纤维支气管镜在双腔支气管导管定位中的应用

有文献报道： 1、OLV时维持血氧主要取决于气道的 通畅，即DLT位置的正确，而生理 因素（如分流、肺功能等）不是 主要因素。 2、DLT位置的不正确可引起多种合并 症,有时甚至是致命的。
所以，DLT现已成为临床麻醉中OLV 时最为常用、最为关键的设备之一。
因此，如何使DLT插管定位迅速、准 确，以保证在OLV时有足够有效的肺泡通 气面积，防止缺氧，对提高麻醉、手术的 安全性等具有重要意义。
FOB）在插管定位中的重要性，近年来，FOB在 国外DLT的定位上倍受推崇，而在国内的临床 麻醉中，它的使用也日渐广泛。
纤维支气管镜（fiberopticbronchoscope,FOB）
定义：是由光导纤维制成的细长能任意 弯曲的支气管镜，简称纤支镜。
发展史简介： (1) 在近代医学发展史上 ，人们 在1897年首次发明了支气管 镜。 (2) 随着材料科学和光导技术的发 展，在二十世纪六十年代，由 日本人Ikeda等首先研制成功 了第一代可弯曲的，质软的纤 维支气管镜。
左DLT位置错误的几种常见情况：
插入太深，支气管套囊阻塞上叶支气管开口
右DLT插管正确和错误位置示意图
DLT位置错误主要有以下两种情况：
1、双腔支气管导管插入过深或过浅。 2、双腔支气管导管插入患侧（通常插左DLT
时发生）。
上述情况可能原因：
1、 为困难气道或导管插入要领掌握不足致插 入对侧支气管。
Allianme等研究发现：
临床麻醉中应用最为广泛的听诊法确认 DLT在最佳位置后，再用纤维支气管镜检查， 78%的左侧DLT和83%的右侧DLT位置需要重 新调整。
Hurford等研究亦发现：使用听诊法 定位，DLT的不到位率占44%，病人改侧 卧位后需要再调整者占30%。
因此，在二十世纪八十年代，Smith等就 强调了纤维支气管镜（FiberopTicbronchoscope,
onchial tube,DLT)。 其中以双腔支气管导管应用最为广泛。
单腔支气管堵塞导管(封堵器）
双腔支气管导管（doublelumenendobronchialtube,DLT) ：
优 点:
1、能使健侧肺与患侧肺完全隔离。 2、能使两肺在同一或不同时期分 别采用同一或不同的通气方式， 使术侧肺萎陷，方便手术，减少剖 胸侧肺损伤。
2、更换合适的DLT。
使用FOB对DLT进行定位的方法
1、FOB的结构（外径3.5mm、3.1mm、2.8mm）
2、左右双腔气管导管的结构
3、气管的解剖结构 a、左右主支气管的角度
b、左右主支气管第一分支的结构 左主支气管结构 右主支气管结构
4、进行双腔气管导管插管时，要中立位插至最深
原因：a、由于左右双腔气管导管的特定角 度， 中立位更容易插至要插入的一侧。
正确的。
7、FOB定位的目的是使双腔气管导管位置最 为恰当，从而实现OLV时机体能够得到充 分的氧和。
a、左双腔气管导管最恰当的位置
b、右双腔气管导管最恰当的位置
8、关于右双腔气管插管定位的几点说明：
右双腔气管导管定位相对繁琐，由于
右主支气管的特殊结构，定位时要使右双 腔气管导管的侧孔与右肺上叶支气管开口 相对位，这样才能使右肺三个肺叶都能工 作，才能保证OLV时机体充分氧和。由于 右肺上叶支气管开口与隆突的距离存在个 体差异，这样在右双腔气管导管定位后蓝 套囊位置可能有以下三种情况(图1、2、3）。
那么我们如何解决右肺OLV时左肺不能 萎陷（图3）的问题？ 有以下几个步骤：
a、关掉麻醉机。 b、支气管套囊放气。 c、左侧肺用吸痰管吸引萎陷。 d、支气管套囊充气。 e、启动麻醉机，实现右肺OLV。 f、术中需要吸痰、膨肺时，同样在支气管套 囊放气后进行。
定位后蓝套囊的位置
图1
图2
图3
图1和图2所示是在右肺OLV时,左肺都能萎 陷。
图3所示是支气管套囊将左主支气管开口 完全封堵，左肺在右肺OLV时将不能如期萎陷。 这是由于部分患者右肺上叶支气管开口距离气 管隆突较近，为了使右双腔管侧孔与右肺上叶 开口相对位，保证右肺三个肺叶都能工作，使 右肺充分通气，我们只能将双腔管调到图3的 位置，这样就导致支气管套囊完全阻塞左主支 气管开口，致使左肺不能萎陷。
纤维支气管镜在双腔支气管导管 定位中的应用
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前言
随着现代胸、心外科手术所涉及范 围的广泛和深入，单肺通气(one-lung ventilation,OLV)作为一种特殊的麻醉和 呼吸管理模式，其应用已日渐广泛。
目前，临床上实现OLV的设备： 1、单腔支气管堵塞导管(封堵器）。 2、双腔支气管导管（double-lumenendobr
b、 插管插至最深是因为用FOB定位调整时 比较容易（由于体温使导管软化而往里插比较 困难，插至最深通常只需往外拔即可）。
5、插入双腔气管导管，套囊充气后，再用 FOB进行定位调整。
原因：如果套囊充气前进行定位调整，充
气后位置会发生变化（气管位置相对
变化）还要进行重新定位调整。
6、FOB定位时首先对患侧定位。 原因：判断左右双腔气管导管插管大致位置是
使用FOB对DLT进行定位的标准
左侧双腔支气管(L-DLT)插管的定位
先将FOB插入右侧管，在导管开口处可 见气管腔、隆突、右肺主支气管开口，已 充气的支气管套囊（蓝套囊）上缘位于隆 突下左主支气管内；FOB插入左侧管后可 见左肺上、下叶支气管开口。
右侧双腔支气管(R-DLT)插管的定位
先将FOB插入左侧管，在导管开口处 可见气管腔、隆突、左肺主支气管开口， 已充气的支气管套囊（蓝套囊）上缘位 于隆突下右主支气管内；FOB插入右侧管， 在导管端口可见右肺中、下叶支气管开 口，在导管侧孔可见到右肺上叶支气管 开口。
2、 导管虽插入健侧，但位置不够精确，不能 保证有效通气。其中也包括导管型号选择不准 确的原因，DLT型号偏大，支气管导管外径相 对于健侧主支气管内径偏大，易致插管过浅或 偏浅；DLT型号偏小，支气管导管外径相对于 健侧主支气管内径偏小，易致插管过深。
处
理：
1、加强训练，认真领会插管要领或直接在 FOB引导下插入导管。