缺血性肾脏病 ppt课件

大动脉炎 纤维肌性营养不良（20~40%）
❖ 肾小动脉硬化
良性小动脉性肾硬化症(benign arteriolar nephrosclerosis)
恶性小动脉性肾硬化症(malignant arteriolar nephrosclerosis)
❖ 胆固醇性栓塞
-
5
动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（ARAS）
❖ 其他：有时发病隐袭 肾血管病变可以发生在血压正常的个
体中（年轻黑人尤为常见） 慢性缺血性肾病通常尿蛋白量比较少，
但由胆固醇栓塞引起者可出现大量蛋白 尿， 甚至肾病综合征。
-
13
临床表现
提示缺血性肾病的临床线索
➢ 高血压发生年龄：＞50岁或＜30岁 ➢ 高血压程度严重或难以控制
高血压患者合并有Ⅳ级以上视网膜病变 3种或3种以上的全量抗高血压药物仍不能控制 难以控制的高血压患者反复发生肺水肿
-
15
诊断
❖ 慢性缺血性肾病目前尚无统一的诊断标准。 临床主要根据肾动脉狭窄和慢性肾功能不全 的同时存在作出慢性缺血性肾病的诊断。
❖ 检查方法主要包括影像学检查和肾功能检查。 ❖ 诊断肾动脉狭窄的金标准仍然是肾动脉造影。
-
16
检查方法
❖ （1）卡托普利肾图； ❖ （2）肾脏多普勒超声； ❖ （3）螺旋CT血管造影； ❖ （4）磁共振血管造影； ❖ （5）肾动脉造影； ❖ （6）血浆肾素活性测定； ❖ （7）肾活检等可酌情应用。
-
17
卡托普利肾图
❖ 检查前3天停服利尿剂，停ACEI/ATⅡ受体阻滞剂5个周期： 停开博通3天，停洛汀新5天，停代文/科素亚5天
❖ DTPA(锝99-二乙三胺五醋酸）普通肾图
❖ 卡托普利肾图试验在数天后进行，口服卡托普利25—50mg， 同时饮水500—1000ml,1h后重复肾图检查
❖ 存在ARAS出现肾脏血流灌注和GFR下降
肾素系统
对出球小动脉收缩作用更强
狭窄进一步加剧 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ流阻力增至正常2倍
维持有效球内压 和GFR 球内压和GFR 下降
恶高
-
8
发病机制
ATⅡ
调节系膜基质 积聚和降解
肾纤维化
出球小动脉收缩
肾小管萎缩或扩张 及间质纤维化
肾小管周围毛细血管 缺血，狭窄、闭塞 破坏肾小管上皮细胞 新陈代谢
-
9
病理
❖ 肾小管：小管上皮细胞脱落、凋亡或灶性坏死。肾 小管萎缩，局灶间质炎症反应，肾小管硬化，形成 “无肾小管的肾小球”
-
21
肾脏多普勒超声
❖ 通过形态学和血流动力学指标（(即阻力指数， 肾动脉收缩期最大流速，腹主动脉收缩期最 大流速及其比）诊断
❖ 肾动态现象可以表现狭窄侧肾脏显影延迟， 排泄缓慢，ＧＦＲ下降。
-
19
-
20
卡托普利肾图
❖ 卡托普利肾动态显像在诊断 时敏感度和特异 度分别为57%-92%及44%-90%，可提供部分 肾功能的信息，并且能够预测血管重建治疗 的疗效；但对于严重肾动脉狭窄及肾功能严 重受损的患者诊断准确度均有所下降，同时 价格较昂贵
❖ 敏感性90%，特异性86%
❖ 双侧ARAS，严重肾动脉狭窄以及进展性动脉粥样硬化和 （或）肾功能衰竭（SCr ≥221)是影响其敏感性和特异性的 限制因素
-
18
❖ 原因为缺血肾脏的ＧＦＲ和肾血流量依赖于 血管紧张素对出球小动脉的收缩作用 ,应用Ａ ＣＥＩ使肾脏血管紧张素Ⅱ水平下降 ,出球小 动脉扩张明显 ,则ＧＦＲ和肾血流量显著下降。
缺血性肾脏病 (ischemic renal
disease)
-
1
缺血性肾脏病
❖ 定义 ❖ 病因 ❖ 危险因素 ❖ 发病机制 ❖ 病理 ❖ 临床表现 ❖ 诊断 ❖ 鉴别诊断 ❖ 治疗
-
2
定义
❖ IRD是指因肾动脉狭窄或闭塞>50%致严重肾血 流动力学改变，引起肾小球滤过率降低、肾 功能不全的慢性肾脏疾病。
❖ 肾血管：肾小动脉中层增厚及玻璃样变，弓形动脉 纤维弹性组织变性，动脉栓塞（胆固醇碎片、局灶 梗死）
❖ 肾小球：继发于肾小管和肾血管的病变，最后导致 肾小球硬化，肾皮质瘢痕形成，肾脏萎缩。
-
10
ARAS病变特征
❖ 单侧 70% ❖ 双侧 30% ❖ 起始短的狭窄 48% ❖ 肾动脉主干狭窄 49%
-
11
临床表现
❖ ARAS常合并周围血管病，糖尿病，高脂血症 ❖ 以老年人多见，平均年龄66+10岁 ❖ 高血压是常见临床表现45%-93%，部分可表现为恶
高
❖ 25%表现为充血性心力衰竭和肺水肿 ❖ 74%有蛋白尿，蛋白尿常不超过1g/d,常无明显血尿 ❖ 常有肾小球滤过功能异常
-
12
临床表现
❖ 肾内动脉的各级分支（包括小动脉）狭窄或 阻塞（如胆固醇结晶）所引起的肾脏病变
-
3
定义
❖ 肾血管闭塞引起的肾损害 ❖ 是综合征 ❖ 起始和主要机制为肾慢性供血不足 ❖ 往往进行恶化，纤维化 ❖ 以至终末期肾病
-
4
病因
动脉粥样硬化（60~80%）
❖ 肾动脉狭窄（ARAS）
Atherosclerotic renal arterial stenosis
❖ 定义 粥样斑块突入肾动脉腔引起肾动脉狭窄
❖ 近年来,动脉粥样硬化性肾动脉狭窄已成为发达国家 中老年慢性肾功能衰竭的常见原因之一,大约占透析 人群的12 %～24 %
❖ 在有冠状动脉疾病的病人中，30%存在ARAS，这 之中一半的病人(15%)的狭窄程度大于50%，在那 些老年患者，恶性高血压和存在动脉粥样硬化性周 围血管疾病的病人中，发病率（prevalence)高达
➢ 高血压迅速恶化 6个月内迅速进展的恶性高血压 以前稳定的高血压突然恶化 抗高血压治疗（尤其用ACEI类）后出现肾功能恶
化或肾衰
-
14
临床表现
提示缺血性肾病的临床线索 ➢ 高血压合并氮质血症
老年人或高血压患者出现不易解释的氮质血症 全身性动脉粥样硬化患者最近发生不能解释的氮 质血症 ➢ 腹部或胁部血管杂音 ➢ 无创伤性影像学检查 不能解释的双肾不对称(一肾长径＜9 cm,或两肾 长径相差＞1.5cm) 提示一侧或双侧肾血流减少
50%
-
6
危险因素
❖ 主要：老年、嗜烟、高血压、动脉硬化、充 血性心衰史、周围血管病变
❖ 胆固醇栓塞的危险因素：有高血压、动脉粥 样硬化性血管病、肾功能不全、先天性心脏 病、糖尿病等，而介入诊疗技术和抗凝、溶 栓治疗成为胆固醇栓塞的加速因素。
-
7
发病机制
❖ 持续性，非致死性低血流灌注
低灌注
肾小球旁器