第二十三章 急性中毒的药物治疗

第二节、农药中毒
• 一、有机磷农药中毒 • 二、有机氮农药中毒 • 三、菊酯类农药中毒 • 四、杀虫剂中毒
一、有机磷农药中毒
• 【中毒机制】 • 有机磷酸酯的结构近似于乙酰胆碱，进入 人体后与胆碱酯酶结合形成磷酰化胆碱酯 酶，使其失去分解乙酰胆碱的能力，造成 胆碱能神经的化学递质乙酰胆碱积聚，出 现一系列胆碱能神经兴奋症状。
常见药物中毒
中毒机制 临床表现 治疗原则 药物治疗
阿片 类
头痛、恶心、呕吐、 激动体内阿片受体， 兴奋或抑郁，重者出 对中枢神经系统先兴 现昏迷、针尖样瞳孔 奋、后抑制 和呼吸抑制等
阿片受体阻断剂：纳 洛酮、烯丙吗啡
中枢兴奋剂有尼可刹 米和贝美格；利尿剂 有呋塞米和甘露醇； 阿片受体阻断剂有纳 洛酮。 昏迷的患者首选贝美 格；血压过低可选α 受体兴奋剂；有帕金 森综合征可选用盐酸 苯海索 阿片受体拮抗剂如纳 洛酮；胃黏膜保护剂； 利尿药和脱水药
（二）治疗药物的选用
1.急性中毒 20%甘露醇、呋塞米等利尿剂，以加速毒物排 泄。 • 呋塞米口服，每次20mg，1-3次／天，为避免发生电解质 紊乱，应从小量开始，间歇给药，即服药1-3日，停药2-4 日。 • 甘露醇注射，一次1-2g／kg，静脉滴注，10ml／min， 必要时4-6小时重复使用，使其在血液中迅速达到所需浓 度。 2.深度昏迷、呼吸明显抑制 • 尼可刹米皮下、肌内或静脉注射一次0.25-0.5g，必要时， 每1-2小时重复一次。 • 贝美格50mg，用5%葡萄糖注射液稀释后静脉滴注； • 纳洛酮每次0.4-0.8mg，必要时每30分钟重复一次。
【药物治疗】
（一）常用药物分类 阿片受体阻断剂： • 纳洛酮，对吗啡中毒者，肌内或静脉注射 小剂量(0.4-0.8mg）就能迅速逆转吗啡的 作用，吗啡成瘾者可迅速诱发戒断症状。 • 烯丙吗啡能迅速及特异性对抗吗啡和其他 与吗啡结构相类似镇痛药的许多作用。同 时能使镇痛药物成瘾者迅速出现戒断现象。
（二）治疗药物的选用
【治疗原则】
• ①维持中毒者的生命体征，保持患者呼吸 道通畅；补充血容量，维持血压的正常； 纠正心律失常。 • ②清除毒物，促进毒物排出。 • ③对症治疗，昏迷的患者可采用中枢兴奋 药治疗；出现皮疹时，可应用抗组胺药物； 若发生剥脱性皮炎，可用氨化可的松、地 塞米松等治疗。
【药物治疗】
（一）常用药物分类 • 中枢兴奋剂有尼可刹米和贝美格； • 利尿剂有呋塞米和甘露醇； • 阿片受体阻断剂有纳洛酮。
【药物治疗】
（一）常用药物分类 • 阿片受体拮抗剂如纳洛酮可以拮抗急性酒 精中毒时增高的β-内啡肽对中枢神经系统的 抑制； • 胃黏膜保护剂如质子泵抑制剂（PPI）奥美 拉唑，保护胃黏膜屏障； • 利尿药和脱水药，增加电解质和水的排出 而加速酒精排泄，防止脑水肿。
（二）治疗药物的选用
• 1.轻度和中度酒精中毒 纳洛酮0.4-0.8mg加入10%葡萄 糖盐水500ml，其中加50%葡萄糖液60ml、三磷酸腺苷 40mg、辅酶A100U肌苷0.4g、维生素0.2g静脉滴注。 • 2.急性重度酒精中毒 首次给予纳洛酮0.8mg静脉注射， 之后以0.4mg／h的速度，并加入5%葡萄糖液500ml持续 静滴，直至清醒。呕吐剧烈者给予甲氧氯普胺10mg肌内 注射；同时给予奥美拉唑40mg加入0.9生理盐水250ml静 脉滴注。 • 3.慢性酒精中毒 精神症状严重者给予中小剂量抗精神病 药，如奋乃静、氯丙嗪等；对于兴奋躁动、行为紊乱而无 癫痫发作者，给予氟哌啶醇5-10mg肌注，同时合并适量 氯硝西洋口服可缓解肢体震颤。
二、巴比妥类药物中毒
【中毒机制】 阻断脑干网状结构上行激活系统，有剂量-效应关系： • 低剂量巴比妥类药物能降低神经递质突触后的兴奋性，减 少递质的释放，促进GABA、地西泮与其受体的结合； • 大剂量具有拟似GABA的作用，使氯通道开放，亦能延长 GABA介导的氯通道开放时间。对皮质下中枢（间脑、中 脑、脑桥）的抑制顺序是自上而下，对脊髓则产生自上而 下的抑制作用，最后延髓呼吸中枢和血管运动中枢受抑制， 出现呼吸抑制和血压下降，导致呼吸循环衰竭。
【临床表现】
• 轻度中毒：头痛、头昏、恶心、呕吐、视 力模糊、瞳孔缩小、多汗等，血液胆碱酯 酶活力在50%~70% • 中度中毒：胸部压迫感、呼吸困难、肌纤 维颤动、共济失调、流涎、大汗淋漓等， 血液胆碱酯酶活力在30%~50% • 重度中毒：呼吸极度困难、发绀、惊厥、 昏迷等，少数可有脑水肿，血液胆碱酯酶 活力在30%以下。
三、吩噻嗪类药物中毒
【中毒机制】 • 阻断中枢神经系统的多巴胺受体，减轻焦 虑紧张、幻觉妄想和病理性思维等精神症 状。 • 药物过量中毒可致中枢乙酰胆碱相对占优 势，出现锥体外系兴奋症状；出现低血压 甚至休克。 • 对氯丙嗪过敏的患者在应用治疗量时可发 生剥脱性皮炎、粒细胞缺乏症、肝炎、药 物热、低血压和突然窒息而死亡。
【药物治疗】
• 无特效解毒剂，以对症和支持治疗为主。 • 药物中毒昏迷的患者首选贝美格，一般50-150mg加葡萄糖注射液或 0.9%氯化钠注射液100ml静滴，50-60滴／分钟，至患者出现及张力 增加、肌纤维震颤、肌腱反射恢复。 • 如血压过低可选用间羟胺、去氧肾上腺素等α受体兴奋剂，禁用多巴 胺、异丙肾上腺素等β受体兴奋剂，以免加重低血压。 • 如有帕金森综合征可选用盐酸苯海索，口服每次2mg，每日2-3次， 服用2-3天。 • 若有肌肉痉挛及张力障碍，可用苯海拉明25-50mg口服或20-40mg 肌注； • 若有心律失常可选用利多卡因等； • 若出现过敏反应选用大剂量激素治疗。
【药物治疗】
（一）常用药物分类 • 阿托品：对抗乙酰胆碱的毒蕈碱样作用， 消除和减轻有机磷农药中毒的中枢神经系 统症状，对抗呼吸中枢的抑制。 • 氯解磷定、碘解磷定：使胆碱酯酶游离， 恢复酶的活性。 • 肟类化合物：与有机磷酸酯类直接结合成 为无毒物质由尿排出。
【治疗原则】
• 首先保持呼吸道通畅，头偏向一侧，避免 呕吐物阻塞呼吸道，或误吸呕吐物导致窒 息；吸氧，低流量氧气吸入。 • 对于深昏迷着，确定在饮酒后1小时内无呕 吐者，建议采取洗胃；如有呕吐者，一般 不采用洗胃。其次是大量补液。补充维生 素及电解质，加用利尿剂，促进酒精分解 代谢，维持水电解质、酸碱平衡。 • 之后根据症状采用积极对症支持治疗。
【治疗原则】
• 1.促进毒物排出 6小时内须用微温开水或1：5000高锰酸 钾溶液洗胃，洗胃后注入硫酸镁5-20g导泻，以排出毒物； 静注高渗葡萄糖或右旋糖酐，促进利尿，排泄毒物，但输 液量不可过多，以防心力衰竭和肺水肿。 • 2.对症及支持治疗 血压过低时，可选用间羟胺等升压药 物；如有帕金森综合征出现，可选用苯海索、氢溴酸东莨 菪碱等；若有肌肉痉挛及张力障碍，可选用苯海拉明静注； 有粒细胞缺乏症或再生障碍性贫血可用肾上腺皮质激素、 GM-CSF等治疗，必要时输血；若出现黄疸、肝大或有过 敏性皮炎时，可选用氢化可的松、地塞米松等，同时进行 保肝治疗。
第二十三章 急性中毒的药物治疗
——师大医学院11级药学班赵芳
第一节、常见药物中毒 第二节、农药中毒 第三节、有害气体和化学物质中毒 第四节、动植物毒素中毒
第一节 常见药物中毒
• 一、阿片类药物中毒 • 二、巴比妥类药物中毒 • 三、吩噻嗪类药物中毒 • 四、酒精中毒
一、阿片类药物中毒
• 【中毒机制】
【临床表现】
• 轻度中毒患者仅有反应迟钝、言语不清、判断和 定向障碍； • 中度中毒患者沉睡或进入浅昏迷状态，用强刺激 可唤醒，呼吸变慢、眼球震颤、对光反射迟钝； • 重度中毒患者深度昏迷，呼吸变浅变慢，有时呈 陈-施呼吸，血气分析有缺氧或（和）二氧化碳潴 留；后期全身肌肉松弛、瞳孔散大、各种反射消 失、血压下降、少尿或缺尿，可因肾衰竭、呼吸 和循环衰竭而死亡。
• 阿片类药物包括吗啡、可待因、美沙酮、芬太尼 等，过量使用可致中毒，主要激动体内阿片受体， 对中枢神经系统先兴奋、后抑制，但以抑制为主。
• 吗啡可抑制大脑皮质的高级中枢、延髓呼 吸中枢、血管运动中枢和咳嗽中枢，兴奋 延髓催吐化学感受区； • 提高胃肠道平滑肌及其括约肌张力，减慢 肠管推进型蠕动，对支气管、胆管及输尿 管平滑肌也有类似作用； • 大剂量吗啡还可促进组胺释放，使外周血 管扩张、血压下降，脑血管扩张，颅内压 升高。
【临床表现】
• 困倦、嗜睡、瞳孔缩小、低血压、口干、 尿潴留、心率加快以及体温下降，还可出 现恶心、呕吐、流涎等。 • 重症患者肌张力减退、腱反射消失，昏迷、 惊厥、休克、呼吸停顿。心电图显示PR及 QT间期延长、ST和T波改变，心律失常。 • 若长期大剂量治疗可出现锥体外系症状， 如帕金森综合症、静坐不能及强直反应等。
巴比 妥类
吩噻 嗪类
酒精
维持中毒 者的生命 •反应迟钝、言语不清、 体征；促 阻断脑干网状结构上 判断和定向障碍；沉 进毒物排 行激活系统 睡或进入浅昏迷状态 出，中断 对机体的 困倦、嗜睡、瞳孔缩 继续损害； 过量可致中枢乙酰胆 小、低血压、口干、 使用特效 碱相对占优势，出现 尿潴留、心率加快以 解毒剂及 锥体外系兴奋症状； 及体温下降，呕吐、 生理拮抗 出现低血压甚至休克。 流涎等 治疗；对 酒精代谢产生大量自 •恶心、呕吐、消化道 症支持治 疗。 由基，当超过了机体 出血、腹痛、神志异 常，兴奋或异常、wk.baidu.com 的清除能力时，就会 济失调、昏睡、昏迷 造成机体组织损伤。 等。
四、酒精中毒
【中毒机制】 • 酒精代谢产生大量自由基，可破坏铜锌超氧化物歧化酶活 性中心金属配位场引起酶受损，清除自由基能力下降，导 致自由基数量过多，当超过了机体的清除能力时，就会造 成机体组织损伤。 • 酒精也可直接作用于神经细胞膜，使其发生变性，导致髓 鞘形成障碍。长期的酒精刺激造成慢性胃炎，导致维生素 等物质的吸收障碍而发生神经炎。 • 酒精对心血管系统也有损害作用，重度饮酒与高血压、心 肌衰弱相关并增加脑出血、心律失常的危险。 • 酒精代谢过程中产生的乙醛比乙醇的毒性大，它是乙醇毒 性的10倍。
1.阻止吸收促进排泄 2.对症和特异性拮抗剂治疗 • 可用阿托品以刺激呼吸中枢，并保持呼吸 道通畅，条件允许应吸氧。 • 纳洛酮0.4-0.8mg肌注或静注，给药3-4次， 必要时可以0.8-1.2mg静脉滴注维持。 • 也可用烯丙吗啡每次5-10mg静注，必要时 间隔10-15分钟重复注射，总量不超过 40mg。严重中毒时每次剂量可酌情增加。
【临床表现】
• 急性酒精中毒临床表现如恶心、呕吐、消化道出 血、腹痛、神志异常，兴奋或异常、共济失调、 昏睡、昏迷等。 • 临床表现可分为三个阶段：第一阶段兴奋期，表 现为眼部充血、语言增多，自控力降低；第二阶 段失调期，表现为动作不协调、步态不稳，身体 难以平衡；第三阶段昏睡、昏迷期，表现为沉睡 不醒，甚至昏迷。 • 慢性酒精中毒临床表现如幻听、幻视，妄想、智 障，以及戒断综合征；肢体震颤，走路不稳，肢 体感觉减退，共济失调，癫痫。
【临床表现】
• 急性阿片类药物中毒有短暂的欣快感和兴 奋表现。 • 轻者仅有头痛、头昏、恶心、呕吐、兴奋 或抑郁，重者出现昏迷、针尖样瞳孔和呼 吸抑制等。当脊髓反射增强时，常有惊厥、 牙关紧闭和角弓反张。 • 急性中毒12小时内多死于呼吸麻痹，幸存 者常并发肺部感染。
【治疗原则】
• 1.维持中毒者的生命体征 保持患者呼吸道通畅， 必要时进行人工呼吸；补充血容量，维持血压的 正常；纠正心律失常。 • 2.促进毒物排出，中断对机体的继续损害 采用 洗胃和导泻的方法阻止毒物吸收；应用利尿剂或 高渗葡萄糖注射液尽快促使毒物排出体外。 • 3.使用特效解毒剂及生理拮抗治疗 呼吸抑制可 用阿托品刺激呼吸中枢；昏迷着有呼吸道吸入性 感染可应用抗生素预防和控制感染，并用特异性 拮抗剂治疗。
【治疗原则】
• 脱离毒源，清除毒物，立即离开中毒现场， 脱去污染衣服，用清水或肥皂冲洗全身污 染部位。 • 眼部污染可用2%碳酸氢钠或0.9%氯化钠注 射液冲洗。 • 口服清水、0.9%氯化钠注射液、2%碳酸氢 钠或1:5000高锰酸钾反复洗胃。 • 尽量给予足量特效解毒药，积极防治休克、 肺水肿、脑水肿，用抗生素预防合并感染。