肖志坚 我国骨髓增殖性肿瘤诊治应引起重视的几个问题

我国骨髓增殖性肿瘤诊治应引起重视的几个问题Some key points for the diagnosis and treatment of MPN in China肖志坚作者单位：300020 中国医学科学院血液病医院（血液学研究所）关键词骨髓增殖性肿瘤诊断治疗经典的Ph(-)骨髓增殖性肿瘤（MPN）包括真性红细胞增多症（PV）、原发性血小板增多症（ET）和原发性骨髓纤维化（PMF）。

在过去的十年里，从发现MPN一个共同的致病基因JAK2V617F突变到第1个JAK抑制剂芦可替尼（ruxolitinib）FDA批准用于IPSS中危-2和高危组原发性骨髓纤维化（PMF）患者治疗，改变了MPN的诊治策略。

我国，血液学界对MPN 的关注度还不是太高，笔者认为现阶段以下几个方面应引起重视。

一、诊断1.基因检测在MPN诊断中地位2005年发现约95%的PV,约60%的ET和PMF患者有JAK2V617F突变，随后又证实约2%的JAK2V617F突变（-）PV患者有JAK2 第12外显子异常（突变，缺失或插入），约8%的ET 和PMF患者有MPL W515L，W515K，W515A和W515N突变。

2013年12月2个研究组同时报道在无JAK2和MPL突变[JAK2/MPL(-)]的ET和PMF患者发现有CALR基因突变。

现今研究已证实，约97%-99%的PV患者有JAK2V617F或JAK2第12外显子突变，约80%-90%的ET和PMF 患者有JAK2V617F、MPL或CARL基因突变。

基础研究揭示JAK2、MPL和CALR基因突变为MPN 的起始事件（driver gene）。

最近，美国梅奥诊所一研究组报道了PV、ET和PMF患者的亚克隆基因突变谱系。

PV 患者中44%具有1种及以上突变，其亚克隆基因突变谱系为：TET2 （18%），ASXL1 (11%)，SH2B3 (5%)，SF3B1 (3%)，SETBP1，IDH2，DNMT3A，CEBPA，CSF3R，SUZ12，SRSF2，ZRSR2，TP53，CBL，NRAS，RUNX1，KIT，PTPN11 和FLT3等基因的突变检出率≤2%。

ET患者中46%具有1种及以上突变，其亚克隆基因突变谱系为：TET2 （13%），ASXL1 （11%），DNMT3A （6%），SF3B1 （5%），CEBPA （4%），Tp53、SH2B3、EZH2和CSF3R 突变检出率≤2%。

PMF 患者中83%具有1种及以上突变，其亚克隆基因突变谱系为：ASXL1 （36%），TET2 (18%)，SRSF2 （17%），U2AF1 (17%)，ZRSR2 (11%)，SF3B1 (10%)，DNMT3A (9%)，CEBPA (9%)，p53(7%)，CBL (5%)，IDH1/2 (5%)。

因此，约90% MPN患者至少存在有一个基因突变，可为患者诊断提课题资助：国家自然科学基金重点项目（8153008）；协和学者和创新团队发展计划供克隆性标志。

随着MPN基因突变谱系的解析，MPN的诊断也从以前的临床病理诊断过度到半分子诊断，现今，基因突变分析已成为MPN的主要诊断条件之一（表1）。

表1 MPN诊断的基因检测推荐2.ET与PMF纤维化前期的鉴别诊断（MF-0或MF-1)。

已有研究证实以前诊断的部分ET患者实为PMF纤维化前期（prefibrotic）由于PMF纤维化前期的总体生存期显著差与ET患者，因此，有必要把这部分患者识别出来给予更积极的治疗。

二者的鉴别主要是依靠骨髓活检病理组织学形态分析，“真正”ET患者的巨核细胞体积大至巨大，细胞核高度分叶（鹿角状），纤维化前期PMF患者的巨核细胞体积小至巨大，成簇分布，细胞核低分叶呈云朵状（表2）。

表2 ET与PMF骨髓纤维化前期的骨髓病理鉴别要点3.隐匿性PV关于PV的研究，近年提出了隐匿性PV（masked PV, mPV）这一新概念。

WHO（2008）PV诊断标准中红细胞增多的判断指标采用血红蛋白值（男性Hb>185g/L,女性Hb>165g/L）。

最近，一国际多中性研究，397例按WHO（2008）标准主要标准中的“JAK2V617F阳性或其他功能相似的突变如JAK2第12外显子突变”和次要标准中“骨髓骨髓活检示按患者年龄来说为高度增生，三系生长（全髓造血）以红系、粒系和巨核细胞增生为主”患者，其中140（35%）的患者男性Hb<185g/L(范围16.0-18.4 g/L)或女性Hb<165g/L（范围15.0-16.4 g/L），这些患者作者称之为隐匿性PV（masked PV, mPV）。

据此，有作者建议将PV的诊断标准修订为：主要标准：①Hb>165g/L（男性）、>160g/L（女性），或HCT>49%(男性）、>48%(女性）。

②骨髓骨髓活检示三系增生伴多形性巨核细胞。

③有JAK2突变。

次要标准：血清EPO水平低于正常参考值水平。

PV的诊断需符合3条主要标准或和第1、2条主要标准和次要标准。

二、治疗1. 体质性症状的评估皮肤瘙痒、体重下降、性功能障碍、腹部不适、骨痛、发热等体质性症状（constitutional symptoms）是MPN患者最常见主诉, 疾病相关体质性症状导致的患者生活质量下降是疾病的主要后果之一。

2007年一项针对405例PV患者的调查显示，尽管这些患者接受了羟基脲、静脉放血等标准治疗，但患者的体质性症状发生率依然较高，主要有乏力（85%）、皮肤瘙痒（65%）、盗汗（49%）、骨痛（43%）、发热（13%）和体重下降（10），说明常规治疗药物并不能改善患者的体质性症状。

依据MPN的常见症状，2011年美国、意大利和瑞典国际合作组制定了骨髓增殖性肿瘤症状评估表（MPN-SAF），2012年Emanuel等在MPN-SAF的基础上制定了MPN-SAF总症状评分（MPN-SAF-TSS）（现已简称MPN-10）（表3）。

MPN-10用仅用一个数值表示，比MPN-SAF更加直观，使MPN症状评估更加方便、精确，更加适用于临床应用，尤其是动态随访，已是现今国际公认的MPN症状评估量表。

最近，我们使用MPN-10对628例MPN患者（其中PV 171例、ET 269例、PMF 188例）进行了患者症状发生频率和符合进行了调查。

PV患者中50%以上存在疲劳（76.0%）、皮肤瘙痒（59.6%）和活动力不佳（50.9%）， 40～50%的患者存在注意力不集中（49.4%）、早饱感（45.9%）、盗汗（45.0%）和骨痛（40.0%），30-40%的患者存在腹部不适（39.6%）和体重下降（35.1%），发热（19.9%）发生率最低，在所有症状中疲劳的负荷最高（3.46 ±2.97分），发热（0.67±1.64）最低。

ET患者中50%以上存在疲劳（76.2%）、注意力不集中（54.9%）和早饱感（50.2%），40～50%的患者存在活动力不佳（49.4%）、皮肤瘙痒（47.2%）、腹部不适（44.8%）、骨痛（42.5%）和盗汗（41.3%），体重下降占35.7%，发热（18.4%）发生率最低，与PV患者一样，疲劳负荷最高（3.47±2.99分），发热最低（0.44±1.19）。

PMF患者中除发热（27.4%）低于50%，其余各条目的发生率均高于50%，而疲劳的症状负荷（4.74±3.04分）和发生率（89.9%）均最高。

为了更好地了解患者临床症状和评估患者的临床疗效，应该常规在患者就诊时和不同疗效评价时点应常规采用MPN-10对患者的症状负荷进行评估。

3. 芦可替尼治疗MPN的新进展2010年首次报道芦可替尼（Ruxolitinib）对骨髓纤维化患者有效。

2个大系列的Ⅲ期临床试验COMFORT-1和COMFORT-2进一步肯定了芦可替尼在缩脾和改善骨髓纤维化相关症状的疗效，而且证实芦可替尼与现有常规骨髓纤维化治疗药物相比，其可显著延长患者的总体生存期（OS）。

中国（63例）、韩国、日本和台湾的国际多中心Ⅱ期临床试验结果基本与COMFORT-1和COMFORT-2相似。

2011年11月FDA批准第1个JAK抑制剂芦可替尼（ruxolitinib）用于IPSS中危-2和高危组原发性骨髓纤维化（PMF）患者治疗。

最近报道了COMFORT-2最新的5年最终结果。

芦可替尼组中26.7%（39/146）患者和从BAT（可获得的最佳治疗组）组交叉至芦可替尼组中24.4%（11/45）患者完成了5年的芦可替尼治疗。

芦可替尼组(146例)中53%的患者脾脏体积缩小超过35％，中位治疗反应持续时间3.2年。

JAK2V617F突变的患者中，3年JAK2突变负荷下降>20%者约占1/3。

15.8%患者骨髓纤维化程度得到不同程度改善，32.2%患者纤维化程度稳定。

芦可替尼组较BAT组死亡率下降33%，5年预期生存率分别为56%和44%。

进一步证明了芦可替尼组较BAT能够显著延长患者的OS。

一项国际、随机、开放标签、多中心Ⅲ期临床试验，依赖静脉放血治疗伴有脾脏肿大的PV患者随机接受芦可替尼（110例，起始剂量10mg,Bid）或标准治疗（112例, 医师根据情况选用羟基脲、干扰素、阿拉格雷、来那度胺、沙利度胺或不予任何治疗），32周时芦可替尼和标准治疗组患者的HCT控制率（<45%)分别为60%和20%，脾脏容积减少35%的比例分别为38%和1%，完全血液学缓解率分别为24%和9%，症状下降50%的比例分别为49%和5%。

据此结果，2014年12月芦可替尼被ＦＤＡ批准用于羟基脲疗效不佳或不能耐受的ＰＶ患者治疗。

新近更新的该临床试验的亚组分析结果表明，初期分析时71% 红细胞压积未达标的患者和44%没有达到预期缩脾效果的患者在随后的芦可替尼治疗中获得了预期疗效。

骨髓纤维化（包括PMF、post-PV MF和post-ET MF）患者治疗在以下情况应首选芦可替尼：①症状性脾脏肿大；②影响生活质量的骨髓纤维化相关症状；③骨髓纤维化导致的肝脏肿大和门脉高压。

推荐的起始剂量依患者血小板计数：>200×109/L患者为20mg, Bid;100×109/L～200×109/L为15mg,Bid;50×109/L～100×109/L为5mg,Bid。

ＰＶ患者治疗推荐起始剂量为10mg,Bid。

在开始治疗的前4周不要进行剂量调整，每次剂量调整间隔时间不应少于2周，最大用量不要超过25mg,Bid。

芦可替尼最常见的血液学不良反应为3/4级的贫血、血小板减少以及中性粒细胞减少，但极少导致治疗中断。