2015医保医师培训
关于医保服务医师制度在医保管理中的作用研究
关于医保服务医师制度在医保管理中的作用研究摘要】自医保服务医师制度实施以来，我院门诊拒付金额占比和拒付次数占比呈逐年下降趋势，医师自律性也得到大幅度提升。
通过各项措施的进行和操作，医保服务医师服务医保患者的意识明显增强，使得诊疗行为及医保支付更为规范、合理。
【关键词】医保管理；医保服务医师制度；医保拒付我院2013年至2015年实施医保服务医师制度以来，医保管理质量得以大幅度改善，通过对付金额占比和拒付次数占比的分析发现，医保服务医师制度在促使医保管理水平提高方面具有一定作用。
现就以朝阳区医保中心的医保管理情况为例，对医保管理中医保服务医师制度的实施作用进行分析，具体内容如下。
1医保服务医师制度的实施状况以2013年至2015年为范围，分析我院医保拒付数据，结果显示医保服务医师制度落实以来，拒付金额、拒付人次比出现一定的变化趋势，表现为：2013年试点科室拒付金额占比和拒付次数占比分别为23.8%和29.4%，2014年分别为20.8%和17.5%，2015年分别为9.3%和6.4%。
由此可知：试点科室拒付金额占比和拒付次数占比呈逐年下降趋势，提示医保服务医师制度在医保管理中的作用十分明显。
2拒付结构及原因分析当前，门诊医保拒付结构主要由开药超量、检查和治疗不合理、超医保目录限制三个部分组成。
拒付主观原因：医师缺乏对医保政策的认识和理解，执行过程中不具有严谨性。
拒付客观原因：药品规格、包装及使用缺乏一致性造成开药超量。
医保政策要求须根据医保目录的适应症进行支付，无适应症时须要依据有关说明书进行支付；虽然临床医学的发展迅速，但药品说明书相对比较滞后，部分药品说明书并未录入有纳入教科书中的治疗方案，因而医师在追求治疗效果时，欠缺对医保政策及规定的兼顾。
如临床治疗系统性红斑狼疮时，大都联合环磷酰胺与激素治疗疾病，激素与环磷酰胺联合使用对狼疮肾炎具有显著效果，用药后患者病情及远期预后的改善明显，但环磷酰胺说明书中的适应症并未纳入系统性红斑狼疮，由此造成医保基金拒付现象。
医疗质量与安全教育计划及培训记录(全年)
2015年外科医疗质量与安全教育计划医疗质量与安全教育/培训记录根据抗菌药物临床应用监测情况，以下药物作为“特殊使用”类别管理。
医疗机构可根据本机构具体情况增加“特殊使用"类别抗菌药物品种。
（一）第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等;（二）碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；（三）多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；（四）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净,伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂)，两性霉素B含脂制剂等。
“特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。
医师在临床使用“特殊使用"抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。
紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录.四、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》要求,加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作。
三级医院要建立规范的临床微生物实验室，提高病原学诊断水平,定期分析报告本机构细菌耐药情况;要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。
（一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。
（二）对主要目标细菌耐药率超过40％的抗菌药物，应慎重经验用药.（三）对主要目标细菌耐药率超过50％的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用.（四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果,再决定是否恢复其临床应用。
我部将根据全国抗菌药物临床应用和细菌耐药监测结果，适时对全国抗菌药物临床应用管理进行调整。
医保医师管理的现状及其思考
医保医师管理的现状及其思考摘要】医疗保险基金的合理分配和使用一直是医保管理的重点。
定点医疗机构医师是医保基金最直接的支配人，对医保医师提供医疗服务行为进行规范，有助于保障基金的安全使用和合理分配。
目前，我国各地逐步建立了医保医师管理制度，并不断发展完善。
各地的做法和经验对我省实施医保医师监管具有借鉴意见。
【关键词】医保医师管理经验建议【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）11-0572-02医保医师，即医保定点医疗机构中为参保人提供医疗服务的执业医师。
实行医保医师管理，是医保将监管对象从医疗机构向医务人员延伸的重要措施。
目前，我国各地逐步建立了医保医师管理制度，并不断发展完善，一些地方取得了较好效果，而我省尚未制定统一的医保医师管理规定。
因此，借鉴各地经验，可以为我省开展医保医师监管拓展思路。
本文对全国部分省市及我省部分地市基本医疗保险定点医疗机构医保医师管理的现状的研究，总结各地经验、做法，分析开展过程中遇到的问题和困难，并就我省开展定点医疗机构医保医师管理提出建议。
1 开展医保医师管理的背景当前我国经济呈现增速减缓的“新常态”，医保基金收入增速也明显下降；但同时，医疗费用却依然维持高速增长，给医保基金收支平衡带来了更大压力。
在医疗费用增长中，既有人们健康意识增强、人口老龄化、医疗技术发展、医疗成本上升等正常因素，也有部分医疗机构和医务人员大处方、乱检查、违规诊治等不合理因素。
为了达到合理控制的目标，医保经办机构加大了对定点医疗机构医疗服务行为的监管，针对违规医疗费用对医疗机构进行稽核扣款。
虽然部分医疗机构要求违规费用由责任科室和医生各承担一部分，但对具体实施违规行为的医师本人触动不大。
只有将医保管理延伸到医疗服务的实际执行人，才能有效减少或避免违规行为的发生。
随着《社会保险法》的颁布和国家医改“十二五”方案的实施，逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务的监管，是新时期深化医药卫生体制改革对医疗服务管理、医疗管理控制提出的客观要求，有利于充分发挥定点医疗机构医务人员的积极性，改善服务态度，规范服务行为，控制医疗费用不合理增长，保证参保人员得到合理的医疗服务，真正为参保群众把好基金安全关。
医疗质量管理小组培训记录
培训时间：2015年1月15日培训地点：医生办公室主讲人：贺志忠培训对象：外科全体医护培训主题：医疗质量管理培训内容：一、医疗质量管理组织医院医疗质量管理委员会负责医院医疗质量管理，制定医院质量管理方案，对医院医疗质量管理作出评估，制定改进措施。
院长是医疗质量管理的第一责任人。
医教科、护理部、院感科、门诊办等职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向医院质量管理委员会提出评价和改进措施。
科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。
科室主任是科室质量管理的第一责任人。
医院实行医疗质量管理“全员参及”、“全过程质控”制度，每一位职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。
医院实行医疗质量管理责任追究制。
培训时间：2015年2月15日培训地点：医生办公室主讲人：贺志忠培训对象：外科全体医护培训主题：医疗质量管理培训内容：二、医疗质量管理的内容1．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范及管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情同意制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。
2．加强医疗质量关键环节（危重患者管理、围手术期管理、输血及药物不良反应、有创诊疗操作等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、内镜室、ICU、产房、新生儿病房、供应室等）的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理及改进的意识和参及能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
培训时间：2015年3月15日培训地点：医生办公室主讲人：贺志忠培训对象：外科全体医护培训主题：医疗质量管理培训内容：三、医疗质量管理的措施和方法（一）医疗技术的管理医院实行新业务、新技术准入制度。
国办发〔2015〕34号《国务院关于深化医药卫生体制改革2014年工作和2015年重点工作任务的通知》总结
国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务的通知国办发〔2015〕34号各省、自治区、直辖市人民政府，国务院有关部门：《深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务》已经国务院同意，现印发给你们，请结合实际，认真组织实施。
国务院办公厅2015年4月26日深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务一、深化医药卫生体制改革2014年工作总结2014年是贯彻落实党的十八届三中全会精神、全面深化改革的开局之年，也是深化医药卫生体制改革的关键之年。
各地区、各有关部门坚决贯彻落实党中央、国务院的决策部署，坚持保基本、强基层、建机制，突出医疗、医保、医药三医联动，上下联动，内外联动，区域联动，统筹推进相关领域改革，着力用中国式办法破解医改这个世界性难题，取得新的进展和成效。
（一）综合施力，多方保障，形成医改工作合力。
党中央、国务院高度重视医改工作。
习近平总书记要求立足中国实际，借鉴国际先进经验，努力破解医改难题，强调没有全民健康，就没有全面小康，指出要推动医疗卫生工作重心下移、医疗卫生资源下沉，为群众提供安全有效方便价廉的公共卫生和基本医疗服务。
李克强总理多次主持召开国务院常务会议研究医改工作，并多次作出重要指示批示，强调要进一步树立基本医疗卫生制度是公共产品的理念，切实履行政府办医责任，注重发挥市场作用，有序放宽社会力量办医准入，推动医改向纵深发展，使人民群众得实惠、医务人员受鼓舞、资金保障可持续。
刘延东副总理主持国务院深化医药卫生体制改革领导小组会议及专题会议研究部署医改重点工作。
1.加强医改组织领导。
国家层面强化顶层设计，加强与省级深化医药卫生体制改革领导小组、国务院深化医药卫生体制改革领导小组各成员单位的统筹协调。
医改领导体制进一步理顺，各地医改机构和人员调整逐步到位，各成员单位各司其职，协作配合，加大了对医改工作的协调推进力度。
(国办发[2015]38号)国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见
![(国办发[2015]38号)国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见](https://img.taocdn.com/s3/m/495d72c808a1284ac850439c.png)
国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见国办发[2015]38号各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：城市公立医院综合改革是深化医药卫生体制改革的一项重要任务。
2010年国家联系试点城市公立医院改革启动以来，各试点城市积极探索，改革取得明显进展，积累了宝贵经验，奠定了拓展深化改革试点的基础。
但是公立医院改革是一项长期艰巨复杂的系统工程，当前还存在一些比较突出的矛盾和问题，公立医院逐利机制有待破除，外部治理和内部管理水平有待提升，符合行业特点的人事薪酬制度有待健全，结构布局有待优化，合理的就医秩序还未形成，人民群众就医负担依然较重等，迫切需要通过体制机制改革逐步加以解决。
根据党的十八大、十八届二中、三中、四中全会精神和《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）要求，为加强对城市公立医院（地级市辖区及以上城市公立医院）综合改革试点的指导，经国务院同意，现提出如下意见。
一、总体要求（一）指导思想。
深入贯彻落实党的十八大和十八届二中、三中、四中全会精神，按照党中央、国务院决策部署，着力解决群众看病就医问题，把深化医改作为保障和改善民生的重要举措，将公平可及、群众受益作为改革出发点和立足点，加快推进城市公立医院改革。
充分发挥公立医院公益性质和主体作用，切实落实政府办医责任，着力推进管理体制、补偿机制、价格机制、人事编制、收入分配、医疗监管等体制机制改革。
统筹优化医疗资源布局、构建合理就医秩序、推动社会办医、加强人才培养等各项工作，为持续深化公立医院改革形成可复制、可推广的实践经验。
（二）基本原则。
坚持改革联动。
推进医疗、医保、医药联动，促进区域内公立医疗机构同步改革，强化公立医院与基层医疗卫生机构分工协作，与社会办医协调发展，营造良好的公立医院改革环境，增强改革的系统性、整体性和协同性。
医保试题
潍坊市基本医疗保险定点医疗机构医保医师测试题（C套）一、单选题：（本大题共计25个小题，每题2分，共计50分）1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 251、《工伤保险条例》规定，劳动功能障碍分为几个伤残等级（）A、5个伤残等级B、6个伤残等级C、7个伤残等级D、10个伤残等级2、工伤职工经批准到外地就医的交通、食宿费，由（）。
A、职工本人支付B、聘用单位支付C、工伤基金支付D、单位和工伤基金共同支付3、《潍坊市居民基本医疗保险实施办法》规定：参保人员在市内定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用,在一级医疗机构住院支付比例选择二档缴费的为（）。
A、90%B、80%C、70%D、60%4、2015年度居民基本医疗保险最高支付限额为（）万元。
A、5B、8C、10D、155、居民医疗保险的医疗年度是指（）A、每年1月1日至12月31日B、每年4月1日至次年3月31日C、参保之后的一年D、每年3月31日至次年4月1日E、每年6月1日至次年5月31日6、参加生育保险女职工需连续缴满（）以上方能享受生育待遇。
A、6个月B、10个月C、12个月D、24个月7、参保人员发生急危重病，在市内非定点医疗机构和市外医疗机构急诊住院治疗的，应在住院（）日内（但须出院前）报参保地社会保险经办机构备案。
A、3B、4C、5D、68、对于点定医疗机构将本应院内转科的参保病人，使其出院办理二次住院的，第一次住院发生的医疗费用（）。
A、不予支付B、正常支付9、下列哪些属于基本医疗保险统筹外药品（）。
A、重组人血小板生成素B、木糖醇注射液C、头孢噻肟钠舒巴坦钠D、欧迪美10、被取消医保医师资格的，经整改后可重新申请医保医师资格确认登记。
其中，第一次被取消医保医师资格的，( )后可重新申请；第二次被取消医保医师资格的，（）后可重新申请；第三次被取消医保医师资格的，在全市范围内（）停止医保医师资格。
2015医师定期考核题目及答案
1. 对医患之间信托关系的正确理解是A。
陌生人关系B。
不同于一般陌生人关系C.类似于陌生人关系D。
父子关系E.主动—被动关系答案：B解析：医患关系是以社会主义法制为保障建立起来的信托关系.社会主义法制保护医患双方的正当权益。
在这一保障之下，医师享有为病人提供医疗卫生保健服务的特殊职权,可以获得病人身体、心理甚至隐私等信息;病人为了诊治疾病而信任医生，将必要的信息告诉医师，并委托其解除病痛。
这不同于一般陌生人关系。
2. 医患关系中的“患”是指A。
就诊病人B。
病人亲属C。
做体检的健康人D.到医院进行咨询的人E.以上都是答案：E解析：医患关系是维护和促进健康而建立起来的一种人际关系，在广义上是以医生为中心的群体与病人为中心的群体之间为维护和促进健康而建立起来的一种人际关系，“患”首先指来就诊的病人及其亲属、朋友、同事以及领导，其次是包括身体健康但为防病提高健康水平而要求咨询、体检或采取各种预防措施的人。
3。
医患关系的重要性不包括A。
提高病人依从性B。
有利于医患关系模式转变为共同参与型C.造就良好的心理气氛D。
提高病人的社交能力E。
本身就是一种治疗手段答案:D解析：医患关系的重要性至少包括两方面：医疗活动顺利开展的必要基础,造就良好的心理氛围和情绪反应。
作为病人可以从常规社会角色中解脱出来，提高社交能力不是病人所需。
4. 按医患的相互作用，哪项属于医患关系模式类型A.共同参与型B.主动型C.被动型D.指导型E.合作型答案：A解析：医患关系的模式，依据在医疗措施的决定和执行中医生和患者各自主动性的大小分为主动-被动型、指导-合作型、共同参与型。
5。
下列医患关系中，属于技术关系的是A。
医务人员对患者良好的服务态度B。
医务人员对患者高度的责任心C。
医务人员对患者的同情和尊重D。
医务人员以精湛医术为患者服务答案：D解析：医患关系的技术方面是指在医疗技术活动中医务人员与患者之间建立起来的行为关系。
6. 完整的医患沟通学的研究内容应该是以下哪一项：A.医患沟通学的基础理论、基本原理、分类（科）原则和方法及经验B。
浙江省医师多点执业实施办法(2015)
浙江省医师多点执业实施办法（2015）第一条为规范本省医师多点执业行为，保障医疗质量和医疗安全，优化医疗资源配置，深入推进医药卫生体制改革，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医师执业注册暂行办法》《关于印发推进和规范医师多点执业若干意见的通知》（国卫医发〔2014〕（卫生部令第5号）、86号）的规定和《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）、《浙江省人民政府关于促进健康服务业发展的实施意见》（浙政发〔2014〕22号）的精神，结合我省实际，制定本办法。
第二条本办法所称医师多点执业是指符合条件的临床、口腔和中医类别执业医师（不含执业助理医师），在本省行政区域内两个（含）以上医疗机构依法开展诊疗活动的行为。
第三条下列情形不属于医师多点执业：（一）对病人实施现场紧急救治；（二）经所在医疗机构同意，社区卫生服务中心医师驻辖区内社区卫生服务站工作、乡镇卫生院医师驻辖区内村卫生室工作、社区责任医师进家庭提供医疗服务；（三）经所在医疗机构同意，医师承担政府指令性任务、会诊、进修、对口支援、住院医师规范化培训合格后下基层、晋升职称前下基层、学术交流以及卫生计生（卫生）行政部门批准的义诊；（四）经主管卫生计生（卫生）行政部门批准，多个医疗机构之间通过签订协议等形式进行技术协作或整合医疗资源组成医疗集团，或组建分院、合作办医单位，经所在医疗机构同意即可。
省外医疗机构与省内医疗机构进行技术协作，其技术协作协议必须经省内医疗机构主管卫生计生（卫生）行政部门批准。
第四条除第三条规定的情形以外，医师按规定在本省行政区域内两个（含）以上医疗机构开展诊疗活动，均属多点执业。
第五条医师多点执业，不限定执业地点数量，其多点执业前已执业注册的地点为第一执业地点。
第六条支持医疗机构和医师个人购买医疗执业保险，医师个人购买的医疗执业保险适用于任一执业地点。
鼓励通过商业保险等方式提高医务人员的医疗、养老保障水平以及解决医疗职业伤害保障和损害赔偿问题。
青州市人民政府关于规范居民基本医疗保险管理工作的意见-青政发〔2015〕32号
青州市人民政府关于规范居民基本医疗保险管理工作的意见正文：----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------青州市人民政府关于规范居民基本医疗保险管理工作的意见各镇政府、街道办事处，市属各开发区管（工）委会，市直有关部门、单位：为进一步规范居民基本医疗保险（以下简称居民医保）工作，加强对定点医疗机构的管理，保障参保人员基本医疗需求和基金平稳运行，根据《潍坊市居民基本医疗保险实施办法》（潍政发〔2014〕15号）、《关于潍坊市城镇职工医疗保险具体问题的处理意见》（潍人社发〔2010〕30号）、《潍坊市基本医疗保险定点医疗机构医保医师管理办法》（潍人社〔2014〕115号）、《潍坊市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务质量考核办法》（潍社保发〔2015〕9号）、《潍坊市居民基本医疗保险服务协议书》及《医疗机构从业人员规范》等有关规定，结合我市实际，现就规范居民医保管理工作提出如下意见：一、规范医疗服务，优化医保流程（一）加强医务人员培训。
市卫生计生部门要加强对医疗机构管理，在加强行业管理的同时，将居民医保政策的贯彻落实情况纳入日常管理，做好医务人员全员培训，全面提高医务人员整体素质，对参保居民就诊做到因病施治、合理检查、合理用药、规范收费，为参保居民提供质优、价廉、方便、快捷的医疗卫生服务。
（二）严格出入院标准。
各定点医疗机构要进一步建立健全内部管理制度，确保医务人员准确掌握出入院标准，不得接收不符合住院标准的患者入院，也不得推诿病人、拒绝入院。
对住院治疗的居民要严格执行病种临床路径和诊疗技术操作规程，遵守医疗文书书写管理的有关规定，认真贯彻《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》，严格按照《潍坊市医疗机构收费项目及收费标准》收费，并为参保人员提供“住院费用一日清单”。
定点药店培训的基础知识
医保定点药店医保工作人员须知（培训资料）医保定点药店的医保工作要从“查验医疗证、查处方、保存工作证据、不做假、不夸大功效销售、准确规范、诚信经营”等方面开展医保工作。
一、社会医疗保险定点零售药店的工作（一）组织培训教育员工必须熟悉掌握遵守药品、医保、物价等法律法规规定。
[法律规定内容及名称见《深圳市社会医疗保险定点零售药店服务协议书（2007年7月版）》]（二）严格按《深圳市社会医疗保险定点零售药店服务协议书（2007年7月版）》的规定，做好相应工作，开展医保药品服务。
（三）要公布投诉、举报和咨询电话号码（物价电话12358、医保电话96888、83460066－3000）。
（四）严格按《深圳市社会医疗保险定点零售药店服务协议书（2007年7月版）》第七条的规定，核对医保药品零售价格。
如有价格、规格等不准确的应予立即纠正。
在“广东医药价格信息网/leechroot/leechPolicy.jsp”下载及向市物价局、药监局查收广东省物价局药价政策文件。
（五）准备一台能上互联网的电脑，提前申报医保目录药品，通知相应各区社保分局医保科审核后，才能实现医保记账。
（六）医保记账：网上医保标准化信息系统http://61.144.253.93/HIISS_yyWeb/index.html→门诊管理→门诊收费→刷医疗保险卡，出现“门诊收费”页面，在“门诊诊断”栏输入数字“1”或“9”按键盘回车键，如果是符合非处方药医保记账的，需在“医生编码”栏输入药店操作员编码，按回车键，显示药店操作员姓名，如果是医保处方药记账的，需在“医生编码”栏输入医保定点医疗机构处方上的医生工号代码，按回车键，显示医生姓名与处方上的医生姓名相同，然后在“处方费用登记”下页面左上方框内输入要记账的药品名称（全称或简称），按回车键，出现药品名称、价格等信息，在“数量”栏选择填写实际记账数量，按“登记”按钮，多种药品一起记账的，再次在“处方费用登记”下页面左上方框内输入药品名称，在“数量”选择实际记账数量，按“登记”按钮，然后在本页面最右下角按“提交结算”按钮，出现“门诊费用结算”页面，如果发现错误，需点击“返回修改”按钮进行修改，确认记账药品名称、价格、记账支付等栏目无误后，点击“支付确认”按钮，随之打印记账清单，完成整个记账过程。
湖南省人民政府办公厅关于印发《湖南省2015年深化医药卫生体制改革重点工作任务》的通知
湖南省人民政府办公厅关于印发《湖南省2015年深化医药卫生体制改革重点工作任务》的通知文章属性•【制定机关】湖南省人民政府办公厅•【公布日期】2015.06.05•【字号】湘政办发〔2015〕52号•【施行日期】2015.06.05•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医政医管其他规定正文湖南省人民政府办公厅关于印发《湖南省2015年深化医药卫生体制改革重点工作任务》的通知湘政办发〔2015〕52号各市州、县市区人民政府，省政府各厅委、各直属机构：《湖南省2015年深化医药卫生体制改革重点工作任务》已经省人民政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。
湖南省人民政府办公厅2015年6月5日湖南省2015年深化医药卫生体制改革重点工作任务根据国务院办公厅《关于印发深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务的通知》(国办发〔2015〕34 号)精神，结合我省实际，提出我省2015年深化医药卫生体制改革重点工作任务。
一、全面深化公立医院改革在全省所有县(市)全面推开县级公立医院综合改革。
继续推进株洲市城市公立医院综合改革，启动长沙市第三批国家城市公立医院综合改革试点工作。
重点任务是：(一)破除以药补医，推动建立科学补偿机制。
所有县(市) 县级公立医院和试点城市公立医院全部取消药品加成(中药饮片除外),降低虚高药价。
对公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道，通过合理调整医疗服务价格、加大政府投入、改革医保支付方式、降低医院运行成本等建立科学合理的补偿机制。
对医院的药品贮藏、保管、损耗等费用列入医院运行成本予以补偿。
各级政府要按规定落实对公立医院的投入责任。
中央财政对县(市)和新增试点城市给予补助，省财政对县(市)给予补助。
各级财政要调整支出结构，切实加大投入，增加的政府投入纳入财政预算。
(省卫生计生委、省财政厅、省发改委、省人力资源社会保障厅、省中医药管理局分别负责。
淄博市医保医师考核汇总
城乡居民经未办理转诊手续的, 先由个人负担符合政策规定医疗费用的（ C）, 个人负担后符合政策规定的余额部分, 按城乡居民基本医疗保险有关规定报销。
• A.15% B.30% C.40% D.50%•2014年度, 城乡居民在签约医疗机构发生的符合政策规定的普通门诊统筹医疗费用, 二次补偿比例不低于（C）。
• A.10％• B.25％• C.20％D.30％二级及以上综合医院康复治疗室面积不少于（A）㎡。
• A.120㎡• B.110㎡• C.125㎡D.130㎡•《山东省基本医疗保险定点医疗机构医疗保险执业医师违规记录考核细则》中属于一票否决的项共有: （ B）• A.10项•B、5项• C.20项• D.100项•2015年, 城乡居民大病保险个人负担的合规医疗费用10万元以上（含10万元）、20万元以下部分给予( D)的补偿。
• A.30%• B.40%• C.50%• D.60%•一个医疗年度内, 城乡居民大病保险每人最高给予( C)元的补偿。
• A.10万• B.20万• C.30万D.40万•《山东省基本医疗保险定点医疗机构医疗保险执业医师违规记录考核细则》中以下不属于一票否决的项的是: （D）•A、未按规定审核参保人员人证是否相符, 导致冒名顶替就医住院的。
B.为参保人员提供虚假证明材料, 串通他人虚开门诊、住院票据套取医保基金。
C.将非参保人员及非医疗保险的病种故意列入医疗保险支付范围。
D、属个人自费的医疗费用, 不履行告知义务, 被参保人员投诉。
2015年职工大额医疗救助基金最高支付限额以下（含最高支付限额）个人累计负担超过4万元的部分由城镇职工大病补助比例为（C ）• A.50%• B.60%• C.70%D.80%•不属于山东省联网定点医疗机构名单的是: （B ）• A.省立医院（含东院）• B.供电公司医院• C.省千佛山医院• D.济南军区总医院•延长医疗康复期的, 仅限在二级以下协议康复医疗机构住院医疗康复。
医保服务医师制度在医保管理中的作用
医保服务医师制度在医保管理中的作用
周建菊;朱静;孟洁
【期刊名称】《中国医院》
【年(卷),期】2015(019)012
【摘要】医保服务医师管理制度将医保管理从经验化向科学化和精细化推进,将医保服务监管从定点医疗机构延伸到医师个人.自医保服务医师试点以来,医院门诊拒付金额及拒付人次比实施前有明显下降,医师自律性大大提高.医疗机构医保管理部门通过采取医师准入、政策培训、约谈预警及有效沟通等措施,使医保服务医师为医保患者服务的观念明显增强,诊疗行为更加规范,医保基金支付更趋合理.
【总页数】2页(P47-48)
【作者】周建菊;朱静;孟洁
【作者单位】首都医科大学附属北京朝阳医院医疗保险部,100020 北京市朝阳区工体南路8号;首都医科大学附属北京朝阳医院医疗保险部,100020 北京市朝阳区工体南路8号;首都医科大学附属北京朝阳医院医疗保险部,100020 北京市朝阳区工体南路8号
【正文语种】中文
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4.从医保服务医师制度看临床医师角色转变 [J], 符美玲;陈登菊;肖明朝
5.医保医师在医保管理中的作用——以北京市延庆区医院为研究 [J], 韩启龙因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
题库2015年淄博市医保考试试题库复习材料
2015年淄博市医保试题库2015年城镇职工一个年度内发生的符合政策范围内的住院（含门诊慢性病）医疗费用，经职工基本医疗保险基金和大额医疗救助基金报销后，个人负担累计超过（）元的，由城镇职工大病补助资金予以补助。
————BA、3万B、4万C、5万D、6万延长医疗康复期的，仅限在二级以下协议康复医疗机构住院医疗康复。
医疗康复费用药占比不超过（），超出部分由协议康复医疗机构承担。
————CA、25％B、20％C、30％D、35％2015年，城乡居民大病保险起付标准为（）万元————BA、10万B、1.2万C、1.5万D、1.8万在一个年度内，城乡居民门诊慢性病医疗费用起付标准为（），与住院起付标准分别计算。
————DA、550元B、200元C、100元D、500元肾移植参保人一年内不得更换本人抗排异特约单位，（）后需更换的，应向医疗保险经办机构提出申请后予以变更。
————CA、两年B、三年C、一年D、半年2015年度个人筹资标准调整如下：规定缴费期内个人缴费标准，成年居民一类标准由每人每年200元调整为（）元。
————BA、250元B、220元C、300元D、200元根据一、二、三级医院的不同，在职职工个人发生住院医疗费用在10000元以上至50000元（含50000元）部分，自负比例分别为（）。
————AA. 10%、15%、20%B. 10%、16%、22%C. 10%、15%、24%D. 10%、15%、22%下列哪项不是申请协议康复医疗机构需提供的材料（）————CA 、市人力资源和社会保障行政部门颁发的定点文件B、卫生行政部门颁发的医院等级资格证书C、土地证复印件D、医疗康复仪器、设备清单城乡居民大病保险个人负担的合规医疗费用10万元以上（含10万元）、20万元以下部分给予（）的补偿————DA、70%B、50%C、65%D、60%建立定点医疗机构分级管理卫生信用档案所要实现的工作目标是（）————AA、努力实现“服务好、质量好、医德好，群众满意”的目标B、控制医疗费用不合理增长C、规范和引导定点医疗机构医疗服务行为D、考核评价定点医疗机构执行医疗保险政策法规及医院综合管理情况属于山东省联网定点医疗机构名单的是————A.B.C.DA、省立医院（含东院）B、齐鲁医院C、省千佛山医院D、济南军区总医院“血液制品”指以下血液及血液成分————A.B.C.DA、全血B、血浆C、手工分红细胞悬液D、手工分浓缩血小板据实结算病种有————A.DA、重度及特重度烧伤B、冠心病C、肝炎D、冠状动脉支架手术城镇职工异地安置人员因病在所选择的异地定点医院住院的，报销需提供————A.B.C.D A、异地登记表复印件B、住院发票原件C、住院期间的费用明细清单原件D、住院病历复印件下列关于门诊慢性病管理的说法正确的是————A.C.DA、门诊慢性病参保人在签约协议服务单位中的社区卫生服务机构、门诊和零售药店就医，发生的医疗费用实行限额管理B、门诊、零售药店年度发生符合政策规定医疗费用限额设定为每人6000元C、门诊、零售药店和社区卫生服务机构限额实行累加冲减计算D、在签约协议服务单位中的医院就医，发生的医疗费用不受限额限制因慢性贫血出现（）所发生相关医疗费用，按特类药品处理。
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自2012年4月1日起实行
2015医保医师培训
每个参保职工每个结算年度（1月1日至12月31日 ）医保统筹基金最高支付限额暂定为9万元；超过 9万元以上、42万元以下的部分通过大 额 统筹基金 解决。
参保城乡居民每年的医保统筹基金最高支付限额 为20万元。
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机关事业单位、个体工商户参保人因生育住院， 应首先到医保处办理审批手续；企业职工生育住 院发生费用由生育保险基金支付，医疗保险不予 报销 。
在生育保险过渡期内发生的符合规定的生育费用 ，由基本医疗保险基金暂时予以垫付。
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参保人在出院结算时，医院能将不同险种的住院医疗费分别开具发票 的，可根据各险种的报销要求享受基本医疗保险、工伤保险、生育保 险待遇。
部的医疗进行管理和审核兑付医疗费 负责城镇居民医疗待遇的审核、支付和医保卡的管理 负责医保基金的稽核和定点医疗机构的监督检查等
第二部分 基本医疗保险待遇
一、 住院医疗费用报销
2015医保医师培训
医院等级 报销比例 住院费用
起付线（元）
0—1万元 （含1万元）
一级医院
二级医院
在职
退休
300
82% （84%）
2006年出台了针对农民工的参保问题《淄博市人 民政府办公厅关于解决农民工医疗保障问题的意 见》（淄政办发[2006]69号）。
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2007年9月，针对城镇居民医疗保险问题，淄博市人民政府出台了《 淄博市城镇居民基本医疗保险办法（试行）》（淄政发[2007]73号） 。
2007年12月，市政府出台了《淄博市城镇职工医疗保险市级统筹实施 办法》（淄政发[2007]87号）。
淄博市城镇医疗保险基本政策 (一）
2015年医保医师医保政策培训 2015医保医师培训
第一部分 第二部分 第三部分
医疗保险概述 淄博市医疗保险待遇 定点管理
第一部分 医疗保险概述
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基本医疗保险的涵义 医疗保险的基本类型 基本医疗保险的特征 我市医疗保险简介
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险
离休人 员医疗
待遇
建国前老 工人医疗
待遇
补充医 疗保险
城镇职工 基本医疗
保险
城乡居民 基本医疗
保险
大病救 助医疗
保险
公务员补 助医疗保
险
企业补 充医疗
保险
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负责全市所有用人单位各类职工医疗保险业务 为参保职工建立医疗保险个人帐户并进行管理，审核拨付
各项医疗费用 对老红军、二等乙级以上革命伤残军人及甲、乙类保健干
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淄博市医疗保险事业处的前身是市公 费医疗办公室，2003年7月正式挂牌成 立。
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2002年出台了《淄博市关于实行国家公务员医疗 补助的意见》，以保证机关事业单位工作人员的 医疗保障待遇不降低。
2004年出台了针对困难破产企业和职工的参保问 题、个体经济组织、个体从业者的《淄博市人民 政府办公厅关于建立城镇职工基本医疗保险制度 有关问题的通知》（淄政办发[2004]27号）。
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参保人在本市医疗保险联网定点医院住院，持本人身份 证及复印件、本人社保卡（医保卡），在办理住院手续2日 内到所住医院的住院处办理联网审批登记手续，医院根据《 淄博市基本医疗保险住院病种目录》对参保人的住院申请进 行审核同意后，联网登记，住院处为其打印出《淄博市基本 医疗保险住院登记告知单》，参保人在此表签字并按手印， 于出院前交住院处。
91% （93%）
在职 退休
500
78%
89%
1—5万元 (含5万元）
5—9万元 （含9万元）
9—42万元 （ 含42万元）
90% （92%）
90% （92%）
90%
95%
85%
92.5%
（97%）
95%
90%
95%
（97%）
90%
90%
90%
三级医院
在职 退休
700
74%
87%
80%
90%
90%
95%
90%
90%
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医院等级 报销比例 住院费用
一级医院
起付线 （元）
100（200）
75% 0---20万元 （社区、卫生院85%）来自二级医院 300（500）
70%
三级医院 700 55%
按照城乡居民二类标准缴费的，报销比例相应降低5个百分点。
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在实行基本药物制度的基层医疗卫生机构住 院治疗的，城镇职工报销比例提高2个百分点；城 镇居民报销比例由原来的75%提高到85%，起付标 准及最高支付限额不变。
2010年11月，市政府出台了《淄博市城镇基本医疗保险普通门诊统筹 办法》(淄政发〔2010〕97号)。
2013年10月，市政府出台了《淄博市人民政府关于印发淄博市城乡居 民基本医疗保险暂行办法的通知》（淄政发[2013]33号）
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淄博市医保体系
城镇基 本医疗
保险
农民工基 本医疗保
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医疗保险分为社会医疗保险和商业医疗保险两大类。
社会医疗保险是社会保险的一大分支，是整个 社会保障体系的一个细小分支；
商业医疗保险是人身保险的一大分支，是整个 商业保险的一个细小分支。
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指导思想 承办部门 经营方式 参保条件 承保范围 保险费来源 缴费标准
社会医疗保险 社会共济
●基本医疗保险是国家、单位
和个人三方合理负担，实现互助
共济，依据法律法规为参保人员
单位
医疗费用提供补偿的一种社会保
个人
障制度。
国家
●它是由国家强制实施，所有 城镇用人单位和城镇职工都必须 参加一项社会保险；
●基本医疗保险是国家规定的 劳动者的基本权利之一，也是社 会对劳动者应尽的一种义务，是 国家的一项社会福利事业。
政府或事业性的保险机构
商业医疗保险 风险分散
商业性保险公司
非盈利
盈利
面对全市所有居民，强制性原则 身体健康，限制参保年龄，自愿原则
基本医疗 国家、单位、个人
统一缴费比例
合同医疗项目 个人或单位 因人因险种而定
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强制性、普遍性、互济性
属地管理：在当地参加，享受参保地的医保待遇
待遇均等性：医保待遇通常与工资水平、缴费水 平无关，对于具备享受社会医疗保险待遇资格的 劳动者而言，待遇的获得是平等的