OOS 调查20110726
药品检验超标结果(OOS)调查
药品检验超标结果的调查谈“O”，色变？法规要求GMP第二百二十四条质量控制实验室应当建立检验结果超标调查的操作规程。
任何检验结果超标都必须按照操作规程进行完整的调查，并有相应的记录。
相关指南FDA关于“药品生产超标结果的调查”的指导原则FDA药物质量控制实验室检查指南（5章节）GMP指南中《质量控制实验室与物料系统》分册中（第15章）实验室结果调查OOS ：（out of specification ） OOT ：（out of trend ） AD ：（abnormal data ） （一）定义（一）定义OOS：结果超出设定质量标准，其中包括注册标准以及企业内控标准。
超标结果的评判采用严格的标准执行。
OOT：结果虽在质量标准之内，但是仍然比较反常，与长期观察到的趋势或者预期结果不一致。
AD：异常数据，指超出标准及趋势以外的，或来自异常检测过程的数据或事件。
如，仪器停机、人为差错、系统适用性不合格、样品或者其溶液异常等等。
（二）重要性判断产品是否放行于市场或从市场中可能召回依据之一若判断非产品原因，指导实验室发现过程缺陷，制订相应预防措施所有在质量控制实验室、中控实验室发生的任何对初始物料、中间产物以及成品、稳定性样品、留样样品的检验等 （三）应用范围（四）实施——一般原则一旦出现，必须立即调查优先处理：上报直接领导及QA、及时跟踪、及时纠正任何超标个值，都应该被调查取样过程的调查：样品的代表性确认行动须仔细、有效、公正实验溶液保留至调查结束所有的重复取样、检测都应得到相关负责人的批准到底应该怎么开展调查呢？流程图A、OOS/OOT/AD实验结果的鉴定实验者对于每一个分析结果都必须对照相应的质量标准和历史趋势评判出是否为超标或超出趋势结果，一旦发现异常，应立即报告保留所有样品、标准品、玻璃仪器、试剂和样品溶液B、调研阶段1证明是否为明显的分析错误计算错误不需要进一步调查样品调查检查原始样品（外观、标签、包装、储存条件），同时调查取样过程（环境、方法、工具、操作）实验室分析过程及相关调查文件（操作规程）数据（色谱等原始数据是否可疑）仪器（是否校验、操作是否正确，软件）参数（是否设定正确）试剂、溶剂、标准品（效期、配制）玻璃容器（使用、剩余样品溶液性状和体积、）实验员（培训、经验）复测（原始溶液、新制备溶液）评估同时检测的所有批次收集该产品的历史数据经过以上初始调查，如果不能明确实验室原因，需进行调研阶段2C、调研阶段2进一步的实验室调查，证明是否为实验室原因或者是产品缺陷多倍量的样品复检（推荐3倍量）复检的两种形式对部分数量的初始样品进行复检对本批新样品进行（再取样）对新数据进行计算D、结果评估与结论所有调查结果都必须记录和评估E、纠正和预防措施必须基于调查的结果而采取预防措施F、趋势追踪定期对有关案例进行回顾，推荐每年（五）文件标准操作规程（目的、范围、方式、流程、职责）实验室调查报告偏差描述原始数据的调查样品的调查复检计划及结果调查结果结论预防性行动实验者的职责警惕可能出现的问题；系统适用性不合格，数据判为无效；经核对质量标准，确认实验结果合格后，方可报废实验溶液；在明显犯错的情况下，不可以故意继续进行；得到超标结果，必须通知相应实验室负责人；调查过程应实事求是，配合调查；执行相关的预防和整改措施实验室负责人的职责必须客观、及时、公正进行调查；可能的实验室差错必须立即确认；确保在调查过程清晰完整地记录；追踪并推动进展；及时向质量负责人报告告知、培训相关实验者负责趋势分析与追踪，制订相应改进措施质量保证部负责人的职责审批报告和文件检查整改措施的执行情况监控整改和预防措施的有效性和适当性通过回顾足够的数据放行和否决产品对于在市批次，一旦确定OOS，应在短时间内报告权威机构，并采取相应措施（七）实验室调查项目清单A、理化实验结果B、微生物实验室C、取样中或包材检验的超标谢谢！。
实验室oos调查案例
实验室oos调查案例实验室OOS调查案例1. 引言实验室Out of Specification（OOS）调查是确保产品质量和合规性的重要环节。
OOS调查的目的是确定异常结果的原因，并采取适当的措施以防止再次发生。
本文将列举一些实验室OOS调查案例，以展示不同情况下的调查过程和解决方案。
2. 案例1：药品检测在一家药品生产实验室中，一个批次的药品在进行质量检测时出现了OOS结果。
调查人员首先检查了实验室仪器的校准情况，并发现仪器正常工作。
然后，他们回顾了样品准备和分析方法，并发现在样品制备过程中出现了错误。
调查人员随后对样品制备过程进行了修正，并重新进行了分析。
最后，药品被重新判定为合格。
3. 案例2：食品安全在一家食品检测实验室中，某批次的食品样品在进行微生物检测时出现了OOS结果。
调查人员首先检查了实验室的无菌操作规范，并发现存在一些操作失误。
他们随后对实验室操作进行了培训和改进，并重新进行了检测。
最终，食品样品被重新判定为合格。
4. 案例3：环境监测在一个环境监测实验室中，某个地点的空气质量监测结果出现了OOS。
调查人员仔细检查了监测设备的性能，并发现设备未按照规定进行校准。
调查人员随后对设备进行了校准，并重新进行了监测。
最后，空气质量被重新评估为合格。
5. 案例4：化学分析在一家化学实验室中，某个批次的化学品在进行纯度分析时出现了OOS结果。
调查人员首先检查了分析方法的适用性，并发现方法存在一定的局限性。
他们随后对分析方法进行了改进，并重新进行了分析。
最终，化学品被重新评估为合格。
6. 案例5：医学诊断在一个医学诊断实验室中，某个患者的检测结果出现了OOS。
调查人员首先检查了实验室设备的准确性，并发现设备正常工作。
然后，他们回顾了样本采集和处理过程，并发现存在一些操作失误。
调查人员随后对操作进行了培训和改进，并重新进行了检测。
最后，患者的结果被重新确认为合格。
7. 案例6：农业科研在一个农业科研实验室中，某个试验项目的结果出现了OOS。
质量管理体系那回事之三——OOS调查
质量管理体系那回事之三——OOS调查有人说了，OOS明明是发生在实验室里的东西，为什么不写在“检验那回事”系列中，而放在“QMS那回事”中呢。
这主要是由于，虽然问题发现在实验室，但问题的根本原因可能在实验室、生产车间、物料仓储、采购、公用工程等各个方面，所以放在这里提可能更合适些，而且这本身也是偏差的一种特例，放在质量管理体系下也更合适。
当然我并不是说大家公司OOS调查文件必须要放在QA文件目录下，放在QC文件目录下在国内企业可能更多，这也很大程度上说明国内QA对于QC了解的程度还不太够。
但无论放在哪里，尤其是放在QC体系下，OOS调查文件必须完全覆盖整个调查的始末。
比如举个例子，前几天去一个企业看了他们的体系，发现他们OOS只是调查了实验室的部分，而几乎没有QA参与，更没有生产调查这部分内容。
l 问——你没有生产调查的内容，那你实验室调查完没有调查出原因怎么办？l 答——那是生产的事，生产来调查。
l 问——那生产调查的指令在哪里，他怎么调查？l 答——那按偏差调查呗。
l 问——现在没有偏差发现呢，他怎么按偏差调查？问题不一定出现在他们那里。
l 答……所以OOS调查必须是一个完整的体系，当然其中可能会涉及到偏差或CAPA，但一方面你可以转到相应的表格，也可以继续使用OOS调查表格来说明，就像我在第二部分偏差调查里说的一样，即使是偏差，也并不一定非得使用“偏差调查表格”来完成偏差调查，如果可能，没有必要表格转来转去。
看过我写的东西人可能都知道，我一般写东西基本上是不看什么指南的，可能有关物质那篇有点例外，那是由于当时的内容主要是用于当年的职称答辩，必须要有文献，所以可能引用的药典和指南最多；在一篇文章我也有必要引入一篇指南，因为这是一个我所接触过的我认为最接地气的指南之一，当然这也可能与我看过的指南不是太多有关，尤其是国内的，这篇指南就是FDA在2006年发布的Investigating Out-of-Specification (OOS) Test Resultsfor Pharmaceutical Production，它基本上涵盖了OOS调查的所有要素，这在里，我大多数的概念均出自于此，但我觉得有一些程序上的顺序我会有一些调整，这是因为我们所发生的OOS 的原因的最大比例是由于实验室造成的，调整也是为了尽可能地确保生产的顺利进行，文章中我还会举一些案例和分析来帮助大家理解。
OOS调查的目的与处理
OOS调查的目的与处理
1、先引申一些基本含义，再做讨论：a、OOS，就是检验结果超出规格限度，也就是项目不合格。
b、OOS调查的目的是判断QC实验室范围的操作（含取样过程+检测过程）是否存在差错，进而判断是否出具合格或不合格检验报告书。
2、问题来了，有些人对上述的b其实想法很多的，有的人喜欢把QC实验室外的调查（如生产过程）也搬进来，非要拿车间部分的调查结果硬塞进OOS调查和处理结论中，甚至/因此把OOS调查的期限定了很长，如3个月、6个月。
——这条需要大家讨论的，大伙在回复中说说你们企业a、如何处理OOS的；b、如何处理QC实验室OOS和生产过程调查的（后者是否按照独立的偏差调查程序处理）？
3、讲一下我之前企业的做法：
OOS调查仅限QC实验室范围，包括取样过程+检测过程，调查的手段也包括重新取样和动用留样等；其大体程序是QC分析员发现OOS后报告QA（当然也要报告QC负责人，有时要商量下是否体现该OOS）并填写OOS通知单，向QA领取OOS登记号和调查记录；QC实验室按程序内容做OOS调查，QC负责人判定调查结果及是否需要采取的进一步措施，QA经理审核。
如果证实了OOS，即QC部分检验无差错，该批样品不合格，按不合格品程序处置——原料的则不合格隔离，退货处理；生产产品的，启动偏差调查，同时启动不合格品处置程序。
【收藏】实验室OOS调查流程
【收藏】实验室OOS调查流程Thanks for your attention超标结果（OOS）调查是偏差调查的一种类型。
质量控制实验室应建立超标调查的书面程序。
任何超标结果都必须按照书面规程进行完整的调查，并有相应的记录。
（一）实验室初步调查当出现OOS检验结果时应进行调查，调查的目的是确定引起OOS的原因。
即使因OOS结果判定该批不合格，仍必须进行调查以确定该结果是否影响到同类产品其他批次或其他产品。
所有调查活动包括调查结论和随后采取的措施，必须记录。
OOS 实验室调查需优先于实验室其他日常活动，特别是牵涉已分销的产品（如：投诉样品检验。
稳定性检验）则实验室调查需在规定的时间内进行。
同时，需立即通知实验室主管，必要时需通知质量管理部和质量受权人。
调查必须是全面的、及时的、不带有任何偏见的，记录完整并经得起科学推敲。
OOS调查的最初阶段，应该在检验溶液丢弃前，对实验室数据正确性进行最初评估，如果是实验室错误或仪器故障，可以使用原溶液进一步检测。
如果最初的评估显示在得到该数据的分析过程中没有发生错误，必须立即开展全面的OOS实验室调查。
由检验人员同其主管或其他指定人员一起实施实验室调查，是为了确定OOS结果的有效性（或是归因于实验室误差）。
当实验室初步调查确认错误时源于检验过程或样品处理过程（包括取样程序），则OOS结果无效。
无效检验结果的初步调查须被记录在实验室调查报告中。
调查报告内容包括对样品处理或检验期间发生错误的详细描述、预防再次发生而采取的纠正措施。
再检验的样品需取自均一的原始样品。
再检验可由同一检验人员或另一检验人员使用同一的仪器完成。
如果再检验合格，则最初的检验结果无效且再检验结果用于产品批的放行决定。
如初步调查确定了OOS结果的原因，则实验室调查报告一般应在5个工作日内完成。
错误原因、预防错误再次发生的纠正措施须被记录。
同时，实验室调查报告需归入批记录/检验记录，供质量管理部最终评估和批准。
实验室oos调查案例
实验室oos调查案例
实验室OOS调查案例一般包括以下步骤：
1. 事件描述：详细记录实验过程中出现的问题，包括实验日期、样品名称、批号、实验目的、实验过程、实验结果等。
2. 检验背景信息：提供与实验相关的背景信息，如使用的仪器型号、试剂品牌、检验方法等。
3. 超标原因调查：回顾历史数据，分析超标原因，可能包括仪器故障、试剂问题、操作失误等。
4. 重新检测：对同一批样品进行重新检测，以验证结果的准确性。
5. 结果分析：对比重新检测结果与初次结果，分析差异原因。
6. 滴定液标定：对实验中使用的滴定液进行重新标定，以确定是否为滴定液问题。
7. 重新计算：根据重新标定的滴定液数据，重新计算样品含量。
8. 确定原因：根据重新检测和重新计算的结果，确定导致OOS的原因，并采取相应的措施进行纠正和预防。
9. 记录与报告：详细记录整个OOS调查过程，编写OOS调查报告，报告应包括事件描述、调查过程、原因分析、纠正措施和预防措施等。
10. 培训与沟通：对相关人员进行培训和沟通，确保他们了解OOS调查结果和采取的措施，避免类似事件再次发生。
以上是一般实验室OOS调查案例的步骤，具体操作可能因实验室和实验要求而有所不同。
OOS调查
OOS调查实验室检验超标事件（OOS）调查程序虽然FDA 一直在强调实验室超标情况调查的问题，但是在这个问题上还是有很多缺陷项目。
FDA对此问题的警告信主要是因为企业出现了超标事件以后没有通过调查找到超标的根本原因而否定了该结果，而且报告时选择性地挑选数据，而不是把完整实际的结果报告出来。
必须对实验室异常事件或超标结果进行调查以确定其原因。
调查行为应以书面形式如调查报告进行记录。
理想的报告应该是包括完整的调查，如结论、预防和整改措施，以防事件再次发生。
因此要求企业的实验室都要有完整的OOS调查程序，包括如何调查超标结果以及如何拒绝超标结果。
实验室超标结果的定义是产品质量指标测试中超出已经建立的可接受标准的单个或一系列结果。
任何一个实验室必须要有一个批准的程序来对实验室超标结果进行调查。
在丢掉这个实验溶液之前要进行初始调查来评估数据的准确性。
具体调查内容包括回顾程序、设备、人员、操作过程以及任何文件记录和测试的证据（如移液管、烧瓶等等），也就是实验所用到的东西都要放在原处，不要毁坏这些证据。
1、对程序进行调查的时候要确认测试程序得以正确执行；确认用到的试剂和标准品的配制都是正确的，并且是在有效期以内；确认样品的称量、测试量和稀释度都是准确的；确认测试方法通过验证并得到执行。
2、对于设备的调查就是要检查设备是否工作正常，是否在校正期限以内。
这要通过检查设备校正纪录来检查维护保养是不是按照设定的程序在做，是不是每天在校准。
然后检查系统的适用性、选择性、灵敏度、重复性等等。
3、对样品完整性进行测试，要确认测试的时效性，样品时间是不是在规定储存样品期限以内，还有样品的储存条件即样品是不是对光敏感，或是对湿敏感，或是有一定时间要求，时间放长了是否会变性。
检查样品配制的方法是否适当。
还有对照品的检查应包括对照品是不是在规定的有效时间内，对照品本身纯度是不是标示的纯度以及储存的情况。
还有就是储备液通常准备得比较早，这会不会超过存放时间。
OOE(OOS、OOT)调查
职责--QC主管
接受关于调查的汇报，负责协调、指导实验室 调查，审核实验室调查报告。并负责做好查出 OOS原因后的纠正预防工作，并签署审核、处 理意见。
职责--QA
QA：负责组织、协调非实验室偏差 的扩大调查，批准OOS调查报告。
OOS调查--明显质量问题的处理
当OOS结果的原因非常明显时，如 外观有黑点等明显异物，进厂原料 的结果远低于指标等特殊原因外， 可不需进行实验室调查，只需详细 解释原因，否决样品，直接报QA.
OOE(OOS、OOT)调查
定义--非期望结果
非期望结果(OOE = Out Of Expectation) 实验结果超过历史的，预期的或先前的趋 势/限度。其涵盖了OOS\OOT。
定义--超标测试结果
超标测试结果（Out-Of-Specifications） OOS的检测结果包括以下情况。 指检验结果超出了标准规定的范围； 对于需要平行测试、最后结果通过平均获
定义--出现未知峰结果
在检测时出现未知杂质峰时，应进行 OOS调查。
出现了未知峰,意味着出现了超常的结果
定义--原样复检
指采用初始的样品，两位分析人 员平行两次进行再检验。
定义--样品问题
指样品被污染或因复检样品量增加而不能 满足需要时归为样品问题，需对样品进行 重新取样。
只有QA有权利决定是否重新取样
➢ 通过调查，找到不合格原因，发现是实验室因素 造成时，应采取相应的纠正预防措施（包括变更 管理、培训管理、文件管理），并对措施的执行 进行跟踪。若调查结束，没有找到不合格的原因， 结果应该从严判断。
OOS回顾
QC应对每年发生的超标/异常结果进行分 类汇总，分析原因，便于持续改进。回顾 内容包括：
实验室OOS调查
关于复验
1 复验结果取代不合格结果，应慎重
此做法非常容易受到检查员的质疑
重新取样
• 在没有调查前不要进行重新取样 • 上级部门签字批准后才能进行复验，并应在OOS报告上签字后才能被允许复验
所有的OOS 都需要做调查？
1 试生产过程的OOS？
除非试生产的方案中已明确不管结果合格与都不 做为数，仅做人员培训。
人。 5. 对于发生oos过程中使用的试剂和仪器立即停止使用，并悬挂”不要使用
“标签”应待调查结果明确并经批准后方能使用该相关的仪器。
调查职责
• 调查负责人： 1. 客观地、及时地、公正的进行实验室调查。 2. 确认可能的实验至差错。 3. 确保清晰、完整进记录调查每一步。 4. 制定假设测试草案。 5. 制定复验草案 6. 起草试验室超标调查报告。
实验室OOS/OOT调查
2019.2
01
02
03
04
05
06
GMP检查中 常见缺陷
OOS调查中 各级人员的
职责
OOS调查的 OOS调查流
原则
程
概念术语
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缺陷案例：
“oos结果的实验室调查”，SOP没有规定复验的允许次数。
对于****批，产品上三个不同的分析员进行了6次复验。
2 预防和整改
在调查过程中，应对发现的任何错误采取相应的预防和 整改措施。确实没有找到直接相关的原因时，就找最可 能的原因。
4 完整性
与上市产品无关的超标或超趋势的结果，也应尽快进行调查，以确定超标是否 来源于生产过程，如生产设备等。对不可能的原因也要进行调查，以表明对此 问题进行了调查。应包括调查谈话记录，会议记录，图片＼视频等调查的证据。
简述oos结果调查流程
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OOS、OOT调查
OOS、OOT调查检验结果超标情况的调查及处理操作规程内容：1、定义：检验结果超标：超出质量标准的检验结果（简称OOS结果）和超出趋势的检验结果（OOT结果）的统称。
超出质量标准的检验结果（简称OOS结果）：不符合既定的质量标准或接受标准的检验结果。
任何有OOS结果的产品都不能被放⾏。
超出趋势的结果（简称OOT结果）：此结果没有超出既定的质量标准或接受标准的限度，但已产⽣的适当数量的数据不符合正常的结果分布。
任何出现OOT结果的产品仍将要被放⾏。
OOT 只是⽤于内部管理控制的⽬的。
有效结果：在适当、科学并经批准的条件下所产⽣的检验结果，不管是否在质量标准或接受标准的限度之内。
⽆效结果：若依照科学的依据，如果某项检验结果在不正确或未获准的条件下产⽣，该结果即视为⽆效结果，需摒弃。
局外检验结果：由不明确原因导致的检验结果。
通过统计学分析，它往往超出其它数据的范围之外，可作为被抛弃的结果。
⼀般⽤于微⽣物检验⽽不是化学检验结果的分析。
实验室的调查：在实验室内展开的调查，（⽐如，调查是与试剂制备/仪器和分析⽅法等等有关的）以找出导致异常检验结果的原因。
再分析：对准备的同种样品进⾏的再次检验，例如可导致异常检验结果的部分样品或稀释液。
再取样：从物料原始的包装和批次中获取额外的物料。
这直接涉及到返回到物料的原包装／批次，并对物料进⾏额外取样。
再检验:同⼀样品的不同部分的重复分析。
对照样品:以前曾经检测合格的或具有良好特性的样品。
实验室错误：在实验室发⽣的，由检验员、仪器或设备的某部分、或物料所引起的错误。
包括使⽤错误的检验标准；不正确的样品或对照品/标准品的制备程序；使⽤校准有误的天平，有误差的设备或仪器；计算错误。
2.职责：QA经理：QA经理应确保本规程符合当地和政府的有关药品⽣产管理规范的要求；对由任何实验物料／产品产⽣的OOS结果做出质量决定；对调查进⾏监督，以确保进⾏了正确的调查及记录，且通知了相关部门。
检测结果超标(OOS)调查和处理管理规程(参考)
生OOS的原因，采取纠正预防措施，避免类似问题再次发生，并对产品的质量做出公正的判定。
2. 范围：适用于公司QC实验室发现的不合格结果的分析调查和处理。
3. 责任：质量管理部对本规程的实施负责。
具体职责如下：3.1QC分析人员的职责3.1.1获取准确的分析结果，对引起不合格结果的，应如实记录，及时控制样品、溶液至调查结束。
3.1.2出现OOS结果，及时报告，并协同QC负责人进行结果准确性的调查和完成相关的调查报告。
3.1.3如果错误是显而易见的，譬如样品溶液泼洒或样品混合物没有全部转移等，分析人员应立即记录所发生的情况，终止继续操作。
3.2QC负责人的职责3.2.1QC负责人对OOS结果进行确认，对可能的原因进行客观及时的评估，以确定结果是否归因于实验室差错，还是反映了生产过程的问题。
及时的评估，包括对原先使用的分析溶液、分析仪器和玻璃器皿的复验，从而对实验室差错的推测提供更多的可信度。
评估包括下列步骤：(1)与分析人员讨论分析方法，确定分析人员的理解、正确过程的执行。
(2)检查分析所得原始数据，包括所得图谱、计算过程、溶液和检验用的材料等，确定有无异常或可疑数据。
(3)确定仪器的性能和使用记录。
(4)检查标准品、试剂、溶剂和其它用到的溶液，应满足检测要求。
(5)记录存档所进行评估的证据。
3.2.2如果不合格结果确定为化验室差错，应组织进行根本原因分析，确定差错的来源，并采取改正措施，以避免再次发生。
3.2.3决定是否进行实验室调查，如需调查，则要组织、参与调查过程，审核实验室调查报告。
3.3QA职责3.3.1对实验室OOS的初步调查报告进行审核，参与实验室的扩大调查。
3.3.2对重新取样进行审批，并复核重新取样过程。
3.4质量负责人职责：审批不合格结果的全面调查报告。
4. 内容与程序：4.1术语：4.1.1不合格(Out of Specification，OOS) 结果：包括所有超出标准或法定方法规定的可接受限度的所有可疑的结果。
检验结果偏差(OOS)调查规程
对应条款Corresponding Clauses:分发范围（份数）Distributed Departments（copies）:签批Signature and Approval:目的：确定化验数据不符合要求或化验结果不符合质量标准的调查程序。
范围：原辅料、稳定性样品、成品、中间体检验操作及计算过程以及由此追溯到对生产过程的调查。
职责：QC人员、QC主管、QA人员、QA主管、质量部经理。
引用文件：规程：1定义1.1 复测：取已测定的同样留样另一部分进行重新测定。
1.1 再检验：取已测定的同样的样品溶液使用同样的试剂和标准品进行再测定。
1.2 再取样：经批准有原因地重新按要求抽样。
2程序正文2.1 当QC人员在检验样品时，发现操作过程不当（如样品泼洒、定量过量等）、仪器故障应立即停止实验，须重新开始实验。
不必进行实验偏差调查。
2.2QC人员发现检测数据不符合要求或检验结果不符合质量标准时，应立即报告QC主管并填写检验调查申请单，填写的内容为产品名称、批号、问题描述、检验人四项内容，交QC主管。
2.3 同时该QC人员将所测定的原样品溶液以及使用的其它标准品试剂及其它溶液保留（除非样品极不稳定）直到调查完成。
如有必要应控制贮存条件，如常温不稳定应置冰箱保存。
QC主管立即和QC人员一起按化验调查报告检查清单的内容进行调查，并由QC主管决定再检验及复测，按2.8中的规定进行复测和再检验。
完成后填写化验调查报告，交质量部经理批准。
2.5 在进行上述调查的同时或根据以上调查不能确认QC检验问题的，由QA进行初步生产过程的调查，采取再抽样等措施并记录于原始记录中。
2.6如系QC人员分析方面的问题：化验员不懂操作应进行培训，责任心不强应进行行政处罚；如不是化验问题应对生产进行调查。
2.7对于不合格的原辅料、按不合格原辅料处理；成品和中间体填写偏差报告交QC主管，由QA主管安排进一步生产过程调查。
2.8 复测/再检验和再抽样2.8.1 如找不到具体有说服力的原因应由另外QC人员同时进行复测和再检验（样品极不稳定不必进行再检验）。
实验室OOS调查程序
文件制修订记录0.目的本SOP规范了调查实验室OOS检验结果的步骤及正确的处理方法。
1.范围1.1本范围适用于以下相关内容A.任何时候发生的超出质量标准的情况B.原料、成品检测中发生的OOS情况，这些检测包括成品、原料的放行，稳定性考察，工艺验证，产品投诉复查等C.包括任何化学或物理性质的检查1.2本规程不适用于以下情况,但推荐按OOS情况记录，不采用随后的调查流程。
研发过程中的加速实验或破坏性实验，在这种情况下OOS是可预期和接受的。
不适用于生产中的中间过程控制检验.2.职责2.1 每个部门都有责任参与OOS情况的调查，质量保证部负责批准实验室OOS的检查调查过程及结果。
2.2 分析员的责任：分析员必须关注任何潜在的可能引起OOS情况的问题；分析员必须确保所用的仪器已被正确的校验并符合实验要求；分析员应确保所有系统适用性要求能满足；分析员应尽可能保存原始样品直到分析结果被认为可以接受；一旦发生OOS检验结果应及时填写“OOS登记表”，并汇报主管经理，同时汇同主管经理进行调查。
2.3 相应主管责任：负责制定实验室检验过程调查的行动计划，完成检验调查表的相关部分。
2.4 采购人员及其它相关部门责任：负责扩展性调查3. 术语3.1 OOS结果：即超规格结果（OOS：Out-Of-Specification），是指在检验中产生的不符合现行质量标准中规格要求的结果。
3.2 原始样品：首次取样的用于实验室检验的样品。
它包括原始的测试溶液或初级制备物。
3.3 原始测定值：未形成检验结果之前，按照规定的检验方法得到的被检样品最初的所有检验数据。
3.4 实验室误差：分析过程中一步或多步不正确的操作造成的误差以及明显的实验室问题造成的，如仪器故障。
3.5 过程误差：生产过程中不正确的行为或操作造成的误差，以及生产设备的故障或由于进行设备、工艺等变更造成的过程误差。
3.6 “超限趋势”结果：检验结果依然符合质量标准，但与前期大量实验结果相比较或在稳定性早期考察时间点都呈现出有超出限度的趋势。
实验室oos调查案例
实验室oos调查案例实验室OOS调查案例1. 引言实验室OOS（Out of Specification）指标调查是为了解决实验室测试结果超出规定范围的问题，确保实验室测试的准确性和可靠性。
本文将以一个实验室OOS调查案例为例，详细介绍调查过程和解决方案。
2. 背景某实验室对某种药品进行质量控制测试，其中包括含量测定实验。
然而，近期发现一批药品的含量测定结果明显偏高，超过了规定的上限。
为了确定原因并采取相应的措施，实验室决定进行OOS调查。
3. 调查目标OOS调查的目标是找出导致含量测定结果偏高的原因，并采取措施解决问题。
调查的重点包括实验方法、仪器设备、操作员技术水平等方面。
4. 调查方法4.1 数据分析：首先，对涉及的所有测试数据进行统计和分析，确定OOS发生的频率和范围。
4.2 方法验证：对含量测定方法进行验证，确保其准确性和稳定性。
4.3 仪器设备校准：对实验室使用的仪器设备进行校准，确保其准确度和精度。
4.4 操作员培训：对实验室操作员进行培训，提高其技术水平和操作规范性。
4.5 环境控制：对实验室环境进行监测和控制，确保实验条件的稳定性和一致性。
5. 调查结果5.1 数据分析：通过数据分析发现，OOS发生的频率较低，但范围较大，表明该问题存在一定的系统性。
5.2 方法验证：经过方法验证，确认含量测定方法的准确性和稳定性。
5.3 仪器设备校准：经过仪器设备校准，发现部分仪器存在偏差，需要进行校准和维护。
5.4 操作员培训：通过操作员培训，提高了操作员的技术水平和操作规范性。
5.5 环境控制：通过环境控制，保持了实验条件的稳定性和一致性。
6. 解决方案6.1 仪器设备维护：对存在偏差的仪器进行校准和维护，确保其准确度和精度。
6.2 操作员培训：定期对操作员进行培训，提高其技术水平和操作规范性。
6.3 环境控制：加强对实验室环境的监测和控制，确保实验条件的稳定性和一致性。
6.4 审查流程：重新审查含量测定方法和相关操作流程，确保其科学性和合理性。
OOS调查
OOS调查标准操作规程（SOP）建立一个实验室超标结果（OOS）调查程序，以规范调查实验室OOS检验结果的步骤及正确的处理方法，找出发生OOS的原因（生产、检验及其它）以便及时采取纠正预防措施，避免类似问题再次发生。
2.范围本程序适用于实验室样品检测出现超出规定结果（OOS）时的处理方法（如：原辅材料、包装材料、中间体、成品检验，分析方法验证、工艺验证和其它验证项目）。
3.职责3.1化验员职责：①出现OOS结果，及时控制样品、溶液至调查结束；②出现OOS结果，通知质检科科长，并协助调查；③与质检科科长等相关人员做出调查结论并完成相关的调查报告3.2组长的职责：①对OOS结果进行确认，对可能的原因进行客观及时的评估；②确认化验员的经验和能正确使用方法的能力。
③与化员讨论方法，根据验证数据评价方法的性能。
④检查原始分析中得到的记录，包括谱图、计算、溶液、检验用材料、仪器和玻璃器具。
确定有无异常和可疑信息。
⑤检查仪器的性能、使用记录；⑥检查标准品、试剂、溶剂和其它用到的溶液，应满足质量控制的要求。
⑦记录和保存整个调查过程中的记录和证据。
3.3质检科科长的职责①指导化验室进行不合格结果的调查，并对调查过程及相关记录进行检查。
②决定是否进行化验室调查，如需要调查，则要组织、参与调查过程，并协助QA的全面调查。
第1页共11页标准操作规程（SOP）若OOS是生产原因，参与生产等过程的调查。
3.5质保部职责：①不合格结果的实验室调查报告进行审核；②若OOS是生产原因，参与生产等过程的调查。
③批准OOS调查报告。
④在产品的年度报告对OOS结果进行评价。
4.内容：4.1超标结果（OutOfSpecification〃OOS）定义超标结果，是指实验结果不符合法定质量标准或企业内控标准的结果，包括稳定性研究中产品在有效期内不符合质量标准的结果。
4.2异常检验结果的报告4.2.1检验员应该意识到在实验过程中可能发生的潜在的问题和应该注意可能产生OOS结果的问题。
实验室OOS调查程序
OOS调查程序5.1第一阶段：实验室调查5.1.1当发现OOS,OOT或OOE时，QC化验员保留与可疑结果相关的所有物料、玻璃器皿和溶液，并及时通知QC组长或指定人。
原样品可能不需要进行额外的测试。
为了核实其结果，QC化验员应参与并审核笔记本，所有相关的数据，设备和物料。
如果发现是计算或抄写错误，纠正错误，并进行记录和批准，不需要进一步的行动。
QC组长在化验员的笔记本上总结描述哪些项目进行了检查，在每页被审核的组长需■■■■5.1.2在■■■5.1.3启动第■报告结果符合质量标准，也必须启动第一阶段的调查。
5.1.4QC组长或指定人进行第一阶段的调查需采取以下行动：■从QA处获得调查编号。
——确保完成调查总结表格（附录2）的A部分。
■与化验员讨论检测方法，以确保其被正确执行。
■与化验员联合行动，以确定根本或可归属的原因。
■为了弄清不正常或可疑信息，检查原始数据。
■与化验员一起完成调查总结表格的B部分。
5.1.5如果对于该结果的可归属原因没有找到，为了确定原始结果，原来的工作样品溶液由第一个化验员进行复测（如果可能的话）。
复测的数据仅用于证实OOS/OOT/OOE，不作为样品的最后结果报告。
5.1.6如果工作溶液的完整性存在疑问（如：溶液的稳定性不确定），新鲜溶液应由原储存的的标准品或样品进行配制，并进行复测。
■如果复测证实了原结果超标，QA经理通知客户，调查进入到第二阶段。
■如果复测不能证明原结果（如：复测结果符合质量标准）并确定可归属原因，应由同一个化验员进行重复测试。
■如果复测仍不能证明原结果，（如：复测结果符合质量标准），且不能确定可归属原因，QC组长和化验员一起调查可能的仪器故障或其他实验室错误，再由同一5.1.75.1.85.1.95.25.2.1QC5.2.2■■则样品仍可疑。
——如果样品由实验室自己生产，则进入第三阶段的生产调查。
5.3第三阶段生产调查5.3.1如果第二阶段调查证实了原始超标结果，且该物质是由实验室自己生产的，则第三阶段的调查应由审核小组进行，小组成员包括生产个人，QA经理和QC主任或指定人。
FDA现场检查2011年十大典型OOS案例
FDA现场检查2011年十大典型OOS案例回顾FDA2011年警告信，有10个关于OOS处理不当的问题。
涉及10个公司（6药品制造商和4个原料药制造商）。
引用例子如下：1. Failure to investigate and document out-of-specification results obtained for …从…出现了OOS没有进行调查与记录。
2. Your firm has not thoroughly investigated the failure of a batch or any of its components to meet its specifications whether or not the batch has already been distributed, and you failed to extend the investigation to other batches of the same drug product that may have been associated with the specific failure or discrepancy. 贵公司没有充分调查批不合格或物料不符合标准，包括已销售产品和未销售产品。
而且没有延长到同一产品的不同批次。
3. Your firm's out-of-specification (OOS) investigations did not include analysis of all available data. 你们公司进行的OOS调查没有对所有数据进行分析。
4. Inadequate or lack of an investigation of critical deviations or a failure of a batch to meet its specifications or quality standards. 关键偏差或批不合格调查不充分或没有调查。
药品无菌检查OOS结果的调查与分析
药品无菌检查OOS结果的调查与分析OOS(outofspecification,超限度、超规格)结果，是指产品质量指标测试中超出已经建立的可接受标准的单个或一系列结果。
无菌产品的阳性结果、微生物限度试验超出行动值或超过规格、内毒素试验结果超标准等均为OOS结果《中国药典》2015年版m和新版《药品生产质量管理规范》（GMP)增加了OOS调查章节，对微生物实验室00S结果的调查做出了较为详细的阐述和实例分析，要求任何OOS结果必须按照书面规程进行完整的调查。
因为只有确定了OOS结果产生的原因并判定其是否有效，进而才能制订完善的预防和整改措施，以保证检验结果的准确性。
因此，实验室建立OOS调查处理程序，对OOS结果进行科学、及时、有效的调查分析处理是十分必要的微生物在自然环境中无处不在，并可能会随检验人员、检验用器材以及检品的包装容器进入检验环境。
因此，关于微生物检验中药品的无菌检査项目，新版药典对其操作环境提出了更高要求，新版GMP也加强了对无菌操作环境空气微生物、表面微生物以及人员手套和操作服表面微生物的监测频率，并做出了明确规定。
而对于无菌检査OOS结果的调査，需核实的相关记录和影响因素更为繁杂。
基于它的复杂性，OOS结果的调查须追溯到实验过程的每一个环节，而对于它的变异性，调查过程又需针对不同的OOS结果着重分析调查相应的不同环节。
<br><br>对于微生物实验室OOS的调查，局限于每个检验单位的技术水平和资源，同样限于人类对微生物掌握的局限，不是每次的OOS调査都可以发现其根本原因，但通过此调査过程仍能够帮助调查者找出超标结果发生的可能原因并进而采取纠正预防措施，基于风险分析，对相关批次产品做出最后处理决定'从而降低药品质量风险，既是保证药品质量的重要工作，又是质量体系持续改进的原动力。
本文通过对4批无菌产品的无菌检査实验全过程的回顾性分析和调查，探索导致无菌实验OOS结果的明确原因，以期建立微生物实验室完善的OOS调査方案。
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失败的结果报告给经理。
• 如果分析人员不去报告OOS 结果, 将使OOS程序的目的无法达到 • 化学师、分析员与负责人、经理之间需要建立信任
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12
OOS调查的三个阶段
• 第一阶段：实验室的调查 • 确定是否是实验室的错误 • 同时涉及分析员和实验室负责人 • 如果发现实验室错误，调查可能会结束。 • 如果不是实验室的错误，将扩展到第二阶段的调查。
重要：分析人员必须保留 测试样品制备，稀溶液和标准品溶液。 重要： 测试样品制备，稀溶液和标准品溶液。
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阶段 I: 实验室的调查
• 负责人的职责 • 客观及时的进行评估 • 与分析人员讨论分析方法，确认分析人员对该方法的了解。 • 检查原始数据，包括图谱和光谱， • 检查计算的正确性。 • 确认仪器的正常运行 • 确定使用了合适的标准品，试剂，溶液和溶剂。 • 确定分析方法已经验证并达到预期的效果 • 完整地记录和保存实验室的评估过程
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26
复检和重新取样
• 复检：对于相同批次的均匀物料的同一个样品进行检测（例如， 原
使用样品的重新称量） • 复检是需事先经过质量部门批准的。 • 复检可能通过第二个分析员检测（不同于最初的分析员） • 复检可能会在另一个仪器上检测 • 应该有一个复测次数限制（不是“检测直到合格） • SOP中应该包括复测的次数限制，应该包括什么情况下停止复测而 使产品进行评估。
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对于OOS调查的评论
• 在现场检查，检察官、化学家会要求审查： • 公司的OOS SOP文件 • 请将这重要的SOP翻译成英文。 • 应包括一个涵盖OOS调查各阶段的流程图 • 关于进行的OOS调查的汇总 • 多少？是哪些产品或组分？ • 发生OOS结果占检测总数的百分比？ • 扩展到实验室外调查的OOS有多少？（i.e.不是实验室的错误） • OOS调查报告的例子：原料，APIs，药物成品等。 • 检察官需要对OOS是否正确开展调查做一个判断。
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13
OOS调查阶段
• 第二阶段：全面的OOS调查 • 质量部门（QA）将正式参与 • 审核批生产记录 • 可能会复测或重新取样，但只能在一个确定好的方案或计划的情况 下进行 • 第三阶段：调查结论
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阶段 I: 实验室的调查（总体）
• 调查必须 • 彻底 • 及时 • 公正 • 记录完整 • 科学合理
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阶段 I: 实验室的调查(细节)
• 对实验室的数据准确度的初步分析 • 保留所有样品，检测溶液，稀释溶液，直到结果放行。 • 分析人员和负责人均应参与到实验室调查中。 • 这样可以有效的发现可能存在的错误来源。
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检测结果报告：平均法
– 平均结果：在最初的检测和OOS调查的过程中，检验数据平均法的
使用有时得当有时不得当。
是适用的
– 一般，在HPLC含量检测中，同一份样品配制重复进样的平均结果
例如，含量的结果是峰面积（1）和峰面积（2）的平均值，这是 一次检测和一个结果。 – 测量旋光度（或pH），经常涉及到2个或3个读数的平均：这是一次 检测和一个结果，是适用的。
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阶段 I: 如果是实验室的错误
• 这意味着实验室中存在一些问题 • 通常，这应导致偏差调查
• 确定根本原因 • 基于根本原因，制定一个纠正及预防措施 （CAPA） • CAPA可能包括（根据根本原因）
• 变更记录或SOP • 需要变更控制 • 实验室工作人员的再培训 • 培训需要有培训记录 • 变更检验记录 • 内容更清晰 • 添加信息 • 需要变更控制
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10
对于OOS调查的评论（继续）
• 我强烈建议也对OOT做调查。 • 这表明对品质的高度承诺。 • 如果只有少量的OOS，OOT调查能表明程序正在正确的执行。
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11
重要性
• 确保化学师、分析员经过良好的OOS程序的培训，他们将
25
阶段 II: 全面调查
• 生产过程审核 • 必须全面审核生产工艺过程的记录和文件 • 全面的OOS调查记录必须 包括： • 对调查的原因的清晰的陈述 • 对可能导致问题的生产工艺步骤的概述 • 文件的审核结果，包括实际或可能的原因的结论 • 回顾以往的任何类似的问题（例如，批记录的追溯审查） • 纠正措施的描述
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复检
•
如果在识别了实验室错误的情况下，复测的结果将可 以有效地代替原始的检验结果
• 所有的原始记录仍需要保存
• 如果没有鉴别是实验室错误，则不能为了使产品通过
检验而使最初的OOS结果失效
• 所有的检测结果必须报告并使用所有数据对批放行做评估
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7
OOS指南范围
• 覆盖了QC实验室检测的 • 活性药物成分（APIs） • 赋形剂和成品剂型的其他组成成分。 • 中控物料 • 药品 •
不包括 生物测定，如体内测定和免疫测定（为什么？）
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8
FDA OOS指南范围
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24
阶段 II: 全面调查 (QA 参与)
• 实验室的调查并不表明是实验室错误时：我们则假设检测
结果是有效的
• 全面的调查必须展开： • 按照事先写好的程序 • 由质量部门进行调查，所有相关部门参与
•
目地是找到根本原因（根本原因分析）
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10个样品。 • 玻璃器皿是干净的吗？是否A级标 准？ • 其他
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19
阶段 I: 实验室的调查
• 分析人员的职责
• 分析员有最高的责任，通常他/她首先遇到OOS的发生。 • 分析员需要经过良好的培训，并有执行高质量工作的资质，避免虚
假的OOS结果。
• 分析员必须意识到向负责人OOS结果的程序。 •
22
阶段 I: • 实验室错误应该相对较少。 • 如果实验室错误发生了，则应采取合理的步骤改正并做好记录。 • 培训 • 仪器维修和保养 • 其他 • 如果有明显的证据证明存在实验室错误，实验室结果应宣布无效
（结果可以会被忽略或舍弃） • 当证据不确凿时，必须进行全面的调查（第二阶段）。
阶段I: 实验室错误? 是 或 否
• 目的：确定检测结果是否: • 清楚显现实验室错误（检测结果无效）
• • • •
称重 稀释 污染 其他
或
• 显然是有效的检测结果，因此是生产的错误
• 但是，有时没有明确的结论。。。
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15
阶段 I: 实验室的调查
关于OOS的小测试： 1. 在得到不合格检测结果之后，一个样品能复测多少次？ 2. 化学师/分析员没有通知管理层能否决定重新进样HPLC 分析样品？ 3. 举一些明显实验室错误的例子，除了前一页中提到的3 种情况。
• 适用于所有实验室检测结果中超出规定标准的情况。
• OOS原则也适用于OOT(超趋势) 的检测结果
• 一个好的GMP对于关键数据（如检测数据）进行趋势分析，建立
OOT的限度。 • 指南论述： • 如何进行OOS的结果调查 • 实验室人员的职责 • 实验室的阶段调查 • 额外检测（什么时候停止） • 调查扩展到实验室外 • 最终结果的评估
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1
不合格(OOS)检测结果的调查
药源药物化学 2011年8月
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2
OOS: 背景信息
在1990年代初期的美国：一个药品制造商不停的复测产品直到符合放行标准， 然后放行 检测记录 不合格 不合格 不合格 合格，通过 COA 是采用复测合格那批检测结果批次放行的
模板 • 如果愿意，一个公司可以用不同的方法解决GMP的问 题 • 但是，不同的方法必须遵循 GMPs才是有效的 • 因此，最好还是密切遵循 FDA的指南
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6
OOS调查的目的
• 确保药品的生产和检测是遵循 GMPs。 • 确保实验室的检测结果是有效的（科学合理的） • 确定导致检测结果有问题的原因，是否是： • 实验室（QC）的错误 • 生产的错误
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4
FDA指南文件
• OOS是FDA的指南文件，不是要求 的指南文件， 是 的指南文件 • 指南文件不同于 指南文件不同于 不同于： • FDA法律 • FDA条例
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5
FDA指南文件
• 指南代表了FDA的对一个主题的当前意见。 • 指南文件为开展这个讨论的主题，提供了一个GMP的
• 最初的OOS的结果是80.0%，两次的复测结果分别是85.0%和
105.0% 105.0%，平均值仍是90.0% 90.0%
– 问题：整体结果可接受吗？可能存在的问题在哪？