仇法新2015医保医师培训课件1

离休人员 医疗待遇
建国前老工人 医疗待遇
补充医疗 保险
城镇职工基本 医疗保险
城乡居民基本 医疗保险
大病救助 医疗保险
公务员补助医 疗保险
企业补充 医疗保险
主要职责
负责全市所有用人单位各类职工医疗保险业务 为参保职工建立医疗保险个人帐户并进行管理，审核拨付各项医疗费用 对老红军、二等乙级以上革命伤残军人及甲、乙类保健干部的医疗进行管理和审核兑付医疗费 负责城镇居民医疗待遇的审核、支付和医保卡的管理 负责医保基金的稽核和定点医疗机构的监督检查等
2006年出台了针对农民工的参保问题《淄博市人民政府办公厅关于解决农民工医疗保障问题的意见 》（淄政办发[2006]69号）。
淄博市医疗保险发展历程简介
2007年9月，针对城镇居民医疗保险问题，淄博市人民政府出台了《淄博市城镇居民基本医疗保险 办法（试行）》（淄政发[2007]73号）。
2007年12月，市政府出台了《淄博市城镇职工医疗保险市级统筹实施办法》（淄政发[2007]87号） 。
申报人自鉴定合格并签约之日起开始享受门诊慢性病补助待遇。
市直办理
（一）市直参保人到淄博广电医院办理鉴定手续。经慢性病鉴定专家鉴定符合条件的，由医保处为 其建立病历档案并打印《淄博市门诊慢性病鉴定结论表》。鉴定费、工本费由个人承担。
第二部分 基本医疗保险待遇
一、 住院医疗费用报销
住院医疗费报销比例表（城镇职工）
医院等级 报销比例 住院费用
起付线（元）
0—1万元 （含1万元）
1—5万元 (含5万元）
5—9万元 （含9万元）
9—42万元 （ 含42万元）
一级医院
二级医院
在职
退休
300
82% （84%）
91% （93%）
在职
退休
济南地区住院联网医院报销比例
起付标准： 一个医疗年度内首次住院为700元，第二次及以后为300元。
统筹基金支付比例： 城镇职工：在职职工个人负担28%，统筹基金支付72%； 退休人员个人负担23%，统筹基金支付77%。 城镇居民：个人负担43%，统筹基金支付57%
大额医疗救助金支付比例： 参保人员个人负担13%，大额医疗救助金支付87%
城镇居民连续缴费满5年后，住院报销比例提高1个百分点，满10年后提高2个百分点。
自2012年4月1日起实行
医疗保险最高支付限额
每个参保职工每个结算年度（1月1日至12月31日）医保统筹基金最高支付限额暂定为9万元；超过9 万元以上、42万元以下的部分通过大额统筹基金解决。
参保城乡居民每年的医保统筹基金最高支付限额为20万元。
二 、 普通门诊统筹
覆盖范围及基金筹资
本市行政区域内所有参加城镇基本医疗保险的职工、城镇居民均可参加城镇基本医疗保险门诊统筹 。
城镇基本医疗保险参保人员享受门诊统筹所需资金从基本医疗保险基金直接划转，个人不需缴纳任 何费用。
门诊统筹基本待遇
门诊医疗费用起付标准为50元，参保人本年度内门诊统筹基金最高支付限额为1200元，起付标准以 上至最高支付限额以下部分由门诊统筹基金支付30%，剩余70%由本人现金自付，下年度二次报销 20%。
医院不能将住院费分别开据发票的，可由参保人根据主治病种选择相应的经办机构（简称主办经办 机构）办理报销手续。主办经办机构在审核报销本险种范围的医疗费的同时，将属于其他险种保险 范围的医疗费提出书面审核意见，并提供相应的费用单据复印件作为报销其他险种医疗费的依据。
遇到参保人救治情况特别复杂的案例及其他类型的情况，可由各险种经办机构协商解决。
●它是由国家强制实施，所有城镇用人单位和城镇职 工都必须参加一项社会保险；
●基本医疗保险是国家规定的劳动者的基本权利之一，
也是社会对劳动者应尽的一种义务，是国家的一项社会福 利事业。
国家
单位 个人
医疗保险的基本类型
医疗保险分为社会医疗保险和商业医疗保险两大类。 社会医疗保险是社会保险的一大分支，是整个社会保障体系的一个细小分支； 商业医疗保险是人身保险的一大分支，是整个商业保险的一个细小分支。
在本人选择的定点医院发生的住院费用可按淄博市医疗保险住院的相关规定拿回医保关系所在经办 机构手工报销。
异地安置人员因疾病于参保地联网医院住院时，必须取消异地身份标志方可享受联网结算。
转外就医人员相关业务办理
参保人确因病情需要转往市外上级医院诊治时，需到有转诊资格的医院开取转诊证明，参保人持转诊 证明和本人的身份证复印件到医保处的窗口办理转诊单。（淄博市中心医院、淄博市第三人民医院、 淄博市第一医院、淄博矿业集团有限责任公司中心医院、中国人民解放军第一四八医院、淄博市中医 医院、淄川区人民医院、临淄区人民医院、沂源县人民医院、桓台县人民医院、高青县人民医院，一 年内同一疾病第二次转诊只需持身份证复印件到窗口办理）
三、 门诊慢性病管理
门诊慢性病医疗待遇
慢性病医疗待遇
城镇职工慢性病待 遇
城镇居民慢性病待 遇
44种慢性病
在职人员补助的比例的 上限为70％，退休人员 补助的比例上限为80％。
22种慢性病
一类居民补助比例 为50％；二类居民 补助比例为45%。
慢性病鉴定
市直
参保人可登陆淄博人社局网站（/）的下载中心，下载并填写《淄博市
市外转诊转院待遇及业务办理
转外住院个人负担比例 转市外协议医院住院发生的医疗费用，职工个人先自负10%，居民先自负15%；非协议医院住院费用
，职工个人先负担20%，居民先自负30%，剩余部分再按比例报销。 转外住院费用报销需要提供的资料
住院费用原始结算单据、转诊审批单、住院病历复印件、费用汇总明细、身份证复印件及本人银行 卡复印件。
因人因险种而定
基本医疗保险的特征
强制性、普遍性、互济性 属地管理：在当地参加，享受参保地的医保待遇 待遇均等性：医保待遇通常与工资水平、缴费水平无关，对于具备享受社会医疗保险待遇资格的劳
动者而言，待遇的获得是平等的
淄博市医疗保险事业处发展历程简介 淄博市医疗保险事业处的前身是市公费医疗办公室，2003年7月正式挂牌成立。
各区县参保城镇居民需遵守当地医保经办机构相关规定办理转诊手续。
异地突发疾病人员相关业务办理
参保人员在异地突发疾病住院，应按照相关规定及时通知参保地医保经办机构，同时告之所住医院、 科室、床位、病种，以便核查。
异地突发疾病人员医保待遇参照转外就医人员相关规定执行。参保人员异地就诊住院经核实不符合异 地突发疾病条件、或非我市基本医疗保险住院规定病种住院的，其所发生的医药费用，医保基金一律 不予以支付。
参保人员因生育住院的相关审批
机关事业单位、个体工商户参保人因生育住院，应首先到医保处办理审批手续；企业职工生育住院 发生费用由生育保险基金支付，医疗保险不予报销 。
在生育保险过渡期内发生的符合规定的生育费用，由基本医疗保险基金暂时予以垫付。
城镇基本医疗保险、工伤、生育住院费交叉报销的处理
参保人在出院结算时，医院能将不同险种的住院医疗费分别开具发票的，可根据各险种的报销要求 享受基本医疗保险、工伤保险、生育保险待遇。
参保人在联网医院正常住院
参保人在本市医疗保险联网定点医院住院，持本人身份证及复印件、本人社保卡（医保卡），在办 理住院手续2日内到所住医院的住院处办理联网审批登记手续，医院根据《淄博市基本医疗保险住院病 种目录》对参保人的住院申请进行审核同意后，联网登记，住院处为其打印出《淄博市基本医疗保险 住院登记告知单》，参保人在此表签字并按手印，于出院前交住院处。
100（200）
0---20万元
75% （社区、卫生院85%）
二级医院 300（500）
70%
按照城乡居民二类标准缴费的，报销比例相应降低5个百分点。
三级医院 700 55%
相关政策调整
在实行基本药物制度的基层医疗卫生机构住院治疗的，城镇职工报销比例提高2个百分点；城
镇居民报销比例由原来的75%提高到85%，起付标准及最高支付限额不变。
社会医疗保险和商业医疗保险的主要区别
指导思想 承办部门 经营方式 参保条件 承保范围 保险费来源 缴费标准
社会医疗保险 社会共济
政府或事业性的保险机构 非盈利
面对全市所有居民，强制性原则 基本医疗
国家、单位、个人 统一缴费比例
商业医疗保险 风险分散
商业性保险公司 盈利
身体健康，限制参保年龄，自愿原则 合同医疗项目 个人或单位
出院医保结算
参保病人出院时，在所在联网医院住院处办理报销结算手续，参保人只需缴纳自负医疗费金 额。
异地或转外医院住院的几种常见类型
异地安置人员 转外就医人员 异地突发疾病人员
异地安置人员相关业务办理
到医保关系所在经办机构领取《淄博市异地定点就医管理登记表》，选择居住地的一级、二级、三 级各一家当地医疗保险定点医院作为本人异地定点医院，报医保经办机构登记备案。
2010年11月，市政府出台了《淄博市城镇基本医疗保险普通门诊统筹办法》(淄政发〔2010〕97号) 。
2013年10月，市政府出台了《淄博市人民政府关于印发淄博市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通 知》（淄政发[2013]33号）
基本 医疗保险
农民工基本医 疗保险
济南地区住院联网结算医院（21家）
1、省立医院（含东院） 2、省立医院西院（山东省耳鼻喉医院）
11、济南市中心医院 12、山东省肿瘤医院
3、省医学影像研究所
13、省施尔明眼科医院
4、齐鲁医院
14、山东省胸科医院
5、山东大学第二医院
15、山东省皮肤病医院
6、山东中医药大学附属医院（山东省中医院） 16、山东省精神卫生中心
7、山东省中医药大学第二附属医院 8、山东省千佛山医院 9、济南军区总医院 10、省交通医院