医院评审细则第七章十八种重点疾病监测上报表
十八种重点疾病及十八类重点手术
十八种重点疾病及十八类重点手术----《三级综合医院评审标准实施细则》第七章第二节一、十八种重点疾病及ＩＣＤ-10编码：1．急性心肌梗死主要诊断ＩＣＤ10：Ｉ21-Ｉ22编码为急性心肌梗死的非产妇出院患者，排除编码为心脏手术的患者。
2．充血性心力衰竭第二诊断ＩＣＤ10：Ｉ50编码为心源性心力衰竭的非产妇出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况，并除外心功能Ⅱ级。
3．脑出血和脑梗死主要诊断ＩＣＤ10：Ｉ60-Ｉ63编码为脑出血、脑梗死的非产妇出院患者，排除编码为颅脑手术/操作的患者。
4．创伤性颅脑损伤主要诊断ＩＣＤ10：Ｓ06编码为创伤性颅脑损伤的非产妇出院患者。
5．消化道出血（无并发症）主要诊断ＩＣＤ10：Ｋ25-Ｋ28伴有．0-．2，．4-．6亚目编码，Ｋ29．0，Ｋ92．2为消化道出血（无并发症）的非产妇出院患者。
6．累及身体多个部位的损伤主要诊断编码为ＩＣＤ10：Ｔ00-Ｔ07累及身体多个部位的损伤的非产妇出院患者。
7．细菌性肺炎（成人、无并发症）主要诊断ＩＣＤ10: Ｊ10．0，Ｊ11．0，Ｊ12-Ｊ18（不包括Ｊ17*）编码为细菌性肺炎（成人、无并发症）的非产妇出院患者。
8．慢性阻塞性肺疾病主要诊断编码ＩＣＤ10: Ｊ44为慢性阻塞性肺疾病的所有非产妇、非创伤的出院患者。
9．糖尿病伴短期与长期并发症（1）主要诊断ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14编码为糖尿病短期并发症（酮症酸中毒、高渗透压、昏迷）。
（2）主要诊断ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14编码为糖尿病长期并发症（肾脏、眼睛、神经、循环或其他未特指并发症）的所有非产妇/非新生儿出院患者。
（3）主要诊断ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14任何手术/操作ＩＣＤ9-ＣＭ-3编码为下肢截肢且任意诊断编码为糖尿病的非产妇出院患者。
（4）主要诊断ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14编码为未控制血糖的糖尿病，无短期或长期合并症的非产妇出院患者。
10．结节性甲状腺肿主要诊断ＩＣＤ10: Ｅ04编码为结节性甲状腺肿的所有非产妇/非新生儿出院患者。
医院评审细则第七章重点手术监测上报表
十八类手术（一）髋、膝关节置换术ICD-9-CM-3:81.51-55（二）椎板切除术或脊柱融合相关术ICD-9-CM-3编码为03.01、02、09，80.50、51、59，81.00、01-08，81.30、31-39，81.62-66，84.60、61-69，03.0、03.1-2、03.4-7（三）胰腺切除术ICD-9-CM-3：52.6或52.7（四）食管切除术ICD-9-CM-3编码中有42.4，42.40-42.42，42.5，42.51-42.56，42.58-42.59或42.6，42.61-42.69（五）腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3编码中有ICD-CM-32012-5-2351.23、24（六）冠状动脉旁路移植术ICD-9-CM-3编码中有36.1（七）经皮冠状动脉介入治疗ICD-9-CM-3编码为0066，36.01，36.02或36.05，36.06，36.07（八）颅脑手术ICD-9-CM-3编码为01.02-06，02.0、02.1-4（九）子宫切除术ICD-9-CM-3：68.4-68.7（十）剖宫产ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99（十一）阴道分娩ICD-9-CM-3：72，73.0-73.2，73.4-73.9（十二）乳腺手术ICD-9-CM-3：85.4（十三）肺切除术ICD-9-CM-3：32.4、32.5（十四）胃切除术ICD-9-CM-3：43.5-43.9（十五）直肠切除术ICD-9-CM-3：48.4-48.6（十六）肾与前列腺相关手术ICD-9-CM-3：55.4-6，60.3-5（十七）血管内修补术ICD-9-CM-3编码中有38.34，38.44，38.64或39.71-74（十八）恶性肿瘤手术ICD10C00-C97,伴手术/操作ICD.9-CM-3（18.1）甲状腺癌联合根治术ICD9-CM-3:06.2-06.5（18.2）喉癌联合根治术ICD9-CM-3:30.4（18.3.1）肺叶切除术ICD9-CM-3:32.4 002（18.3.2）全肺叶切除术ICD9-CM-3:32.5（18.3.3）胸腔镜肺癌切除术（18.4.1）食管部分切除术、食管胃弓上吻ICD9-CM-3:42.5（18.4.2）食管部分切除术、食管胃弓下吻ICD9-CM-3：42.5（18.5.1）胃远端切除术ICD9-CM-3：43.6、43.7（18.5.2）胃近端切除术ICD9-CM-3：43.5（18.5.3）全胃切除术ICD9-CM-3：43.99（18.5.4）根治性全胃切除术ICD9-CM-3：43.99（18.6.1）肝叶切除术ICD9-CM-3：50.3 01（18.6.2）半肝切除术CM-3：50.3 02（18.6.3）肝段切除术CM-3：50.2 203（18.6.4）肝肿物不规则切除术CM-3：50.2 201（18.7.1）左半结肠切除术CM-3:45.27 501（18.7.2）右半结肠切除术CM-3:45.27 301（18.7.3）直肠前切除术CM-3:48.6 301（18.7.4）腹会阴直肠切除术CM-3:48.5 01（18.7.5）腹腔镜结直肠癌根治术（18.8.1）惠普尔氏术（根治性胰十二指肠切除术）ICD9-CM-3：52.7（18.8.2）胰体尾切除术ICD9-CM-3：52.5 902（18.9.1）乳腺癌改良根治术、乳腺癌保留乳房术ICD9-CM-3：85.4、ICD9-CM-3：85.2 103（18.10.1）肾癌根治术ICD9-CM-3：55.5（18.10.2）肾肿瘤保留根治术ICD9-CM-3：55.3（18.11）前列腺根治术ICD9-CM-3：60.5（18.12）根治性膀胱切除术（18.13）双侧输卵管-卵癌切除术ICD9-CM-3：65.6（18.14）全子宫切除术ICD9-CM-3：68.4（18.15）盆腔淋巴结清扫术ICD9-CM-3：40.59。
医院重点病种质量分析评价制度
医院重点病种质量分析评价制度（一）目的按照重点病种质量分析评价标准，为促进我院医疗质量的持续改进，以保障医疗安全，提高医疗质量管理为重点，根据“三级综合医院评审标准”，结合医院实际，将十八个住院重点疾病及十八种住院重点手术疾病制定监测指标，并每季度、每年进行统计分析，评价住院患者及住院手术患者的质量情况，通过分析加强薄弱环节，持续性改进，提高医疗质量，特制定本评价制度。
（二）适用范围医院各临床科室。
（三）具体要求1.监测指标住院重点疾病总例数、死亡例数、2 周与 1 月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。
说明：按每季、每年，统计每种病种期内总例数、死亡例数、15 日内再住院率、31 日内再住院率等监测指标，了解住院患者医疗质量的总体情况。
分母：年龄≥18 岁的全部因某疾病出院总例数。
分子（符合分母的标准，且符合以下一项者）：①某病种的“死亡”出院患者；②属于同一疾病出院后 2 周与 1 月内再住院患者。
有以下十八种重点疾病及ＩＣＤ10 编码：1）急性心肌梗死：主要诊断ＩＣＤ10：Ｉ21-Ｉ22 编码为急性心肌梗死的非产妇出院患者，排除编码为心脏手术的患者。
2）充血性心力衰竭：第二诊断ＩＣＤ10：Ｉ50 编码为心源性心力衰竭的非产妇出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况，并除外心功能Ⅱ级。
3）脑出血和脑梗死：主要诊断ＩＣＤ10：Ｉ60-Ｉ63 编码为脑出血、脑梗死的非产妇出院患者，排除编码为颅脑手术/操作的患者。
4）创伤性颅脑损伤：主要诊断ＩＣＤ10：Ｓ06 编码为创伤性颅脑损伤的非产妇出院患者。
5）消化道出血（无并发症）：主要诊断ＩＣＤ10：Ｋ25-Ｋ28 伴有．0-．2，．4-．6 亚目编码，Ｋ29．0，Ｋ92．2 为消化道出血（无并发症）的非产妇出院患者。
6）累及身体多个部位的损伤：主要诊断编码为ＩＣＤ10：Ｔ00-Ｔ07 累及身体多个部位的损伤的非产妇出院患者。
7）细菌性肺炎（成人、无并发症）：主要诊断ＩＣＤ10:Ｊ10．0，Ｊ11．0，Ｊ12-Ｊ18（不包括Ｊ17*）编码为细菌性肺炎（成人、无并发症）的非产妇出院患者。
2012三级综合医院评审细则--第七章--日常统计学评价
第七章日常统计学评价概述：医院运行、医疗质量与安全监测指标（ＨＭＩ）反映医疗质量在一定时间和条件下的结构、过程、结果等的概念和数值。
由指标名称和指标数值组成。
建立科学的医疗质量评价指标，是实施医疗机构科学评审的基础；实施持续性的医疗质量评价监测，是依此对医疗机构进行追踪评价的重要途径，同样是促进医疗质量持续改进的重要手段。
实践证明，医疗质量持续改进的结果源于管理者对医疗质量改进的定义、测量、考核的要求与努力。
本监测指标包括医院运行、医疗质量与安全监测多类指标。
医院运行基本监测指标部分项目及数据引自医院统计和财务报表。
医疗质量与安全监测指标是以过程（核心）质量指标与结果质量指标并重的模式展现，分为以下五个方面：一、住院患者住院医疗质量方面的重点指标，是以重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与患者安全）三个结果质量为重点。
(一)住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数(二)住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期重返手术例数(三)麻醉指标(四)手术后并发症与患者安全指标二、单病种（特定病种）质量指标方面是以“急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、脑梗死、髋与膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、围术期预防感染”七项单病种（特定病种）质量的过程（核心）质量指标为重点，本指标使用的对象是三级医院，重点是三级甲等医院。
三、重症医学（ＩＣＵ）的监测指标是以诊疗过程与结果质量为重点的指标。
四、合理使用抗菌药的监测指标是以医院抗菌药物使用的结果指标。
五、医院感染控制的监测指标是以特定对象的结果指标为重点，即使用呼吸机、导管、导尿管三项器械所致感染的结果指标为重点，同时以手术风险评估类别来评价术后切口感染的结果指标。
第一节医院运行基本监测指标一、解读通过医院运行基本监测指标，监测与了解医院日常运行的基本情况。
二、监测指标（一）资源配置1．实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。
十八个重点病种各科统计表格
科室: 住院重点疾病监测登记表
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十八种重点疾病指标监测表
十八种重点疾病指标监测表统计时间：年月日至年月日填表人：31 日内再平均住院日平均住院费序号十八种重点疾病ICD-10 总例数死亡例数15 日内再住院数备注住院数（天）用（元）排除产妇和心1 急性心肌梗死I21-I22脏手术患者排除产妇、非第一诊断：I05-I09 ，心源性心力衰2 心力衰竭I11-I13 ，I20-I25 ；第竭、心功能 2 二诊断+I50级3 脑出血和脑梗死I60-I63 排除产妇、颅4 创伤性颅脑损伤S06 脑手术/操作的患者排除产妇K25-K28消化道出血（无并发5 （.0-02 ，.4-.6 ），排除产妇症）K29.0 ，K92.2累及身体多个部位的6 T00-T07 排除产妇损伤J10.0 ，J11.0 ，细菌性肺炎（成人、7 J12-J18 （不包括排除产妇无并发症）J17* ）8 慢性阻塞性肺炎J44.0J44.1 排除产妇、创糖尿病伴短期与长期伤患者排除产妇/新9 E10-E14并发症生儿患者10 结节性甲状腺肿E04.1 ，E04.2排除产妇/新生儿患者急性阑尾炎伴弥漫性11 K35.0 ，K35.1排除产妇/新腹膜炎及脓肿生儿患者12 前列腺增生N4013 肾功能衰竭N17-N1914 败血症（成人）A40-A41排除产妇/新生儿患者15 高血压病（成人）I10-I15 排除产妇/新生儿、心脏手术/ 操作、1-4期肾疾病且准备透析操作患者排除产妇/新16 急性胰腺炎K85生儿患者17 恶性肿瘤术后化疗Z51.101恶性肿瘤维持性化学18 Z51.201 ，Z51.103治疗Welcome To Download !!!欢迎您的下载，资料仅供参考！。
十八种重点病种及十八类重点手术的质量监测与分析评价
病死率（%） 0.40 0.20 1.09 2.00 0.20 2.00 0.40 5.60 0.10 0.06 — 0.01 0.74 0.17 0.01 0.01 —
恶性肿瘤手术
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卫计委于2014年4月发布的《国家级区域医疗中 心（综合医院）设置标准（征求意见稿）》对十八 种疾病和十八类重点手术有明确的要求。
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十八种疾病和十八类手术数据监控流程图
统计室 季度分析
数据
临床科室 制作持续 改进本
数据持续 改进流程图
内网、 OA等形式
下发
临床科室 反馈信息
质管科对 数据进行
督导
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此为48项核心条款之一，核心条款指为保持医院的医疗质 量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好 的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与 患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
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评审综合评价--四个维度
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二级医院评审标准医院运行指标表格
8.医源性气胸发生率。
９。医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率。
三、单病种质量监测指标(县医院为必选）
（一）急性心肌梗死IＣD—10I21．0－I21．3，I21.9)。
1.到达医院后首次心功能评价的时间与结果。
２。到达医院后使用阿司匹林和氯吡格雷(有禁忌者除外）的时间。
3.实施再灌注治疗（仅适用于SＴEMI)：
１5。高血压病（成人）ICＤ10：I１0－I1５。
16。急性胰腺炎ＩCD10：K８5.
1７。恶性肿瘤术后化疗ICD１０： Ｚ51.1０1。
18。恶性肿瘤维持性化学治疗ICＤ１0：Z5１．201、Z51.10３。
（二）住院重点手术:
总例数、
死亡例数、
术后非预期再手术例数、
平均住院日与
平均住院费用。
1.甲状腺切除术ICD－9－CM-3:06．2；０６。3；０6.4；０6。５。
（1）到院后实施溶栓治疗的时间；
（2）需要急诊PCI患者的转院时间。
4.到达医院后使用首剂β－受体阻滞剂(有适应证，无禁忌证者)的时间.
5。住院期间使用阿司匹林、β—受体阻滞剂、ACEＩ（有适应证，无禁忌证者）.
６．住院期间血脂评价与使用他汀类药物的时间。
7。出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACＥI、他汀类药物有明示(有适应证，无禁忌证者）。
（四）中心静脉导管相关性血行性感染率‰.
（五）导尿管相关的泌尿系感染率‰。
(六)重症患者预期死亡率与实际死亡率（APACHＥII评分）%.
(七）重症患者压疮发生率（APACHＥII评分）％.
（八）各类导管管路滑脱与再插率%。
(九）人工气道脱出例数。
五、合理用药监测指标
医院评审标准实施细则(2018年通用版)新三甲医院二甲医院 (第七章统计学指标要求)
1.4 患者诊治费
二、运行指标
2.1 工作负荷
2.2 工作效率 2.3 资产运营
3.获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位
1.每门诊人次费用（元），其中药费（元） 2.每住院人次费用（元），其中药费（元）
1.年门诊人次 2.健康体检人次 3.年急诊人次 4.留观人次 5.年住院患者入院例数 6.出院患者实际占用总床日 7.年住院患者出院例数 8.年住院手术例数 9.年门诊手术例数 10.年日间手术例数 出院患者平均住院日 平均每张床位工作日 床位使用率（%） 床位周转次数 流动比率、速动比率 医疗收入/百元固定资产 资产负债率 固定资产总值 医疗收入中药品收入、医用材料收入比率
14.成人败血症 主要诊断ICD-10编码为：I10-I15的所有非产妇/非 新生儿出院患者。
15.高血压病（成人） 主要诊断ICD-10编码为：I10-I15的所有非 产妇/非新生儿出院患者。排除编码：有心脏手术/操作伴有高血压 的患者；诊断为Ⅰ～Ⅳ期肾疾病且有血液透析准备（透析通路手 术）操作的高血压患者。
信息上报：不良事件上报例数、输血反应发生例数、输液反应发生 例数。 代表性疾病（重点）的总例数、死亡例数、再住院例数、平均住院 日
代表性（重点）手术或操作的总台次、死亡例数、术后非预期再手 术、术前住院日、住院日与住院费用、
医院感染发病（例次）率。 医院感染现患（例次）率。 医院感染病例漏报率。 多重耐药菌感染发现率。 多重耐药菌感染检出率。 医务人员手卫生依从率。 住院患者抗菌药物使用率。 抗菌药物治疗前病原学送检率。 I 类切口手术部位感染率。 I 类切口手术抗菌药物预防使用率。 呼吸机相关肺炎发病率（‰）。 留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）。 血管导管相关血流感染率（‰）。 抗菌药物处方数/每百张门诊处方。 注射剂处方数/每百张门诊处方。 药费收入占医疗总收入比重（%）。 抗菌药物占西药出库总金额比重。 常用抗菌药物种类与可提供药敏。 药物不良反应例数。
医院重点病种质量分析评价制度
医院重点病种质量分析评价制度（一）目的按照重点病种质量分析评价标准，为促进我院医疗质量的持续改进，以保障医疗安全，提高医疗质量管理为重点，根据“三级综合医院评审标准”，结合医院实际，将十八个住院重点疾病及十八种住院重点手术疾病制定监测指标，并每季度、每年进行统计分析，评价住院患者及住院手术患者的质量情况，通过分析加强薄弱环节，持续性改进，提高医疗质量，特制定本评价制度。
（二）适用范围医院各临床科室。
（三）具体要求1.监测指标住院重点疾病总例数、死亡例数、2 周与 1 月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。
说明：按每季、每年，统计每种病种期内总例数、死亡例数、15 日内再住院率、31 日内再住院率等监测指标，了解住院患者医疗质量的总体情况。
分母：年龄≥18 岁的全部因某疾病出院总例数。
分子（符合分母的标准，且符合以下一项者）：①某病种的“死亡”出院患者；②属于同一疾病出院后 2 周与 1 月内再住院患者。
有以下十八种重点疾病及ＩＣＤ10 编码：1）急性心肌梗死：主要诊断ＩＣＤ10：Ｉ21-Ｉ22 编码为急性心肌梗死的非产妇出院患者，排除编码为心脏手术的患者。
2）充血性心力衰竭：第二诊断ＩＣＤ10：Ｉ50 编码为心源性心力衰竭的非产妇出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况，并除外心功能Ⅱ级。
3）脑出血和脑梗死：主要诊断ＩＣＤ10：Ｉ60-Ｉ63 编码为脑出血、脑梗死的非产妇出院患者，排除编码为颅脑手术/操作的患者。
4）创伤性颅脑损伤：主要诊断ＩＣＤ10：Ｓ06 编码为创伤性颅脑损伤的非产妇出院患者。
5）消化道出血（无并发症）：主要诊断ＩＣＤ10：Ｋ25-Ｋ28 伴有．0-．2，．4-．6 亚目编码，Ｋ29．0，Ｋ92．2 为消化道出血（无并发症）的非产妇出院患者。
6）累及身体多个部位的损伤：主要诊断编码为ＩＣＤ10：Ｔ00-Ｔ07 累及身体多个部位的损伤的非产妇出院患者。
7）细菌性肺炎（成人、无并发症）：主要诊断ＩＣＤ10:Ｊ10．0，Ｊ11．0，Ｊ12-Ｊ18（不包括Ｊ17*）编码为细菌性肺炎（成人、无并发症）的非产妇出院患者。
十八种住院重点手术监测指标报表1
68.4-68.7
74.0,74.1,74.2,74.4,74.99
72^73.0-73.2^73.4-73.9 85.4 32.4,32.5 43.5-43.9 48.4-48.6 55.4-55.6 60.3-60.5
38.34,38.44,38.64,39.71-39.74
18.1 甲状腺癌联合根治术 18.2 喉癌联合根治术 肺叶切除术 18.3 全肺切除术 胸腔镜肺癌切除术
52.6,52.7 42.4,42.5,42.6 51.23,51.24，51.2202 36.1
01.0,01.2-01.6,02.0-02.4
经皮冠状动脉介入治疗 00.66,36.06,36.07 颅脑手术 子宫切除术 剖宫产 阴道分娩 乳房切除术 肺切除术 胃切除术 直肠切除术 肾相关手术 前列腺相关手术 血管内修补术
06.2-06.5指明C00-C97 30.4 32.4 32.5 32.25
2012年十八种住院重点手术监测指标报表
序号
18.4
手术名称
食管胃弓上吻合术 食管胃弓下吻合术 胃远端切除术
ICD-9-CM-3 42.5202^42.52003 42.5203^42.52004 43.6,43.7 43.5 43.9 43.99 50.3
18.11 前列腺癌根治术 18.12 根治性膀胱切除术 18.13 双侧输卵管-卵癌切除术 18.14 全子宫切除术 18.15 盆腔淋巴结清扫术
____毕节市人民医院年十八种住院重点手术监测指标报表
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18.1 18.2 18.3 髋关节置换术 膝关节置换术 椎板切除相关手术 脊柱融合相关手术 胰腺切除手术 食管切除手术 腹腔镜下胆囊切除术 冠状动脉旁路移植术 经皮冠状动脉介入治疗 颅脑手术 子宫切除术 剖宫产 阴道分娩 乳腺手术 肺切除术 胃切除术 直肠切除术 肾相关手术 前列腺相关手术 血管内修补术 甲状腺癌联合根治术 喉癌联合根治术 肺叶切除术 全肺切除术 胸腔镜肺癌切除术 手术名称 81.51^81.52^81.53 81.54^81.55 03.0，03.1，03.2，03.4-03.7 80.5,81.0,81.3,81.6,84.6 52.6,52.7 42.4,42.5,42.6 51.23,51.24 36.1 00.66,36.06,36.07 01.0,01.2-01.6,02.0-02.4 68.4-68.7 74.0,74.1,74.2,74.4,74.99 72^73.0-73.2^73.4-73.9 85.4 32.4,32.5 43.5-43.9 48.4-48.6 55.4-55.6 60.3-60.5 38.34,38.44,38.64,39.71-39.74 06.2-06.5指明C00-C97 30.4 32.4 32.5 32.25 ICD-9-CM-3
18种重点疾病(手术)质量及安全指标检查反馈
达标：√
未达标：
需进一步改进的问题或出现的新问题：
1、怎样提高数据统计的信息化程度。
2、如何改进诊疗流程，降低患者2周及1个月内再住院率，降低平均住院日及费用。
医务科质控员签名：日期：2014年6月2日
18种重点手术质量与安全控制指标检查反馈意见（二季度）
类别
具体内容
改进项目或拟解决问题
5、医务人员对非计划再手术病例及术后发生并发症的病例没有认真查找原因，没有进行认真分析讨论，以总结经验、汲取教训，提出整改措施，并认真整改，从而提高手术质量。
改进计划
预期目标：增强医务人员尤其是新进人员的技术水平及对质量与安全控制指标的正确认识。加强重点疾病的药品使用规范及住院天数的限制。提高统计的准确性，减少患者非计划再手术率及并发症发生率，减少平均住院日及费用。提高救治率。
3、科室定期讨论，明确原因，改进诊疗流程并记录。
4、加强资金投入，提高信息化程度。
项目负责人：整改时间：2012-7-29至2012-9-30
检查目标完成情况
医务科检查反馈结果：
通过上述措施，参加培训和考核的人员基本掌握了18种重点疾病的质量与安全控制指标监控的统计方法和目的，增强了对质量与安全控制指标的正确认识。提高了医务人员的技术水平。规范了诊疗流程，降低了患者2周及1个月内再住院率，降低平均住院日及费用。提高救治率。
18种重点手术的质量与安全控制指标的监控（抽查相关科室运行，终末病历各10份）
存在问题和/或原因分析
1、数据登记，统计不及时，不准确。有编造成分。
2、没有指定专门人员统计，主任科室管理不到位。
3、科室对重点疾病的药品使用及住院天数没有规范，导致平均住院日及费用下降不明显。
医院评审标准实施细则第七章医院监测指标信息
医院评审标准实施细则第七章医院监测指标信息（一）申报材料要求说明1、本报告申报项目以2011版三甲评审标准第七章为蓝本，适当进行了规范整理。
2、各医院只需按所列表格进行填报。
3、凡填报数据中的简易折线图呈负向趋势的指标、未达到国家或省级管理标准的指标，则需分别附上存在问题及原因分析报告；指标；无异常情况的，只需按表格填报数据。
4、各医院应将数据填报中有涉及的病案号做好准备，备各组专家随时检查，凡检查时无法提供病案资料的，按申报数据不真实处理。
（二）数据明细1、医院运行基本监测指标1.1资源配置※近三年完整年度数据1.2工作负荷※近三年完整年度数据1.3治疗质量1.4工作效率1.4.1医院整体1.4.2科室情况※近三年完整年度数据1.5患者负担※近三年完整年度数据1.6资产运营1.7科研成果2、住院死亡类指标相关指标统计标准参照《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第七章、《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》（卫办医政函〔2011〕54 号）2.1近三年指标统计与趋势医院近三年住院死亡类指标统计与趋势分析指标名称年年年趋势（简易折线图）3.手术患者围手术期住院死亡率 %其中:手术患者围手术期住院死亡人数同期手术患者出院人次4.介入手术患者住院死亡率 %其中:介入手术患者住院死亡人数同期介入手术患者出院人次5.新生儿患者住院死亡率 %其中:新生儿患者住院死亡人数同期新生儿患者出院人次6.产妇住院死亡率 %其中:产妇住院死亡人数同期产妇出院人次备注：各指标统计标准见申报材料要求说明附简易折线图参考模板：2.2存在问题与原因分析（仅针对简易折线图呈负向趋势的指标、未达到国家或省级管理标准的指标开展原因分析）3、重返类指标相关指标统计标准参照《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第七章、《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》（卫办医政函〔2011〕54 号）3.1近三年指标统计与趋势医院近三年重返类指标统计与趋势分析3.2存在问题与原因分析（仅针对简易折线图呈负向趋势的指标、未达到国家或省级管理标准的指标开展原因分析）4、手术并发症类指标相关指标统计标准参照《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第七章、《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》（卫办医政函〔2011〕54 号）4.1近三年指标统计与趋势医院近三年手术并发症类指标统计与趋势分析备注：各指标统计标准见申报材料要求说明4.2存在问题与原因分析（仅针对简易折线图呈负向趋势的指标或未达到国家及省级管理规定的指标开展原因分析）5、医院感染类指标6、患者安全类指标6.1住院患者病区压力性损伤发生率及严重程度【排除病例】（1）住院日＜5天的患者。
二级医院评审标准医院运行指标表格
医院运行、医疗质量与安全监测指标（质量硬指标）监测指标共6节35条，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
一、医院运行基本监测指标（一）资源配置。
1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。
2.全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数）。
3.医院医用建筑面积。
（二）工作质量。
1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。
2.年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。
3.年住院手术例数、年门诊手术例数。
4.手术冰冻与石蜡诊断符合例数。
5.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。
6.住院患者死亡与自动出院例数。
7.住院手术例数、死亡例数。
8.住院危重抢救例数、死亡例数。
9.急诊科危重抢救例数、死亡例数。
10.新生儿患者住院死亡率。
（三）工作效率 1.出院患者平均住院日。
2.平均每张床位工作日。
3.床位使用率%。
4.床位周转次数。
（四）患者负担。
1.每门诊人次费用（元），其中药费（元）。
2.每住院人次费用（元），其中药费（元）。
（五）资产运营。
1.流动比率、速动比率。
2.医疗收入/百元固定资产。
3.业务支出/百元业务收入。
4.资产负债率。
5.固定资产总值。
6.医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。
（六）科教成果（评审前五年）。
1.协助与参加过国家与省级科研部门的大型科研调查活动（可选）。
2.完成培训社区及农村卫生技术人员数。
二、住院患者病种监测指标（18种重点疾病、7种重点手术、6项麻醉指标、9项安全指标）（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。
1.急性心肌梗塞ICD-10：I21-I22。
2.心力衰竭ICD10: I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴I50。
3.脑出血和脑梗塞ICD10: I60-I63。
4.创伤性颅脑损伤ICD10: S06。
三级综合医院评审标准(2011年度版) 第七篇 日常统计学评价指标
第七章日常统计学评价指标一、医院运行基本监测指标（一）资源配置。
1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。
2.全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数）。
3.医院医用建筑面积。
（二）工作负荷。
1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。
2.年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。
3.年住院手术例数、年门诊手术例数。
（三）治疗质量。
1.手术冰冻与石蜡诊断符合例数。
2.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。
3.住院患者死亡与自动出院例数。
4.住院手术例数、死亡例数。
5.住院危重抢救例数、死亡例数。
6.急诊科危重抢救例数、死亡例数。
7.新生儿患者住院死亡率。
（四）工作效率。
1.出院患者平均住院日。
2.平均每张床位工作日。
3.床位使用率%。
4.床位周转次数。
（五）患者负担。
1.每门诊人次费用（元），其中药费（元）。
2.每住院人次费用（元），其中药费（元）。
（六）资产运营。
1.流动比率、速动比率。
2.医疗收入/百元固定资产。
3.业务支出/百元业务收入。
4.资产负债率。
5.固定资产总值。
6.医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。
（七）科研成果（评审前五年）。
1.国内论文数ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、SCI 收录论文数/每百张开放床位。
2.承担与完成国家、省级科研课题数/每百张开放床位。
3.获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位。
二、住院患者医疗质量与安全监测指标（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。
1.急性心肌梗塞ICD-10：I21-I22。
2.充血性心力衰竭ICD10:I50.0。
3.脑出血和脑梗塞ICD10:I60-I63。
4.创伤性颅脑损伤ICD10:S06。
5.消化道出血（无并发症）ICD10: K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亚目编码，K29.0,K92.2。
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指标
2009年
2010年
2011年
2012年
1
总例数
670
725
972
455
2
死亡例数
10
12
11
5
3
二周内再住院例数
6
5
2
0
4
一月内再住院例数
7
3
8
0
5
平均住院日
16.16
16.72
14.53
13.44
6
平均住院费用
8573.81
9142.58
8454.94
8935.49
（一十）结节性甲状腺肿
ICD10：E04
序号
指标
2009年
2010年
2011年
2012年
1
总例数
119
155
220
127
2
死亡例数
0
0
0
0
3
二周内再住院例数
0
0
0
0
4
一月内再住院例数
0
0
0
0
5
平均住院日
9.27
9.86
9.14
7.1
6
平均住院费用
9529.24
10799
9596.81
9885.6
（十一）急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿
序号
指标
2009年
2010年
2011年
2012年
1
总例数
12
18
29
0
2
死亡例数
0
5
5
0
3
二周内再住院例数
0
0
0
0
4
一月内再住院例数
0
1
0
0
5
平均住院日
15
21.28
15.86
0
6
平均住院费用
41115.8
40304.44
31541.39
0
（十五）高血压
ICD10：I10-I15
序号
指标
2009年
2010年
725
260
2
死亡例数
7
3
19
3
3
二周内再住院例数
0
0
4
3
4
一月内再住院例数
0
0
3
2
5
平均住院日
11.19
10.98
10.9
11.81
6
平均住院费用
9460.88
10163.28
10237.97
12090.42
（六）累计身体多个部位的损伤
ICD10：T00-T07
序号
指标
2009年
2010年
2011年
2010年
2011年
2012年
1
总例数
181
268
236
144
2
十八种重点疾病
（一）急性心肌梗死
ICD-10：I21-I22
序号
指标
2009年
2010年
2011年
2012年(1-6月)
1
总例数
44
111
175
86
2
死亡例数
6
13
.6
2
3
二周内再住院例数
0
0
0
0
4
一月内再住院例数
0
0
0
0
5
平均住院日
14.75
14.71
15.68
14.61
6
平均住院费用
24924.39
2011年
2012年
1
总例数
662
695
827
407
2
死亡例数
1
1
0
0
3
二周内再住院例数
0
0
0
0
4
一月内再住院例数
1
1
0
0
5
平均住院日
12.52
13.39
13.09
11.75
6
平均住院费用
8820.02
10259.49
9688.98
9349.66
（十六）急性胰腺炎
ICD10：K85
序号
指标
2009年
7617.09
8969.62
9657.3
12395.86
（三）脑出血和脑梗死
ICD10：I60-I63
序号
指标
2009年
2010年
2011年
2012年
1
总例数
936
1018
1318
481
2
死亡例数
27
56
56
15
3
二周内再住院例数
9
9
11
7
4
一月内再住院例数
22
21
23
9
5
平均住院日
17.23
15
8.12
指标
2009年
2010年
2011年
2012年
1
总例数
46
49
80
67
2
死亡例数
0
0
0
0
3
二周内再住院例数
0
0
3
0
4
一月内再住院例数
0
0
0
0
5
平均住院日
51.21
13.42
13.85
16.55
6
平均住院费用
26473.1
8219.7
8129.13
10029.88
（九）糖尿病伴短期与长期并发症
ICD10：E10-E14
2012年
1
总例数
818
698
838
628
2
死亡例数
9
8
9
6
3
二周内再住院例数
8
8
7
6
4
一月内再住院例数
12
8
9
1
5
平均住院日
18.44
17.82
16.64
15.71
6
平均住院费用
14224.99
16481.47
7898.81
12243.68
（七）细菌性肺炎
ICD10:J10.0,J11.0，J12-J18(不包括J17*),
ICD10：N40
序号
指标
2009年
2010年
2011年
2012年
1
总例数
25
4
241
209
2
死亡例数
0
0
0
0
3
二周内再住院例数
0
0
3
0
4
一月内再住院例数
0
0
4
0
5
平均住院日
13.4
12
13.09
13.19
6
平均住院费用
11568.64
10954.74
10896.55
13881.3
（十三）肾衰竭
ICD10：N17-N19
序号
指标
2009年
2010年
2011年
2012年
1
总例数
47
60
72
50
2
死亡例数
0
1
0
0
3
二周内再住院例数
0
0
0
0
4
一月内再住院例数
0
0
0
0
5
平均住院日
10.57
23.28
21
12.92
6
平均住院费用
5400.99
5656.95
5502.57
7304.8
（八）慢性阻塞性肺疾病
ICD10：J44
序号
ICD10：K35.0，K35.1
序号
指标
2009年
2010年
2011年
2012年
1
总例数
99
155
138
89
2
死亡例数
0
0
0
0
3
二周内再住院例数
0
0
0
0
4
一月内再住院例数
0
0
0
0
5
平均住院日
9.7
11.04
9.95
8.18
6
平均住院费用
7785.15
8770.94
8589.06
8501.55
（十二）前列腺增生
10.79
6
平均住院费用
14190.14
13632.41
13914.96
14070.23
（四）创伤性颅脑损伤
ICD10：S06
序号
指标
2009年
2010年
2011年
2012年
1
总例数
952
1024
1261
536
2
死亡例数
46
100
100
42
3
二周内再住院例数
14
16
20
8
4
一月内再住院例数
31
36
22
序号
指标
2009年
2010年
2011年
2012年
1
总例数
17
2
452
237