客户理疗档案记录表

客户理疗档案记录表

白发顾客:姓名: 性别: 年龄:

开始理疗时间白发类型

白发转黑情况跟踪记录

第一个月

毛根部毛干转黑比例(%) 效果明显的部位第二个月

第三个月

第四个月

脱发顾客:姓名: 性别: 年龄:

开始理疗时间脱发类型

脱发理疗情况跟踪记录

第一个月

脱发状况(是否停止) 油脂分泌情况新发生长情况第二个月

第三个月

第四个月

“顶尚堂”先使用,见效付款服务记录表

年月日基本资料护理情况

姓名性别护理日期购买产品日期顾客签名年龄职业

住址

电话购买总金额

购买地点购买电话

脱发类型脱发时间

告顾客书

脱发在当代中青年的人群中占有越来越高的比

例,脱发的年龄也走向年轻化,重庆顶尚生物瞄准了市

场与深圳三九外贸巨方生物共同研发了顶尚堂系列产

品,通过外用透皮吸收辅以中医理疗的方法达到使您黑

发再生的效果,并向广大顾客承诺”先使用,见效付

款”的签约服务,具体如下:

一、患者到本服务部接受理疗，详细收费如下：理

重庆顶尚生物制品有限责任公司

Chongqing Dingshang Biologics co.,LTD

沿此线可以剪开

疗费：200元包月，20元/单次（沿海经济特区除外） 工具费：（顾客专用）七星锺10元/把， 产品费：572元/套 保证金：200元

其中，产品费用在顾客交纳保证金后，可先使用，见效付款，其余费用一次性支付。在一套产品使用完毕，顾客脱发的区域会从外至内逐渐缩小，或者脱发中央长出部分白发或细小的黑绒毛，此现象为理疗效果显现的第一步，有了效果，顾客再付清产品费用，并及时购买下一套产品。若顾客连续间隔5天不来店做理疗，无论效果如何理疗费和保证金都不退。如果顾客在遵守理疗时间（隔一天一次理疗）后仍无效果，或者效果不明显，可要求服务部无条件退还已交纳的产品保证金，不用支付已经使用完的产品费用，本费用的损失，由服务部自己承担。在第一套产品使用完后，如顾客要求服务部提供继续理疗的要求，则视同顾客已经确认产品效果。所以顾客应该支付未付款的产品费用后，再接受理疗。否则，服务部有权拒绝继续服，希望广大顾客在本着相互诚信，共同受益的条件下，相互理解，谢谢合作！

备 注 本产品是纯中药制剂，无毒副作用，但不排除过敏性反

应及与其它产品交叉反应（如顾客因焗油和其它引起头部不适）与本产品无关。在理疗过程中，因要用七星锤扣击头皮，来促进头部血液循环，帮助产品吸收（但不会引起头部其它的不良反应）。

顾客签字

养发馆签字

顾客档案表

姓 名 年 龄 性 别 男□ 女□

职 业

生 日

性 格

联系方式 手机： 小灵通:

住宅电话： 白发开始日期 白发增多日期 白发总年数 脱发开始日期

脱发增多日期 脱发总年数

局部因素

白发 头皮瘙痒□

头皮多油□ 头屑多□ 发质干枯分叉□

白发情况:

花白□ 集中白发□ 黑白共存比例（ ）% 白发占整个头部比例（ ）% 白发诊断

少年白□

鬓发白□

女性白□

其它情况:

脱

发 头皮瘙痒□ 头皮多油□ 头屑多□ 发质干枯分叉□

脱发情况：

脱发有几处( ) 脱发面积( ) 脱发形状( ) 脱发诊断

斑秃□ 脂秃□ 女性脱发□

其它情况：

精

严重刺激□ 突发事件□ 亲人伤亡□ 爱情事业受挫□

重庆顶尚生物制品有限责任公司 Chongqing Dingshang Biologics co.,LTD