治术
腹腔镜外科手术范围
• 充气试验
读取腹腔内压，正常情况下腹腔内压 力开始小于1mmHg ，并缓慢增高，若开始 即超过9或10mmHg，则不在腹腔或有问题
悬 滴 试 验
充 气 试 验
手术步骤——放置首枚穿刺套管
CO2
平 置落旋巾
卧 入空转钳
位 导腹 感 前 夹
管腔 后 行 牢
持镜 ， ， ，
45
续， 切 垂
1cm
手术步骤——人工气腹
正第 中一 ）穿 做刺 一口
： 脐 的孔 切（ 口上 缘 、 下 缘 、
人工气腹----气腹针穿刺
-----
初 判
进 入 腹 腔
感 觉
2 3mm
穿前听落垂
透行声空直
腹涩音感进
膜滞：：入
，：啪筋，
只贴嗒膜初
能近，和学
再腹弹腹者
进膜簧膜朝
－
或 有
鸣 响
向 脐
粘
手术创伤引起的全身反应主要表现在(1)神经体液系统；(2)免疫系统； (3)脏器功能的恢复。
5、脏器功能恢复快
管深支走行于脐韧带侧方，在腹腔内很 容易识别，这些血管经过圆韧带到达前 腹壁，在腹膜上可以看到。
腹壁下血管浅支：从股动脉
分出的。透照实验有助于辨认腹壁下血 管浅支
直视
---- 上，躲开血管 ---- 下，避开肠管和髂血管
置入工作套管
四
Trocar
手术步骤——取出组织
手术步骤——取出组织
----
• 胸外科 1、纵隔肿瘤切除术 2、肺叶切除术 3、肺大疱切除术
• 骨外科 1、关节镜
禁忌症
1、绝对禁忌症
(1)不能耐受包括试管插管在内的麻醉者。 (2)病人情况严重不宜作剖腹手术时。 (3)严重的心血管疾患和心功能障碍。 (4)腹腔或隔肌疝。 (5)肠胃明显胀气如肠梗阻，肠管扩张等以及其它不能作穿刺的情况， 如晚期弥漫性腹膜炎，腹腔广泛粘连等。 （6)肺功能低下。 (7)肝炎 (8)妊娠4个月以上。 (9)凝血机制障碍或血液病。 (10)身体衰竭，大量腹水、内出血或休克。
• 2、出血量少； • 3、手术时间缩短； • 4、全身反应轻：
手术创伤引起的全身反应主要表现在(1)神经体液系统；(2)免疫系统； (3)脏器功能的恢复。
• 5、脏器功能恢复快
腹腔镜外科手术范围
• 普通外科 1、胆囊切除术 2、胆总管探查术 3、肝包虫内囊摘除术 4、肝囊肿开窗引流术 5、胃大部切除术 6、肠切除术 7、阑尾切除术 8、疝修补术 9、肝叶切除术 10、胰十二指肠切除术 11、甲状腺瘤切除术
监视器：图像大小如同摄像，近焦
大，远焦小，无固定倍数。
腹腔镜的器械设备 –气腹系统
veress气腹针 气腹机 穿刺套管：Trocar
人工气腹--- veress气腹针
穿刺时，前有阻力，针芯回缩， 进入腹腔，无阻力，针
尖头，不通气
芯弹出，钝头，通气
针 尖
针 管
弹
开
簧关
人工气腹----气腹机