左心耳封堵术的相关并发症

ｎａｔｒｉｕｒｅｔｉｃ
ｐｅｐｔｉｄｅ，ＡＮＰ）可能还有脑钠肽（ｂｒａｉｎ
ｎａｔｒｉｕｒｅｔｉｃ
ｐｅｐｔｉｄｅ，ＢＮＰ）的释放具有重要作用。８。９１。既往报道在迷宫手 术后患者出现体液潴留，在利尿剂和多巴胺应用后水肿减 轻，考虑可能与迷宫手术后左心房创伤较大，左心房功能明 显减低，切除双侧心耳后ＡＮＰ分泌过度减少有关‘１…。 ２经胸腔镜／经皮心外左心耳套扎术的相关并发症 Ｂｌａｃｋｓｈｅａｒ等¨１。首次报道了对１５例ＡＦ高危患者应用 经胸腔镜／经皮心外左心耳套扎术。在１５例患者中，１４例 成功完成手术，１例患者由于出血转行开胸手术。术者对８ 例患者进行了左心耳圈套结扎术，对另外７例患者进行了左 心耳钳夹术。平均随访（４２±１４）个月，术后３个月２例患者 发生致残性卒中和２例死亡（１例在术后３４个月行冠状动 脉旁路移植术后死亡，１例死于肝衰竭），术后５５个月１例 患者发生致死性卒中。 临床上应用的经胸腔镜／经皮心外左心耳套扎术操作系 统种类繁多，各有优劣。Ｓａｌｚｂｅｒｇ等¨纠报道了３４例ＡＦ患者 应用ＡｔｒｉＣｕｒｅ钳夹系统（Ｃｉｎｃｉｎｎａｔｉ，ＯＨ）的有效性和安全性， 尽管围术期死亡率为８．８％，但与器械本身并无相关性；在 随访时应用ｃＴ扫描观察到所有患者左心耳完全闭塞和器
ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００４—８８１２．２０１７．０５．００７
作者单位：１０００３９北京，中国人民解放军总医院心血管内科
万方数据
虫国佥△：坠壁痘堂苤查！！！！生！月筮！！鲞筮！翅ｇ！垫』！！！！坚！堕￡！堕ｉ！！：丛型！！！！：ｙ！！！ｊ：盟！：！ 械固定牢靠。ＡｔｒｉＣｌｉｐ左心耳闭合装置（Ａｔｒｉｃｕｒｅ Ｉｎｃ，Ｗｅｓｔ Ｃｈｅｓｔｅｒ，ＯＨ）的相关研究结果也已发布。一项纳入７家中心 共７０例拟行胸骨正中切口的选择性心脏手术患者中应用了 该装置。手术成功率为９５．７％（６７／７０），其中严重不良事件 （包括术后出血、心包积液、心脏传导阻滞和充血性心力衰 竭）发生率为４８．６％（３４／７０），但是与器械本身无相关性。 在３个月随访时，６５例患者中１例死亡。６１例患者完成了 影像学随访，其中６０例（９８．４％，６０／６１）患者的左心耳成功
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ｍｍ的残余漏。总共６３例进行了ＴＥＥ随访，其中５０例
（７９．４％，５０／６３）左心耳完全闭合，９例（１４．３％，９／６３）存在 残余漏＜５ ｍｍ，４例（６．３％，４／６３）存在残余漏≥５ ｍｍ。住 院期间总共１５例（１０．３％，１５／１４５）出现了至少一项围术期 主要并发症，包括死亡、心肌梗死、卒中、大出血或紧急心脏 外科手术；１４例（９．７％，１４／１４５）出现了需要输血治疗的大 出血；３例（２．１％，３／１４５）需要紧急心脏外科手术，包括２例 因右心室穿孔而继发心脏压塞行外科手术，１例因左心耳穿 孔行外科修补术；１例在术后１９ ｄ因呼吸衰竭、败血症和继 发医源性肺炎而院内死亡；１６例（１１．０％，１６／１４５）出现了大 量心包积液，其中４例同时出现了胸腔积液。所有出现心包 积液的患者中考虑４例（２５．０％，４／１６）继发于左心耳穿 ：Ｅ／撕裂，４例（２５．Ｏ％，４／１６）由心外入径所致，其余患者原 因不明。总共１３４例（８７．Ｏ％，１３４／１５４）在出院后进行了平
ａｎｄ Ｕｓｅｒ Ｆａｃｉｌ临床综述质疑
了ＬＡＲＩＡＴ装置在左心耳套扎方面的应用，文中回顾了 ３０９例患者的临床使用经验，手术成功率为９０．３％，包括 １例院内死亡事件，７例因手术本身相关情况需要紧急行心 脏外科手术。１７ Ｊ。因此，促使了ＦＤＡ对该装置的临床使用提 出了安全性警告。然而，此篇综述也遭到了其他研究者的质 疑，称ＭＡＵＤＥ数据库缺乏统一标准，因而限制了有关并发 症的准确评估¨“。随后，有关ＬＡＲＩＡＴ装置有效性和安全 性的多中心研究结果公布。Ｐｒｉｃｅ等¨钊的多中心、回顾性研 究连续纳入８家中心应用ＬＡＲＩＡＴ装置行左心耳套扎的患 者共１５４例。共１４５例完成了装置释放，术后ＴＥＥ显示 １３３例（９１．７％，１３３／１４５）左心耳完全闭合，１ｌ例（７．６％， １１／１４５）仍有＜５ ｍＥ的残余漏，１例（０．７％，１／１４５）有≥
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空国佥△！坠壁痘主苤查！！！！生！旦筮！ｉ鲞筮！塑堡！也』！！！！型！堕鱼！堕ｉ！！：丛型！！！！：！！！堑：盟！：！
．综述．
左心耳封堵术的相关并发症
刘博罕
何昆仑朱航王广义
【关键词】心房颤动；左心耳封堵术 【中图分类号】Ｒ５４１．７５
心房颤动（ａｔｒｉａｌ ｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ，ＡＦ）作为临床上最常见的心 律失常之一，其所致的血栓栓塞现象是对ＡＦ患者危害最大 的并发症，尤其在大于６５岁的老年人群中，有１５％～２０％的 缺血性卒中与其相关…。口服抗凝药物（ｏｒａｌ ａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ，ＯＡＣ）是ＣＨＡ２ＤＳ２．ＶＡＳｃ积分≥１分的非瓣 膜性ＡＦ患者预防缺血性卒中的经典治疗，但在某些特定人 群中，有较高的出血风险旧。Ｊ。约９０％的非瓣膜性ＡＦ患者 血栓位于左心耳。１ ｏ，因此左心耳封堵术对于预防ＡＦ引起的 血栓栓塞有积极作用。目前，在临床上开展的左心耳封堵术 包括外科左心耳闭塞术、经皮左心耳封堵术、经胸腔镜／经皮 心外左心耳套扎术等。但是相关技术在操作中需要积累手 术经验，规范操作流程，明确左心耳解剖特点和变异，否则可 能引起严重并发症甚至导致死亡。 １外科左心耳闭塞术相关并发症 外科左心耳闭塞术的主要术式是经胸直视下切除／结扎 左心耳。可能的并发症包括左心耳撕裂、局部出血、术后心 包炎、缝合口裂开、术后发热以及缝合口血栓和血栓栓塞等。 有报道左心房撕裂发生率为０．７％－４ ｏ，其他并发症均报道 较少。 外科左心耳闭塞术重要的局限性之一是左心耳不完全 闭塞率较高。有关经食管超声心动图（ｔｒａｎｓｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙ，ＴＥＥ）的系统综述表明，左心耳不完全闭塞 发生率为１０％～８０％Ｅ４］。外科手术成功率最高的术式是直 接切除左心耳，而成功率最低的术式是通过缝合或钳夹的方 式进行结扎。在一项纳入５个临床试验共计１４００例患者的 左心耳切除／结扎的荟萃分析中，对于外科左心耳闭塞术未 表现出明确获益。在这５个研究中，１个研究显示外科左心 耳闭塞术存在获益，３个研究为中性结果，１个研究显示其甚 至会增加患者风险。４ Ｊ。该术式未能显示出临床获益的一个 主要原因在于ＴＥＥ证实了术后左心耳不完全闭塞率较高。 Ｋａｎｄｅｒｉａｎ等。５ ｏ另外一项研究中，１３７例患者在外科左心耳闭 塞术后（８±１２）个月应用ＴＥＥ进行评估。其中５２例（３８％， ５２／１３７）患者行外科切除术，８５例（６２％，８５／１３７）患者行外
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均１１２ ｄ的临床随访，３例（２．２％，３／１３４）出现了院外死亡 ［包括１例（０．７％，１／１３４）非心血管源性，２例（１．４％， ２／１３４）心血管源性］，２例（１．４％，２／１３４）发生卒中［包括 １例（０．７％，１／１３４）死亡］，３例（２．２％，３／１３４）出现了心包 积液，３例（２．２％，３／１３４）出现了远期胸腔积液，３例（２．２％， ３／１３４）左房内近左心耳残余部分发现血栓形成，出院时该 ３例（２．２％，３／１３４）患者分别行阿司匹林和氯吡格雷双联抗 血小板治疗、阿司匹林单药治疗以及未行抗血小板或抗凝药 物治疗，经ＯＡＣ成功治疗后均未发生不良事件。Ｌａｋｋｉｒｅｄｄｙ 等。１引的多中心注册研究中，连续纳入１８家中心共７１２例应 用ＬＡＲＩＡＴ装置行左心耳套扎的患者，其中６８２例（９５．８％， ６８２／７１２）成功释放了ＬＡＲＩＡＴ装置；６６９例（９８．１％， ６６９／６８２）左心耳完全闭合，只有１２例（１．８％，１２／６８２）存在 微量残余漏（＜２ ｍｍ）。随访中４８０例（６９％，４８０／６８２）患者 完成ＴＥＥ检查，其中３１例（６．５％，３１／４８０）存在２—５ ｍｍ残 余漏，１例（０．２％，１／４８０）在３个月随访时残余漏＞５ ｍｍ，在 ６个月随访时残余漏已减小至＜２ ｍｍ。术后即刻存在微量 残余漏的１２例患者中，在随访中观察到６例左心耳已完全 闭合，３例尚存在１—３ ｍｍ残余漏，３例未行ＴＥＥ检查。随 访中，ＴＥＥ发现了１２例（２．５％，１２／４８０）患者在左心耳残余 部分仍有血栓形成，再次启动ＯＡＣ治疗≥６周后血栓均被 溶解。围术期内，只有１例（０．１％，１／７１２）因心脏穿孔和外 科修补术后发生多器官功能衰竭出现围术期相关死亡事件， １０例（１．４％，１０／７１２）因心脏穿孔而行外科开胸手术；另外 １４例（２．０％，１４／７１２）虽然也出现了心脏穿孔但经心包置管 和抽液等保守治疗得到好转。２例（０．３％，２／７１２）患者损伤 上腹部，１例（０．１％，１／７１２）损伤冠状动脉，１例（０．１％， １／７１２）损伤内乳动脉，１例（０．１％，１／７１２）出现了心房心室 瘘。共３４例（４．７８％，３４／７１２）患者出现远期并发症，包括需 要非甾类抗炎药、秋水仙素或麻醉药治疗＞２周的严重心包 炎、心包积液和胸腔积液。 心包积液是应用ＬＡＲＩＡＴ装置时最常出现的并发症之 一。对于ＬＡＲＩＡＴ装置独有的是，心包积液的产生可能是经 心外入径时造成右心室穿孔或应激，也可能是将磁头导丝深 入至左心耳时，或者是在左心耳上操作ＬＡＲＩＡＴ圈套器时， 亦或是在拉紧圈套器时造成左心耳壁撕裂。由于在手术开 始时就可以在心包内放置鞘管，以防ＬＡＲＩＡＴ装置操作时导 致严重心包积液，一旦发生可直接从鞘管内抽出心包积血。 当然，如果患者在手术开始时临床情况不稳定，可能需要对 心包出血处进行紧急外科手术干预。此外，术后怀疑进行性 增多的心包积液可能需要进行心包引流。Ｌａｋｋｉｒｅｄｄｙ等¨引 研究结果表明，当行心外人径穿刺时用长微穿刺针替换大孔 Ｐａｊｕｎｋ穿刺针（ＰＡＪＵＮＫ＠ＵＳＡ
科结扎术（７３例缝合术，１２例钳夹术）。而只有５５例 （４０％，５５／１３７）患者的左心耳完全闭塞，并且完全闭塞的左 心耳更常见于外科切除术（７３％，３８／５２），然后才是外科缝合 术（２３％，１７／７３）和外科钳夹术（０）（Ｐ＜０．００１）。在不完全 闭塞的左心耳中，有１２例患者左心耳封堵失败，２８例 （４ｌ％，２８／６８）患者发现有左心耳血栓形成，但在经外科切除 术的患者中未观察到血栓形成。另一项研究纳入了同时行 二尖瓣置换术和左心耳结扎术的患者共５０例，ＴＥＥ发现其 中１８例（３６％，１８／５０）患者的左心耳不完全闭塞，包括９例 （５０％，９／１８）在左心耳内可见超声自发显影或血栓形成， ４例（２２％，４／１８）出现血栓栓塞事件旧Ｊ。由于左心耳不完全 闭塞的患者仍持续暴露在血栓栓塞事件的风险下，从而可能 引起继发血栓形成和相关临床事件发生一ｏ。所以，推荐外科 左心耳闭塞术后不间断抗凝治疗直到由ＴＥＥ确认左心耳已 完全闭塞。 外科左心耳闭塞术后另一个可能的并发症是体液潴留。 由于左心耳也是一个内分泌器官，对于心房钠尿肽（ａｔｒｉａｌ