心内科专科疾病诊疗指南

心内科常见疾病诊疗规范

第一节冠心病

稳定性心绞痛

急性冠脉综合症

冠心病介入诊断和治疗

第二节高血压

原发性高血压

高血压急症

第三节心力衰竭

第四节心律失常

快速性心律失常导管射频消融治疗

缓慢性心律失常起搏治疗

心脏骤停和心源性猝死

第五节晕厥

第六节心源性休克

第七节心脏瓣膜病

第八节感染性心内膜炎

第九节心肌疾病

第十节心包疾病

第十一节常见心血管疾病溶栓和抗栓治疗

第十二节肺血栓栓塞

第十三节冠心病心脏康复

第一节冠心病

一, 稳定性心绞痛

是在冠脉狭窄的基础上，由于心脏负荷的增加，冠脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。【临床主要表现】

1．多数的情况下，劳力诱发的心绞痛常在同一“心率×收缩压”的水平上发生，以发作性胸痛为主要症状。有以下特点：

⑴部位：在胸骨后中下段或心前区，手掌大小，可放射到左肩、左臂内

侧或颈部。

⑵性质：为压迫性、紧迫性或烧妁性的常伴有濒死的恐惧感。

⑶诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐寒冷时均可诱发。

⑷持续时间：疼痛出现后即逐渐加重，3-5分钟内可消失。

⑸缓解方式：停止诱发症状的活动后即可缓解，或含服硝酸甘油后数分

钟内缓解。

2．体征：平时一般无体征，发作是可有心率增快，血压升高，焦虑出汗；有时可有暂时性心尖区收缩期杂音等。

【辅助检查】

1．心电图：是发现心肌缺血，诊断心绞痛最常用的方法：

⑴静息时心电图：多数是正常的，部分有陈旧性心肌梗死的改变或非特异ST-T波改变。

⑵发作时心电图：绝大多数出现暂时性ST段下移≥0.1mv，发作缓解后即恢复；部分出现发作时一过性T波倒置或原有倒置T波直立（假性正常化）。

⑶心电图负荷试验：运动中出现心绞痛或ST段水平型下移≥0.1mv并持续2分钟为阳性标准。

⑷动态心电图：出现患者活动和症状相对应的缺血性的ST-T改变的心电图

有助于帮助诊断。

2．放射性核素心肌显像（ECT）：静息时心肌缺血区在运动后可显示灌注缺损。

3．冠状动脉造影：可发现冠状动脉各分支血管狭窄性病变的程度和部位。4．其他：

[1]．多排螺旋X线计算机断层扫描血管造影（CTA）。

[2]．心脏超声显像，发现心室壁节段性运动障碍。

【诊断和鉴别诊断】

1．诊断：根据症状、体征、含服硝酸甘油后缓解，结合年龄、冠心病危险因素、发作时心电图、冠脉造影结果等即可作出诊断。

2．鉴别诊断：应与心肌梗死、肋间神经痛、心脏神经官能症或消化系统疾病鉴别。

【治疗】

1．发作时的治疗：发作时休息立即可缓解症状。舌下含化硝酸甘油，数分钟可缓解症状。

可考虑应用镇静药物。

2，缓解期的治疗：

1）药物治疗为基础：①阿司匹林：75-150 mg/d; ②β受体阻滞剂：从小剂量开始，以心率不低于50次/分为宜；③调节血脂

药物；④ ACEI类药物；⑤钙拮抗剂；⑥硝酸酯类药物。

2）介入治疗：必要时可选择介入治疗；

①经治疗后仍有症状，狭窄的血管供应中到大面积处于危险的存活心

肌的患者

②心肌缺血客观证据明确，狭窄病变显著，病变血管供应中到大面积

存活心肌者

③介入治疗后复发管腔再狭窄伴心绞痛者

④冠脉搭桥术后复发心绞痛者

3）外科治疗；病情复杂时可以选择CABG手术：

①严重左主干或等同病变

②冠状动脉3支病变伴左心室射血分数＜50%

③介入治疗失败仍有心绞痛或血流动力学异常

二, 急性冠脉综合征

急性冠脉综合征（ACS）是代表冠状动脉粥样硬化病变程度不同的一组疾病，即粥样斑块破裂、冠脉痉挛引起非闭塞性或闭塞性血栓形成导致严重心脏缺血事件，包括不稳定型心绞痛、非 ST段抬高心肌梗死和 ST 段抬高急性心肌梗死。

【临床主要表现】

1．不稳定型心绞痛：是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的一组临床心绞痛综合征，冠脉血管内以斑块破裂、形成非闭塞性白色血栓病理改变为主。

⑴初发劳力型心绞痛：病程在 2 月内新发生的心绞痛

⑵恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现胸痛发生次数增加，持续时间长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，加重一级至少达CCSC分级Ⅲ级，硝酸甘油缓解效果差，病程在2月内。

⑶静息心绞痛：病程在 1月内，心绞痛发生在休息或安静状态，发生时间相对较长，硝酸甘油效果差。

⑷梗死后心绞痛：指 AMI 发病 24h 后至1 月内发生的心绞痛。

⑸变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时的心电图显示ST段暂时性抬高。

3．急性心肌梗死：

⑴反映从慢性稳定性心绞痛到 ST 段抬高的心肌梗死的一个连续病理过

程，冠脉血管内斑块破裂、形成非闭塞性白色血栓则表现为非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），或闭塞性红色血栓病理改变则表现为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。

⑵先兆：半数以上的病人有乏力、胸不不适前驱症状，以新发心绞痛或原有心绞痛加重为多见，部分病人症状不明显。

⑶疼痛：多有诱因，程度较重，持续时间较长，可达数小时或数天不缓解，硝酸甘油疗效差，伴有烦躁、大汗和恐惧感。

⑷全身症状：可有发热、心动过速、血压升高、白细胞增加等

【辅助检查】

1．心电图：

⑴不稳定型心绞痛：患者绝大多数出现发作时暂时性 ST 段下移≥0.1mv，发作缓解后即恢复；部分出现发作时一过性 T 波倒置或原有倒置 T 波直立（假性正常化）。

⑵非 ST段抬高心肌梗死：发作后ST段下移或T波倒置持续数小时或数天以上，并伴有 ST-T逐渐恢复的动态改变，无Q波的形成。

⑶ST 段抬高心肌梗死：发作后 ST 段抬高弓背向上，或胸前导联 R 波递增不良或消失，出现病理性Q波，持续数小时或数天后逐渐ST段回落并 T 波倒置呈“冠状 T波”。部分病人发作后出现新发生的左束支阻滞或预激综合征图形。

2．心肌标记物：

⑴肌红蛋白：发病后 1-4 小时即可升高达高峰，但特异性较低。

⑵肌酸激酶（CK）和肌酸激酶同功酶（CK-MB）：CK 在 AMI 发生后 4-8 小时内超过正常范围，CK-MB可在发病4 小时内升高，在 2-3天内恢复正常，有较高特异性和敏感性；

⑵心脏特异性肌钙蛋白 T（cTnT）和肌钙蛋白 I（cTnI）：发病 3 小时后即可升高， cTnI 可持续升高 7-10 天，而 cTnT 则可持续升高达