肾移植后肾坏死与肾移植排斥反应的病理学表现与变化
肾移植排异（一）
肾移植排异（一）组织学诊断标准Banff标准急性肾功能衰竭国际学术会议1991年8月加拿大长期以来，肾移植排异的病理组织学诊断一直缺乏统一的标准，这对临床和病理工作的开展均带来不便。
为解决这一问题，1991年8月在加拿大召开的急性肾功能衰竭国际学术会议上，与会的病理学家、肾脏病学家及外科医师制订了一个计划，即在会议后的几年中在合作的基础上作出肾移植后排异的病理组织学诊断标准(简称Banff标准)。
该计划的目的是得出一个统一的病理组织学改变的分级，并用于指导治疗，估计治疗反应和评价预后。
该诊断标准已在1993年8月出版的“肾脏国际”上刊出。
今后还将努力制定出临床标准。
现将该诊断标准的内容介绍如下。
在Banff标准中，肾移植后急性排异的特异性改变为肾小管炎和动脉内膜炎。
虽然在排异时最明显的损害常为间质的单核细胞浸润，但许多研究显示在移植物功能稳定及正常期也可发现局灶或轻度弥漫性单核细胞浸润，所以目前认为间质单核细胞浸润不影响移植物的存活率。
有的作者还发现约80％环孢素治疗的肾功能稳定患者有间质单核细胞浸润，并且42％左右患者呈弥漫浸润，所以单核细胞间质浸润不能作为排异的特异指标。
Banff分类标准见下表。
它包括有超急排异、边缘改变、急性排异(分3级)、慢性排异(分3级)和其他不代表排异的改变。
随着人们对病理改变认识的提高，此标准也将出现变化，如目前肾小球炎不作为排异的特定表现，因为目前尚不知道它对排异的意义。
但已有报告认为如果在肾移植后的最初几个月出现肾小球炎将会缩短移植物的寿命。
对于此分类标准中的“慢性移植肾病”，至少包括有4种目前用活检方法尚不能区分的疾病，如慢性排异、慢性环孢素中毒、高血压性血管病、慢性感染和(或)反流。
对于“急性”和“慢性”的概念今后还需要进一步修饰，因为损伤和移植后时间均不足以完全定义这些名词。
如若停用免疫抑制剂，则即使数年后也可发生急性排异；同样如果供者有与年龄相关的血管疾病，则可在移植后早期的活检中发现“慢性”损害，所以目前“慢性”的定义也可用于新近发生的供者过去没有的损害。
肾移植术后常见并发症的观察和护理
肾移植术后常见并发症的观察和护理1急性排斥反应肾移植术后最常见的并发症是急性排斥反应，当患者出现急性排斥反应时，临床上有四大典型症状：体温升高，血压增高，尿量锐减或无尿，移植肾区胀痛。
早期正确地发现移植排斥反应是有效治疗及提高移植肾存活率的先决条件，为此在护理上应做好下列几点。
1）密切观察生命体征的变化，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，注意观察腹痛的性质，是否有伤口疼痛或移植肾区胀痛，未确诊前禁用止痛剂。
2）保持各引流管固定通畅，严密观察支架管引流液的性质及量，记录每小时尿量。
支架管引流液的观察是早期发现排斥反应的有效手段，术后一定要保持支架管内的尿液排出通畅，如不滴尿，考虑支架管是否受压、弯曲、扭折、接头松脱及支架管内是否有小凝血块，如排除上述因素，应考虑为排斥反应。
立即通知医师行抗排斥反应的冲击治疗（冲击疗法是指较大剂量，较高浓度和较快速度从静脉输入皮质类醇药物，以求迅速控制排斥反应）。
3）在行冲击治疗的过程中观察患者的全身有无慢性感染病灶，肾移植术后发生感染的主要原因：①肾移植受者术前长期透析，常常存在贫血、凝血功能障碍、蛋白质消耗，导致免疫力减退。
②肾移植手术打击致抵抗力暂时下降。
③术前带有病菌未得到及时治疗。
④术后大剂量应用免疫抑制剂，明显降低免疫力。
常见的病原体有：细菌（包括CMV、EBV、疱疹、艾滋病病毒）；真菌（包括念珠菌、曲霉菌、陷球菌等）；寄生虫（症原虫、弓形体、卡氏肺孢子虫）等。
其好发部位：肺部、伤口、尿道、皮肤、口腔等部位。
4）有效的预防及治疗感染可提高人肾存活率，护理应做好以下几个方面：①严格消毒隔离制度，做侵入性操作时注意无菌操作，避免交叉感染。
②由于大量免疫抑制剂的应用导致白细胞急剧下降，极易发生感染，遵医嘱正确采集血标本行血象及血培养检查，及时送检。
③遵医嘱予抗感染药物。
④在病人因感染而发热时，严密监测体温，观察热型，详细记录。
⑤注意卫生宣教，让病人掌握感染危险因素的相关知识，学会应用适当的防范措施如：戴口罩，饭前便后洗手，保持全身皮肤、口腔、会阴部清洁，适当锻炼，增加营养物质的摄入以增强体质等。
肾移植病理学
组织学变化分为三级： I级：肾小管周围可见单个核细胞 浸润，浸润面积不足肾实质的1/3，偶见 肾小管炎。 II级：肾间质弥漫水肿，单个核细 胞浸润达肾实质2/3，可见较多的肾小管 炎。 III级：肾间质弥漫水肿，大量单个 核细胞浸润超过肾实质2/3，易见肾小管 炎。
4，急性血管性或体液性排斥反应(Acute Vascular or Homoral Rejection) 通常急性血管性排斥反应发生的时间 晚于急性肾小管间质排斥反应，常见于 移植后三周至三个月。很早发生者，即 急性加速排斥反应，较晚发生者，则进 入慢性排斥反应之列。 该型排斥反应的主要发生机制是体液 免疫反应。靶细胞为血管内皮。对免疫 抑制剂治疗反应差，预后差，常于一年 内出现肾衰竭。SB来自HLAHLA-D/DR
HLAHLA-B
HLAHLA-A HLAHLA-C
BF,C2,C4
肾移植排斥反应病理的分类： 肾移植排斥反应病理的分类： 分类原则： （1）临床表现：发热，衰弱，移植肾区 肿账疼痛，肾功能减退。 （2） 移植的时间。 （3）移植肾的病理变化
A , 经典分类： 经典分类：
肾移植病理学
北京大学病理学系，肾脏病研究所 邹万忠
肾移植是治疗肾衰竭的有效方法 由于肾脏的结构和功能特点，肾移植 是各种器官移植开展较早，效果较好 的器官 肾移植自1902年开始动物实验，1950 年应用于临床，我国1960年开始， 1976以后，在各地开展 肾移植的主要问题是：手术技能和长 期存活，后者主要涉及避免和减轻移 植肾的排斥反应(Rejection)
3, 急性肾小管间质性或细胞性排斥反应 (Acute Tubulointerstitial or Cellular Rejection) 常发生于移植后一周，但有时出现 于数月乃至一年后，肾功能减退。 急性肾小管间质排斥反应属于细胞 性免疫反应。对免疫抑制剂治疗敏感。
肾移植术后体液性排斥反应的研究进展
ｒ ｅ ｍｏ ｖ ｅ ａ ｎ ｄ ｎ ｅ ｕ ｔ ｒ ａ ｌ ｉ ｚ ｅ ａ ｎ ｔ ｉ ｂ ｏ ｄ ｉ ｅ ｓ ，ｒ ｅ ｓ ｐ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ ｌ ｙ ．Ａ ｇ ｅ ｎ ｔ ｓ ｔ ａ ｒ ｇ ｅ ｔ ｉ ｎ ｇ Ｂ ｃ ｅ ｌ ｌ ｓ（ ｒ ｉ ｔ ｕ ｘ ｉ ｍ ａ ｂ ） ，ｐ ｌ ａ ｓ ｍａ ｃ ｅ ｌ ｌ ｓ
（ ｂ ｏ ｒ ｔ ｅ ｚ ｏ ｍ ｉ ｂ ） ，ａ ｎ ｄ ｔ ｈ ｅ ｃ ｏ ｍｐ ｌ ｅ ｍｅ ｎ ｔ ｓ ｙ ｓ ｔ ｅ ｍ（ ｅ ｃ ｕ ｌ ｉ ｚ ｕ ｍａ ｂ ）ｈ ａ ｖ ｅ ａ ｌ ｓ ｏ ｂ ｅ ｅ ｎ ｓ ｕ ｃ ｃ ｅ ｓ ｓ ｆ ｕ ｌ ｌ ｙ ｕ ｓ ｅ ｄ ｔ ｏ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ
产 生 以及 补 体 系 统激 活在 排斥 反 应 中作 用 的深 入 研 究 ， Ａ ＭＲ 的 治 疗 也 出现 新 的策 略 。 除 了标 准 的Ａ ＭＲ 治疗 包 括 血 浆 置换 、 静 脉 输 注 免 疫 球 蛋 白， 新 型 的 针 对 Ｂ细 胞 、 浆 细 胞 和 补 体 系统 的 单
Ｔ ｈ ｅ ｒ ｅ ｓ ｅ ａ ｒ ｃ ｈ ｐ ｒ ｏ ｇ ｒ ｅ ｓ ｓ ｏ ｆ ｈ ｕ ｍｏ ｒ ａ ｌ ｒ ｅ ｊ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｆ ｔ ｅ ｒ ｋ ｉ ｄ ｎ ｅ ｙ ｔ ｒ ａ ｎ ｓ ｐ ｌ ａ ｎ ｔ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ Ｙ ｕ Ｌ ｉ ｘ ｉ ｎ ．Ｄ ｅ ｐ ａ ｒ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆ
克隆抗体 ， 分别如 ： 利妥昔单抗 、 硼替佐米 、 依 库珠单 抗等 ， 被证 明能 有效 治疗 肾移植 术后 Ａ ＭＲ。 如何采用这 些新 型免疫抑 制剂更好 地控制体 液免疫 并延长移植 物 的生存 ， 将 是未来 一段 时间 的
移植排斥反应
移植排斥反应第二节移植排斥反应在同种异体组织、器官移植时，受者的免疫系统常对移植物产生排异反应（transplant rejection），这是一个十分复杂的免疫学现象，涉及细胞和抗体介导的多种免疫损伤机制，都是针对移植物中的人类主要组织相容抗原HLA(human leucocyte antigen) 的反应，供者与受者HLA的差异程度决定了排异反应的轻或重。
除单卵双生外，二个个体具有完全相同的HLA系统的组织配型几乎是不存在的，但选择供者与受者配型尽可能地接近，是异体组织器官移植成功的关键。
HLA系统是目前人类已知的最复杂的基因群―HLA复合体，或称MHC基因的编码产物。
HLA复合体位于第六对染色体的短臂，是免疫遗传的调控中心。
每个基因位点存在多种等位基因，导致HLA系统的高度多态性。
HLA复合体的基因位点，从功能角度可分为三类。
第一类：包含基因位点HLA－A・B・C，所有真核细胞均具有Ⅰ类基因位点。
第二类即H LA－D（DR）位点，主要见于抗原递呈细胞、B细胞及T辅助细胞，此外，血管内皮细胞、纤维母细胞及肾小管上皮细胞等如果受到淋巴因子IFN－γ的诱导，亦可表达Ⅱ类抗原。
第三类则属于编码补体C2、C4和B因子的基因位点。
HLA分子的主要生理作用是将抗原递呈给T细胞，因而无论对诱导体液及细胞免疫反应均起重要作用。
已知调控免疫反应的Ir(immune response)基因亦位于HLA－D区，所以Ⅱ类抗原的基因亦具有Ir基因的功能，调控免疫反应的幅度。
因而可以认为与HLA直接相关的免疫病理现象是：移植排斥反应、对疾病的反应过度或反应不足。
一、排斥反应的机制移植排斥反应过程很复杂，既有细胞介导的又有的抗体介导的免疫反应参与作用。
1．T细胞介导的排斥反应在人体和实验性组织、器官移植中证实，T细胞介导的迟发性超敏反应与细胞毒作用对移植物的排斥起着重要的作用。
移植物中供体的淋巴细胞（过路淋巴细胞）、树突细胞等具有丰富的HLA－Ⅰ、Ⅱ抗原，是主要的致敏原，它们一旦被受体的淋巴细胞识别，即可引起以下系列变化（图4－3）。
肾移植后抗体介导的排斥反应的临床病理特征及个体化免疫治疗研究
第６卷 第４期２０１５年７月器官移植ＯｒｇａｎＴｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎＶｏｌ ６ Ｎｏ ４Ｊｕｌ ２０１５·临床研究·ＤＯＩ：１０ ３９６９／ｊ ｉｓｓｎ １６７４ ７４４５ ２０１５ ０４ ００４基金项目：河南省教育厅科学技术研究重点项目（１３Ａ３６０５７８）；河南省中医药科学研究专项课题（２０１４ＺＹ０２０９８）作者单位：４５０００３ 郑州，河南中医学院第一附属医院泌尿外科肾移植科通讯作者：王光策，Ｅｍａｉｌ：ｗｇｃ４６０＠ｍｅｄｍａｉｌ ｃｏｍ ｃｎ肾移植后抗体介导的排斥反应的临床病理特征及个体化免疫治疗研究王光策 王锁刚 陈铸 崔勇 何伟 张缠 陈杰 张翥 【摘要】 目的 探讨肾移植后抗体介导的排斥反应（ＡＭＲ）的临床病理特征与个体化免疫治疗策略及预后。
方法 回顾性分析２０１０年１月至２０１３年１２月，在河南中医学院第一附属医院泌尿外科肾移植科收治的３２例肾移植术后经病理确诊的ＡＭＲ患者的临床资料。
根据不同患者的临床病理特点，采取相应的免疫干预措施，分别于治疗前及治疗后测定肾功能、群体反应性抗体（ＰＲＡ）及血清免疫球蛋白（Ｉｇ）Ｇ、ＩｇＡ、ＩｇＭ水平，并观察不良反应。
结果 本组患者中急性抗体介导的排斥反应（ＡＡＭＲ）１８例，慢性抗体介导的排斥反应（ＣＡＭＲ）１４例；ＰＲＡ阳性患者１３例，其中８例（６２％，８／１３）为供体特异性抗体，５例（３８％，５／１３）为非供体特异性抗体。
早期ＡＡＭＲ的主要病理表现为急性肾小管坏死（ＡＴＮ）样改变，管周毛细血管炎及小球炎，动脉纤维素样坏死，Ｃ４ｄ在肾小管周围毛细血管（ＰＴＣ）呈线性沉积，免疫球蛋白或Ｃ３在动脉壁沉积。
ＣＡＭＲ的病理表现为肾小球病样改变，ＰＴＣ基底膜分层，动脉内膜纤维增厚，Ｃ４ｄ在ＰＴＣ弥漫沉积。
经治疗，肾功能恢复正常２０例（６３％，２０／３２），肾功能稳定７例（２２％，７／３２），血清肌酐（Ｓｃｒ）呈缓慢升高５例（１６％，５／３２），其中２例（２／５）回归血液透析，３例（３／５）尚不需透析治疗，无１例死亡。
肾移植术受者急性排斥反应发生前后血小板参数变化及其意义
分析仪及配套进口试剂对血小板参数进行测定，包 和特异度。以Ｐ ＜０． ０５ 为差异有统计学意义。
括血小板计数（ＰＬＴ）、血小板比容（ＰＣＴ）、平均血小 ２ 结果
板体积（ＭＰＶ）、血小板分布宽度（ＰＤＷ）、血小板比 ２． １ 两组术前及术后ＡＲ 确诊时血小板参数比较
率（ＰＬＣＲ）。
ＡＲ 组术后ＡＲ 确诊时 、 、 ＭＰＶ ＰＤＷ ＰＬＣＲ 高于对
血小板比率（ＰＬＣＲ）。采用二分类Ｌｏｇｉｓｔｉｃ 回归分析方法分析ＡＲ 的危险因素，绘制ＲＯＣ 曲线分析ＰＬＴ、ＰＣＴ、
、 、 对 ＭＰＶ ＰＤＷ ＰＬＣＲ ＡＲ 的预测价值。结果 ＡＲ 组，于对照组（Ｐ 均＜
）。二分类 回归分析结果显示 （ ， ， ）和 （ ， ０． ０５
１． ２ 血小板参数检测方法 取两组患者手术当天 选择全变量模型对ＡＲ 的危险因素进行二分类Ｌｏ
及术后确诊ＡＲ 当日外周静脉血各２ ｍＬ，乙二胺四 ｇｉｓｔｉｃ 回归分析。绘制受试者工作特征（ＲＯＣ）曲线，
乙酸二钾抗凝。采用Ｓｙｓｍｅｘ ＸＥ２１００ 型全自动血液 分析ＡＲ 确诊日各项血小板参数诊断ＡＲ 的灵敏度
反应（ＡＲ）仍是影响移植物长期存活的并发症之一， 胸腺淋巴细胞球蛋白（ＡＴＧ）＋ 甲基强的松龙（ＭＰ）
其增加了移植物失功的风险，尤其当ＡＲ 发生较晚 免疫诱导，口服霉酚酸酯（ＭＭＦ）＋ 泼尼松（Ｐｒｅｄ）＋
或血管排斥反应发生时，移植物的存活率更低［１］。 他克莫司（Ｔａｃ）三联抗排斥治疗方案。排除标准：
通信作者：付绍杰（ ： ） Ｅｍａｉｌ ｆｕｓａｏｊ＠ ｍｅｄｍａｉｌ． ｃｏｍ． ｃｎ
肾病２９ 例、慢性肾小球肾炎８９ 例、糖尿病肾病１８
７３
山东医药２０１８ 年第５８ 卷第２３ 期
肾移植术后急性排斥反应在临床中的表现及护理
肾移植术后急性排斥反应在临床中的表现及护理【关键词】肾移植；排斥；护理doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.569 文章编号：1004-7484（2013）-08-4577-01急性排斥反应（ar）是临床上最常见的排斥反应，它不同于超级性排斥反应和加速性排斥反应，只要及时正确的处理，都可逆转恢复正常。
ar多发生于移植后第5天到30天之内，近50%的肾移植全发生急性排斥反应，应用免疫抑制药物后部分患者排斥症状不典型，容易被忽视，而延误了治疗时间。
1 临床表现急性排斥反应（ar）多发生于移植后第5天到30天之内，少数患者可延迟到术后60-90天。
主要以少尿、无尿、血肌酐迅速升高、体重增加为主要临床特点体温为低热或中等热，血压升高；自觉全身不适，烦躁不安，腹胀、呃逆；触摸移植肾区：移植肾变硬，张力增加，移植肾区肿胀、压痛；彩超发现移植体积增大，锥体长大，移植肾血流阻力指数增高。
2 护理2.1 心理护理大多数患者经历了长时间的透析治疗，对肾移植术寄予了很大的希望术后早期急性排斥反应的出现对患者打击很大。
所以心理护理应贯穿于患者治疗和康复的整个过程，针对患者不同年龄、不同尿量、身体改善的不同状况进行个体化的心理护理是必不可少的。
这些心理护理应包括：①向患者讲解急性排斥反应发生的原因、治疗方法、以取得病人对治疗护理的配合；②介绍成功的病例给患者认识，增加患者对治疗的信心；③保持病房安静、整洁，为患者创造一个舒适的环境，取得家属的积极配合，减少并发症的发生。
2.2 常见并发症常见并发症的预防观察和护理急性排斥反应发生后，由于病人的尿量骤减，移植肾组织结构的改变，甲基强的松的冲击治疗，易引起一系列的并发症。
如电解质紊乱（主要为高血钾），高血压及高血压脑病，心衰、肺水肿，移植肾破裂，感染，消化道溃疡等。
因此应加强对并发症的预防观察和护理，特别是移植肾破裂的患者更不容忽视。
肾移植超急性排斥反应的病理学机制及其临床对策
肾移植超急性排斥反应的病理学机制及其临床对策关键词：移植物排斥超急性肾移植摘要目的：探讨移植肾超急性排斥(HAR)的病理学机制及其临床对策。
方法：回顾性分析64例HAR患者。
将切除的移植肾标本行形态学及荧光抗体染色观察；并对HAR的临床表现、治疗结果及再次手术情况等进行了总结。
结果：(1)HAR的病理学改变：早期肾间质小血管及肾小球毛细血管内大量红细胞淤滞为主要改变，可发现淤滞的红细胞呈串珠状贴附在血管壁上；(2)临床治疗结果：21例术中立即切除移植肾，42例分别于术后第1～20天切肾，仅1例经对症处理后，移植肾逐渐萎缩未予摘除。
15例HAR患者经严格配型、血浆置换及抗淋巴细胞免疫球蛋白(ATG)治疗，在短期内行再次移植，10例获得成功。
11例HAR患者，6个月～2年后再行二次移植，仅4例获得成功。
结论：(1)据病理学机制推测：红细胞可能参加超急性排斥反应；(2)HAR发生的影响因素：反复输血，多次妊娠，再次移植，服用过人参、西洋参、中药及各种营养剂；(3)HAR的临床分型：可分为Ⅰ型(即刻HAR)，Ⅱ型(延迟HAR)，Ⅲ型(亚HAR)；(4)发生HAR后以近期内(1～17d)再次移植的效果优于传统的6个月～2年后；(5)对策：强调对高敏人群做PRA配型或随机淋巴细胞毒性试验。
HAR后再次移植以短期内成功率高。
关键词：移植物排斥，超急性肾移植移植肾超急性排斥(hyperacuterejection,HAR)系一种反应最急剧、后果最严重的排斥反应。
国内多位学者报道其发生率约为1％～5％［1～3］。
由于HAR一旦发生，只能切除移植肾，给医患带来很大的痛苦，因此人们对HAR进行了一系列研究。
如探索先后移植同一供体的两个肾脏来治疗HAR［4］，或利用肾移植受者已存在的动-静脉瘘试验供肾的动脉供血及静脉回流，来观察是否出现HAR，以决定是否放弃肾移植［5］。
最近几年来，人们采用术前检测群体反应性抗体(PRA)来筛除高敏患者，并探索应用良好的HLA配型来改善高敏患者的移植效果，但疗效尚不尽如人意［6］。
肾移植后的抗排斥反应和护理
THANK YOU
03
护理原则与方法
术后早期护理重点
严密监测生命体征
术后24小时内密切监测患者的 体温、脉搏、呼吸、血压等生 命体征，及时发现并处理异常
情况。
保持引流管通畅
确保术后留置的引流管（如尿 管、伤口引流管等）通畅，避 免堵塞和感染。
预防感染
严格执行无菌操作，定期更换 敷料和消毒伤口，降低感染风 险。
合理用药
肾移植意义
肾移植是治疗终末期肾病的有效 方法，能够显著提高患者的生活 质量和预期寿命。
肾移植适应症与禁忌症
适应症
终末期肾病、糖尿病肾病、高血压肾 病等引起的肾功能衰竭。
禁忌症
活动性感染、恶性肿瘤、严重心血管 疾病等。
手术过程及术后恢复
手术过程
包括供肾切取、受者准备和肾植入三个主要步骤。手术过程中需确保供肾与受 者血管和尿路的吻合。
遵医嘱按时服用免疫抑制剂等 药物，以预防排斥反应的发生
。
长期随访与健康教育
定期随访
术后患者应定期到医院进行随访，包 括肾功能检查、药物浓度监测等，以 便及时调整治疗方案。
饮食指导
建议患者保持低盐、低脂、优质蛋白 的饮食习惯，避免摄入高钾、高磷食 物，以减轻肾脏负担。
生活方式调整
指导患者合理安排作息时间，避免过 度劳累和剧烈运动患者注意个人卫生，避免接触感 染源，以降低感染风险。
心理护理与支持
心理疏导
针对患者术后可能出现的焦虑、 抑郁等心理问题，进行心理疏导 和安慰，帮助患者建立积极的心
态。
家属支持
鼓励家属给予患者关心和支持，共 同应对术后康复过程中的挑战。
寻求专业帮助
如患者心理问题严重，可建议其寻 求专业心理咨询师的帮助，进行系 统的心理治疗。
移植肾抗体介导的排斥反应的病理学
第１２卷 第３期２０２１年５月Ｖｏｌ． １２ Ｎｏ．３Ｍａｙ ２０２１器官移植Ｏｒｇａｎ Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ抗体介导的排斥反应（antibody-mediated rejection ，AMR ）是肾移植术后常见的排斥反应类型，诊断及治疗相对棘手，其明确诊断必须借助移植肾穿刺活组织检查（活检）病理学诊断和精确的抗体检测分析。
由于AMR 病变表现程度不一、抗体检测技术水平的局限、C4d 染色方法的稳定性等因素，AMR 的免疫损伤机制在很长时间内无法得以揭示。
2005年Banff移植病理学诊断标准（Banff标准）首次明确【摘要】 抗体介导的排斥反应（AMR ）亦称体液性排斥反应，是由抗体、补体等多种体液免疫效应因子参与所致的排斥反应免疫损伤。
AMR 在超急性排斥反应、急性排斥反应以及慢性排斥反应中均发挥了重要的致病作用。
本文对AMR 的基本定义、Banff移植病理学诊断标准（Banff标准）中AMR 病理学的研究历程及其主要成果以及移植肾AMR 的主要病变特征进行综述，旨在为准确诊断、及时治疗AMR 提供依据，以保障移植肾和受者的长期存活。
【关键词】 抗体介导的排斥反应（AMR ）；供者特异性抗体（DSA ）；抗体依赖细胞介导的细胞毒作用 （ADCC ）；T 细胞介导的排斥反应（TCMR ）；Banff移植病理学诊断标准（Banff标准）；C4d ；血栓性微血管病；慢性移植物血管病【中图分类号】 R617，R36 【文献标志码】A 【文章编号】1674-7445（2021）03-0003-10移植肾抗体介导的排斥反应的病理学郭晖·Ｂａｎｆｆ移植病理学·【Abstract 】 Antibody-mediated rejection (AMR), also known as humoral rejection, is an immune injury caused by rejection involved with multiple humoral immune effectors, such as antibodies and complements, etc . AMR plays a pivotal role in hyperacute, acute and chronic rejection. In this article, the basic definition of AMR, the research progress and major achievements on AMR pathology according to Banff classification on allograft pathology (Banff classification), and main pathological characteristics of AMR in renal allograft were reviewed, aiming to provide reference for accurate diagnosis and timely treatment of AMR, and guarantee the long-term survival of renal graft and recipients.【Key words 】 Antibody-mediated rejection (AMR); Donor specific antibody (DSA); Antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity (ADCC); T cell-mediated rejection (TCMR); Banff classification on allograft pathology (Banff classification); C4d; Thrombotic microangiopathy; Chronic allograft vasculopathyPathology of antibody-mediated rejection in renal allograft Guo Hui. Organ Transplantation Institute, Tongji Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Key Laboratory of Organ Transplantation of Ministry of Education, Key Laboratory of Organ Transplantation of National Health Commission of China, Key Laboratory of Organ Transplantation of Chinese Academy of Medical Sciences, Wuhan 430030, ChinaCorresponding author:Guo Hui, Email: zcguo@DOI: 10.3969/j.issn.1674-7445.2021.03.003基金项目：中国医学科学院中央级公益性科研院所基本科研业务费专项资金资助（2019PT320014）作者单位：430030 武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院器官移植研究所 器官移植教育部重点实验室 国家卫生健康委员会器官移植重点实验室 中国医学科学院器官移植重点实验室通信作者：郭晖，研究方向为移植病理学基础与临床应用研究，Email ：zcguo@郭晖．移植肾抗体介导的排斥反应的病理学·２６３·第３期提出了AMR这一移植肾独立的并发症类型，并将AMR分为急性AMR和慢性活动性AMR（chronic active AMR，caAMR），2017年Banff标准在AMR 的诊断类别命名上做了更新，取消了急性（acute）的冠名，而采用活动性（active）这一命名，即活动性AMR（active AMR，aAMR）和caAMR。
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ISSN 1673-8225 CN 21-1581/R CODEN: ZLKHAH
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沙春艳. 肾移植后肾坏死与肾移植排斥反应的病理学表现与变化
活检工作，避免简单依赖临床观察和血生化指标的间接 方法，直接观察移植肾的组织学变化。本文主要探讨肾 移植后肾坏死与肾移植排斥反应的病理学表现与变化。
Received: 2011-11-15 Accepted: 2011-12-15
Sha CY. Pathology performance and changes of kidney necrosis and rejection after kidney transplantation. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu. 2012;16(5): 911-914. [ ]
中国组织工程研究 第 16 卷 第 5 期 2012–01–29 出版 Chinese Journal of Tissue Engineering Research January 29, 2012 Vol.16, No.5
肾移植后肾坏死与肾移植排斥反应的病理学表现与变化★
沙春艳
Pathology performance and changes of kidney necrosis and rejection after kidney transplantation
移植肾脏功能延迟的原因多种多样，可能的原因包 括供肾的质量，手术过程中是否存在缺血再灌注损伤 等，其最常见的病理改变为急性肾小管坏死。病理上突 出的表现为肾小管上皮细胞坏死及灶性间质淋巴细胞 浸润而肾组织内无免疫复合物沉积。有资料显示，移植 后急性肾小管坏死可能为发生慢性排斥反应的先兆。 2.2 肾移植排斥反应 多种原因可导致移植肾功能减退 和丧失，其中排异反应常见；肾移植后移植肾脏功能延 迟较常见，其发生率为 10%~60%，原因复杂。研究结 果表明，肾移植后 30%移植肾脏功能延迟患者在术后第 1 周内活检就检测出存在急性排斥反应[3-4]；而肾移植术 后早期需透析患者，18%发生排斥反应。对于移植肾脏 功能延迟患者，在进行支持性血液透析治疗同时，不应 忽略伴行的排斥反应，而排斥反应的临床症状常被血液 透析并发症所掩盖，这时行移植肾穿刺活检意义重大[5]。
白城医学高等专 科学校病理教研 室，吉林省白城市 137000
沙春艳★，女， 1973 年生，吉林 省白城市人，汉 族，2008 年吉林 大学毕业，硕士， 讲师，主要从事病 理学及病理生理 学方面的研究。 shenymengf@
中图分类号:R617 文献标识码:B 文章编号:1673-8225 (20排斥反应的病理学表现与变化[J].中国组织工程研究，2012，16(5): 911-914. [ ]
0 引言
肾移植是治疗多种原因所致慢性肾功能衰 竭的有效方法，肾移植的研究始于 1902 年， 1950 年应用于临床，中国于 1960 年开始临床 肾移植，之后各地相继开展。由于同种异体排 斥现象的存在，如何减轻排异延长移植肾的生 存期一直是人们关注的课题[1]。肾移植后受者定 期行移植肾组织活检，在移植肾出现问题的早 期进行正确的病理诊断，选择合适的治疗方法， 是使移植肾长期存活的关键。由于受者在不同
体液性排斥反应是宿主以供体的移植抗原作为靶细胞 的复杂免疫反应过程，其作用结果是引起移植物功能进 行性丧失[6-10]。移植后慢性肾脏损害的病理类型以慢性 排斥反应最多，其次为系膜病变，新月体肾炎，膜性肾 病，Ig 肾病，溶血性尿毒综合征。与慢性排斥反应相关 的因素可能包括：供肾年龄，急排发生率，移植肾脏功 能延迟及 CMV 感染。高血压和蛋白尿对移植肾的远期 预后也有重要影响。
Sha Chun-yan
Abstract BACKGROUND: The key for the survival of the transplant kidney is to provide regularly renal biopsy, correct pathological diagnosis and appropriate treatment for the recipients in the early stage when the problems of the transplant kidney are discovered. OBJECTIVE: To summarize the pathology performance and changes of kidney necrosis and rejection after kidney transplant. METHODS: A computer-based online search of VIP Database and PubMed database was performed for the relevant articles on kidney necrosis and rejection after kidney transplant published from January 1998 to October 2009. The collected articles were preliminarily reviewed; the references of each article were checked. RESULTS AND CONCLUSION: A total of 16 articles were retained according to the inclusion criteria. The pathological types of chronic kidney damage after transplantation include chronic rejection, mesangial lesions, crescentic glomerulonephritis, membranous nephropathy, Ig nephropathy and hemolytic uremic syndrome. Chronic rejection is the most common pathological type of chronic kidney damage after transplantation; the factors related to chronic rejection may include: donor age, the incidence of acute rejection, delayed graft function recovery and CMV infection. Hypertension and proteinuria have important effects on the long-term prognosis of transplanted kidney. Pathological changes in transplanted kidney are complex and diverse; the combined diagnosis method based on the results of renal puncture biopsy and clinical analysis has high success rate and good safety. It has an important guiding sense to the judgments of kidney damage after renal transplantation based on clinical laboratory data and the selection of treatment options.
2 结果
2.1 肾移植后肾坏死 移植肾穿刺及病理学诊断：超声引导下于移植肾上极
相对无血管区穿刺，获得 2 cm 皮质组织，标本以体积 分数为 10%中性甲醛溶液固定，石蜡包埋，切片，行苏 木精-伊红染色、过碘酸磷钨酸(PAS)染色和 Masson 染 色。依据 Banff97 标准[2]判断淋巴细胞浸润程度和有无 肾小管上皮炎和(或)血管内皮炎等急性排斥反应特征性 表现，并对肾小球硬化、间质纤维化、肾小管萎缩及小 动脉内膜炎等慢性移植肾肾病特征性表现进行综合评 分后，做出病理诊断和分层分析。
1 资料和方法
1.1 入选标准 纳入标准：①肾移植后肾坏死的病理学表现。②肾
移植排斥反应的病理学表现。 排除标准：重复研究。
1.2 资料提取策略 由第一作者应用计算机检索维普数 据库(/)、Pubmed 数据库中肾移植 后肾坏死与肾移植排斥反应方面的文献，检索时限 1998-01/2009-10。中文关键词：肾移植，肾坏死，排 斥 反 应 。 英 文 关 键 词 ： Kidney transplant ， Kidney necrosis，Rejection。对资料进行初审，并查看每篇文 献后的引文。 1.3 对纳入文献的评价 文献类型主要为临床非随机对 照研究，病例分析及综述文献。
Department of Pathology, Baicheng Medical College, Baicheng 137000, Jilin Province, China
Sha Chun-yan★, Master, Lecturer, Department of Pathology, Baicheng Medical College, Baicheng 137000, Jilin Province, China shenymengf@
病程发生了不同的病理生理反应，加上多种免 疫抑制剂的使用及其对肾脏的影响等因素，使 得移植肾病理表现错综复杂，各种不同类型的 排斥反应和其他肾脏疾病可以同时出现，必须 结合临床进行综合分析以进行鉴别诊断，尤其 注意急性排斥反应、慢性排斥反应、慢性神经 钙蛋白抑制剂肾毒性损害及 BK 病毒肾病的鉴 别。移植前的原肾病理活检和供肾病理活检对 肾移植后移植肾的病理诊断、状态评估，以及 远期存活率都有着重要影响。随着中国移植规 范化工作的深入以及加强术后管理和提高长期 存活率的需要，各移植中心应规范开展移植肾