冠心病合并慢性肾脏疾病的介入治疗
合并慢性肾功能不全老年冠心病患者介入治疗围手术期水化疗法的可行性分析
中 国康 复 理 论 与实 践 ２ ０ ０ ８年 ４月 第 １ ４卷 第 ４期 Ｃ ｉ ＪＲｅ ａ ｉ Ｔ ｅ ｒ ｒｃ ，Ａｐ ．２ ０ ， １ ４ ｏ ４ ｈ ｎ ｈ ｂｌ ｈ ｏ ｙ Ｐ ａ ｔ ｒ ０ ８ Ｖｏ．１ ，Ｎ ．
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改善预后 。
［ 键 词 ］ 慢 性 。 能 不 全 ； 状 动 脉 疾 病 ； 年 患 者 ； 入 治疗 ； 影 剂 相 关 性 。 ； 化 ； 酸 氢 钠 ； 关 肾功 冠 老 介 造 肾病 水 碳 围手 术 期
Ｆｅ ｓ ｂ ｌｔ ｆ Ｈｙｄ ａ ｉ ｎ Ｔｒ ａｔ ｅ ｒ ｎ ｒ ｏ ｅ ａ ｉ ｅ Ｐｅ ｉ ｄ ｏ ｎｔ ｒ ｅ ｔｏｎ ｌＴｈ ｒ ｐｙ ｆ ｒ Ｇｅ ｏ ｉ ｔｅ ｓ ｗｉ ｈ Ｃｏ ｏ ｒ ａｒ ｓ ａ ｉ ｉｉｙ ｏ ｒ ｔｏ ｅ ｍ ｎｔＤｕ ｉ ｇ Ｐｅ ｉ ｐ ｒ ｔ ｖ ｒ ｏ ｆ Ｉ ｅ ｖ ｎ ｉ ａ ｅ ａ ｏ ｒ ｎｔｃ Ｐａ ｉ ｎｔ ｔ ｒ ｎａ ｙ Ｈｅ ｔＤｉ —
CKD合并冠心病患者的抗栓药物治疗
阿替普酶
阿替普酶：是二代溶栓药物， 天然构型由血管内皮细胞合成， 具有纤维蛋白选择性，可特异性选择 血栓处的纤维蛋白，半衰期为 4~5 分钟，与 PAI-1 结合而被清除。 （1）全量 90 分钟加速给药法 ：首先静脉注射 15 mg， 随后以 0.75 mg/kg 于 30 分钟内持续静 脉滴注（最大剂量不超过 50 mg）， 继之 以 0.5 mg/kg 于 60 分钟内持续静脉滴注（最大剂量不超过 35 mg）。 （2）半量给药法：50 mg 溶于 50 ml 生理盐水，首先静脉注射 8 mg， 其余 42 mg 于 90 分钟内 静脉滴注。 伴随治疗肝素用法 ： 溶栓前给予 UFH 60 U/kg（最大剂量为 4000 U）， 继之予 12 U/（kg•h）（最大量为 1000 IU/h） 泵入 48 小时， 同时监测 APTT 维持在 50~70 秒或 ACT 维持 在 180 ～ 220 秒， 48 小时后改为皮下注射 LMWH 4000 U，每 12 小时 1 次。溶栓前予依诺肝素 30 mg 静脉注射， 1 mg/kg 皮下注射， 每 12 小时 1 次，持续 7 天，合并 CKD 时，按照 eGFR 调整依诺肝素剂量。
尿激酶和重组人尿激酶原
尿激酶：属于第一代溶栓药物， 不具有纤维蛋白选择性， 半衰期为 14~20 分钟， 主要通 过肝脏清除。 溶栓方案 ： 150 万 IU 溶于 100 ml 生理盐水， 30 分钟内静脉滴注。 溶栓治疗结束后 12 小时皮下注射 UFH7500 U 或 LMWH， 共 3 ～ 5 天。
2、抗凝治疗-依诺肝素
LMWH ： 依诺肝素是 ACS 治疗中临床证据最多的 LMWH， 其抗Ⅹa因子的作用与抗Ⅱa 因子的 比值为 3.4︰1。 依诺肝素主要经肾脏清除，总用药量的 40% 经肾小球清除，因此CrCl 是影响依 诺肝素药代动力学和药效参数的主要因素， 严重肾损害时需减量。 2015 年 ESC 指南推荐， 依诺肝素可以作为 UA/NSTEMI 以及STEMI 患者侵入治疗（Ⅰ级推荐） 或保守治疗 （Ⅰ级推荐） 的抗凝选择。 FDA 对 CrCl ＜ 30 ml/min的 ACS 患者的推荐剂量为 1 mg/kg 皮下 注射， 每日 1 次。 由于 CrCl ＜ 30 ml/min 的患者通常未参与ACS 患者有关依诺肝素的 RCT， 因此， 有关该类患者使用依诺肝素的 RCT 数据有限， 故临床建议对该类患者使用 UFH， 并根据 APTT 或 ACT 调整肝素剂量（Ⅰ，C）。
晚期慢性肾脏病患者冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗方案研究进展
通信作者：彭建军，Ｅ ｍａｉｌ：ｐｊｊ１９７２＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ晚期慢性肾脏病患者冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗方案研究进展赵梦琪 张杨 张松利 彭建军（首都医科大学附属北京世纪坛医院心内科，北京１０００３８）【摘要】冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是慢性肾脏病患者死亡的重要原因之一，尤其是晚期慢性肾脏病［估算的肾小球滤过率＜３０ｍＬ／（ｍｉｎ·１．７３ｍ２）］。
合并肾功能不全的冠心病患者心血管风险较高，预后较差。
因警惕对比剂肾病风险，此类患者很少行冠状动脉造影检查来评估病变，且关于冠心病治疗的临床研究通常将晚期慢性肾脏病患者排除在外，导致此类患者最佳治疗方案尚无定论。
现回顾冠心病合并晚期慢性肾脏病患者相关临床研究，总结目前对于该类患者最佳的治疗方法。
在冠心病合并晚期慢性肾脏病患者中，对于ＳＴ段抬高型心肌梗死患者行血运重建治疗优于内科保守治疗。
而非ＳＴ段抬高型心肌梗死及不稳定型心绞痛患者的最佳治疗方案尚无统一定论，仍需更多的临床研究证实。
对于稳定型冠心病患者首选内科保守治疗。
临床中仍需权衡利弊，对不同患者的治疗方法进行个体化指导。
【关键词】晚期慢性肾脏病；冠状动脉粥样硬化性心脏病；治疗【ＤＯＩ】１０ １６８０６／ｊ．ｃｎｋｉ．ｉｓｓｎ．１００４ ３９３４ ２０２３ ０７ ００２ＴｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＣｏｒｏｎａｒｙＡｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｔｉｃＨｅａｒｔＤｉｓｅａｓｅｉｎＰａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＡｄｖａｎｃｅｄＣｈｒｏｎｉｃＫｉｄｎｅｙＤｉｓｅａｓｅＺＨＡＯＭｅｎｇｑｉ，ＺＨＡＮＧＹａｎｇ，ＺＨＡＮＧＳｏｎｇｌｉ，ＰＥＮＧＪｉａｎｊｕｎ（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＣａｒｄｉｏｌｏｇｙ，ＢｅｉｊｉｎｇＳｈｉｊｉｔａｎＨｏｓｐｉｔａｌ，ＣａｐｉｔａｌＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１０００３８，Ｃｈｉｎａ）【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｃｏｒｏｎａｒｙａｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｔｉｃｈｅａｒｔｄｉｓｅａｓｅ（ＣＨＤ）ｉｓｏｎｅｏｆｔｈｅｉｍｐｏｒｔａｎｔｃａｕｓｅｓｏｆｄｅａｔｈｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｈｒｏｎｉｃｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅ，ｅｓｐｅｃｉａｌｌｙｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｄｖａｎｃｅｄｃｈｒｏｎｉｃｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅ［ｅｓｔｉｍａｔｅｄｇｌｏｍｅｒｕｌａｒｆｉｌｔｒａｔｉｏｎｒａｔｅ＜３０ｍＬ／（ｍｉｎ·１．７３ｍ２）］．ＣＨＤｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｒｅｎａｌｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙｈａｖｅｈｉｇｈｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｒｉｓｋａｎｄｐｏｏｒｐｒｏｇｎｏｓｉｓ．Ｄｕｅｔｏｔｈｅｒｉｓｋｏｆｃｏｎｔｒａｓｔｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ，ｔｈｅｓｅｐａｔｉｅｎｔｓｓｅｌｄｏｍｕｎｄｅｒｇｏｃｏｒｏｎａｒｙａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙｔｏｅｖａｌｕａｔｅｔｈｅｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌｃｈａｎｇｅｓ．ＣｌｉｎｉｃａｌｓｔｕｄｉｅｓｏｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＣＨＤｕｓｕａｌｌｙｅｘｃｌｕｄｅｄｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｄｖａｎｃｅｄｃｈｒｏｎｉｃｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅ，ｌｅａｄｉｎｇｔｏｔｈｅｕｎｃｅｒｔａｉｎｔｙｏｆｔｈｅｂｅｓｔｔｒｅａｔｍｅｎｔｓｃｈｅｍｅｆｏｒｔｈｅｓｅｐａｔｉｅｎｔｓ．ＴｈｉｓｐａｐｅｒｒｅｖｉｅｗｓｔｈｅｒｅｌｅｖａｎｔｃｌｉｎｉｃａｌｓｔｕｄｉｅｓｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＣＨＤｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄｗｉｔｈａｄｖａｎｃｅｄｃｈｒｏｎｉｃｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅ，ａｎｄｓｕｍｍａｒｉｚｅｓｔｈｅｂｅｓｔｔｒｅａｔｍｅｎｔｍｅｔｈｏｄｓｆｏｒｔｈｅｓｅｐａｔｉｅｎｔｓａｔｐｒｅｓｅｎｔ．ＩｎｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＣＨＤｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄｗｉｔｈａｄｖａｎｃｅｄｃｈｒｏｎｉｃｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅ，ｒｅｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎｔｈｅｒａｐｙｉｓｓｕｐｅｒｉｏｒｔｏｍｅｄｉｃａｌｃｏｎｓｅｒｖａｔｉｖｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＳＴｓｅｇｍｅｎｔｅｌｅｖａｔｉｏｎｍｙｏｃａｒｄｉａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ．Ｈｏｗｅｖｅｒ，ｔｈｅｂｅｓｔｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｎｏｎ ＳＴｓｅｇｍｅｎｔｅｌｅｖａｔｉｏｎｍｙｏｃａｒｄｉａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎａｎｄｕｎｓｔａｂｌｅａｎｇｉｎａｐｅｃｔｏｒｉｓｈａｓｎｏｔｂｅｅｎｄｅｔｅｒｍｉｎｅｄ，ａｎｄｍｏｒｅｃｌｉｎｉｃａｌｓｔｕｄｉｅｓａｒｅｎｅｅｄｅｄｔｏｃｏｎｆｉｒｍｉｔ．Ｃｏｎｓｅｒｖａｔｉｖｅｍｅｄｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｉｓｔｈｅｆｉｒｓｔｃｈｏｉｃｅｆｏｒｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｓｔａｂｌｅｃｏｒｏｎａｒｙｈｅａｒｔｄｉｓｅａｓｅ．Ｉｎｃｌｉｎｉｃ，ｉｔｉｓｓｔｉｌｌｎｅｃｅｓｓａｒｙｔｏｗｅｉｇｈｔｈｅｐｒｏｓａｎｄｃｏｎｓａｎｄｇｉｖｅｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｉｚｅｄｇｕｉｄａｎｃｅｔｏｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｍｅｔｈｏｄｓｏｆｄｉｆｆｅｒｅｎｔｐａｔｉｅｎｔｓ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ａｄｖａｎｃｅｄｃｈｒｏｎｉｃｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅ；Ｃｏｒｏｎａｒｙａｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｔｉｃｈｅａｒｔｄｉｓｅａｓｅ；Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ 冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是目前世界范围内主要致死疾病之一，占全球死亡率的２７％［１］。
慢性肾脏病合并冠心病的诊治指导-233-2019年华医网继续教育答案
2019年华医网继续教育答案-233-慢性肾脏病合并冠
心病的诊治指导
备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项
(一)慢性肾脏病-矿物质骨代谢异常(CKD-MBD)管理的再认
识
1、CKD5期高血钙或磷及iPTH降至正常上限（）以下减停
A、5倍
B、4倍
C、3倍
D、2倍[正确答案]
E、1倍
2、心血管钙化的评估频率是（）
A、6～12个月[正确答案]
B、3～6个月
C、1～3个月
D、6～12周
E、3～6周
3、心血管钙化评估方法中，检测是否存在心脏瓣膜钙化采用（）
A、超声心动图[正确答案]
B、电子束
C、多层螺旋CT
D、侧位腹部X光片
E、MRI
4、CKD-MBD的管理不包括（）
A、控制血磷
B、维持钙平衡
C、合理使用维生素A[正确答案]。
ECMO在高危复杂冠脉介入治疗中的应用进展(完整版)
ECMO在高危复杂冠脉介入治疗中的应用进展（完整版）随着我国进入老龄化社会，冠心病及其常见合并症如慢性肾脏病、慢性阻塞性肺病、糖尿病、外周血管疾病等慢性疾病患病率呈明显上升趋势，使得冠心病变得更加复杂、高危。
与此同时，治疗理念不断更新、介入器械以及技术的提高，心血管医生能够挑战高危复杂的冠心病患者（Complex Higher-Risk Indicated Patients，CHIP）的介入治疗，这类人群也因此受到广泛关注。
CHIP概述CHIP主要指复杂、高危、有血运重建指征且无法耐受外科治疗的冠心病患者。
从概念上主要囊括该类患者3个特征：1.复杂体现在两方面：其一，冠脉病变复杂如慢性闭塞性病变（CTO）、左主干病变、多支病变、弥漫性病变、严重钙化病变、分叉病变、扭曲病变等。
其二，合并因素及疾病复杂如高龄、糖尿病、肾功能不全、外周动脉疾病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、急性心肌梗死等。
2.高危体现在血流动力学不稳定，介入治疗过程常需采用机械循环辅助设备辅助下进行，以期减轻心脏负荷、提高心肌对缺血的耐受性、保证重要脏器血运。
3.有血运重建指征，但由于存在高危因素或者严重合并症而不能耐受外科手术，介入治疗可能唯一干预手段。
正因为CHIP高危、复杂、合并多种严重疾病，介入过程对术者技术要求高，多数临床RCT研究入选过程中予以排除此类人群，因此，CHIP介入治疗缺乏循证医学依据，这些患者的治疗往往是经验性。
往往高风险人群治疗伴随着高获益，小样本的临床试验及观察性试验发现介入治疗能够纠正CHIP患者心肌缺血、改善心功能、提高生活质量及预后；但介入治疗过程也可能致命的心输出量减低或不可逆的恶性心律失常，比如冠脉开口、钙化、复杂分叉病变的导管介入治疗过程中重要分支的丢失、指引导管的嵌顿、冠脉穿孔、夹层；对比剂粘稠，加重微循环障碍；经球囊以及支架短暂性扩张阻断血流或者病变血管出现无复流、慢血流；一旦术中上述情况的发生，看似血流动力学稳定可能瞬间变得不稳定。
肾功能不全患者的冠心病介入治疗方案课件
控制心血管危险因素
在手术前后需要积极控制患者的心血 管危险因素，如高血压、高血脂等， 以降低心血管事件的发生风险。
03
肾功能不全患者的冠心病介 入治疗方案
术前评估与准备
评估肾功能
在制定治疗方案前，需要对患 者的肾功能进行评估，了解其 肾脏功能状况和可能存在的并
发症。
调整药物治疗
根据患者具体情况，可能需要 调整药物治疗，如停用某些可 能影响肾脏功能的药物。
患者为老年男性，长期患有高血 压和糖尿病，肾功能不全。
治疗方案
在冠状动脉造影的基础上，进行 冠状动脉支架植入术。选择合适 的支架材料和药物涂层，以降低
术后血栓形成的风险。
治疗效果
支架植入后，患者症状得到明显 改善，肾功能未出现进一步恶化。
案例三：肾功能不全患者的冠状动脉搭桥手术
患者情况
患者为老年女性，因急性心肌梗死入院。除肾功能不全外，还伴有 其他慢性疾病。
患者情况
患者为中年男性，因胸痛就诊， 经检查诊断为冠心病。患者同时
患有肾功能不全。
治疗方案
首先进行冠状动脉造影，以明确病 变程度和部位。在造影过程中，医 生需特别注意避免使用对肾脏有害 的药物和造影剂。
治疗效果
造影结果显示冠状动脉存在严重狭 窄，后续根据造影结果制定进一步 治疗方案。
案例二
患者情况
冠心病介入治疗后再次发生狭窄和心血管事件的风险。
03
提高生存率
通过有效的治疗和管理，肾功能不全患者的冠心病得到控制，有助于提
高其生存率。
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THANKS
密切监测和及时处理并发症
在手术过程中和手术后需要密切监测患者的肾功能和心血管状况， 及时处理可能出现的并发症。
冠心病伴慢性肾功能不全病人不同中
冠心病伴慢性肾功能不全病人不同中医证型的冠状动脉病变特征分析李天力,王显,李本志,常佩芬摘要:目的探讨不同肾功能冠心病病人中医证型分布㊁冠状动脉病变程度及预后的差异㊂方法选取2019年1月 2019年8月在北京中医药大学东直门医院心内科住院且诊断为冠心病的病人241例,根据估算肾小球滤过率将病人分为正常组与异常组,比较两组临床资料㊂结果正常组心血瘀阻证比例高于异常组,异常组痰阻心脉证及阳气虚衰证比例高于正常组,差异均有统计学意义(P<0.05)㊂冠心病病人冠状动脉病变相对较重的两种中医证型分别为痰阻心脉证与阳气虚衰证,冠状动脉病变最轻的中医证型为心血瘀阻证㊂异常组Gensini积分高于正常组,差异均有统计学意义(P<0.05);异常组住院期间急性心力衰竭发生率及30d 再住院率高于正常组,差异有统计学意义(P<0.05)㊂结论不同肾功能冠心病病人中医证型分布㊁冠状动脉病变程度及预后存在差异㊂关键词:冠心病;肾功能不全;中医证型;临床研究d o i:10.12102/j.i s s n.1672-1349.2022.24.002The Characteristics of Coronary Artery Lesions in Patients with Coronary Heart Disease Combined with Chronic Renal Insufficiency in Different TCM SyndromesLI Tianli,WANG Xian,LI Benzhi,CHANG PeifenDongzhimen Hospital,Beijing University of Chinese Medicine,Beijing100700,ChinaCorresponding Author:CHANG Peifen,E-mail:136****************Abstract:Objective To investigate the traditional Chinese medicine(TCM)syndrome distribution,severity of coronary prognosis in patients with coronary heart disease(CHD)complicated chronic renal insufficiency.Methods Two hundred and forty-one patients were divided into normal group and abnormal group according to the glomerular filtration rate(GFR),and the clinical data of the two groups were compared and analyzed.Results The proportion of heart blood stasis syndrome in the normal group was higher than that in the abnormal group,and the proportion of phlegm blocking heart vessel syndrome and Yang Qi deficiency syndrome in the abnormal group was higher than that in the normal group,and the differences were statistically significant(P<0.05).The TCM syndromes with relatively severe coronary artery disease in patients with CHD were phum-blocking heart vessel syndrome and Yang Qi deficiency syndrome,while the lightest TCM syndrome was heart blood stasis syndrome.The Gensini score in the abnormal group were higher than those in the normal group,and the differences were statistically significant(P<0.05).The incidence of acute heart failure during hospitalization and the30day rehospitalization rate in the abnormal group were higher than those in the normal group, and the differences were statistically significant(P<0.05).Conclusion There were differences in the distribution of TCM syndromes in patients with CHD Complicated with chroic renal insufficiency.It was related the severity of coronary artery lesions and the prognosis of CHD patients with different renal function.Keywords:coronary heart disease;chronic renal insufficiency;traditional Chinese medicine syndromes;clinical research冠心病是指冠状动脉发生动脉粥样硬化,引起管腔狭窄或阻塞,造成心肌缺血㊁缺氧或坏死导致的心脏病[1],发病率逐年增加[2]㊂近年来,冠心病合并肾功能不全病人不断增多,引起了国内外学者的广泛关注㊂相关研究显示,肾功能异常与心血管疾病的发生㊁发展和预后等有密切关系[3-4],早期肾功能不全可作为心血管疾病的独立预测因素[5]㊂冠心病归属于中医学 胸痹 的范畴,中医学的辨证论治体系在冠心病的治疗方面有独特的优势㊂因此,探讨不同肾功能状态冠心病病人的中医证型分布㊁基金项目国家自然科学基金项目(No.8177140333);国家中医药管理局2015年度国家中医临床研究基地业务建设科研专项课题(No. JDZX2015009)作者单位北京中医药大学东直门医院(北京100700)通信作者常佩芬,E-mail:136****************引用信息李天力,王显,李本志,等.冠心病伴慢性肾功能不全病人不同中医证型的冠状动脉病变特征分析[J].中西医结合心脑血管病杂志, 2022,20(24):4425-4428.冠状动脉病变程度及预后对中医药治疗冠心病合并肾功能不全有重要的临床意义㊂本研究对241例不同肾功能状态的冠心病病人进行观察,现报道如下㊂1资料与方法1.1病例来源选取2019年1月 2019年8月在北京中医药大学东直门医院心内科住院,经冠状动脉造影检查诊断为冠心病的病人241例(包括稳定型心绞痛及不稳定型心绞痛),男156例,女85例,年龄46~ 77岁㊂将其中128例伴轻中度肾功能损伤[估算肾小球滤过率(eGFR)30~90mL/(min㊃1.73m2)]病人作为异常组,113例肾功能正常[eGFR>90mL/(min㊃1.73m2)]病人作为正常组㊂1.2诊断标准1.2.1西医诊断标准冠心病诊断标准:根据‘冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准(WS319 2010)“[6]的诊断标准;慢性肾功能不全诊断标准:美国肾脏病基金会(NKF)发表的慢性肾脏病进展监测与防治指南(K/DOQI)[7]的诊断标准,并对肾功能进行分级㊂1.2.2中医诊断标准参照中华中医药学会心血管病分会2019年制定的‘冠心病稳定型心绞痛中医诊疗指南“[8]中冠心病的辨证分型,选择临床常见的5个证型,分别为心血瘀阻证㊁气虚血瘀证㊁气滞血瘀证㊁痰阻心脉证㊁阳气虚衰证㊂1.2.3冠状动脉病变程度评分冠状动脉病变程度采用Gensini积分[9]进行评价㊂以左主干㊁前降支近段㊁前降支中段㊁第一对角支㊁回旋支近段㊁回旋支中段㊁右冠状动脉近段㊁右冠状动脉中段为8支主要血管段(若间隔支㊁第二对角支㊁钝缘支及前降支远段任一血管直径超过上述8支血管的任一血管,即选用该支血管计算),①根据狭窄程度计分:ɤ25%狭窄计1分,26%~ 50%狭窄计2分,51%~75%狭窄计4分,76%~90%狭窄计8分,91%~99%狭窄计16分,100%狭窄计32分;②根据病变部位不同,计算病变积分与系数乘积:左主干病变ˑ5,前降支或回旋支近段ˑ2.5,前降支中段ˑ1.5,前降支远段(第一对角支㊁第二对角支㊁心尖部)㊁回旋支中远段㊁钝缘支㊁右冠状动脉ˑ1,小分支ˑ0.5(回旋支开口处ˑ3.5);③以上积分之和㊂1.3纳入与排除标准1.3.1纳入标准住院期间于北京中医药大学东直门医院导管室行冠状动脉造影并符合冠心病诊断标准的病人;年龄ȡ18岁;病历资料完整㊂1.3.2排除标准住院前已行血运重建,如冠状动脉介入手术或冠状动脉旁路移植术;住院期间严重肝脏疾病㊁慢性肾衰竭㊁eGFR<30mL/(min㊃1.73m2)或需要血液透析病人㊁恶性肿瘤及其他系统严重疾病;系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病导致的慢性肾脏病,和(或)正在口服糖皮质激素类药物治疗㊂1.4观察指标及方法收集符合纳入与排除标准的病人相关信息,包括危险因素㊁既往史㊁实验室检查及中医证候资料等㊂冠状动脉Gensini积分由专业导管室医师判读冠状动脉造影结果并计算积分㊂中医证候资料通过病历采集病人症状㊁舌象及脉象等信息,进行中医证型判定㊂1.5统计学处理采用SPSS20.0统计软件进行数据分析㊂符合正态分布的定量资料以均数ʃ标准差(xʃs)表示,采用t检验㊁方差分析;定性资料以例数㊁百分比(%)表示,采用χ2检验㊂以P<0.05为差异有统计学意义㊂2结果2.1正常组和异常组临床资料比较异常组年龄大于正常组,差异有统计学意义(P=0.01);正常组和异常组男性㊁高血压史㊁糖尿病史㊁血脂异常㊁吸烟史㊁饮酒史比较,差异无统计学意义(P>0.05)㊂详见表1㊂表1正常组和异常组临床资料比较组别例数男性(%)年龄(岁)高血压史(%)糖尿病史(%)血脂异常(%)吸烟史(%)饮酒史(%)正常组11366.458.54ʃ9.1954.934.560.244.236.3异常组12863.361.34ʃ8.4350.825.855.545.335.9 P0.620.010.530.140.460.870.962.2正常组和异常组冠状动脉造影结果比较异常组Gensini积分高于正常组,差异有统计学意义(P<0.05)㊂详见表2㊂表2正常组和异常组冠状动脉造影结果比较组别例数血管病变支数[例(%)]单支病变双支病变3支病变Gensini积分(分)正常组11373(64.6)34(30.1)6(5.3)25.42ʃ8.13异常组12870(54.7)40(31.3)18(14.1)33.71ʃ10.11 P0.0550.0162.3不同肾功能的冠心病病人中医证型分布2.3.1肾功能正常的冠心病病人中医证型分布将113例肾功能正常的冠心病病人按照中医证型分类,共5个中医证型,按中医证型出现频率由高到低排序分别为心血瘀阻证>气虚血瘀证>气滞血瘀证>痰阻心脉证>阳气虚衰证㊂详见表3㊂表3肾功能正常的冠心病病人中医证型分布(n=113)中医证型例数百分比(%)心血瘀阻证4035.4气虚血瘀证2723.9气滞血瘀证2320.4痰阻心脉证1715.0阳气虚衰证6 5.32.3.2肾功能异常的冠心病病人中医证型分布将128例肾功能异常的冠心病病人按照中医证型分类,共5个中医证型,按中医证型出现的频率由高到低排序分别为气虚血瘀证>痰阻心脉证>心血瘀阻证>气滞血瘀证>阳气虚衰证㊂详见表4㊂表4肾功能异常的冠心病病人中医证型分布(n=128)中医证型例数百分比(%)心血瘀阻证2318.0气虚血瘀证3527.3气滞血瘀证1914.8痰阻心脉证3426.6阳气虚衰证1713.32.3.3不同肾功能冠心病病人中医证型分布比较探讨肾功能对中医证型分布的影响,分别对正常组与异常组中医证型分布进行比较㊂结果显示,正常组心血瘀阻证比例高于异常组,异常组痰阻心脉证及阳气虚衰证比例高于正常组,差异均有统计学意义(P<0.05)㊂详见表5㊂表5不同肾功能状态的冠心病病人中医证型分布差异单位:例(%)组别例数心血瘀阻证气虚血瘀证气滞血瘀证痰阻心脉证阳气虚衰证正常组11340(35.4)27(23.9)23(20.4)17(15.0)6(5.3)异常组12823(18.0)35(27.3)19(14.8)34(26.6)17(13.3)P0.0020.2030.2600.0290.0362.4不同中医证型冠心病病人Gensini积分比较不同中医证型冠心病病人Gensini积分比较,Gensini积分由低到高分别为心血瘀阻证㊁气滞血瘀证㊁气虚血瘀证㊁阳气虚衰证及痰阻心脉证,经单因素方差分析差异有统计学意义(F=63.87,P<0.01);气虚血瘀证与气滞血瘀证比较,差异无统计学意义(P=0.30),其余各证型之间比较差异均有统计学意义(P<0.05)㊂详见表6㊂表6不同中医证型冠心病病人Gensini积分比较(xʃs)单位:分中医证型例数Gensini积分心血瘀阻证6321.30ʃ6.32气虚血瘀证6229.68ʃ4.38①气滞血瘀证4228.55ʃ5.11①痰阻心脉证5137.06ʃ6.43①②③阳气虚衰证2333.70ʃ3.13①②③④注:各证型比较,F=63.87,P<0.01㊂与心血瘀阻证比较,①P<0.05;与气虚血瘀证比较,②P<0.05;与气滞血瘀证比较,③P<0.05;与痰阻心脉证比较,④P<0.05㊂2.5正常组与异常组病人住院期间情况及预后比较为探讨肾功能对病人住院期间情况及预后的影响,对正常组与异常组血运重建㊁急性心力衰竭及30d再住院情况比较,结果显示:异常组血运重建发生率㊁急性心力衰竭发生率及30d再住院发生率高于正常组,差异均有统计学意义(P<0.05)㊂详见表7㊂表7两组住院期间情况及预后比较单位:例(%)组别例数血运重建急性心力衰竭30d再住院正常组11314(12.4)3(2.7)7(6.2)异常组12834(26.6)12(9.4)18(14.1)P0.0060.0310.0463讨论3.1不同肾功能冠心病病人中医证型分布本研究根据是否合并肾功能不全对冠心病病人分为正常组和异常组㊂通过对两组中医证型分布比较,可见心血瘀阻证在肾功能正常冠心病病人中占比较大,合并慢性肾衰竭的病人痰阻心脉证及阳气虚衰证比例明显较多㊂‘素问㊃痹论“记载: 心痹者,脉不通 ,这是关于胸痹的论述,认为胸痹的病机是心脉瘀阻不通,后世在此基础上进行了完善及补充,晋代著名医书‘针灸甲乙经“中已明确提出瘀血可导致胸膈满痛的病机理论㊂廖家桢教授[10]认为冠心病病机为本虚标实,本虚以心气虚为主,标实以血瘀为主,核心病机为气虚血瘀,气虚不能推动血行,血行不畅则为瘀,故病人发病时痛有定处,常有舌紫脉涩等㊂与本研究观察到的心血瘀阻证与气虚血瘀证为两组共同存在的证候一致㊂肾藏精,肾阳为一身阳气之本,上可温煦心阳,肾虚则阳气虚衰,心阳不温则气血失于推动,滞于心脉则发心痛;肾主水,司开阖,肾虚则气化不利,清浊不泌,则水聚成痰,痰阻血脉而心痛胸痹,故合并慢性肾衰竭时,痰阻㊁阳虚证素增加㊂3.2不同中医证型冠心病病人冠状动脉病变程度本研究通过对冠心病病人不同中医证型Gensini积分比较,结果显示痰阻心脉证㊁阳气虚衰证冠心病病人Gensini积分较高,提示上述两种中医证型的冠心病病人冠状动脉病变相对较重;心血瘀阻证冠心病病人Gensini积分最低,提示心血瘀阻证冠心病病人冠状动脉病变相对较轻㊂冠状动脉病变逐渐加重时,心肌缺血加重导致心功能逐渐减退,有效循环血量下降,周围血管收缩,机体出现四肢温度下降甚至肤色发绀的表现,阳气虚衰证表现出畏寒㊁四肢冰冷及舌暗淡等临床表现;有效循环血量下降后,脏器血液灌注下降,机体功能代谢受到影响,出现痰浊阻滞证体胖多痰㊁舌苔浊腻㊁脉滑等临床表现㊂提示临床对痰阻心脉证㊁阳气虚衰证冠心病病人应引起重视㊂3.3不同肾功能冠心病病人冠状动脉病变程度的差异本研究结果提示冠心病病人伴慢性肾衰竭时冠状动脉病变程度严重㊂Fujii等[11]研究显示,慢性肾衰竭程度与冠状动脉病变程度呈正相关,慢性肾衰竭病人冠状动脉出现明显钙化征象,提示慢性肾衰竭是冠心病的一项独立危险因素㊂Lai等[12]进一步明确了慢性肾衰竭导致冠状动脉病变加重的机制是通过增加促炎因子㊁电解质失衡(如钙㊁磷)㊁甲状旁腺激素和尿毒症毒素表达,这些因子通过相关的信号通路,触发血管平滑肌细胞向成骨样细胞转化,同时抑制血管钙化因子减少,进一步引起冠状动脉病变发生与加重㊂3.4不同肾功能冠心病病人病情及预后的差异现代医学已认识到慢性肾衰竭可引起一系列内分泌及代谢异常,如肾性高血压㊁肾源性高脂血症㊁微量白蛋白和尿毒症毒素及钙磷代谢异常等,而这些因素又通过多种途径影响冠状动脉,造成心脏原发疾病加重甚至导致死亡[13-16]㊂华永平等[17]将200例急性冠脉综合征合并慢性肾衰竭病人参照美国慢性肾脏疾病分期标准以eGFR分为轻度㊁中度㊁中度肾功能不全及肾衰竭(透析)4组,观察院内并发症㊁死亡率及心血管主要不良事件率(心源性死亡或休克㊁心肌梗死等),结果显示,随着肾功能降低,病人并发症率和病死率升高(P< 0.05),与本研究结果一致㊂综上所述,中医学对心与肾相关疾病的诊治有丰富经验,并有独特优势, 心肾相交 理论[18-21]认为在冠心病合并肾功能不全的病机方面具有重要的临床意义㊂中医学辨证论治体系在疾病诊疗中显示出良好的疗效㊂本研究分析了冠心病合并慢性肾功能不全的疾病特点,以期为冠心病合并慢性肾功能不全的中西医结合诊疗方案提供新思路㊂参考文献:[1]国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国药师协会.冠心病合理用药指南(第2版)[J].中国医学前沿杂志(电子版),2018,10(6):1-130.[2]胡盛寿,高润霖,刘力生,等.‘中国心血管病报告2018“概要[J].中国循环杂志,2019,34(3):209-220.[3]NARALA K R,HASSAN S,LALONDE T A,et al.Management ofcoronary atherosclerosis and acute coronary syndromes inpatients with chronic kidney disease[J].Current Problems inCardiology,2013,38(5):165-206.[4]ALANI H,TAMIMI A,TAMIMI N.Cardiovascular comorbidity inchronic kidney disease:current knowledge and future researchneeds[J].World Journal of Nephrology,2014,3(4):156-168. 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慢性肾脏病合并冠心病的诊治指导-233-2019年华医网继续教育答案
慢性肾脏病合并冠心病的诊治指导-233-2019年华医网继续教育答案2019年华医网继续教育答案-233-慢性肾脏病合并冠心病的诊治指导慢性肾脏病-矿物质骨代谢异常(CKD-MBD)管理的再认识1.在CKD5期，当高血钙或磷以及iPTH降至正常上限以下2倍时，应该减停。
正确答案为D。
2.心血管钙化的评估应该在6至12个月进行一次。
正确答案为A。
3.检测是否存在心脏瓣膜钙化应该采用超声心动图。
正确答案为A。
4.管理CKD-MBD不包括合理使用维生素A。
正确答案为C。
5.维持钙平衡的管理中不包括口服磷结合剂。
正确答案为B。
6.在矿物质代谢异常的评估中，CKD5(D)期应该每3至6个月检测一次iPTH。
正确答案为B。
7.冠状动脉钙化评分方法中，峰值减弱200至299HU的密度为2.正确答案为B。
8.在矿物质代谢异常的评估中，CKD4期应该每3至6个月检测一次钙磷。
正确答案为B。
9.冠状动脉钙化评分方法中，峰值减弱＞400HU的密度为4.正确答案为D。
10.在矿物质代谢异常的评估中，CKD3期应该每6至12个月检测一次钙磷。
正确答案为A。
11.心血管钙化的评估的指征不包括CKD4期患者。
正确答案为C。
12.检测是否存在血管钙化应该采用侧位腹部X光片。
正确答案为D。
慢性肾脏病(CKD)合并冠状动脉粥样硬化心脏病(CAD)的血运重建没有明显有问题的段落需要删除和改写。
本文介绍了慢性肾脏病合并冠状动脉粥样硬化心脏病的抗栓抗凝治疗。
其中，第一部分提到了冠状动脉旁路移植术易导致肾性缺血后急性肾衰竭的问题，并介绍了一项全国多中心、前瞻性、观察性的队列研究结果，发现腹膜透析（PD）患者血管钙化的发生率为0.65.第二部分介绍了___增加出血风险的问题，并列举了一项研究结果，对255例HD患者随访3.6年，发现___增加出血风险的倍数为3.59倍。
第三部分介绍了慢性肾脏病合并冠状动脉粥样硬化心脏病的抗栓抗凝治疗。
其中，第一条提到了心房纤颤在CKD患者的患病率约为26%~32%。
冠心病介入治疗简介
冠心病介入治疗简介第一篇：冠心病介入治疗简介冠心病介入治疗简介一、冠心病介入治疗背景冠心病介入治疗技术始于20世纪70年代。
在冠心病介入治疗的发展过程中，有三个重要的发展阶段，即球囊扩张治疗、金属支架置入治疗和药物洗脱支架系统三个阶段。
1977年Andress Gruentzig教授首次对冠状动脉狭窄进行了球囊扩张，向人们展示了人类首例经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）治疗冠心病。
此后PTCA手术被人们逐步的接受，经过十余年的技术改良和应用拓展，形成冠状动脉介入术（PCI），手术从单一的球囊扩张发展为扩张后再置入金属支架，以防止冠状动脉（以下简称冠脉）血管狭窄的回弹，血管再狭窄率由40%降至20%左右。
由于PCI手术创伤很小，时间短，病人恢复快，目前已经在发达国家广为接受。
随着2003年美国强生（Johson&Johson）Cordis公司第一个药物涂层支架的上市，使得支架置入后冠脉的再狭窄率进一步降低，由20%降至5%左右，成为冠心病介入治疗新的里程碑，也使得支架置入手术较心脏搭桥手术的优势更趋明显。
二、药物洗脱支架的介绍药物洗脱支架（drug-eluting stent，DES）的最大优点就在于支架内再狭窄率明显低于金属裸支架（bare metal stent，BMS）。
随着DES的广泛应用，DES术后晚期支架内血栓（Late stent thrombosis，LST）问题出现，尤其是2006年在西班牙巴塞罗那召开的欧洲心脏病学会议（ECC）/世界心脏病学会议（WCC）上，瑞士学者Camenzind和荷兰学者Wenawesor分别报告的两项分析结果，引发了一场有关DES支架晚期血栓的大范围讨论与研究。
现有资料显示，与金属裸支架（BMS）相比，DES的晚期特别是晚期ST发生率是增加的，每年的发生率大约为0.5%左右，而且晚期血栓发生又与双抗血小板治疗过早停用有关。
恰当的延长双重抗血小板治疗即可解决这一问题。
慢性肾脏病合并冠心病的诊治指导-233-2019年华医网继续教育答案
2019年华医网继续教育答案-233-慢性肾脏病合并冠心病的诊治指导备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项(一)慢性肾脏病-矿物质骨代谢异常(CKD-MBD)管理的再认识1、CKD5期高血钙或磷及iPTH降至正常上限（）以下减停A、5倍B、4倍C、3倍D、2倍[正确答案]E、1倍2、心血管钙化的评估频率是（）A、6～12个月[正确答案]B、3～6个月C、1～3个月D、6～12周E、3～6周3、心血管钙化评估方法中，检测是否存在心脏瓣膜钙化采用（）A、超声心动图[正确答案]B、电子束C、多层螺旋CTD、侧位腹部X光片E、MRI4、CKD-MBD的管理不包括（）A、控制血磷B、维持钙平衡C、合理使用维生素A[正确答案]D、钙敏感受体激动剂E、甲状旁腺的手术治疗5、CKD-MBD的管理中维持钙平衡不包括（）A、掌控钙摄入B、口服磷结合剂[正确答案]C、调整透析液钙浓度D、降钙素E、拟钙剂6、矿物质代谢异常的评估中，CKD5（D）期iPTH检测的频率是（）A、6～12个月B、3～6个月[正确答案]C、1～3个月D、6～12周E、3～6周7、冠状动脉钙化评分方法中，峰值减弱200～299HU的密度为（）A、1B、2[正确答案]C、3D、4E、58、矿物质代谢异常的评估中，CKD4期钙磷检测的频率是（）A、6～12个月B、3～6个月[正确答案]C、1～3个月D、6～12周E、3～6周9、冠状动脉钙化评分方法中，峰值减弱＞400HU的密度为（）A、1B、2C、3D、4[正确答案]E、510、矿物质代谢异常的评估中，CKD3期钙磷检测的频率是（）A、6～12个月[正确答案]B、3～6个月C、1～3个月D、6～12周E、3～6周11、心血管钙化的评估的指征不包括（）A、有显著高磷血症需要个体化高剂量磷酸盐结合剂治疗患者B、等待肾移植患者C、CKD4期患者[正确答案]D、CKD5D期患者E、医生评估后认为需要检测的患者12、心血管钙化评估方法中，检测是否存在血管钙化采用（）A、超声心动图B、电子束C、多层螺旋CTD、侧位腹部X光片[正确答案]E、MRI(二)慢性肾脏病(CKD)合并冠状动脉粥样硬化心脏病(CAD)的血运重建1、中国一项全国多中心、前瞻性、观察性的队列研究显示，血液透析（HD）患者血管钙化的发生率为（）A、0.65B、0.77C、0.8[正确答案]D、0.44E、0.42、（）的终末期肾病（ESRD）患者存在无症状的CADA、75%~95%B、30%~75%[正确答案]C、76%~94%D、80%~86%E、73%~79%3、2017年一篇发表在JAMA的研究认为，冠脉钙化积分（CACS）每升高log1SD，CAD风险升高（）A、0.65B、0.77C、0.8D、0.44[正确答案]E、0.44、一项研究对255例HD患者随访3.6年显示，阿司匹林增加出血风险（）A、2.35倍B、3.59倍C、5.24倍[正确答案]D、6.19倍E、7.56倍5、多巴酚丁胺负荷UCG（DSE）对CAD的敏感性为（）A、75%~95%[正确答案]B、30%~75%C、76%~94%D、80%~86%E、73%~79%6、慢性肾脏病（CKD）患者遭遇STEMI，（）内进行PCI或CABGA、1小时B、2小时C、6小时D、12小时[正确答案]E、24小时7、放射性核素心肌灌注显像（SPECT）对CAD的敏感性为（）A、75%~95%B、30%~75%C、76%~94%D、80%~86%[正确答案]E、73%~79%8、源自美国NationalCardiovascularDataRegistry(NCDR)19,029例STEMI和30,462例NSTEMI的分析报告显示，血运重建率分别为（）A、30.5%和42.9%B、65.4%和37.8%[正确答案]C、79.3%和60.3%D、65.4%和60.3%E、79.3%和42.9%9、2004年一项研究显示，1846例血液透析患者平均随访2.84年，冠状动脉粥样硬化心脏病（CAD）的发生率约为（）A、0.1B、0.2C、0.3D、0.4[正确答案]E、0.510、关于CKD合并CAD患者进行血运重建描述不正确的是（）A、没有证据确定CKD合并CAD患者进行血运重建改善生存率优于单用药物治疗B、导致对比剂肾病C、加剧出血风险D、降低了与之相关的短期发病率和死亡率[正确答案]E、冠状动脉旁路移植术(CABG)易导致肾性缺血后急性肾衰竭11、中国一项全国多中心、前瞻性、观察性的队列研究显示，腹膜透析（PD）患者血管钙化的发生率为（）A、0.65[正确答案]B、0.77C、0.8D、0.44E、0.412、一项研究对255例HD患者随访3.6年显示，华法林增加出血风险（）A、2.35倍B、3.59倍[正确答案]C、5.24倍D、6.19倍E、7.56倍(三)慢性肾脏病(CKD)合并冠状动脉粥样硬化心脏病(CAD)的抗栓抗凝治疗1、心房纤颤在CKD患者的患病率约（）A、1%~2%B、26%~32%[正确答案]C、10%~27%D、75%~95%E、30%~75%2、常用抗凝剂中，属于依赖AT-Ⅲ抗凝剂的是（）A、普通肝素[正确答案]B、比伐卢定C、璜达肝癸钠D、华法林E、枸橼酸钠3、美国USRDS年度报告透析患者（）存在心房纤颤A、0.116[正确答案]B、0.26C、0.27D、0.32E、0.074、心房纤颤在终末期肾病(ESRD)或透析患者的患病率约（）A、1%~2%B、26%~32%C、10%~27%[正确答案]D、75%~95%E、30%~75%5、常用抗凝剂中，属于Ⅱa抑制剂的是（）A、普通肝素B、比伐卢定[正确答案]C、璜达肝癸钠D、华法林E、枸橼酸钠6、常用的抗血小板制剂中，属于环氧化酶抑制剂的是（）A、氯吡格雷B、替格瑞洛C、阿司匹林[正确答案]D、阿西单抗E、替罗非班7、常用抗凝剂中，属于Ⅹa抑制剂的是（）A、普通肝素B、比伐卢定C、璜达肝癸钠[正确答案]D、华法林E、枸橼酸钠8、常用抗凝剂中，属于VitK拮抗剂的是（）A、普通肝素B、比伐卢定C、璜达肝癸钠D、华法林[正确答案]E、枸橼酸钠9、心房纤颤(AF)在普通人群的患病率约（）A、1%~2%[正确答案]B、26%~32%C、10%~27%D、75%~95%E、30%~75%10、2004年一项研究显示，1846例血液透析患者平均随访2.84年，冠状动脉粥样硬化心脏病（CAD）的发生率约为（）A、0.1B、0.2C、0.3D、0.4[正确答案]E、0.511、常用的抗血小板制剂中，属于二磷酸腺苷受体抑制剂的是（）A、氯吡格雷[正确答案]B、依替巴肽C、阿司匹林D、阿西单抗E、替罗非班12、常用的抗血小板制剂中，属于膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa抑制剂的是（）A、氯吡格雷B、替格瑞洛C、阿司匹林D、阿西单抗[正确答案]E、普拉格雷(四)血液净化的体外循环抗凝策略1、常用抗凝剂中，属于依赖AT-Ⅲ抗凝剂的是（）A、低分子肝素[正确答案]B、比伐卢定C、阿哌沙班D、华法林E、枸橼酸钠2、枸橼酸钠属于（）A、钙离子螯合剂[正确答案]B、VitK拮抗剂C、Ⅹa抑制剂D、Ⅱa抑制剂E、依赖AT-Ⅲ抗凝剂3、比伐卢定的分子量为（）A、4200B、4500C、508D、2180[正确答案]E、5394、常用抗凝剂中，属于VitK拮抗剂的是（）A、低分子肝素B、阿加曲班C、甲磺酸萘莫司他D、华法林[正确答案]E、枸橼酸钠5、关于枸橼酸钠在血液净化中的应用描述不正确的是（）A、不论有或无出血倾向，如无枸橼酸盐禁忌证，CRRT首选枸橼酸盐局部抗凝，而不是肝素或无抗凝剂B、如有枸橼酸盐禁忌证，选择肝素或低分子肝素C、如发生肝素诱导的血小板减少症(HIT)，所用肝素应减量[正确答案]D、如发生肝素诱导的血小板减少症，可以使用凝血酶抑制剂(如阿加曲班)E、如发生肝素诱导的血小板减少症，可以使用Xa因子抑制剂(如达那肝素钠、黄达肝葵钠)6、常用抗凝剂中，属于Ⅹa抑制剂的是（）A、低分子肝素B、达比加群酯C、依度沙班[正确答案]D、华法林E、枸橼酸钠7、血小板减少症患者可用的LMWH是（）A、依诺肝素B、速碧林C、达那帕罗钠[正确答案]D、法安明E、亭扎肝素8、普通肝素的半衰期是（）A、1～6小时[正确答案]B、2～4小时C、13～37分钟D、39～51分钟E、5～8分钟9、为保障血管通路的通畅，监测中心静脉导管的压力静脉端的压力应（）A、＜150mmHg[正确答案]B、≥150mmHgC、≥-100mmHgD、＜-100mmHgE、以上均不正确10、低分子量肝素的半衰期是（）A、1～6小时B、2～4小时[正确答案]C、13～37分钟D、39～51分钟E、5～8分钟11、常用抗凝剂中，属于Ⅱa抑制剂的是（）A、低分子肝素B、阿加曲班[正确答案]C、璜达肝癸钠D、华法林E、枸橼酸钠12、为保障血管通路的通畅，监测中心静脉导管的压力动脉端的压力应（）A、＜150mmHgB、≥150mmHgC、≥-100mmHg[正确答案]D、＜-100mmHgE、以上均不正确。
不同程度慢性肾功能不全对冠心病患者非体外循环冠状动脉旁路移植术后早期疗效的影响对比
广"#$2021年1月第43卷第1期7论著•临床研究不同程度慢性肾功能不全对冠心病患者非体外循环冠状动脉旁路移植术后早期疗效的影响对比！徐殊陶登顺赵科研王强贺元辰历志王辉山(中国人民解放军北部战区总医院心血管外科,辽宁省沈阳市110016，电子邮箱:*********************)【摘要】目的探讨术前不同程度慢性肾功能不全对冠心病患者心脏不停跳非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCABG)早期疗效的影响差异#方法回顾性分析接受单纯OPCABG手术的66例慢性肾功能不全患者的临床资料，并根据术前慢性肾功能不全程度分为轻度慢性肾功能不全组(A组)53例和重度慢性肾功能不全组(B组)13例。
比较两组患者术前、术中及术后的临床资料。
结果两组患者术中经皮主动脉内球囊反搏术(IABP)使用率、桥血管数及乳内动脉使用率、住院死亡率、二次开胸止血率、呼吸机使用时间、ICU停留时间、术后住院时间、总住院时间、累计引流量、是否输血及血浆使用量比较，差异均无统计学意义(均P>0.05),但B组住院费用、术后连续性肾脏替代治疗(CRRT)使用率及红细胞使用量均高于A组(均P<0.05)。
两组患者均无术后脑血管并发症、围术期心肌梗死、术后IABP使用。
两组患者的血肌肝水平均具有随时间延长而变化的趋势，其中A组各时-的血肌肝水平均低于B组(均P<0.05)。
结论不同程度慢性肾功能不全的冠心病患者接受OPCABG手术治疗对短期疗效的影响差异较小，但重度慢性肾功能不全会明显增加患者的住院费用、术后CRRT使用率及红细胞使用量，且不同程度慢性肾功能不全的冠心病患者在OPCABG围术期不同的时间节，—的血肌肝水平存在差异。
【关键词】慢性肾功能不全;非体外循环冠状动脉旁路移植术；心脏不停跳;肌Q；冠心病；疗效【中图分类号】R692.5【文献标识码】A【文章编号】0253-4304(2021)01-0007-04DOI：10.11675/j.issn.0253-4304.2021.01.03Effects of different degrees of chronic reeal insufficiency on early outcome of off-pump coronaryartery bypass grafting in postoperative patieett with coronary heart disease:a comparative stidy XU Shu,TAO Deng-shun,ZHAO Ke-qan,WANG Qiang,HE Yuan-cCee,LI Zhi,WANG Hui-sPan (Department o'Cardiovascular Surgery,Chinese PLA Northern Theater Command General Hospital,Sheeyang110016,China)(Abstract)Objective To investioate dOferences in the effects of dOferent decrees of preoperativv chronic ant insuftcienco on the sOy outcome of beating-hecrt oO-pump coronaiy artere bypass grafting(OPCABG)in patients with coronaiy heart disease.Methods The clinical data of66patients with chronic ent insufficiency who underwent simple OPCABG proedurc were retrospectiveOy analyzed.According te W c degee of preoperativv chronic renat insufficiency, ihHpaioniswHo dovodHd oniomoad ohoonooonaaonsu t ooonoygooup(gooup A,53oasHs)and sHvHo oh oon oo ona a onsu t ooonoy group(group B,13coses).The preoperativv,intraoperativv and postoperativv clinical data of the two groups were compared.ReulU There was no statisticaHy signiOcant dOferenco between W c two goups in utilization rate of10x010 ba a oon pumpong(AABP),numbeootboodgongve s eas,uioaoeaioon oaieotonieonaamammaoyaoieoyduoongopeoaioon,mooiaaoiy oaieon hospoiaaoaaioon,hemosiasosoaieotseoond ihooaooiomy,duoaioon otvenioaaioouse,ACUsiay,posiopeoaiovehospoiaa siay,ioiaahospoiaaoaaioon iome,oumuaaiove d oaonage voaume,poesen oe o tbaood ioanstusoon,oopaasmaoonsumpioon (t P>0.05).However,the hospitalization expenses,utilization rate of postoperativv continuous wnt replacement iheoapy(CRRT),and eoyihoooyieoonsumpioon on gooup Bweoehogheoihan ihoseon gooup A(a O P<0.05).Theoe were no postoperativv cerebrovescular complications,perioperativv myocardiai infarction or postoperativv IABP use in the two groups.Serum creatinine leveS exhibited a Wndency to change over time in the two groups,wherein serum creatinine leveS at each time point in group A was lower than that in group B(t P<0.05) .Conclusion Minor▲基金项目：辽宁省科学技术计划(20180550847)作者简介:徐殊(1980~),男，博士，主治医师，研究方向:冠脉外科与心律失常外科％通信作者：陶登顺(1969〜)，男，博士,副主任医师，研究方向：冠脉外科与心律失常外科，电子邮箱:Wodengshun@08Guangxi MeOical Journal,Jan.2021,Nl.43,No.1dmerenccs are observed in U ic effects of OPCABG procedure on the shom-term eCicacy in coronaa heari disease patients with dOferent decrees of chronic renal msuUicmncy.However$patients with severe chronic renal insufficiency have significantly increased hospitalization expenses$elevated postoperative CRRT utilization rate and more emthrocytv consumption.Furthermore$serum creatinine mvel dofere between coronaa heari disease patients with diferent decrees of chronic renal insufficienco at doferent tirne points dueng the perioperative period of OPCABG.(Key words)Chronic renal insufficienco$Ot-pump coronar xmm bypas grafting$Beating-hear$Creatinine$ Coronar heae disease$EEicacy研究表明,慢性肾脏病与冠状动脉粥样硬化性心脏病的关系密切[1'2]。
不同连续肾脏替代治疗方法对经皮冠状动脉介入治疗的冠心病合并慢性肾功能不全患者的临床疗效分析
Ｄ ｅ ｐ ａ ｒ ｔ ｍ ｅ ｎ ｔ ｏ ｆＥ Ｉ Ｃ Ｕ，ｔ ｈ ｅ Ａ ｆｉ ｌ ｉ ａ ｔｂ ｊ ｅ ｃ ｉ ｔ ｖ ｅ Ｔ ｏ ｅ ｘ ｐ ｌ ｏ ｒ ｅ ｔ ｈ ｅ ｅ ｆ ｅ ｃ ｔ ｓ ｏ ｆ ｃ ｏ ｎ ｔ ｉ ｎ ｕ ｏ ｕ ｓ ｒ ｅ ｎ ａ ｌ ｒ ｅ ｐ ｌ ａ ｃ ｅ ｍ ｅ ｎ ｔ ｔ ｈ ｅ ｒ ａ ｐ ｙ（ Ｃ Ｒ Ｒ Ｔ ）ｓ ｔ ａ ｒ ｔ ｅ ｄ ａ ｔ ｄ ｉ ｆ ｅ ｒ ｅ ｎ ｔ
Ｃ ￣ｏ ｍｃ Ｒ ｅ ｎ ａ ｌ Ｄ ｙ ｓ ｆ ｕ ｎ ｃ ｉ ｔ ｏ ｎ Ｚ Ｈ Ａ Ｎ Ｇ Ｊ ｉ ｎ—ｂ ｏ ，Ｘ Ｕ Ｇ ｕ ｏ— ｂ ｉ ｎ ，Ｄ Ｏ Ｎ Ｇ Ｍｅ ｉ — ｐ ｉ ｎ ｇ ，ｅ ｔ Ｗ ｅ ｎ ｌ ｉ ｎ ｇＨ ｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ｆＷ ｏ ｅ ｎ ｚ ｈ ｏ ｕ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ｕ ｎ ｉ ｖ ｅ ｒ ｓ ｉ ｔ ｙ ，Ｗ ｅ ｎ ｌ ｉ ｎ ｇ ３ １ ７ ５ ０ ０ ，Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ
Ａ ｔ ｏ ｔ ａ ｌ ｏ ｆ ４ ２ Ｃ ＲＤ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｕ ｎ ｄ ｅ ｒ ｇ ｏ ｉ ｎ ｇ Ｐ Ｃ Ｉ ｉ ｎ ｔ ｈ ｅ Ｆ ｉ ｒ ｓ ｔ Ｐ ｅ ｏ ｐ ｌ ｅ ｓ Ｈｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ｌ ａ ｏ ｆ Ｗｅ ｎ ｌ ｉ ｎ ｇ ｂ ｅ ｔ ｗ ｅ ｅ ｎ Ｊ ａ ｎ ｕ ａ ｒ ｙ ２ ０ ０ ８ ａ ｎ ｄ Ｊ ａ ｎ ｕ ａ ｒ ｙ ２ ０１ ２ ｗｅ ｒ ｅ
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３ ８ ５７ ・
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短 篇 论 著 ・
不 同连 续 肾脏 替 代 治 疗 方 法 对 经 皮 冠 状 动 脉 介入 治疗 的 冠 心 病 合 并慢 性 肾功 能 不 全 患者 的 临床 疗 效 分 析
张近 波 ，许 国斌 ，董 美平 ，朱金 强 ，史朝 红 ，鄢 来超 ，曹烈 祥 ，吴仙 丹
急性冠脉综合征合并慢性肾功能不全患者抗栓治疗面临的问题及优化策略(全文)
急性冠脉综合征合并慢性肾功能不全患者抗栓治疗面临的问题及优化策略（全文）急性冠脉综合征（ACS）是慢性肾功能不全（CKD）患者常见且危重的心血管事件，CKD患者近50％的全因死亡率归因于心血管疾病，而CKD 又是ACS患者死亡的独立危险因素，国内大规模注册研究显示，ACS患者大约至少13％存在中重度的肾功能不全。
合并CKD的ACS患者抗栓治疗一直是临床难点，对于抗栓药物在该类患者中的使用仍存在诸多问题。
合并CKD的ACS患者抗栓治疗策略的复杂性主要是因为CKD患者的出凝血机制均存在不同程度的异常。
首先CKD患者具有明显的出血倾向：（1）血小板功能异常是导致出血的主要原因。
尿毒症期患者血浆中的代谢产物及相关衍生物可抑制血小板功能，使得血小板膜上参与凝血过程的糖蛋白受体（主要GPⅡb/Ⅲa受体等）功能异常，明显影响血小板粘附与聚集；（2）血液透析对CKD患者血小板虽可通过清除尿毒素而了改善血小板功能，但透析膜作用又可导致血小板功能异常（膜受体减少）和或血小板数量减少（反复活化、机械损伤所致），这一病理过程为暂时性且可逆。
另外需要注意的是透析过程常规使用的肝素，即存在导致血小板数量减少的可能，又可直接影响凝血过程而导致出血风险增加；（3）CKD患者出血部位较多，最易出现消化道出血。
其次，CKD患者亦具有高血栓风险：（1）患者血液粘稠度增加：由于干体重计算的不准确，透析过程使体内水分丢失过多，有效血容量下降；过度利尿使血容量减少；高脂血症等。
（2）如糖尿病肾病等所致CKD，会出现大量蛋白质从尿中丢失，导致机体蛋白质代谢紊乱：小分子蛋白质丢失多呈负平衡；大分子蛋白质合成多呈正平衡。
从而出现小分子抗凝因子减少及大分子凝血因子增加。
另外纤溶及抗纤溶系统中纤溶酶原减少，纤溶酶抑制因子增加。
因此，对合并有CKD的ACS患者进行抗栓治疗时，上面两种倾向均需要关注。
ACS患者抗栓治疗前应对肾脏功能进行评估。
肌酐水平是评价功能的传统指标，但因其受诸多因素影响，目前临床多以估算肾小球滤过率（eGFR）来评价整体肾脏功能。
阿托伐他汀与瑞舒伐他汀治疗冠心病合并慢性肾脏疾病3期的效果比较
Ｃ ｏ ｒ ｏ ｎ ａ ｒ ｙ Ｃ ａ ｒ ｅ Ｕ ｎ ｉ ｔ ， ｔ ｈ ｅ Ｓ ｉ ｘ ｔ ｈ Ｈｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ Ｂ ｅ ｉ ｊ ｉ ｎ ｇ Ｃ ｉ ｔ ｙ ， Ｂ ｅ ｉ ｊ ｉ ｎ ｇ １ ０ ０ ０ ０ ７ ， Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ
中 国 当 代 医 药２ ０ １ ５ 年 ９ 月 第 ２ ２ 卷 第 ２ ６ 期
・临床 药学
阿托伐他汀 与瑞舒伐他汀治疗 冠心病 合并 慢性 肾脏疾病 ３ 期 的效 果 比较
谭 本超
北京市 第六 医７
【 摘要】 目的 比较阿托伐他汀与瑞舒伐他汀治疗冠心病合并慢性肾脏疾病 ３ 期的效果。 方法 选择 ２ ０ ０ ９ 年 １ 月～ ２ ０ １ ２年 １ 月本院收治的 １ ０ ０例冠心病合并慢性 肾脏疾病 ３ 期患者 ， 将其随机分为实验组和对照组 ， 每组 ５ ０ 例。 实验组应用阿托伐他汀治疗 ， 对照组应用瑞舒伐他汀治疗 ， 保证两组患者血脂控制均达标 ， 同时均给予规范冠心 病 Ⅱ级预 防用药 ， 保证血压 、 血糖等危险 因素控制达标 ， 观察两组患者治疗 ３ 年后 的差异。 结果 实验组的肌酐 清除率下降率为 ２ ２ ％， 低于对照组 的 ５ ４ ％（ Ｐ ＜ ０ ． Ｏ １ ） ； 实验组 的新增蛋 白尿发生率为 １ ８ ％， 低于对照组 的 ４ ０ ％（ Ｐ ＜
ｗｈ ｉ ｌ ｅ ｉ ｎ ｃ ｏ ｎ ｔ ｒ ｏ ｌ ｇ ｒ ｏ ｕ ｐ ， ｒ ｏ ｓ ｕ ｖ ａ ｓ ｔ ａ ｔ ｉ ｎ ｗａ ｓ ｕ ｓ ｅ ｄ ． Ｔ ｈ ｅ ｔ ｈ ｅ ｒ ａ ｐ ｅ ｕ ｔ ｉ ｃ ｄ ｉ ｆ ｆ ｅ ｒ ｅ ｎ ｃ ｅ ａ ｆ ｔ ｅ ｒ ３ ｙ ｅ ａ ｒ ｓ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｗａ ｓ ｏ ｂ ｓ ｅ ｒ ｖ ｅ ｄ ａ ｔ ｐ ｒ ｅ ｍｉ ｓ ｅ ｓ
冠心病患者合并肾脏疾病的治疗方案
冠心病患者合并肾脏疾病的治疗方案冠心病是一种常见的心血管疾病，而肾脏疾病也是常见的慢性疾病之一。
然而，有些患者不幸同时患有冠心病和肾脏疾病，给治疗和管理带来了更大的挑战。
针对这一复杂的情况，本文将讨论冠心病患者合并肾脏疾病的治疗方案。
一、综合评估和诊断针对冠心病患者合并肾脏疾病的治疗，首先需要进行综合评估和诊断。
临床医生需要综合考虑患者的症状、体征和实验室检查结果，以确定疾病的严重程度和病因。
心血管疾病的评估包括冠脉造影、心电图和心脏超声等检查，肾脏疾病的评估则包括尿液检查、血肌酐和尿肌酐的测定等。
二、药物治疗1. 抗血小板治疗：冠心病是由冠状动脉狭窄引起的，因此抗血小板治疗对于预防心绞痛和心肌梗死非常重要。
常见的抗血小板药物包括阿司匹林和氯吡格雷，但是在合并肾脏疾病的患者中，需要根据具体情况调整剂量，以避免肾功能的损害。
2. 降脂治疗：高血脂是冠心病的一个危险因素，因此合并肾脏疾病的患者也需要进行降脂治疗。
一般情况下，他汀类药物是首选，但是在肾功能受损的情况下，需要根据肾小球滤过率（GFR）来调整药物的剂量。
3. 抗血压治疗：高血压是冠心病和肾脏疾病的常见伴随病，合并肾脏疾病的患者需要进行抗血压治疗，以降低冠心病事件和肾脏病进展的风险。
常用的抗血压药物包括ACE抑制剂、ARB和钙通道阻滞剂等，但是在肾功能受损的情况下，需要根据GFR来调整药物的剂量。
三、介入治疗1. 冠脉血运重建：对于冠心病患者合并严重冠状动脉狭窄的情况，冠脉血运重建手术是一个有效的治疗方法。
常用的介入治疗包括冠脉支架置入术和冠脉搭桥术。
然而，在合并肾脏疾病的患者中，需要谨慎选择手术方式，并注意避免造成对肾功能的进一步损害。
2. 血液透析：在一些严重的合并冠心病和肾脏疾病的患者中，可能需要进行血液透析治疗。
血液透析可以帮助清除体内的毒素和废物，缓解肾功能受损导致的症状。
然而，血液透析也会增加心血管事件的风险，因此在治疗过程中需要密切监测。
冠心病介入技术路线
冠心病介入治疗是一种非手术治疗方法，通过导管经血管进入心脏，利用影像学技术引导下进行治疗。
目前，冠心病介入治疗的技术路线主要包括以下几个方面：
1.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：是目前最常用的冠心病介入治疗方法。
通过导管经皮
穿刺股动脉或桡动脉，将导管引入冠状动脉，利用球囊扩张或支架植入等技术，恢复或改善冠状动脉的通畅度，从而缓解心绞痛症状。
2.冠状动脉旋切术（CAS）：是一种通过导管将旋切器械送入冠状动脉内，切除部分狭窄
或阻塞的血管的介入治疗方法。
CAS可以有效地改善心肌缺血症状，但需要注意的是，旋切器械的使用需要经验丰富的介入医生操作。
3.经皮冠状动脉成形术（PTCA）：是一种通过导管将球囊扩张器送入冠状动脉内，扩张
狭窄的血管，恢复或改善冠状动脉的通畅度的介入治疗方法。
PTCA相对于CAS来说，操作更加简单，但需要注意的是，过度扩张可能会导致血管损伤。
4.冠状动脉内超声消融术（EBUS-TBNA）：是一种通过超声引导，将射频探头送入肺动脉
或其分支，利用高频电能破坏肺动脉内的异常血管，达到治疗目的的介入治疗方法。
EBUS-TBNA可以有效地治疗肺动脉栓塞等疾病，但需要注意的是，该方法需要经验丰富的介入医生操作。
总的来说，冠心病介入治疗的技术路线多种多样，需要根据病情和患者个体情况选择合适的治疗方法，并由经验丰富的介入医生进行操作。
冠脉介入治疗老年冠心病合并肾功能不全对患者心、肾功能与预后的影响
·49·现代医学与健康研究2021年第5卷第10期冠脉介入治疗老年冠心病合并肾功能不全对患者心、肾功能与预后的影响宋晓超（钦州市第一人民医院心血管内科，广西 钦州 535037）摘要：目的 分析冠脉介入在老年冠心病合并肾功能不全中的应用价值。
方法 将钦州市第一人民医院2018年1月至2020年1月接收的86例冠心病伴肾功能不全老年患者作为研究对象，依据随机数字表法将其分为对照组与试验组，各43例。
给予对照组患者基础药物（阿托伐他汀、阿司匹林）治疗，给予试验组患者基础药物联合冠脉介入治疗，两组患者均随访6个月。
将两组患者治疗前后肾功能指标，左心室射血分数（LVEF ）、左心室收缩末期内径（LVEDs ），治疗期间心血管不良事件发生情况进行对比。
结果 治疗后对照组患者肾小球滤过率相较于治疗前显著降低，而试验组较对照组显著升高；治疗后两组患者血肌酐水平均显著下降，且试验组显著低于对照组；治疗后两组患者LVEF 与治疗前比较均显著升高，LVEDs 均显著下降，且试验组较对照组显著下降；试验组患者心血管不良事件总发生率较对照组显著降低（均P < 0.05）。
结论 冠脉介入治疗老年冠心病合并肾功能不全对患者肾功能影响较小，可显著改善患者心功能，安全性较高。
关键词：冠心病 ; 肾功能不全 ; 冠脉介入 ; 肾功能 ; 心功能 ; 预后中图分类号：R541.4文献标识码：A文章编号：2096-3718.2021.10.0049.03作者简介：宋晓超，大学本科，主治医师，研究方向：冠心病介入治疗。
冠心病属于常见的心血管疾病，伴随胆固醇以及其他沉积物所组成的斑块大量积聚在冠状动脉壁上，会引起冠状动脉狭窄，甚至是闭塞，最终导致冠心病发生。
老年冠心病患者身体机能减退多合并肾功能不全，降低肾小球滤过率，加重病情，严重降低患者生活质量[1]。
临床多通过药物治疗冠心病合并肾功能不全，虽能够对患者病情有一定的缓解，但药物治疗疗效较慢，且长期使用会对老年患者预后造成影响。
合并慢性肾脏疾病急性冠脉综合征的研究进展
选 择 也 更 加 困 难 。 本 文 就 Ｃ Ｄ 对 Ａ Ｓ的 进 展 及 预 后 的 影 Ｋ Ｃ
５ ｌｍ ｎ 、 ９ｍ／ ｉ） １ Ｖ组（ ０ｍｌｍｎ 。结果显 示 ， 酐清 除率每 ≤３ ／ ｉ） 肌 增加 １ ｌｍ ｎ 死亡率均明显下降 ［ ０ｍ／ ｉ ， 比值 比（ Ｒ）＝ ．９ ］ Ｏ ０ ８７ 。 Ａ ｕ ａ ｉ １ ｗ ｉ 等 对 以下 四个 随机 临床试验 中的患者为样本 ： Ｓ ｄ ①直接 Ｐ Ｃ Ｔ Ａ和溶 栓治疗 对 Ａ ＭＩ的临床疗 效 （ Ｕ Ｔ － ） Ｇ Ｓ Ｏ Ｉｂ Ｉ
Ｔ段抬 高型心 肌梗死 （ Ｔ ＭＩ ，９３４例 （ ２ ） Ｓ Ｅ ） １ ０ ４ ％ 出 但这两种公式 对 Ｇ Ｒ＞６ ｌ ｍｎ・１７ ｍ ） Ｆ ０ ｍ／（ ｉ ． ３ 的准 确度 有 者 出现 ｓ
限＿ 。Ｌ ｖｙ ４ ｅｅ 等 在一项 纳入 ３ ９ Ｊ ８ ６例患 者 的研 究 中提 出一 现非 ｓ Ｔ段抬高型心肌梗死 （ Ｓ Ｅ ） Ｎ Ｔ ＭＩ 。老年 、 女性易 出现 肾
信区间 。
２Ｃ Ｄ对 于 Ａ Ｓ进 展 的 影 响 Ｋ Ｃ
及 非致 死性 Ａ Ｉ Ｍ 风险较高 ， 且肌酐清除率越高 ， 死亡率越低 。
在 Ｇ Ｓ Ｏ Ｉｂ试 验 中 ， Ｕ Ｔ — Ｉ 患有 Ｓ Ｅ 及 肾 功 能 不 全 患 者 １０ ｄ Ｔ ＭＩ ８
Ｊｒｏｉ 等 对 １ ２ ｕｋｖ ｚ ｔ ３３ ９例 既往 无冠 心病病 史 的 中年 人 死亡率 高达 正常的 ６倍 。 ３ ３肾小球滤过率 Ｇ Ｒ指单位时 间 内两 肾生成 的原 尿量 ， ． Ｆ （ ５岁 ） ≤６ 进行了为期 ９年的随访 ， 该前 瞻性研究 显示 ， 贫血 ｉ ｎ等 研究 了 ｓ （ 血红蛋 白 ： 男性 ≤１０ Ｓｄ， ３ ｌ女性 ≤１０ Ｓｄ） 血清肌 酐基 是反映 肾小 球滤 过 功 能 的客 观 指标 。Ｇｂｏ ／ ２ １且 ／ 线水平高 （ 女性 ≥１ ２ｍ ／ ｌ男 性 ≥１５ｍｅｄ） ． ｇ ｄ， ． ， １ 的患 者较血 ／ １３ ７例 Ｎ Ｔ ＭＩ ３０ Ｓ Ｅ 患者 ， 过 ＭＤ Ｄ公式评估人 院时 Ｇ Ｒ， 通 Ｒ Ｆ 将 正常 肾功能组 ［ ０ｍ／ ｍｉ １７ ｍ ） ， ≥９ ｌ（ ｎ・ ．３ ］ 轻度 肾 清肌酐正 常的患者发 生急性 心肌梗 死 （ ＭＩ 或冠 心病 所致 患者分为 ： Ａ ） ６ ８ ｌ（ ｉ １ ７ ｍ ） ， 死亡 的风 险 高 。Ｈ ｍ ｅ ａｎ等” 对 １ ８ ｅｍｌｒ ｇ ０ １４例 社 区 老年 人 损害组 ［０— ９ ｍ／ ｍｎ・ ． ３ ］ 及 中至重度 肾损害组
冠心病患者合并慢性肾脏病的治疗策略
冠心病患者合并慢性肾脏病的治疗策略冠心病和慢性肾脏病是两种常见的慢性疾病，然而，一些患者不幸同时患有这两种疾病。
冠心病患者合并慢性肾脏病的治疗具有一定的挑战性，因为这两种疾病互相影响，需要综合的治疗策略来管理。
本文将探讨冠心病患者合并慢性肾脏病的治疗策略。
首先，针对冠心病患者合并慢性肾脏病，药物治疗是一种有效的方法。
对于冠心病的治疗，通常使用抗血小板药物、抗凝药物和降压药物来控制冠状动脉狭窄和心脏供血不足。
然而，这些药物在慢性肾脏病患者中可能会引起肾功能进一步恶化，因此需要根据患者的具体情况合理选择药物种类和剂量。
其次，冠心病患者合并慢性肾脏病的饮食管理也非常重要。
对于冠心病患者来说，低盐低脂饮食是必要的，以降低血压和血脂水平。
对于慢性肾脏病患者来说，限制蛋白质的摄入可以减轻肾脏的负担。
因此，在制定饮食方案时，需要综合考虑冠心病和慢性肾脏病的特点，并在医生的指导下制定合理的饮食计划。
另外，冠心病患者合并慢性肾脏病的体育锻炼也不能忽视。
适度的运动可以改善心脏功能、控制体重、增强肌肉力量，有助于改善冠心病和慢性肾脏病的症状。
然而，对于慢性肾脏病患者来说，需要特别注意运动强度和方式，以避免引起过度疲劳和肌肉损伤。
因此，需要在医生的指导下进行适当的运动。
此外，对于冠心病患者合并慢性肾脏病，心理健康的管理同样重要。
慢性疾病会给患者带来生理和心理的双重负担，容易导致情绪波动和抑郁。
在治疗过程中，医生需要与患者充分沟通，向患者解释疾病的发展过程和治疗方案，鼓励患者保持积极的心态，合理面对疾病。
最后，定期随访和监测也是冠心病患者合并慢性肾脏病的治疗策略的重要部分。
通过定期复查心电图、血压、血脂、尿常规等指标，可以掌握疾病的变化趋势，及时调整治疗方案，预防并发症的发生。
综上所述，冠心病患者合并慢性肾脏病的治疗策略需要综合考虑疾病的特点和患者的具体情况。
药物治疗、饮食管理、体育锻炼、心理健康管理以及定期随访和监测都是治疗的重要环节。
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100
肌酐清除率 >60
肌酐清除率 50-60
90
肌酐清除率 40-50
肌酐清除率 30-40
80
生存率 (%)
70 60 50 40
0
P<.0001 (所有组)
肌酐清除率 20-30 肌酐清除率 <20
50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 时间 (天)
Kidney Int, 2003 Feb, 63 (2) :696-701. Catheter Cardiovasc Intew, 2002 Jan, 55 (J) : 66-72
研究结果: 3组患者的PCI成功率均为97% 有肾脏疾病的患者，不论透析与否，住院期间死亡
率均较无肾功能障碍的患者明显增高(6.8% vs.4.2% vs.0.9%.P<0.0001)。 随坊1年， ESRD患者的死亡率是48.8%; CRF患者 的死亡率为25.7% ;无肾功能障碍的患者死亡率为 5.5% (P<0.0001)
N= retrospective analysis of 7586 patients who had PCI at the Mayo clinic
%
50
44.6
40
30
20 9.8
10 2.3
0
6 month
12.1 3.7
1 year
CIN No CIN
14.5
5 year
Circulation 2002
or
血清肌酐 > 0.5 mg/dL
造影后48小时内 和血肌酐基线比较
正常肾功能者介入术后CIN发生率为1.2%-1.6% CIN发病率随血肌酐水平上升而升高。当血肌酐为 106.1-256.4 umol/L (1.2-2.9mg/dl)时，CN的发 病率逐渐上升，从4%升至20% 慢性肾功能衰竭(CRF)患者介入术后急性肾功能不全 (ARF)发生率可高达25%-60%,如CRF伴糖尿病CIN 发病率更高
CHD合并CKD的流行病学 CHD合并CKD的临床特点 CHD合并CKD的PCI疗效 CHD合并CKD的PCI治疗存在问题 CHD合并CKD的PCI治疗适应症选择 CHD合并CKD冠脉病变特点和PCI技术难点 CHD合并CKD的PCI围手术期处理注意事项
PCI治疗适应症选择
1、评估冠心病情况
由于比一般人群PCI风险大，因此术前应仔细评估患者 行PCI的获益及风险，当患者行PCI术获益大于风险时 才考虑行PCI手术 从2个方面综合考虑，权衡利弊，获益和风险，从而慎 重判断是否有必要行PCI治疗 1）、病人:病情及意愿 2）、病变:部位及程度
PCI治疗存在问题
1、CHD合并CKD的PCI手术的风险较大，术后有较高的 心血管不良事件发生率 当血浆肌酐大于1.0mg/dl(88.4uml/L)时，每增加 0.1m/dl， PCI后患者的总死亡率就持续增加 Gruberb等至研究了CRF患者行PCI后的临床结果
10 076 例行PCI的患者 分3组:ESRD透析者占0.9%; CRF占7.8%;肾功能正常占90.6%。
为避免以上困难的发生，应制定合理的PCI策略：
由于病变钙化严重支架不能完全扩张，因此不应进行 primary支架植入 如果预扩张时球囊扩张不完全，应以1.25mm旋磨头先 行旋磨 如果狭窄前血管扭曲，支架不能顺利到达靶病变，应用 消斑术能使血管表面变得得平滑，使支架容易通过 支架到位后，应用非顺应性球裹进行高压力扩张使支架 充分展开 血管内超声(IVUS)对钙化的检出和定位价值很大，对 PCI有重要的指导价值。对于斑块表面钙化的病变，应 用高频旋切术(HFRA)十分有效
PCI疗效
依据小规模非随机临床试验: PCI有较好疗效 Manske等报道一项小样本研究，26例ESRD患者被随 机分至PCl或CABG血运重建组和药物治疗组，结果表明 2年的心血管事件发生率在血运重建组为15%，而药物 治疗组为76%。 Rubenstein等进行的一项研究表明应用PCI的最新技木 如支架和斑块消除术治疗合并CKD的冠心病患者能够提 高患者近期和远期的临床疗效
Kidney Blood Press Res, 2005, 28 : 275-279
CHD合并CKD的流行病学 CHD合并CKD的临床特点 CHD合并CKD的PCI疗效 CHD合并CKD的PCI治疗存在问题 CHD合并CKD的PCI治疗适应症选择 CHD合并CKD冠脉病变特点和PCI技术难点 CHD合并CKD的PCI围手术期处理注意事项
J Intervent Cardiol, 1998, 11 :557-664
CHD合并CKD的流行病学 CHD合并CKD的临床特点 CHD合并CKD的PCI疗效 CHD合并CKD的PCI治疗存在问题 CHD合并CKD的PCI治疗适应症选择 CHD合并CKD冠脉病变特点和PCI技术难点 CHD合并CKD的PCI围手术期处理注意事项
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临床特点
与普通人群比较: 年龄更大 女性比例较多 合并高血压、糖尿病、脑血管及外周血管疾病的几率显著增加 临床症状表现为无症心肌缺血和不典型心绞痛者较多 ESRD患者冠心病诊断的金标准仍然是冠脉造影，既往ESRD患 者冠脉造影的指征较严格，但是近年来由于介入设备的更新和 介入技术的提高，冠脉造影的指征有所放宽。目前，一次冠脉 造影可以做到只需不到50ml的造影剂就能完成
Circulation. 2003;108:2769–2775.
2、CHD合并CKD的PCI术后造影剂肾病（ contrast induced nephropathy, CIN)的发生率也明显增加
CIN定义：造影剂肾病通常是指应用造影剂后非其它因素
引起的肾功能急性损害或肾功能损坏加重
血清肌酐增加 > 25%
PCI围手术期处理注意事项
1、评估危险因素:并予以正确处理，预防PCI后ARF的发
生 危险因素包括：年龄、糖尿病、低血容量、心衰、感染、 肾毒性药物等 2、评估肾功能 反映肾功能的主要指标： 肾小球滤过功能：内生肌酐清除率; 血尿素氮; 血肌
酐 肾小管功能：尿比重、尿酚红排泄试验、尿渗透压 血红蛋白和红细胞数: 慢性肾衰的贫血是由肾实质损
PCI治疗适应症选择
2、行 PCI的肾功能指标
目前相关方面还没有相应的医疗规范或专家共识性文件。 一般情况下，当血清Cr<176.8umol/L、 GFR>60m1/min 时行PCI比较安全 如果患者血清Cr>265.2umol/L, GFR<30m/min，发 生CIN的几率明显增加，此时行PCI需慎重 如果GFR<30m/min，患者又必须行PCI术，应做好术 前充分准备，术后密切监测尿量及肾功能变化，一旦发 生ARF，应考虑进行透析治疗
Kidney Int, 2003 Feb, 63 (2) :696-701. Catheter Cardiovasc Intew, 2002 Jan, 55 (J) : 66-72
CKD患者PCI死亡率
%50
40
死 亡
30
率
20
10
0
5.5
肾功正常
25.7
CRF
48.8
ESRD
(%)
CADILLAC试验
Circulation, 2000, 102 : 2966-2972 . Am J Cardiol, 2003, 92 : 509-514.
PCI疗效
最近一项回顾性研究提示对于肾小球滤过率 <60ml/min的急性冠脉综合征患者，PCI要比药物和 CABG术的疗效好 PCI对于合并CKD 的冠心病患者巳成为一种较好的治疗 措施，尤其对那些不适合CABG术和经强化药物冶疗仍 不能缓解的心绞痛患者是最佳的治疗选择
5.7% +RI–DM
RI：肾功能受损 DM：糖尿病
19.7%
+RI+DM
Rudnick et al. (1995)
慢性肾脏疾病 (CKD) 分期与CIN关系
肾小球滤过率(mL/min/1.73m2) ≈ 肌酐清除率 (mL/min)
第I阶段
CKD 危险因素/ 肾脏损害但保留
GFR功能
第II阶段
轻度肾功 能减退
第III阶段 第IV阶段 第V阶段
中度肾功能 重度肾功能 肾衰减退 Nhomakorabea减退
ESRD
130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 15 10 0 Am J Kidney Dis. 2002;2(Suppl 1):S46–S75.
PCI术后造影剂肾病者的院内事件发生率高
N= 8268 consecutive patients who underwent PCI from 1994-1999
CHD合并CKD的流行病学 CHD合并CKD的临床特点 CHD合并CKD的PCI疗效 CHD合并CKD的PCI治疗存在问题 CHD合并CKD的PCI治疗适应症选择 CHD合并CKD冠脉病变特点和PCI技术难点 CHD合并CKD的PCI围手术期处理注意事项
冠脉病变特点和PCI技术难点
1、冠脉病变特点：
Minerva Cardioangiol, 2005, 53 (1) : 49-58 Mineva Cardioangiol, 2004, 52 (5) : 419-432.
糖尿病和肾功能状态不同，造影剂肾病的 发生率也不同（n=1196）