第十二章 骨髓增殖性肿瘤

内科学（第9版）
五、诊断和鉴别诊断
（二）鉴别诊断 1.继发性红细胞增多症：①慢性缺氧状态，如高原居住、肺气肿、发绀性先天性心脏病、肺源性 心脏病、慢性风湿性心脏瓣膜病等。
②大量吸烟使碳氧血红蛋白增高和异常血红蛋白病引起组织缺氧。 ③分泌EPO增多的情况，如肾囊肿、肾盂积水、肾动脉狭窄等或患肝癌、 肺癌、小脑血管母细胞瘤、子宫平滑肌瘤等肿瘤时。 2.相对性红细胞增多症：见于脱水、烧伤和慢性肾上腺皮质功能减退而致的血液浓缩。
（由于缺铁），红细胞比容增高至0.6～0.8。 网织红细胞计数正常。 白细胞增多至（10～30）×109/L，中性粒细胞碱性磷酸酶积分增高。 可有血小板增多，可达（300～1000）×109/L。
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四、实验室检查
（二）骨髓 各系造血细胞都显著增生，脂肪组织减少，粒红比例常下降，巨核细胞增生常较明显；铁染色显 示贮存铁减少。 （三）血液生化 血尿酸增加。 可有高组胺血症和高组胺尿症。 血清维生素B12及维生素B12结合力增加，血清铁降低。 EPO减少。
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一、定义
原发性血小板增多症（ET）为造血干细胞克隆性疾病，外周血血小板计数明显增高而功能异常，骨
髓中巨核细胞增殖旺盛Hale Waihona Puke Baidu约50％～70％病人有 JAK2 V617F 基因突变。
二、临床表现
起病缓慢，早期可能无任何临床症状，仅在做血细胞计数时偶然发现。 出血或血栓形成为主要临床表现，可有疲劳、乏力，脾大。
②骨髓活检提示相对于年龄而言的全髓细胞高增生，包括显著的红系、粒系增生 和多形性、大小不等的成熟巨核细胞增殖。
③存在 JAK2 V617F 突变或者 JAK2 外显子12的突变。
2.次要诊断指标：血清EPO低于正常值。 主要标准②在以下情况不要求：如果主要标准③和次要标准同时满足，且血红蛋白男性＞185g/L， 女性＞165g/L，或血细胞压积男性＞0.55，女性＞0.49。 3. 诊断条件：符合3项主要标准，或前2项主要标准和次要标准则可诊断。
5.肝脾大：是本病的重要体征；脾大多为中、重度肿大，表面平坦，质硬，引起腹胀、纳差、便秘； 若发生脾梗死，则引起脾区疼痛。 6.其他：高尿酸血症，继发性痛风、肾结石及肾功能损害；高血压病；皮肤瘙痒。
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四、实验室检查
（一）血液 红细胞计数增高至（6～10）×1012/L，血红蛋白增高至（170～240）g/L，呈小细胞低色素性
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三、实验室检查
（三）基因
约半数病人存在 JAK2 V617F 突变。
（四）细胞遗传学 有助于排除其他的慢性髓系疾病，如Ph染色体阳性有助于诊断CML等。
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四、诊断和鉴别诊断
（一）诊断 1.主要诊断指标 : ①血小板计数持续≥450×109/L。
②骨髓活检示巨核细胞高度增生，胞体大、核过分叶的成熟巨核细胞数量增多， 粒系、红系无显著增生或左移，且网状纤维极少轻度（1级）增多。
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四、实验室检查
（四）基因检测
多数病人造血细胞存在 JAK2 V617F 基因突变。
（五）骨髓细胞体外培养 确认是否有内源性红细胞集落形成。
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五、诊断和鉴别诊断
（一）诊断 1.主要诊断指标 : ①血红蛋白，男性＞165g/L，女性＞160g/L，或者血细胞压积，男性＞0.49， 女性＞0.48，或者红细胞容积超过平均正常预测值的25%。
第十二章
骨髓增生性肿瘤
第一节 真性红细胞增多症（PV） 第二节 原发性血小板增多症（ET） 第三节 原发性骨髓纤维化（PMF）
重点难点
熟悉 骨髓增殖性肿瘤的定义，分类，临床表现，诊断与鉴别诊断， 治疗
了解 骨髓增殖性肿瘤的病理生理和辅助检查，预后
第一节
真性红细胞增多症
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一、定义
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六、治疗
（一）静脉放血 每隔2～3天放血200～400ml，直至血细胞比容在0.45以下。 （二）血栓形成的预防 口服小剂量阿斯匹林50～100mg/d长期预防治疗。 （三）细胞减少性治疗 羟基脲；干扰素。
（四）JAK2 抑制剂
芦可替尼用于对羟基脲无应答或不耐受的病人。
第二节
原发性血小板增多症
简称真红，是一种以获得性克隆性红细胞异常增多为主的慢性骨髓增殖性肿瘤（MNs）。 其外周血血细胞比容增加，血液粘稠度增高，常伴有白细胞和血小板增高、脾大，病程中可出现
血栓和出血等并发症。
二、发病机制
为获得性克隆性造血干细胞疾病，90％～95％病人都可发现 JAK2 V617F 基因突变。
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③不能满足BCR-ABL+CML、PV、PMF、MDS和其他髓系肿瘤的WHO诊断标准 ④有JAK2、CALR 或 MPL 基因突变。
2.次要诊断指标：有克隆性标志或无反应性血小板增多的证据。 3.诊断条件：符合4项主要标准或前3项主要标准和次要标准即可诊断。
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四、诊断和鉴别诊断
（二）鉴别诊断 1.继发性血小板增多症 慢性炎症疾病、急性感染恢复期、肿瘤、大量出血后、缺铁性贫血、脾切除术后或使用肾上腺素 后。 2.其他骨髓增殖性肿瘤
三、临床表现
1.神经系统表现 头痛、眩晕、多汗、疲乏、健忘、耳鸣、眼花、视力障碍、肢端麻木与刺痛等症状。 2.多血质表现 皮肤和黏膜红紫，尤以面颊、唇、舌、耳、鼻尖、颈部和 四肢末端为甚，眼结膜充血。
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三、临床表现
3.血栓形成、栓塞和出血：血栓形成和梗死常见于脑、周围血管、冠状动脉、门静脉、肠系膜等； 出血仅见于少数病人。 4.消化系统：消化性溃疡。
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三、实验室检查
（一）血液 血小板（1000～3000）×109/L，涂片中血小板聚集成堆，大小不一，偶见巨核细胞碎片。 聚集试验中血小板对胶原、ADP及花生四烯酸诱导的聚集反应下降，对肾上腺素的反应消失。 白细胞增多（10～30）×109/L之间，中性粒细胞碱性磷酸酶活性增高。 半固体细胞培养有自发性巨核细胞集落形成单位（CFU-Meg）形成，有利于本病的诊断。 （二）骨髓 各系明显增生，以巨核细胞和血小板增生为主，巨核细胞体积较大，多为成熟型。 骨髓活检有时伴轻至中度纤维组织增多。